急診醫(yī)學(xué)課件

急診醫(yī)學(xué)1.急診醫(yī)學(xué)1.起源2.起源2.揭密人類急救復(fù)蘇歷史人類最早有文字記載的急救復(fù)蘇是公元前800年的愛麗莎口對(duì)口術(shù)（圣經(jīng)，列王記下2，第四篇，34頁）他走過去，使小孩平躺，然后伏于前，眼睛看著對(duì)方的眼睛，手握著手，竭盡全力的口對(duì)口吹氣，小孩的身體變溫暖了。3.揭密人類急救復(fù)蘇歷史人類最早有文字記載的急救復(fù)蘇是公元前8古老的保溫法：很久以前，人類發(fā)現(xiàn)人在死亡后體溫會(huì)逐漸降低，所以把保溫和生命聯(lián)系在了一起，使患者溫暖用熱碳灰，焚燒的動(dòng)物糞便，暖水袋放在患者身體身上成為挽救他們生命的方法。古老的鞭打法：在遠(yuǎn)古的時(shí)代，人們用鞭打的方法來激發(fā)患者某種反射進(jìn)行急救復(fù)蘇。揭密人類急救復(fù)蘇歷史4.古老的保溫法：揭密人類急救復(fù)蘇歷史4.1530年風(fēng)箱法：在16世紀(jì)，用火爐旁的風(fēng)箱把熱氣和煙吹到患者的嘴里急救復(fù)蘇的方法雖不常用，但已被人們延用了近300年。可是并不是所有人都隨身攜帶火爐的風(fēng)箱，由于這種方法成功挽救病人的作用，器械生產(chǎn)商發(fā)明并生產(chǎn)了風(fēng)箱的代替物—袋瓣面罩。揭密人類急救復(fù)蘇歷史5.1530年風(fēng)箱法：揭密人類急救復(fù)蘇歷史5.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1711年熏蒸法：在17世紀(jì)，新復(fù)蘇法被用于急救。這個(gè)新方法就是將煙草燃燒的煙吹入患者的直腸，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：煙灰首先被吹入動(dòng)物的膀胱，然后再到患者的直腸。在北美印第安人和殖民地移民成功運(yùn)用復(fù)蘇后，在1767年引入英國(guó)。6.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1711年熏蒸法：6.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1803年俄羅斯法：這個(gè)方法主張通過把患者放置在雪堆里或冰塊層下來降低患者的新陳代謝。然而在那時(shí)，醫(yī)學(xué)家還不知道降低機(jī)體代謝時(shí)最需要降溫的器官是大腦。7.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1803年俄羅斯法：7.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1812趕馬法在1812年，救生員們都配備一匹拴在救護(hù)站門口的馬，當(dāng)溺水者被從水中救出搶救時(shí)，救生員會(huì)把溺水者抬到馬背上，趕馬來回上下海灘幾次，由于患者身體被綁在馬背上，這樣可以使患者的胸腔不斷的加壓、減壓。這個(gè)方法由于清潔海灘倡導(dǎo)者的反對(duì)，在1815年被美國(guó)禁用。8.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1812趕馬法8.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1950年口對(duì)口復(fù)蘇法在二戰(zhàn)時(shí)期，口對(duì)口人工呼吸被美國(guó)總后勤部所提倡。在1950年，像美國(guó)紅十字會(huì)這樣的組織為了讓民眾學(xué)習(xí)這項(xiàng)技術(shù)，積極開展了教育運(yùn)動(dòng)。在20世紀(jì)六十年代，這種培訓(xùn)逐漸擴(kuò)展到救生員隊(duì)伍，他們被訓(xùn)練用救生圈、漿、救生船打撈水上漂浮的人和可以在水下完成人工呼吸。9.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1950年口對(duì)口復(fù)蘇法9.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1960年心臟按壓復(fù)蘇術(shù)最重要的是胸外心臟按壓，這是由科溫郝溫醫(yī)生在1960年提出的。這項(xiàng)技術(shù)最關(guān)鍵的一點(diǎn)是微循環(huán)，使氧氣輸送給大腦?；谶@項(xiàng)技術(shù)，國(guó)家性或世界性的心肺復(fù)蘇指導(dǎo)原則孕育而生。10.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1960年心臟按壓10.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1973年心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)用的普及在越戰(zhàn)時(shí)期，心肺復(fù)蘇術(shù)第一次被介紹給美國(guó)部隊(duì)的士兵，接著在1973年，美國(guó)紅十字協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)展開大規(guī)模的心肺復(fù)蘇術(shù)的大眾教育。11.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1973年心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)用的普及11.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1979年，急診醫(yī)學(xué)被國(guó)際上公認(rèn)為獨(dú)立的學(xué)科，至今已經(jīng)有30年了。12.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1979年，急診醫(yī)學(xué)被國(guó)際上公認(rèn)為獨(dú)立的急診醫(yī)學(xué)的范疇13.急診醫(yī)學(xué)的范疇13.內(nèi)涵初步急救災(zāi)害救治危重癥救治心肺腦復(fù)蘇急性中毒創(chuàng)傷救治14.內(nèi)涵初步急救14.急診醫(yī)學(xué)OR急救醫(yī)學(xué)

急診醫(yī)學(xué)：側(cè)重對(duì)危急重癥的探討研究和救治措施急救醫(yī)學(xué)：側(cè)重急救反應(yīng)能力，包括急救人員，車輛，通訊（120？）15.急診醫(yī)學(xué)OR急救醫(yī)學(xué)15.急診醫(yī)療服務(wù)體系

（EMSS）

16.急診醫(yī)療服務(wù)體系

（EMSS）16.我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系

院前急救院內(nèi)急診危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式17.我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系院前急救院內(nèi)急診危重病監(jiān)護(hù)醫(yī)院急診

（hospitalemergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時(shí)不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜

的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)(FACE)18.醫(yī)院急診

（hospitalemergency）處思考你認(rèn)為，一個(gè)完善的醫(yī)院急診部門，包括哪些部門？19.思考你認(rèn)為，一個(gè)完善的醫(yī)院急診部門，包括哪些部門？19.急診診間內(nèi)、外、婦、兒、口、五、皮、神等急診病房觀察、搶救、CCU急診輔助接診臺(tái)、化驗(yàn)、放射、超聲、財(cái)務(wù)等20.急診診間20.患者病情輕重緩急分5類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者21.患者病情輕重緩急分5類(criticalpatient危重病監(jiān)護(hù)

危重病監(jiān)護(hù)（criticalcareunit）

在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護(hù)的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護(hù)設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能有效支持22.危重病監(jiān)護(hù)22.CCU患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療其他?？齐y以（不愿收？無經(jīng)濟(jì)利益？涉及糾紛？）急診危重癥患者特點(diǎn)23.CCU患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和專科支援方式解決臨床急診的醫(yī)療問題急診學(xué)科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問題；對(duì)急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評(píng)估和處理，行危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教學(xué)課程，急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地成立，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準(zhǔn)入制度，急診人員的?？苹鉀Q臨床急診問題

第一階段第三階段第二階段24.我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和?？浦Ъ痹\醫(yī)學(xué)在中國(guó)

25.急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)25.2022/12/1526一、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)（EmergencyMedicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的學(xué)科。國(guó)際上正式承認(rèn)是一門獨(dú)立學(xué)科迄今僅30年，是一門發(fā)展中學(xué)科。急診工作是在單位時(shí)間不停頓地在進(jìn)行著。急診工作質(zhì)量水平、時(shí)間和速度直接關(guān)系到病人安危和預(yù)后。急診工作狀況，標(biāo)志著一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)、一個(gè)醫(yī)療單位醫(yī)療水平。

26.2022/12/1326一、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀急診2022/12/1527

問題是：工作？專業(yè)？一份不得不有人干的工作？各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉需要一批雷鋒，不為名、不為利（例）工作職責(zé)：找人、求人（會(huì)診制度）一個(gè)專業(yè)性不強(qiáng)的專業(yè)？衛(wèi)生部說它是專業(yè)院長(zhǎng)想不出它為什么是全科醫(yī)師？一門與內(nèi)外婦并列的臨床專業(yè)？27.2022/12/1327問題是：工作？專業(yè)？一份不得2022/12/1528

近年急診需求增加為什么？富起來了小康：貧困人口從76年90%到2010年3%對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了交通便了，原來到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的醫(yī)保政策引導(dǎo)自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87%自費(fèi)低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報(bào)12.28)急診可報(bào)銷二院急診：2014比1998急診量增365%28.2022/12/1328近年急診需求增加為什么？富起來2022/12/1529

社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7%—腫瘤19.8%COPD呼衰14.9%—意外傷害7.1%自殺4.4%—肺炎3.5%TB2.8%—其他感染2.5%肝硬化2%—圍產(chǎn)期2%早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率專業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率29.2022/12/1329社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)老齡化與帶病2022/12/1530急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人重要來源，而且會(huì)越來越重要成本低，效益大戶社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一社會(huì)要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈各專業(yè)和科室都只是一環(huán)，急診也是鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán)（短板效應(yīng)）只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的，要長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)30.2022/12/1330急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人重要來源2022/12/1531二、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

我國(guó)急診醫(yī)學(xué)起步較晚,1980年10月30日，衛(wèi)生部專門發(fā)了（80）衛(wèi)醫(yī)字第34號(hào)文件“關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見”。這也是官方首次以紅頭文件的方式把急診急救工作提到議事日程上來。

31.2022/12/1331二、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史2022/12/15321986年12月1日中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委會(huì)正式批準(zhǔn)成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，并于1987年5月在杭州舉行了成立大會(huì)。從此，我國(guó)急診醫(yī)學(xué)開始正式作為一門新的獨(dú)立學(xué)科向?qū)I(yè)化發(fā)展。亦每?jī)赡昱e行一次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。發(fā)展史32.2022/12/13321986年12月1日中華醫(yī)學(xué)2022/12/1533

1990年起，學(xué)會(huì)創(chuàng)刊《急診醫(yī)學(xué)》雜志，1994年起批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外合并發(fā)行。

1997年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)下屬?？茖W(xué)會(huì)進(jìn)行更名，將中華急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)更名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)。但由于習(xí)慣的原因仍適用中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ChineseAssociationofEmergencyMedicine.CAEM）的名稱。

發(fā)展史33.2022/12/13331990年急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)34.急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)34.急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming35.急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準(zhǔn)先開火35.先開槍后瞄準(zhǔn)？與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn)36.先開槍后瞄準(zhǔn)？與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成36.急診思維傳統(tǒng)?？撇∪耸欠裼衅髻|(zhì)性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧木o急情況大致診斷利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度（2）干預(yù)的必要性和最佳方法加重因素-誘因37.急診思維傳統(tǒng)專科37.急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施38.急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂38.急診管理特點(diǎn)病人特點(diǎn)病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時(shí)服務(wù)、全年無休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大急診任務(wù)特點(diǎn)救命救急/評(píng)估分流工作人員特點(diǎn)年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事39.急診管理特點(diǎn)病人特點(diǎn)39.急診實(shí)例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診ER:BP250/134，HR104規(guī)則，RR36，T37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴(yán)重高血壓40.急診實(shí)例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到思維心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、ECG動(dòng)態(tài)立即治療！思維措施41.思維心內(nèi)急診思維措施41.急診實(shí)例265F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP190/110，心律不規(guī)則室率105，RR32，T37.7意識(shí)：昏迷，GCS6肺:雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無頸V怒張，EKG房顫腎：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷：腦卒中42.急診實(shí)例265F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診42.思維

神內(nèi)卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT脫水限液

急診呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)狻⒛蚬?、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩?？飘愅完P(guān)系43.思維神內(nèi)急診頭顱CT：左外囊部急診實(shí)例356M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天

農(nóng)民，既往無特殊病史記錄110/65HR115規(guī)則RR22T38導(dǎo)尿500色深意識(shí)：昏迷，GCS8肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27萬Bil2.1mg%，Amy85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷44.急診實(shí)例356M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天4專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負(fù)荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因,感染灶?不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性45.專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌急診不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生45.急診實(shí)例437M2分鐘前從過街天橋摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17萬Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18傷后導(dǎo)尿150ml頭顱CT顱底骨折,顱內(nèi)無可見血腫腹平片(-),FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷46.急診實(shí)例437M2分鐘前從過街天橋摔下46.思維神外胸外骨科普外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡

急診BLS(基礎(chǔ)生命支持)、張力氣胸、FAST、iv、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開火后瞄準(zhǔn)出血性休克液體療法有特點(diǎn)先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡47.思維神外急診先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡47.急診實(shí)例5

M40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診ER：意識(shí)清，右側(cè)肢體活動(dòng)少呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳頂部出血,但中線無偏移,腦室無壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧48.急診實(shí)例5

M40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診48.49.49.留觀中癲癇樣驚厥驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT(入院7hr)

出血量明顯增加意識(shí)喪失但無其它腦疝表現(xiàn)50.留觀中癲癇樣驚厥50.51.51.思維神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù)急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝52.思維神經(jīng)內(nèi)科急診科病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦急診實(shí)例6F32難產(chǎn)外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診PE：深昏迷，無自主呼吸，BP130/76，HR95，UO500ml/D(無甘露醇及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重<1.005,Uosm<200,血Na189，K3.1，Cl125，血糖210mg%53.急診實(shí)例6F32難產(chǎn)外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停CPR成中樞性尿崩?內(nèi)分泌不能診斷，需測(cè)ADH（抗利尿激素）試驗(yàn)治療：長(zhǎng)效尿崩停4u滴鼻急診科大致診斷DI治療立即按重癥DI處理DDAVP(去氨加壓素)4ugiv2/D或Vasopressin(血管加壓素)2.5u/hriv或長(zhǎng)效尿崩停(血管加壓素油劑)，深部肌注1ml（60單位）內(nèi)分泌再查專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補(bǔ)充54.中樞性尿崩?內(nèi)分泌急診科專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補(bǔ)充回顧急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項(xiàng)治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)55.回顧急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)不注重確切原發(fā)病機(jī)理和診斷55.急診診斷過程要點(diǎn)：1、把生命體征放在首位:血的教訓(xùn)！案例：一個(gè)急診醫(yī)生在接診一個(gè)外傷患者時(shí)間，經(jīng)過簡(jiǎn)單的詢問病史認(rèn)定其有顱內(nèi)損傷，未測(cè)血壓即讓患者去做CT，到CT室發(fā)現(xiàn)患者四肢冰涼、無脈搏無血壓，結(jié)果病人不治身亡。56.急診診斷過程要點(diǎn)：1、把生命體征放在首位:56.2、注重四條界限即死和非即死致命和非致命器質(zhì)性與功能性傳染性和非傳染性57.2、注重四條界限57.3、病史和體征是診斷的重要基石例：中毒病人的接觸史，這關(guān)系到診斷和搶救的準(zhǔn)確性58.3、病史和體征是診斷的重要基石58.4、急診檢查強(qiáng)調(diào)針對(duì)性首先考慮那些能發(fā)現(xiàn)威脅病人生命的問題進(jìn)行針對(duì)性檢查，既不可盲目地進(jìn)行“撒網(wǎng)”式全方位檢查，也不能過于“局限”。例：對(duì)一個(gè)急性腹痛的病人如果局限進(jìn)行腹腔臟器的檢查，就可能漏檢以腹痛為首發(fā)癥狀的腹主動(dòng)脈瘤,心肌梗塞等。59.4、急診檢查強(qiáng)調(diào)針對(duì)性59.5、急診檢查的順序需合理安排考慮：A最可能的診斷有哪些？

B哪些疾病需要首先被確診？否則有生命危險(xiǎn)

C你能為病人提供最方便的檢查是哪些？60.5、急診檢查的順序需合理安排60.思考你在急診面對(duì)一個(gè)急性胸痛的病人，為了明確診斷，我們可能要給他做一系列檢查，如何合理安排順序？61.思考你在急診面對(duì)一個(gè)急性胸痛的病人，為了明確診斷，我們可能要首先：心電圖，排除急性心梗的首選檢查（同時(shí)進(jìn)行血檢，有時(shí)間延后）其次：胸片，排除肺部疾病(氣胸，栓塞，肺炎，胸膜炎等)動(dòng)脈CT，排除主動(dòng)脈瘤其他，排除上述，再考慮非致命疾?。ㄊ车姥?，神經(jīng)官能癥，肋軟骨炎，帶狀皰疹等）62.首先：心電圖，排除急性心梗的首選檢查（同時(shí)進(jìn)行血檢，有時(shí)間延6、對(duì)高危疾病有敏銳的診斷意識(shí)對(duì)所有疾病，都需要保持潛在高位疾病的高度警覺性。例如：心梗、肺栓塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血、中毒、致命外傷、異位妊娠。63.6、對(duì)高危疾病有敏銳的診斷意識(shí)63.7、診斷要?jiǎng)討B(tài)化病情隨時(shí)變化，診斷隨時(shí)增補(bǔ)、修正例：銀環(huán)蛇咬傷病人，初診可能未出現(xiàn)呼吸肌麻痹，隨著神經(jīng)毒素進(jìn)一步作用可以出現(xiàn)呼吸淺慢、呼吸驟停，繼而導(dǎo)致心跳驟停。若早期診斷給與抗毒血清及機(jī)械通氣，可避免心跳驟停。64.7、診斷要?jiǎng)討B(tài)化64.急診診斷順序?qū)？圃\斷：包括：病因診斷病理形態(tài)診斷病理生理診斷急診診斷：很能全面，要求反應(yīng)直接威脅生命的重要病理生理狀態(tài)，并以此指導(dǎo)搶救65.急診診斷順序?qū)？圃\斷：65.案例

一中年女性，夜間突發(fā)呼吸困難、咯粉紅色泡沫樣痰。既往有風(fēng)濕性心臟病史。體檢：血壓120/90mmHg，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺大量濕羅音，心率140次/min，心率絕對(duì)不齊，心尖雙期雜音。

如果你是他的急診接診醫(yī)生，請(qǐng)給出該患者的急診診斷和措施？66.案例一中年女性，夜間突發(fā)呼吸困難、咯粉紅色泡沫樣痰。既此時(shí)直接威脅該病人的病理生理狀態(tài)時(shí)急性左心衰竭所引起的肺水腫。因此急診診斷應(yīng)該是：1、急性左心衰竭、心源性肺水腫2、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全3、房顫

由此出發(fā)而采取的搶救措施是利尿、擴(kuò)血管、使用洋地黃類藥控制急性左心衰。至于基礎(chǔ)心臟病的準(zhǔn)確情況，待病情緩解后再進(jìn)行超聲檢查、風(fēng)濕指標(biāo)檢查等67.此時(shí)直接威脅該病人的病理生理狀態(tài)時(shí)急性左心衰竭所引起的肺水腫案例你是一名急診醫(yī)生，你在醫(yī)院候診大廳發(fā)現(xiàn)一人突然意識(shí)喪失、抽搐的病人？你該怎么辦？68.案例你是一名急診醫(yī)生，你在醫(yī)院候診大廳發(fā)現(xiàn)一人突然意識(shí)喪失、作為急診醫(yī)生，你首先應(yīng)該想到的是病人可能發(fā)生了心臟驟停。原因：1、表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、抽搐的病因以心臟驟停最多見2、心臟驟停的搶救容不得半點(diǎn)耽擱，而其他原因引起的類似表現(xiàn)則可以容先做簡(jiǎn)單的鑒別再作處理3、心臟驟?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)不需要任何儀器的幫助就能確定。措施：確定有無呼吸，有無大動(dòng)脈搏動(dòng)，若沒有，首先想到的是“猝死”，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，此時(shí)無需考慮基礎(chǔ)疾病，完整診斷。69.作為急診醫(yī)生，你首先應(yīng)該想到的是病人可能發(fā)生了心臟驟停。69

最I(lǐng)N的心肺復(fù)蘇（2010版AHA指南）有哪些呢？70.70.謝謝！請(qǐng)聽下回講解71.謝謝！請(qǐng)聽下回講解71.急診醫(yī)學(xué)72.急診醫(yī)學(xué)1.起源73.起源2.揭密人類急救復(fù)蘇歷史人類最早有文字記載的急救復(fù)蘇是公元前800年的愛麗莎口對(duì)口術(shù)（圣經(jīng)，列王記下2，第四篇，34頁）他走過去，使小孩平躺，然后伏于前，眼睛看著對(duì)方的眼睛，手握著手，竭盡全力的口對(duì)口吹氣，小孩的身體變溫暖了。74.揭密人類急救復(fù)蘇歷史人類最早有文字記載的急救復(fù)蘇是公元前8古老的保溫法：很久以前，人類發(fā)現(xiàn)人在死亡后體溫會(huì)逐漸降低，所以把保溫和生命聯(lián)系在了一起，使患者溫暖用熱碳灰，焚燒的動(dòng)物糞便，暖水袋放在患者身體身上成為挽救他們生命的方法。古老的鞭打法：在遠(yuǎn)古的時(shí)代，人們用鞭打的方法來激發(fā)患者某種反射進(jìn)行急救復(fù)蘇。揭密人類急救復(fù)蘇歷史75.古老的保溫法：揭密人類急救復(fù)蘇歷史4.1530年風(fēng)箱法：在16世紀(jì)，用火爐旁的風(fēng)箱把熱氣和煙吹到患者的嘴里急救復(fù)蘇的方法雖不常用，但已被人們延用了近300年。可是并不是所有人都隨身攜帶火爐的風(fēng)箱，由于這種方法成功挽救病人的作用，器械生產(chǎn)商發(fā)明并生產(chǎn)了風(fēng)箱的代替物—袋瓣面罩。揭密人類急救復(fù)蘇歷史76.1530年風(fēng)箱法：揭密人類急救復(fù)蘇歷史5.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1711年熏蒸法：在17世紀(jì)，新復(fù)蘇法被用于急救。這個(gè)新方法就是將煙草燃燒的煙吹入患者的直腸，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：煙灰首先被吹入動(dòng)物的膀胱，然后再到患者的直腸。在北美印第安人和殖民地移民成功運(yùn)用復(fù)蘇后，在1767年引入英國(guó)。77.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1711年熏蒸法：6.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1803年俄羅斯法：這個(gè)方法主張通過把患者放置在雪堆里或冰塊層下來降低患者的新陳代謝。然而在那時(shí)，醫(yī)學(xué)家還不知道降低機(jī)體代謝時(shí)最需要降溫的器官是大腦。78.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1803年俄羅斯法：7.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1812趕馬法在1812年，救生員們都配備一匹拴在救護(hù)站門口的馬，當(dāng)溺水者被從水中救出搶救時(shí)，救生員會(huì)把溺水者抬到馬背上，趕馬來回上下海灘幾次，由于患者身體被綁在馬背上，這樣可以使患者的胸腔不斷的加壓、減壓。這個(gè)方法由于清潔海灘倡導(dǎo)者的反對(duì)，在1815年被美國(guó)禁用。79.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1812趕馬法8.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1950年口對(duì)口復(fù)蘇法在二戰(zhàn)時(shí)期，口對(duì)口人工呼吸被美國(guó)總后勤部所提倡。在1950年，像美國(guó)紅十字會(huì)這樣的組織為了讓民眾學(xué)習(xí)這項(xiàng)技術(shù)，積極開展了教育運(yùn)動(dòng)。在20世紀(jì)六十年代，這種培訓(xùn)逐漸擴(kuò)展到救生員隊(duì)伍，他們被訓(xùn)練用救生圈、漿、救生船打撈水上漂浮的人和可以在水下完成人工呼吸。80.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1950年口對(duì)口復(fù)蘇法9.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1960年心臟按壓復(fù)蘇術(shù)最重要的是胸外心臟按壓，這是由科溫郝溫醫(yī)生在1960年提出的。這項(xiàng)技術(shù)最關(guān)鍵的一點(diǎn)是微循環(huán)，使氧氣輸送給大腦?；谶@項(xiàng)技術(shù)，國(guó)家性或世界性的心肺復(fù)蘇指導(dǎo)原則孕育而生。81.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1960年心臟按壓10.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1973年心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)用的普及在越戰(zhàn)時(shí)期，心肺復(fù)蘇術(shù)第一次被介紹給美國(guó)部隊(duì)的士兵，接著在1973年，美國(guó)紅十字協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)展開大規(guī)模的心肺復(fù)蘇術(shù)的大眾教育。82.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1973年心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)用的普及11.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1979年，急診醫(yī)學(xué)被國(guó)際上公認(rèn)為獨(dú)立的學(xué)科，至今已經(jīng)有30年了。83.揭密人類急救復(fù)蘇歷史1979年，急診醫(yī)學(xué)被國(guó)際上公認(rèn)為獨(dú)立的急診醫(yī)學(xué)的范疇84.急診醫(yī)學(xué)的范疇13.內(nèi)涵初步急救災(zāi)害救治危重癥救治心肺腦復(fù)蘇急性中毒創(chuàng)傷救治85.內(nèi)涵初步急救14.急診醫(yī)學(xué)OR急救醫(yī)學(xué)

急診醫(yī)學(xué)：側(cè)重對(duì)危急重癥的探討研究和救治措施急救醫(yī)學(xué)：側(cè)重急救反應(yīng)能力，包括急救人員，車輛，通訊（120？）86.急診醫(yī)學(xué)OR急救醫(yī)學(xué)15.急診醫(yī)療服務(wù)體系

（EMSS）

87.急診醫(yī)療服務(wù)體系

（EMSS）16.我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系

院前急救院內(nèi)急診危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診發(fā)展模式88.我國(guó)急診醫(yī)療服務(wù)體系院前急救院內(nèi)急診危重病監(jiān)護(hù)醫(yī)院急診

（hospitalemergency）處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24小時(shí)不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復(fù)雜

的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)(FACE)89.醫(yī)院急診

（hospitalemergency）處思考你認(rèn)為，一個(gè)完善的醫(yī)院急診部門，包括哪些部門？90.思考你認(rèn)為，一個(gè)完善的醫(yī)院急診部門，包括哪些部門？19.急診診間內(nèi)、外、婦、兒、口、五、皮、神等急診病房觀察、搶救、CCU急診輔助接診臺(tái)、化驗(yàn)、放射、超聲、財(cái)務(wù)等91.急診診間20.患者病情輕重緩急分5類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者有致命危險(xiǎn)危重者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者92.患者病情輕重緩急分5類(criticalpatient危重病監(jiān)護(hù)

危重病監(jiān)護(hù)（criticalcareunit）

在急診搶救區(qū)內(nèi)具有完備搶救和監(jiān)護(hù)的功能，即搶救床單位有完備監(jiān)護(hù)設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能有效支持93.危重病監(jiān)護(hù)22.CCU患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)只需要短時(shí)間監(jiān)護(hù)救治即可治愈，無需住院治療其他?？齐y以（不愿收？無經(jīng)濟(jì)利益？涉及糾紛？）急診危重癥患者特點(diǎn)94.CCU患者特點(diǎn)心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和?？浦г绞浇鉀Q臨床急診的醫(yī)療問題急診學(xué)科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問題；對(duì)急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評(píng)估和處理，行危重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入本科教學(xué)課程，急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地成立，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準(zhǔn)入制度，急診人員的?？苹?，解決臨床急診問題

第一階段第三階段第二階段95.我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和?？浦Ъ痹\醫(yī)學(xué)在中國(guó)

96.急診醫(yī)學(xué)在中國(guó)25.2022/12/1597一、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)（EmergencyMedicine）是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的學(xué)科。國(guó)際上正式承認(rèn)是一門獨(dú)立學(xué)科迄今僅30年，是一門發(fā)展中學(xué)科。急診工作是在單位時(shí)間不停頓地在進(jìn)行著。急診工作質(zhì)量水平、時(shí)間和速度直接關(guān)系到病人安危和預(yù)后。急診工作狀況，標(biāo)志著一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)、一個(gè)醫(yī)療單位醫(yī)療水平。

97.2022/12/1326一、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀急診2022/12/1598

問題是：工作？專業(yè)？一份不得不有人干的工作？各科年輕醫(yī)師在這里鍛煉需要一批雷鋒，不為名、不為利（例）工作職責(zé)：找人、求人（會(huì)診制度）一個(gè)專業(yè)性不強(qiáng)的專業(yè)？衛(wèi)生部說它是專業(yè)院長(zhǎng)想不出它為什么是全科醫(yī)師？一門與內(nèi)外婦并列的臨床專業(yè)？98.2022/12/1327問題是：工作？專業(yè)？一份不得2022/12/1599

近年急診需求增加為什么？富起來了小康：貧困人口從76年90%到2010年3%對(duì)生活質(zhì)量要求高了，有病不抗著了壽命長(zhǎng)了，帶病生存多了交通便了，原來到不了的到了就醫(yī)觀念變了老年人：多種病、急發(fā)、加重、晚期中年人：快節(jié)奏工作，不急不來小兒：都是寶貝，有點(diǎn)事就是急的醫(yī)保政策引導(dǎo)自費(fèi)病人不急不看，農(nóng)村87%自費(fèi)低水平醫(yī)保，城32.14%/農(nóng)63.13%(北青報(bào)12.28)急診可報(bào)銷二院急診：2014比1998急診量增365%99.2022/12/1328近年急診需求增加為什么？富起來2022/12/15100

社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)老齡化與帶病生存的中國(guó)社會(huì)人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7%—腫瘤19.8%COPD呼衰14.9%—意外傷害7.1%自殺4.4%—肺炎3.5%TB2.8%—其他感染2.5%肝硬化2%—圍產(chǎn)期2%早期、有力的干預(yù)可能提高救治成功率專業(yè)干預(yù)可能提高救治成功率100.2022/12/1329社會(huì)需要急診醫(yī)學(xué)老齡化與帶病2022/12/15101急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人重要來源，而且會(huì)越來越重要成本低，效益大戶社會(huì)看醫(yī)院的主要窗口之一社會(huì)要求高/糾紛高發(fā)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是一根環(huán)環(huán)相扣的鏈各專業(yè)和科室都只是一環(huán)，急診也是鏈的強(qiáng)度取決于其中最薄弱的一環(huán)（短板效應(yīng)）只把急診作為年輕醫(yī)師訓(xùn)練基地是不夠的，要長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)101.2022/12/1330急診對(duì)醫(yī)院重要性增加住院病人重要來源2022/12/15102二、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

我國(guó)急診醫(yī)學(xué)起步較晚,1980年10月30日，衛(wèi)生部專門發(fā)了（80）衛(wèi)醫(yī)字第34號(hào)文件“關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見”。這也是官方首次以紅頭文件的方式把急診急救工作提到議事日程上來。

102.2022/12/1331二、我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展史2022/12/151031986年12月1日中華醫(yī)學(xué)會(huì)常委會(huì)正式批準(zhǔn)成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，并于1987年5月在杭州舉行了成立大會(huì)。從此，我國(guó)急診醫(yī)學(xué)開始正式作為一門新的獨(dú)立學(xué)科向?qū)I(yè)化發(fā)展。亦每?jī)赡昱e行一次全國(guó)急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議。發(fā)展史103.2022/12/13321986年12月1日中華醫(yī)學(xué)2022/12/15104

1990年起，學(xué)會(huì)創(chuàng)刊《急診醫(yī)學(xué)》雜志，1994年起批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外合并發(fā)行。

1997年3月中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)下屬專科學(xué)會(huì)進(jìn)行更名，將中華急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)更名為中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)。但由于習(xí)慣的原因仍適用中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ChineseAssociationofEmergencyMedicine.CAEM）的名稱。

發(fā)展史104.2022/12/13331990年急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)105.急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)34.急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準(zhǔn)后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準(zhǔn)Firingbeforeaiming106.急診醫(yī)學(xué)臨床思維有病傳統(tǒng)?？萍痹\科先瞄準(zhǔn)先開火35.先開槍后瞄準(zhǔn)？與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成臨床醫(yī)學(xué)-不確定性，尤其病情緊急危重時(shí)需要先瞄準(zhǔn)后開槍，也需要先開槍后瞄準(zhǔn)107.先開槍后瞄準(zhǔn)？與先瞄準(zhǔn)后開槍相輔相成36.急診思維傳統(tǒng)?？撇∪耸欠裼衅髻|(zhì)性疾病尤其是本專業(yè)系統(tǒng)范圍內(nèi)器質(zhì)性疾病強(qiáng)調(diào)診斷：精確定位定性，所有可能手段，常需時(shí)間治療：強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因急診?？撇∪耸欠翊嬖谖＜吧木o急情況大致診斷利用可能得到的最簡(jiǎn)便、快捷、可靠的方法癥狀、病史、體征、快速檢驗(yàn)、快速影象判斷（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、嚴(yán)重度（2）干預(yù)的必要性和最佳方法加重因素-誘因108.急診思維傳統(tǒng)專科37.急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡(jiǎn)便的診斷治療措施109.急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對(duì)最嚴(yán)重的生理紊亂38.急診管理特點(diǎn)病人特點(diǎn)病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時(shí)服務(wù)、全年無休糾紛風(fēng)險(xiǎn)大急診任務(wù)特點(diǎn)救命救急/評(píng)估分流工作人員特點(diǎn)年輕醫(yī)師、老護(hù)士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學(xué)醫(yī)院）邊緣學(xué)科，協(xié)調(diào)共事110.急診管理特點(diǎn)病人特點(diǎn)39.急診實(shí)例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到急診ER:BP250/134，HR104規(guī)則，RR36，T37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)則，S3、S4增強(qiáng)，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)則治療大致診斷：急性心肌缺血，心功不全（左心）嚴(yán)重高血壓111.急診實(shí)例1：73M劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時(shí)到思維心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負(fù)荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、ECG動(dòng)態(tài)立即治療！思維措施112.思維心內(nèi)急診思維措施41.急診實(shí)例265F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診既往高血壓、DM史，均在治療和控制中ER：BP190/110，心律不規(guī)則室率105，RR32，T37.7意識(shí)：昏迷，GCS6肺:雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲心：收縮期III級(jí)粗糙雜音，無頸V怒張，EKG房顫腎：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,發(fā)病后尿失禁1次肢體：右側(cè)肢體無運(yùn)動(dòng)，左側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大致診斷：腦卒中113.急診實(shí)例265F夜間跌到后意識(shí)障礙，3小時(shí)后到急診42.思維

神內(nèi)卒中性質(zhì)：出血？血栓？栓塞？定位？措施神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT脫水限液

急診呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？卒中性質(zhì)與大致部位措施導(dǎo)氣管、氧氣血?dú)狻⒛蚬?、監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、GCS、凝血CT脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩專科異同和關(guān)系114.思維神內(nèi)急診頭顱CT：左外囊部急診實(shí)例356M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天

農(nóng)民，既往無特殊病史記錄110/65HR115規(guī)則RR22T38導(dǎo)尿500色深意識(shí)：昏迷，GCS8肢體：雙側(cè)均有運(yùn)動(dòng)，皮膚干燥心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27萬Bil2.1mg%，Amy85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷115.急診實(shí)例356M進(jìn)行性加重意識(shí)障礙、伴惡心嘔吐2天4專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF不足措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水監(jiān)測(cè)血糖、滲透壓急診當(dāng)務(wù)之急是嚴(yán)重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI負(fù)荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因,感染灶?不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點(diǎn)和緊迫性116.專業(yè)基礎(chǔ)與治療措施內(nèi)分泌急診不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生45.急診實(shí)例437M2分鐘前從過街天橋摔下ER：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，CXR右6、7肋骨折，右側(cè)血?dú)庑匮獨(dú)猓簆H7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17萬Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18傷后導(dǎo)尿150ml頭顱CT顱底骨折,顱內(nèi)無可見血腫腹平片(-),FAST:脾周液區(qū)大致診斷：復(fù)合傷117.急診實(shí)例437M2分鐘前從過街天橋摔下46.思維神外胸外骨科普外要求先明確診斷，反復(fù)腹穿、超聲直至死亡

急診BLS(基礎(chǔ)生命支持)、張力氣胸、FAST、iv、O2有關(guān)科室到什么危害最大診查不考慮腹穿抓病程演進(jìn)、休克進(jìn)展協(xié)調(diào)先后先開火后瞄準(zhǔn)出血性休克液體療法有特點(diǎn)先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡118.思維神外急診先瞄準(zhǔn)可能導(dǎo)致死亡47.急診實(shí)例5

M40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診ER：意識(shí)清，右側(cè)肢體活動(dòng)少呼吸循環(huán)正常范圍CT(入院1hr)示左顳頂部出血,但中線無偏移,腦室無壓縮既往酒精性肝硬變留觀：止血吸氧119.急診實(shí)例5

M40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診48.120.49.留觀中癲癇樣驚厥驚厥時(shí)轉(zhuǎn)入急診搶救室穩(wěn)定后重復(fù)CT(入院7hr)

出血量明顯增加意識(shí)喪失但無其它腦疝表現(xiàn)121.留觀中癲癇樣驚厥50.122.51.思維神經(jīng)內(nèi)科臨床及CT定性、定位留觀對(duì)癥治療止血、吸氧驚厥用鎮(zhèn)靜、抗驚厥神經(jīng)外科腦血管造影，除外腦內(nèi)動(dòng)靜脈畸形后考慮手術(shù)急診科加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛導(dǎo)氣管/驚厥加IPPB監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸重視出凝血機(jī)制血腫在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行性增大，意識(shí)進(jìn)行性喪失，保守治療無效，情況嚴(yán)重，應(yīng)立即手術(shù)干預(yù)病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦疝123.思維神經(jīng)內(nèi)科急診科病人DSA證實(shí)非a-v畸形，但于術(shù)前死于腦急診實(shí)例6F32難產(chǎn)外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停CPR成功后轉(zhuǎn)我院急診PE：深昏迷，無自主呼吸，BP130/76，HR95，UO500ml/D(無甘露醇及其它利尿劑,全日液體2500ml)，尿比重<1.005,Uosm<200,血Na189，K3.1，Cl125，血糖210mg%124.急診實(shí)例6F32難產(chǎn)外院剖腹產(chǎn)過程中心肺驟停CPR成中樞性尿崩?內(nèi)分泌不能診斷，需測(cè)ADH（抗利尿激素）試驗(yàn)治療：長(zhǎng)效尿崩停4u滴鼻急診科大致診斷DI治療立即按重癥DI處理DDAVP(去氨加壓素)4ugiv2/D或Vasopressin(血管加壓素)2.5u/hriv或長(zhǎng)效尿崩停(血管加壓素油劑)，深部肌注1ml（60單位）內(nèi)分泌再查專業(yè)角度再次產(chǎn)生差異，差異互相補(bǔ)充125.中樞性