臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩課件

江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩1（優(yōu)選）江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩（優(yōu)選）江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩2第三節(jié)肺和胸膜

1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)健康人在平靜狀態(tài)下，呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律。㈠呼吸運(yùn)動(dòng)第三節(jié)肺和胸膜1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)㈠呼吸運(yùn)動(dòng)3正常的吸氣運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膈肌和肋間肌收縮使胸廓擴(kuò)大。呼氣運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膈肌和肋間肌松馳后，肺和胸廓的彈性回縮力使胸廓縮小。吸氣時(shí)可見到肋骨前部向上外方移動(dòng)，腹部向外隆起。呼氣時(shí)則可見到肋骨向下內(nèi)移動(dòng)，腹部回縮。

正常的吸氣運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膈肌和肋間肌收縮使胸廓擴(kuò)大。呼氣運(yùn)4腹式呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸運(yùn)動(dòng)為腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作較明顯，見于兒童和成年男性。胸式呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸稱胸式呼吸，胸廓的動(dòng)作明顯，見于成年女性。

腹式呼吸52.呼吸減弱或消失

局限性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見于大葉肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤、肺葉不張、少量胸積液及局限性胸膜增厚或粘連等。2.呼吸減弱或消失局限性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失6一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見于一側(cè)的大量胸積液、氣胸、廣泛胸膜增厚粘連、肺不張、呼吸肌麻痹等。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見于慢性阻塞性肺氣腫、雙側(cè)的大量胸積液、氣胸、呼吸肌麻痹等。一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失7其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。腹式呼吸減弱胸式呼吸增強(qiáng)正常的肺臟叩診清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音、鼓音均為異常叩診音。⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。見于代償性肺氣腫等。表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；以膈肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸運(yùn)動(dòng)為腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作較明顯，見于兒童和成年男性。肺腫瘤、肺包蟲囊腫、未穿破的肺膿瘍等；病理情況下常有呼吸節(jié)律的改變，同時(shí)多伴有頻率和深度的改變。肺下界的移動(dòng)范圍即膈肌的移動(dòng)范圍。體溫每升高1℃呼吸增加4次。新生兒呼吸頻率約44次／分，隨年齡增加而減少。常見的呼吸節(jié)律改變有：酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。胸壁的水腫和腫瘤等。一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。胸腔積液增多時(shí)，兩層胸膜分離，則摩擦感消失?？梢娢鼩鈩?dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。3.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)見于酸中毒大呼吸。單側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)

見于代償性肺氣腫等。

其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。3.呼吸84.呼吸困難吸氣性呼吸困難可見吸氣動(dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。

見于氣管支氣管異物及喉水腫等。4.呼吸困難吸氣性呼吸困難見于氣管支氣管異物及喉水腫等。9呼氣性困難呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)肋間隙膨出，頸靜脈怒張等見于阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)等。呼氣性困難10呼吸困難的體位因其病因不同而不同。常見的有端坐呼吸。端坐呼吸的患者呼吸困難的體位端坐呼吸的患者11呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺炎起病逐漸，勞力性咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮12肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛肺氣腫起病逐漸，重度呼吸困難當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽慢性支氣管炎當(dāng)疾病進(jìn)展和感染時(shí)發(fā)生慢性咳嗽，咳痰肥胖勞力性肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突135.呼吸運(yùn)動(dòng)形式的變化胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)

見于胸部及肺部疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等。腹式呼吸減弱胸式呼吸增強(qiáng)

見于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量積液、腹腔內(nèi)巨大腫物、肝脾腫大以及妊娠后期。5.呼吸運(yùn)動(dòng)形式的變化胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)14Litten現(xiàn)象

觀察方法：被檢查者仰臥，足朝光源，頭側(cè)的其他光源皆遮蔽。檢查者背光坐于病人身邊，觀察其胸前壁兩側(cè)第9、10、11肋間，可見一條橫行狹窄陰影，稱膈波影。膈波影在吸氣時(shí)下降，呼氣時(shí)上升而回歸原位。

又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體表的映影。

Litten現(xiàn)象觀察方法：又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體15膈波影在胸部?jī)蓚?cè)較清楚，瘦弱者較易看到。膈波影吸氣與呼氣間的上下波動(dòng)范圍約6cm（約2肋間）；深呼吸時(shí)可達(dá)9cm。Litten現(xiàn)象的臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。

膈波影在胸部?jī)蓚?cè)較清楚，瘦弱者較易看到。16㈡呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18（20）次／分，與脈搏的比率為1：4。體溫每升高1℃呼吸增加4次。新生兒呼吸頻率約44次／分，隨年齡增加而減少。㈡呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18（20）17

呼吸過緩呼吸頻率小于12次／分稱為呼吸過緩。見于深睡時(shí)、肥胖性低換氣綜合征、嗎啡等麻醉藥中毒、鎮(zhèn)靜藥過量、呼吸肌麻痹和高顱壓等。呼吸過緩18

呼吸過速呼吸頻率大于20次/分稱為呼吸過速。見于劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、高熱、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔積液或胸腔積氣等。呼吸頻率大于35次/分，則應(yīng)考慮急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

呼吸過速19㈢呼吸深度的變化

呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等胸肺疾病。㈢呼吸深度的變化呼吸淺快20

呼吸深快見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)亦可出現(xiàn)深而快的呼吸，并引起過度通氣，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)手足搐搦和呼吸暫停。呼吸深快21胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）正常人肺下界的位置因體型、發(fā)育等生理因素的差異而有不同，如：見于氣管支氣管異物及喉水腫等。胸廓前下部檢查易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。被檢查者仰臥，足朝光源，頭側(cè)的其他光源皆遮蔽。一種周期性呼吸，表現(xiàn)為在幾次有規(guī)律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段時(shí)間后又突然呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。正常人的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音（實(shí)音）界。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。氣體通過氣管、支氣管內(nèi)的粘稠滲出物時(shí)或通過狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可能產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，觸診時(shí)感覺為振動(dòng)感。在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。體溫每升高1℃呼吸增加4次。⑶左前第3、4肋間靠近心臟處，因受心臟的影響故較右側(cè)濁。正常兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)范圍：體溫每升高1℃呼吸增加4次。語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢和胸壁、肺組織的傳導(dǎo)是否良好兩個(gè)條件。見于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量積液、腹腔內(nèi)巨大腫物、肝脾腫大以及妊娠后期。雙手掌置于被檢查者胸廓下部，囑其深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。突然發(fā)作，中至重度呼吸困難后胸下部較后胸上部強(qiáng)，因?yàn)楹笮厣喜抗趋兰∪廨^多且厚。發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀

呼吸深而慢酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；呼吸深而慢22㈣呼吸節(jié)律正常成人呼吸的節(jié)律基本上均勻而整齊。病理情況下常有呼吸節(jié)律的改變，同時(shí)多伴有頻率和深度的改變。常見的呼吸節(jié)律改變有：

㈣呼吸節(jié)律正常成人呼吸的節(jié)律基本上均勻而整齊。23

潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）

一種呼吸逐漸減弱至?xí)和５闹芷谛院粑?。其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）24

間停呼吸（Biots呼吸）一種周期性呼吸，表現(xiàn)為在幾次有規(guī)律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段時(shí)間后又突然呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

間停呼吸（Biots呼吸）25這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。

這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反26這兩種呼吸節(jié)律異常多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、腦膜炎，顱內(nèi)壓增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥類中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常發(fā)生在臨終前。這兩種呼吸節(jié)律異常多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、腦膜炎，27

雙吸氣（抽泣樣呼吸）

表現(xiàn)為一次呼吸周期中有連續(xù)兩次吸氣，類似大哭后的抽泣。主要見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。雙吸氣（抽泣樣呼吸）28⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。⑶左前第3、4肋間靠近心臟處，因受心臟的影響故較右側(cè)濁。呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)肋間隙膨出，頸靜脈怒張等肋骨軟骨鈣化，胸廓變形彈性降低，共鳴作用增強(qiáng)，可使叩診產(chǎn)生的振動(dòng)向周圍傳播范圍增大，因而較難進(jìn)行定界叩診。見于表淺的與外界有狹窄通道的在空洞。喘息，胸悶，咳嗽，咳痰喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺上界增寬，見于肺氣腫（雙側(cè)）和氣胸（單側(cè)）。正常人語音震顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、肥瘦、胸廓發(fā)育情況等有關(guān)。⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。局限性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。實(shí)音為高度的濁音-最濁的濁音。表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。見于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量積液、腹腔內(nèi)巨大腫物、肝脾腫大以及妊娠后期。當(dāng)疾病進(jìn)展和感染時(shí)發(fā)生見于大葉肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤、肺葉不張、少量胸積液及局限性胸膜增厚或粘連等。其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。

抑制性呼吸呼吸時(shí)出現(xiàn)的胸部劇痛而致的吸氣動(dòng)作突然中斷，呼吸一般較正常淺而快，患者多有痛苦表情。嘆息樣呼吸表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。見于神經(jīng)官能癥、精神緊張等功能性疾病。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。抑制性呼29觸診胸廓擴(kuò)張度語音震顫（觸覺語顫,語顫）胸膜摩擦感觸診胸廓擴(kuò)張度30二、觸診即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?。胸廓前下部檢查易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。雙側(cè)廓擴(kuò)張度減弱見于肺氣腫。

㈠胸廓擴(kuò)張度二、觸診即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?。㈠胸廓擴(kuò)張度31㈡語音震顫（觸覺語顫,語顫）

語音震顫是當(dāng)被檢查者發(fā)出聲音時(shí)，聲波自喉部沿氣管、支氣管及肺泡傳至胸壁，所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸動(dòng)及，又稱觸覺震顫或語顫。㈡語音震顫（觸覺語顫,語顫）語音震顫是當(dāng)被檢查者發(fā)出聲音32

正常人語音震顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、肥瘦、胸廓發(fā)育情況等有關(guān)。一般說，女性的聲音較弱而音調(diào)高，語顫則較男性弱；成人較兒童強(qiáng)；肥胖者較瘦者弱。語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢和胸壁、肺組織的傳導(dǎo)是否良好兩個(gè)條件。正常人語音震顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、肥瘦、胸廓發(fā)育情況等有關(guān)33在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。前胸上部較下部強(qiáng)，因?yàn)樯喜烤嗦晭Ы?。后胸下部較后胸上部強(qiáng)，因?yàn)楹笮厣喜抗趋兰∪廨^多且厚。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右34在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。因其病因不同而不同。見于酸中毒大呼吸。⑺前胸左下接近胃泡區(qū)的叩診音音調(diào)較高，近似鼓音。瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；Litten現(xiàn)象的臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。見于肺膿瘍、肺結(jié)核和肺癌的空洞，或囊腫形成的空腔。⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；可見吸氣動(dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；肺泡含氣量過多，如肺氣腫；實(shí)音為高度的濁音-最濁的濁音。又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體表的映影。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。肺腫瘤、肺包蟲囊腫、未穿破的肺膿瘍等；胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)胸廓的下前側(cè)最易觸及，因此處是呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。2.語顫的病理變化⑴語顫減弱或消失

肺泡含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液和積氣；嚴(yán)重的胸膜肥厚粘連；胸壁皮下氣腫。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右35⑵語顫增強(qiáng)

肺泡內(nèi)炎癥浸潤(rùn)形成肺組織實(shí)變，如肺炎的實(shí)變期及肺梗塞；肺組織內(nèi)有靠近胸壁的大空洞，見于肺結(jié)核空洞、肺膿腫空洞等。

⑵語顫增強(qiáng)36㈢胸膜摩擦感

胸膜炎癥時(shí)，臟層和壁層胸膜可因纖維蛋白沉著而表面粗糙，在呼吸時(shí)兩層胸膜相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦，在胸壁觸診可到胸膜摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)，有如皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。

㈢胸膜摩擦感胸膜炎癥時(shí)，臟層和壁層胸膜可因纖維蛋白沉著37

呼氣及吸氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感，但有時(shí)只能在吸氣相觸及。胸廓的下前側(cè)最易觸及，因此處是呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。胸腔積液增多時(shí)，兩層胸膜分離，則摩擦感消失。

摩擦感最易觸動(dòng)及和聽到的部位呼氣及吸氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感，但有時(shí)只能在吸氣相觸及。38胸膜摩擦感檢查方法兩層膜中只有壁層胸膜上有痛覺感受器，只有當(dāng)病變累及壁層胸膜時(shí)才有胸痛。雙手掌置于被檢查者胸廓下部，囑其深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。如有摩擦感，應(yīng)囑其咳嗽后，再檢查一次。胸膜摩擦感檢查方法兩層膜中只有壁層胸膜上有痛覺感受器，只有當(dāng)39氣體通過氣管、支氣管內(nèi)的粘稠滲出物時(shí)或通過狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可能產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，觸診時(shí)感覺為振動(dòng)感。振動(dòng)感應(yīng)與胸膜摩擦感相鑒別。振動(dòng)感在患者咳嗽后消失，而胸膜摩擦感在咳嗽后仍存在。氣體通過氣管、支氣管內(nèi)的粘稠滲出物時(shí)或通過狹窄的氣管、支氣管40三、叩診用于胸部叩診的方法有間接叩診法和直接叩診法。叩診方法將在實(shí)驗(yàn)課上學(xué)習(xí)，并進(jìn)行練習(xí)。㈠叩診方法三、叩診用于胸部叩診的方法有間接叩診法和直接叩診法。㈠叩診41㈡影響胸部叩診音的因素

1.胸壁組織的厚度

皮下脂肪多，肌肉厚，乳房較大及胸壁水腫等因素可使叩診音變濁。而胸壁較薄者，如兒童和瘦弱者的叩診音則較清。㈡影響胸部叩診音的因素1.胸壁組織的厚度42

2.胸壁骨骼的改變

肋骨軟骨鈣化，胸廓變形彈性降低，共鳴作用增強(qiáng)，可使叩診產(chǎn)生的振動(dòng)向周圍傳播范圍增大，因而較難進(jìn)行定界叩診。

3.胸腔積液

影響叩診振動(dòng)的傳導(dǎo)，因而叩診音變濁。2.胸壁骨骼的改變434.胸泡內(nèi)的含氣量、張力及肺泡彈性的改變均可影響叩診音如深吸氣時(shí)，肺泡的張力增加，叩診音的音調(diào)增高。深呼氣時(shí)，則叩診音的音調(diào)低.4.胸泡內(nèi)的含氣量、張力及肺泡彈性的改變均可影響叩診音44在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。而胸壁較薄者，如兒童和瘦弱者的叩診音則較清。一種呼吸逐漸減弱至?xí)和５闹芷谛院粑?。膈波影在吸氣時(shí)下降，呼氣時(shí)上升而回歸原位。⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；可見吸氣動(dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。胸部叩診音的生理變異胸膜病變瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；異常叩診音有：胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；一種呼吸逐漸減弱至?xí)和５闹芷谛院粑?。見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)亦可出現(xiàn)深而快的呼吸，并引起過度通氣，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)手足搐搦和呼吸暫停。深部病變－距胸部表面5cm以上；肺前界的右側(cè)界與胸骨線（即胸骨的右緣）重疊；⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。胸膜炎癥時(shí)，臟層和壁層胸膜可因纖維蛋白沉著而表面粗糙，在呼吸時(shí)兩層胸膜相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦，在胸壁觸診可到胸膜摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)，有如皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。體溫每升高1℃呼吸增加4次。表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。㈢正常胸部叩診音

1.正常肺部的叩診音為清音。清音系肺泡有規(guī)則的共鳴振動(dòng)而形成，其振動(dòng)幅度較大，頻率較低，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。清音的強(qiáng)弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量、胸壁薄有關(guān)，并受鄰近器官的影響。

在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此452.胸部叩診音的生理變異

⑴肺上葉體積較下葉小，含氣量少，胸上部肌肉較厚，因而叩診音在胸上部較胸下部稍濁。⑵右上葉較左上葉小，且位置低，故叩診音在右上胸較左上胸稍濁。⑶左前第3、4肋間靠近心臟處，因受心臟的影響故較右側(cè)濁。

2.胸部叩診音的生理變異⑴肺上葉體積較下葉小，含氣量少，胸46⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；

濁音的聲音短、聲調(diào)高、響度弱。

第6肋骨以下的肝區(qū)則呈實(shí)音-絕對(duì)濁音；

實(shí)音為高度的濁音-最濁的濁音。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。

⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；47⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；

鼓音為一種音響較強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的樂性音。⑺前胸左下接近胃泡區(qū)的叩診音音調(diào)較高，近似鼓音。⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；48㈣肺的定界叩診

在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。右側(cè)肺尖較左低，且右側(cè)肩部的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)窄。

1.肺上界㈣肺的定界叩診在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約49肺上界Kronig峽，前Kronig峽，后肺上界Kronig峽，前Kronig峽，后50

肺上界縮小或消失，見于肺尖部位的結(jié)核、腫瘤（因含氣量減少）和肺尖胸膜增厚。

肺上界增寬，見于肺氣腫（雙側(cè)）和氣胸（單側(cè)）。

Kronig峽縮小，右肺上界縮小或消失，見于肺尖部位的結(jié)核、腫瘤（因含氣量減少512.肺前界正常人的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音（實(shí)音）界。肺前界的右側(cè)界與胸骨線（即胸骨的右緣）重疊；肺前界的左側(cè)界在第4～6肋間與胸骨旁線（胸骨線與鎖骨中線的連線中點(diǎn)）相重疊。2.肺前界肺前界的右側(cè)界與胸骨線（即胸骨的右緣）重疊；肺52左、右肺前界之間的濁音區(qū)擴(kuò)大，見于心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤及肺門淋巴結(jié)極度腫大。

左、右肺前界之間的濁音區(qū)縮小，見于肺氣腫。左、右肺前界之間的濁音區(qū)擴(kuò)大，見于心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈533.肺下界正常人的肺下界在鎖骨中線、腋中線、肩胛線的位置為第6、8、10肋骨。3.肺下界54

正常人肺下界的位置因體型、發(fā)育等生理因素的差異而有不同，如：肥胖者的肺下界可升高一肋間隙；瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；妊娠后期可升高一肋間隙。

正常人肺下界的位置因體型、發(fā)育等生理因素的差異而有不同，554.肺下界的移動(dòng)范圍肺下界的移動(dòng)范圍即膈肌的移動(dòng)范圍。正常兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)范圍：

深呼吸時(shí)肺下界向上、向下各移動(dòng)3～4cm；正常人肺下界移動(dòng)的范圍為6～8cm。4.肺下界的移動(dòng)范圍肺下界的移動(dòng)范圍即膈肌的移動(dòng)范圍。深56

肺下界的移動(dòng)范圍小于4cm為肺下界移動(dòng)度減弱，見于：⑴肺組織彈性減弱，如肺氣腫等；⑵肺組織水腫和炎癥；1平靜呼吸時(shí)肺下界深吸氣時(shí)肺下界深呼氣時(shí)肺下界肺下界的移動(dòng)范圍小于4cm為肺下界移動(dòng)度減弱，見于：157⑶肺組織萎縮，如肺纖維化，肺不張等；⑷局部胸膜粘連；⑸大量腹水，腹腔巨大腫物；⑹膈粘連、膈麻痹；⑺胸腔大量積液或積氣以及廣泛胸膜粘連增厚時(shí)，肺下界多不能叩出，移動(dòng)范圍出不能叩出。⑶肺組織萎縮，如肺纖維化，肺不張等；58㈤胸部的異常叩診音正常的肺臟叩診清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音、鼓音均為異常叩診音。異常叩診音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改變。異常叩診音的性質(zhì)和范圍取決于病變的性質(zhì)、大小和深淺。㈤胸部的異常叩診音正常的肺臟叩診清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清59一般認(rèn)為：深部病變－距胸部表面5cm以上；小范圍病灶－直徑小于3cm；小量胸腔積液－小于300ml，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。

異常叩診音有：

一般認(rèn)為：601.濁音及實(shí)音見于肺組織含氣量減少

肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗塞、重癥肺水腫、肺硬化及肺不張等；肺內(nèi)不含氣的病變

肺腫瘤、肺包蟲囊腫、未穿破的肺膿瘍等；胸膜病變

胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；胸壁病變胸壁的水腫和腫瘤等。1.濁音及實(shí)音612.鼓音見于肺膿瘍、肺結(jié)核和肺癌的空洞，或囊腫形成的空腔?？涨坏闹睆饺舸笥?～4cm且靠近胸壁則可叩出鼓音。亦見于氣胸。

鼓音區(qū)2.鼓音鼓音區(qū)62體溫每升高1℃呼吸增加4次。⑺胸腔大量積液或積氣以及廣泛胸膜粘連增厚時(shí)，肺下界多不能叩出，移動(dòng)范圍出不能叩出。這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。見于酸中毒大呼吸。濁音的聲音短、聲調(diào)高、響度弱。當(dāng)疾病進(jìn)展和感染時(shí)發(fā)生主要見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。正常兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)范圍：胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；見于氣管支氣管異物及喉水腫等。胸廓的下前側(cè)最易觸及，因此處是呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。⑴肺上葉體積較下葉小，含氣量少，胸上部肌肉較厚，因而叩診音在胸上部較胸下部稍濁。體溫每升高1℃呼吸增加4次。以膈肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸運(yùn)動(dòng)為腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作較明顯，見于兒童和成年男性。肺泡含氣量過多，如肺氣腫；發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體表的映影。突然發(fā)作，中至重度呼吸困難⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。3.空甕音鼓音的一種，具有金屬性回音。見于表淺的腔壁光滑的大空洞（直徑大于4～6cm）及張力性氣胸。

4.破壺音見于表淺的與外界有狹窄通道的在空洞。體溫每升高1℃呼吸增加4次。3.空甕音635.濁鼓音是一種兼有不同程度濁音和輕度鼓音特性的混合音，又稱為濁性鼓音。見于肺不張、肺炎的充血期和消散期、肺水腫等，胸腔積液上方的肺組織受壓而萎陷，含氣量減少，此處的叩診音可呈濁鼓音，

5.濁鼓音64江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩65（優(yōu)選）江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩（優(yōu)選）江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肺部檢查視觸叩66第三節(jié)肺和胸膜

1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)健康人在平靜狀態(tài)下，呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律。㈠呼吸運(yùn)動(dòng)第三節(jié)肺和胸膜1.正常呼吸運(yùn)動(dòng)㈠呼吸運(yùn)動(dòng)67正常的吸氣運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膈肌和肋間肌收縮使胸廓擴(kuò)大。呼氣運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膈肌和肋間肌松馳后，肺和胸廓的彈性回縮力使胸廓縮小。吸氣時(shí)可見到肋骨前部向上外方移動(dòng)，腹部向外隆起。呼氣時(shí)則可見到肋骨向下內(nèi)移動(dòng)，腹部回縮。

正常的吸氣運(yùn)動(dòng)是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膈肌和肋間肌收縮使胸廓擴(kuò)大。呼氣運(yùn)68腹式呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸運(yùn)動(dòng)為腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作較明顯，見于兒童和成年男性。胸式呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸稱胸式呼吸，胸廓的動(dòng)作明顯，見于成年女性。

腹式呼吸692.呼吸減弱或消失

局限性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見于大葉肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤、肺葉不張、少量胸積液及局限性胸膜增厚或粘連等。2.呼吸減弱或消失局限性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失70一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見于一側(cè)的大量胸積液、氣胸、廣泛胸膜增厚粘連、肺不張、呼吸肌麻痹等。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失見于慢性阻塞性肺氣腫、雙側(cè)的大量胸積液、氣胸、呼吸肌麻痹等。一側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失71其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。腹式呼吸減弱胸式呼吸增強(qiáng)正常的肺臟叩診清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音、鼓音均為異常叩診音。⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。見于代償性肺氣腫等。表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；以膈肌運(yùn)動(dòng)為主引起的呼吸運(yùn)動(dòng)為腹式呼吸，胸廓下部及上腹部的動(dòng)作較明顯，見于兒童和成年男性。肺腫瘤、肺包蟲囊腫、未穿破的肺膿瘍等；病理情況下常有呼吸節(jié)律的改變，同時(shí)多伴有頻率和深度的改變。肺下界的移動(dòng)范圍即膈肌的移動(dòng)范圍。體溫每升高1℃呼吸增加4次。新生兒呼吸頻率約44次／分，隨年齡增加而減少。常見的呼吸節(jié)律改變有：酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。胸壁的水腫和腫瘤等。一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。胸腔積液增多時(shí)，兩層胸膜分離，則摩擦感消失?？梢娢鼩鈩?dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。3.呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)見于酸中毒大呼吸。單側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)

見于代償性肺氣腫等。

其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。3.呼吸724.呼吸困難吸氣性呼吸困難可見吸氣動(dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。

見于氣管支氣管異物及喉水腫等。4.呼吸困難吸氣性呼吸困難見于氣管支氣管異物及喉水腫等。73呼氣性困難呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)肋間隙膨出，頸靜脈怒張等見于阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)等。呼氣性困難74呼吸困難的體位因其病因不同而不同。常見的有端坐呼吸。端坐呼吸的患者呼吸困難的體位端坐呼吸的患者75呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺炎起病逐漸，勞力性咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮76肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛肺氣腫起病逐漸，重度呼吸困難當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽慢性支氣管炎當(dāng)疾病進(jìn)展和感染時(shí)發(fā)生慢性咳嗽，咳痰肥胖勞力性肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突775.呼吸運(yùn)動(dòng)形式的變化胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)

見于胸部及肺部疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等。腹式呼吸減弱胸式呼吸增強(qiáng)

見于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量積液、腹腔內(nèi)巨大腫物、肝脾腫大以及妊娠后期。5.呼吸運(yùn)動(dòng)形式的變化胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)78Litten現(xiàn)象

觀察方法：被檢查者仰臥，足朝光源，頭側(cè)的其他光源皆遮蔽。檢查者背光坐于病人身邊，觀察其胸前壁兩側(cè)第9、10、11肋間，可見一條橫行狹窄陰影，稱膈波影。膈波影在吸氣時(shí)下降，呼氣時(shí)上升而回歸原位。

又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體表的映影。

Litten現(xiàn)象觀察方法：又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體79膈波影在胸部?jī)蓚?cè)較清楚，瘦弱者較易看到。膈波影吸氣與呼氣間的上下波動(dòng)范圍約6cm（約2肋間）；深呼吸時(shí)可達(dá)9cm。Litten現(xiàn)象的臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。

膈波影在胸部?jī)蓚?cè)較清楚，瘦弱者較易看到。80㈡呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18（20）次／分，與脈搏的比率為1：4。體溫每升高1℃呼吸增加4次。新生兒呼吸頻率約44次／分，隨年齡增加而減少。㈡呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16～18（20）81

呼吸過緩呼吸頻率小于12次／分稱為呼吸過緩。見于深睡時(shí)、肥胖性低換氣綜合征、嗎啡等麻醉藥中毒、鎮(zhèn)靜藥過量、呼吸肌麻痹和高顱壓等。呼吸過緩82

呼吸過速呼吸頻率大于20次/分稱為呼吸過速。見于劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、高熱、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔積液或胸腔積氣等。呼吸頻率大于35次/分，則應(yīng)考慮急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

呼吸過速83㈢呼吸深度的變化

呼吸淺快見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等胸肺疾病。㈢呼吸深度的變化呼吸淺快84

呼吸深快見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)亦可出現(xiàn)深而快的呼吸，并引起過度通氣，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)手足搐搦和呼吸暫停。呼吸深快85胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）正常人肺下界的位置因體型、發(fā)育等生理因素的差異而有不同，如：見于氣管支氣管異物及喉水腫等。胸廓前下部檢查易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。被檢查者仰臥，足朝光源，頭側(cè)的其他光源皆遮蔽。一種周期性呼吸，表現(xiàn)為在幾次有規(guī)律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段時(shí)間后又突然呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。正常人的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音（實(shí)音）界。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。氣體通過氣管、支氣管內(nèi)的粘稠滲出物時(shí)或通過狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可能產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，觸診時(shí)感覺為振動(dòng)感。在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。體溫每升高1℃呼吸增加4次。⑶左前第3、4肋間靠近心臟處，因受心臟的影響故較右側(cè)濁。正常兩側(cè)肺下界上下移動(dòng)范圍：體溫每升高1℃呼吸增加4次。語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢和胸壁、肺組織的傳導(dǎo)是否良好兩個(gè)條件。見于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量積液、腹腔內(nèi)巨大腫物、肝脾腫大以及妊娠后期。雙手掌置于被檢查者胸廓下部，囑其深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。突然發(fā)作，中至重度呼吸困難后胸下部較后胸上部強(qiáng)，因?yàn)楹笮厣喜抗趋兰∪廨^多且厚。發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀

呼吸深而慢酸中毒大呼吸-Kussmaul呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；呼吸深而慢86㈣呼吸節(jié)律正常成人呼吸的節(jié)律基本上均勻而整齊。病理情況下常有呼吸節(jié)律的改變，同時(shí)多伴有頻率和深度的改變。常見的呼吸節(jié)律改變有：

㈣呼吸節(jié)律正常成人呼吸的節(jié)律基本上均勻而整齊。87

潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）

一種呼吸逐漸減弱至?xí)和５闹芷谛院粑?。其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）88

間停呼吸（Biots呼吸）一種周期性呼吸，表現(xiàn)為在幾次有規(guī)律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段時(shí)間后又突然呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

間停呼吸（Biots呼吸）89這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。

這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反90這兩種呼吸節(jié)律異常多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、腦膜炎，顱內(nèi)壓增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥類中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，常發(fā)生在臨終前。這兩種呼吸節(jié)律異常多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、腦膜炎，91

雙吸氣（抽泣樣呼吸）

表現(xiàn)為一次呼吸周期中有連續(xù)兩次吸氣，類似大哭后的抽泣。主要見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。雙吸氣（抽泣樣呼吸）92⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。⑶左前第3、4肋間靠近心臟處，因受心臟的影響故較右側(cè)濁。呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)肋間隙膨出，頸靜脈怒張等肋骨軟骨鈣化，胸廓變形彈性降低，共鳴作用增強(qiáng)，可使叩診產(chǎn)生的振動(dòng)向周圍傳播范圍增大，因而較難進(jìn)行定界叩診。見于表淺的與外界有狹窄通道的在空洞。喘息，胸悶，咳嗽，咳痰喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺上界增寬，見于肺氣腫（雙側(cè)）和氣胸（單側(cè)）。正常人語音震顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、肥瘦、胸廓發(fā)育情況等有關(guān)。⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。局限性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。實(shí)音為高度的濁音-最濁的濁音。表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。見于腹部的疾病如腹膜炎、腹腔大量積液、腹腔內(nèi)巨大腫物、肝脾腫大以及妊娠后期。當(dāng)疾病進(jìn)展和感染時(shí)發(fā)生見于大葉肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤、肺葉不張、少量胸積液及局限性胸膜增厚或粘連等。其周期可達(dá)30秒到2分鐘，呼吸暫停時(shí)間為5到30秒。

抑制性呼吸呼吸時(shí)出現(xiàn)的胸部劇痛而致的吸氣動(dòng)作突然中斷，呼吸一般較正常淺而快，患者多有痛苦表情。嘆息樣呼吸表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。見于神經(jīng)官能癥、精神緊張等功能性疾病。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。抑制性呼93觸診胸廓擴(kuò)張度語音震顫（觸覺語顫,語顫）胸膜摩擦感觸診胸廓擴(kuò)張度94二、觸診即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?。胸廓前下部檢查易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。雙側(cè)廓擴(kuò)張度減弱見于肺氣腫。

㈠胸廓擴(kuò)張度二、觸診即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?。㈠胸廓擴(kuò)張度95㈡語音震顫（觸覺語顫,語顫）

語音震顫是當(dāng)被檢查者發(fā)出聲音時(shí)，聲波自喉部沿氣管、支氣管及肺泡傳至胸壁，所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸動(dòng)及，又稱觸覺震顫或語顫。㈡語音震顫（觸覺語顫,語顫）語音震顫是當(dāng)被檢查者發(fā)出聲音96

正常人語音震顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、肥瘦、胸廓發(fā)育情況等有關(guān)。一般說，女性的聲音較弱而音調(diào)高，語顫則較男性弱；成人較兒童強(qiáng)；肥胖者較瘦者弱。語顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢和胸壁、肺組織的傳導(dǎo)是否良好兩個(gè)條件。正常人語音震顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、肥瘦、胸廓發(fā)育情況等有關(guān)97在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。前胸上部較下部強(qiáng)，因?yàn)樯喜烤嗦晭Ы?。后胸下部較后胸上部強(qiáng)，因?yàn)楹笮厣喜抗趋兰∪廨^多且厚。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右98在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。因其病因不同而不同。見于酸中毒大呼吸。⑺前胸左下接近胃泡區(qū)的叩診音音調(diào)較高，近似鼓音。瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；Litten現(xiàn)象的臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。見于肺膿瘍、肺結(jié)核和肺癌的空洞，或囊腫形成的空腔。⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；可見吸氣動(dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；肺泡含氣量過多，如肺氣腫；實(shí)音為高度的濁音-最濁的濁音。又稱膈波影，是膈運(yùn)動(dòng)在體表的映影。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右肺靠近氣管，且右主支氣管較左主支氣管粗短且直。肺腫瘤、肺包蟲囊腫、未穿破的肺膿瘍等；胸式呼吸減弱腹式呼吸增強(qiáng)胸廓的下前側(cè)最易觸及，因此處是呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無癥狀⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。2.語顫的病理變化⑴語顫減弱或消失

肺泡含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液和積氣；嚴(yán)重的胸膜肥厚粘連；胸壁皮下氣腫。在同一個(gè)人，右上胸及右肩胛間區(qū)較左上胸及左肩間區(qū)強(qiáng)，這是因右99⑵語顫增強(qiáng)

肺泡內(nèi)炎癥浸潤(rùn)形成肺組織實(shí)變，如肺炎的實(shí)變期及肺梗塞；肺組織內(nèi)有靠近胸壁的大空洞，見于肺結(jié)核空洞、肺膿腫空洞等。

⑵語顫增強(qiáng)100㈢胸膜摩擦感

胸膜炎癥時(shí)，臟層和壁層胸膜可因纖維蛋白沉著而表面粗糙，在呼吸時(shí)兩層胸膜相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦，在胸壁觸診可到胸膜摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)，有如皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。

㈢胸膜摩擦感胸膜炎癥時(shí)，臟層和壁層胸膜可因纖維蛋白沉著101

呼氣及吸氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感，但有時(shí)只能在吸氣相觸及。胸廓的下前側(cè)最易觸及，因此處是呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。胸腔積液增多時(shí)，兩層胸膜分離，則摩擦感消失。

摩擦感最易觸動(dòng)及和聽到的部位呼氣及吸氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感，但有時(shí)只能在吸氣相觸及。102胸膜摩擦感檢查方法兩層膜中只有壁層胸膜上有痛覺感受器，只有當(dāng)病變累及壁層胸膜時(shí)才有胸痛。雙手掌置于被檢查者胸廓下部，囑其深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。如有摩擦感，應(yīng)囑其咳嗽后，再檢查一次。胸膜摩擦感檢查方法兩層膜中只有壁層胸膜上有痛覺感受器，只有當(dāng)103氣體通過氣管、支氣管內(nèi)的粘稠滲出物時(shí)或通過狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可能產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，觸診時(shí)感覺為振動(dòng)感。振動(dòng)感應(yīng)與胸膜摩擦感相鑒別。振動(dòng)感在患者咳嗽后消失，而胸膜摩擦感在咳嗽后仍存在。氣體通過氣管、支氣管內(nèi)的粘稠滲出物時(shí)或通過狹窄的氣管、支氣管104三、叩診用于胸部叩診的方法有間接叩診法和直接叩診法。叩診方法將在實(shí)驗(yàn)課上學(xué)習(xí)，并進(jìn)行練習(xí)。㈠叩診方法三、叩診用于胸部叩診的方法有間接叩診法和直接叩診法。㈠叩診105㈡影響胸部叩診音的因素

1.胸壁組織的厚度

皮下脂肪多，肌肉厚，乳房較大及胸壁水腫等因素可使叩診音變濁。而胸壁較薄者，如兒童和瘦弱者的叩診音則較清。㈡影響胸部叩診音的因素1.胸壁組織的厚度106

2.胸壁骨骼的改變

肋骨軟骨鈣化，胸廓變形彈性降低，共鳴作用增強(qiáng)，可使叩診產(chǎn)生的振動(dòng)向周圍傳播范圍增大，因而較難進(jìn)行定界叩診。

3.胸腔積液

影響叩診振動(dòng)的傳導(dǎo)，因而叩診音變濁。2.胸壁骨骼的改變1074.胸泡內(nèi)的含氣量、張力及肺泡彈性的改變均可影響叩診音如深吸氣時(shí)，肺泡的張力增加，叩診音的音調(diào)增高。深呼氣時(shí)，則叩診音的音調(diào)低.4.胸泡內(nèi)的含氣量、張力及肺泡彈性的改變均可影響叩診音108在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。而胸壁較薄者，如兒童和瘦弱者的叩診音則較清。一種呼吸逐漸減弱至?xí)和５闹芷谛院粑?。膈波影在吸氣時(shí)下降，呼氣時(shí)上升而回歸原位。⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；可見吸氣動(dòng)作時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)“三凹征”(胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙）。胸部叩診音的生理變異胸膜病變瘦長(zhǎng)者可下降一肋間隙；異常叩診音有：胸腔積液、嚴(yán)重的胸膜粘連增厚等；一種呼吸逐漸減弱至?xí)和５闹芷谛院粑?。見于劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒激動(dòng)或過度緊張時(shí)亦可出現(xiàn)深而快的呼吸，并引起過度通氣，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)手足搐搦和呼吸暫停。深部病變－距胸部表面5cm以上；肺前界的右側(cè)界與胸骨線（即胸骨的右緣）重疊；⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。胸膜炎癥時(shí)，臟層和壁層胸膜可因纖維蛋白沉著而表面粗糙，在呼吸時(shí)兩層胸膜相對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦，在胸壁觸診可到胸膜摩擦產(chǎn)生的振動(dòng)，有如皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。這兩種周期性呼吸都是由于呼吸中樞興奮性的降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，使呼吸暫停，此后缺氧嚴(yán)重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中樞促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)，當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞再次失去有效的剌激，呼吸又減弱或停止。體溫每升高1℃呼吸增加4次。表現(xiàn)為一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有嘆息聲。㈢正常胸部叩診音

1.正常肺部的叩診音為清音。清音系肺泡有規(guī)則的共鳴振動(dòng)而形成，其振動(dòng)幅度較大，頻率較低，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。清音的強(qiáng)弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量、胸壁薄有關(guān)，并受鄰近器官的影響。

在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此1092.胸部叩診音的生理變異

⑴肺上葉體積較下葉小，含氣量少，胸上部肌肉較厚，因而叩診音在胸上部較胸下部稍濁。⑵右上葉較左上葉小，且位置低，故叩診音在右上胸較左上胸稍濁。⑶左前第3、4肋間靠近心臟處，因受心臟的影響故較右側(cè)濁。

2.胸部叩診音的生理變異⑴肺上葉體積較下葉小，含氣量少，胸110⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；

濁音的聲音短、聲調(diào)高、響度弱。

第6肋骨以下的肝區(qū)則呈實(shí)音-絕對(duì)濁音；

實(shí)音為高度的濁音-最濁的濁音。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影響，其叩診音較前胸濁。

⑷右前胸第5肋間靠近肝臟部位，叩診音呈濁音-相對(duì)濁音；111⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；

鼓音為一種音響較強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的樂性音。⑺前胸左下接近胃泡區(qū)的叩診音音調(diào)較高，近似鼓音。⑻老年人有老年性肺氣腫，其胸部的叩診音可呈過清音-長(zhǎng)清音。⑹前胸左下胃泡區(qū)的叩診音呈鼓音；112㈣肺的定界叩診

在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約4～6cm，此清音帶即為肺上界，又稱Kronig峽。右側(cè)肺尖較左低，且右側(cè)肩部的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)窄。

1.肺上界㈣肺的定界叩診在正常人的肺尖部叩診，可叩出一條清音帶，寬約113肺上界Kronig峽，前Kronig峽，后肺上界Kronig峽，前Kronig峽，后114

肺上界縮小或消失，見于肺尖部位的結(jié)核、腫瘤（因含氣量減少）和肺尖胸膜增厚。

肺上界增寬，見于