石大外科護(hù)理學(xué)課件52泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

第五十二章

泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)要求掌握：腎損傷病人、膀胱損傷病人、尿道損傷病人的護(hù)理及健康教育熟悉：腎損傷、膀胱損傷、尿道損傷的臨床表現(xiàn)、處理原則了解：腎損傷、膀胱損傷、尿道損傷的病因與分類、病理生理泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之，輸尿管損傷最少見。1.腎、輸尿管、膀胱、后尿道位置隱蔽，一般情況下不易受損傷。2.前尿道、球部尿道位置表淺，易受損傷。3.泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理改變?yōu)槌鲅把蛲鉂B。概述多發(fā)生于20—40歲男性青壯年，兒童第一節(jié)腎損傷（InjuryoftheKidney)1.腎臟位置在腹膜后，隱蔽受多層組織及臟器保護(hù)，不易受傷。2.腎臟本身質(zhì)脆，受暴力后易發(fā)生破裂。解剖特點(diǎn)病因開放性損傷：因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷。閉合性損傷：體表皮膚完整，受傷的主要原因有：直接暴力，簡(jiǎn)接暴力腎本身的病變易受外傷作用破裂直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力的打擊、擠壓或撞擊間接暴力：受傷者自高處落下、雙腳或臀部著地，劇烈震動(dòng)傳遞至腎臟而發(fā)生破裂自發(fā)破裂：腎臟原有病變、如腎積水、結(jié)石或腫瘤，在輕微壓力下，隨肌肉突然收縮，身軀扭擺而發(fā)生破裂醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過深或腎盂逆行造影注入道量造影劑而發(fā)生腎損傷,體外沖擊波碎石（ESWL）。閉合性損傷腎挫傷腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成淤瘢和包膜下出血，腎包膜及腎盂粘膜完整.可有少量血尿，可以自愈。腎部分裂傷：腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可有血尿，可以自愈。85％早期病理改變腎全層裂傷：腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，可引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲，需手術(shù)治療。15％腎蒂損傷:腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂，可致休克，需手術(shù)治療。1％晚期病理改變(1)尿性囊腫：未行修補(bǔ)的深部裂傷使尿液持續(xù)外滲，晚期形成巨大腎周包塊，最終導(dǎo)致腎積水及膿腫形成。(2)腎積水：腹膜后巨大血腫及尿外滲可致腎周發(fā)生纖維化，包裹腎盂輸尿管交接部而引起腎積水。所有重度腎損傷者均宜行排泄性尿路造影隨訪。(3)動(dòng)靜脈瘺：穿透?jìng)罂砂l(fā)生動(dòng)靜脈瘺．但并不常見。(4)腎血管性高血壓：組織供血不足造成的損害，可導(dǎo)致約10％的病例發(fā)生腎血管性高血壓。損傷部位周圍的纖維化阻塞腎動(dòng)脈引起腎性高血壓。臨床表現(xiàn)休克:占30％～50％之間，休克程度多與出血速度、就診時(shí)間、合并傷輕重和機(jī)體代償能力有關(guān)。血尿：最常見的癥狀，包括肉眼或鏡下血尿。血尿的程度并不反映腎損傷的程度①輕微腎損傷僅見鏡下血尿；②重度腎損傷則呈肉眼血尿，血塊可阻塞尿路；③腎蒂血管斷裂或輸尿管斷裂時(shí)，血尿可不明顯，甚至無(wú)血尿。疼痛:腎區(qū)腹部疼痛、腎絞痛、腹痛及腹膜刺激征腰腹部腫塊:腎破裂時(shí)由于血和尿的外滲，在腰部可出現(xiàn)不規(guī)則的彌漫性腫塊。發(fā)熱:吸收熱、腎周膿腫或化膿性腹膜1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞；（2）血常規(guī)：貧血表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察；白細(xì)胞升高提示感染；2.影像學(xué)檢查（1）B超：可了解腎損傷的程度和對(duì)側(cè)腎情況；（2）CT：可顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫、腎組織的活力，以及腎與周圍組織、腹腔內(nèi)臟的關(guān)系等；（3）IVP：大劑量造影劑造影，可判斷腎損傷的范圍、程度和對(duì)側(cè)腎功能。輔助檢查CT掃描示右腎倒“Y”形裂傷治療

緊急治療：控制休克、觀察生命體征、作好手術(shù)準(zhǔn)備。保守治療：手術(shù)治療：保守治療：絕對(duì)臥床休息2—4周密切觀察生命體征及時(shí)補(bǔ)充血容量及熱量、維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用廣譜抗生素使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥手術(shù)治療：開放性損傷：幾乎所有的病人都必須手術(shù)治療。閉合性損傷：抗休克無(wú)效、血尿加重、血紅蛋白持續(xù)降低、腰腹部腫塊增大、有腹腔臟器損傷的都必須手術(shù)治療。手術(shù)方式：輕度損傷的可以行修補(bǔ)手術(shù)，損傷重?zé)o法修補(bǔ)的行腎切除手術(shù)。

1.選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：主要適應(yīng)證應(yīng)為嚴(yán)重腎挫傷和裂傷。個(gè)別擬行緊急腎切除者，栓塞可暫時(shí)止血以控制休克，使患者能耐受手術(shù)。

2.腎區(qū)引流：適用于腎貫通傷，嚴(yán)重尿外滲或形成腎周感染。

3.腎修補(bǔ)或腎部分切除術(shù)：若系腎部分破裂，一處或多處，而腎盂、輸尿管完整，亦無(wú)明顯尿外參或感染時(shí)，應(yīng)盡量采用腎縫合術(shù)。

4.腎切除術(shù)：腎嚴(yán)重?fù)p傷，無(wú)法修補(bǔ)或出血無(wú)法控制者即行腎切除術(shù)。手術(shù)方式：(一)護(hù)理評(píng)估1、健康史：腎損傷的發(fā)生經(jīng)過，暴力作用的部位，有無(wú)開放性傷口。2、身體狀況：3、輔助檢查：4、心理社會(huì)資料護(hù)理問題1組織灌注量改變：與創(chuàng)傷、腎裂傷或骨盆骨折損傷血管引起大出血、尿外滲或腹膜炎有關(guān)。2有感染的危險(xiǎn)：與血腫、組織壞死、尿外滲和引流無(wú)效有關(guān)。3恐懼與焦慮：與外傷打擊、害怕手術(shù)和擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。4皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、局部受壓有關(guān)。術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施1嚴(yán)密觀察生命體征：每1-2h測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次，并注意全身情況。建立多條靜脈通道，及時(shí)輸血輸液，補(bǔ)充血容量，糾正休克。2吸氧:由于創(chuàng)傷使機(jī)體耗氧量增加，以及失血等，應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入。3術(shù)前準(zhǔn)備：有手術(shù)指征者，在抗休克同時(shí)，積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。4心理護(hù)理：關(guān)心、體貼、幫助病人，解除思想顧慮。5腎損傷非手術(shù)治療的護(hù)理：①休息：絕對(duì)臥床休息2-4周，預(yù)防繼發(fā)出血，既是血尿消失，仍需繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。臥床期間，應(yīng)注意皮膚護(hù)理和呼吸道管理，預(yù)防褥瘡和肺炎的發(fā)生。②

維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡，及時(shí)輸液，保持足夠尿量，病情允許者，鼓勵(lì)病人多飲水。③對(duì)癥處理：高熱對(duì)者給予物理或藥物降溫；疼痛明顯者給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。④病情觀察：每2-4h留取尿液于試管內(nèi)，觀察血尿顏色變化，若顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重，反之，出血減輕；準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊大小變化，若腫塊逐漸增大，說(shuō)明有進(jìn)行性出血或尿外滲。定時(shí)查血常規(guī)，以了解出血情況和有無(wú)繼發(fā)感染。術(shù)后護(hù)理1

體位：平臥6h，改半臥位。腎修補(bǔ)術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎周引流術(shù)后，病人需臥床休息2-4周，伴骨盆骨折者，須臥床6-8周。2

飲食：禁食2-3d,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸改普通飯。長(zhǎng)期臥床者，多進(jìn)食含纖維素多的食物，以預(yù)防便秘。3

預(yù)防感染：觀察體溫的變化，定時(shí)查血尿常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。加強(qiáng)損傷局部的護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。4

傷口及引流管的護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，妥善固定引流管，觀察引流液的性質(zhì)及量，并保持通暢。5留置尿管的護(hù)理：妥善固定，定時(shí)擠壓。每日消毒尿道外口1~2次，每周更換引流袋2次，鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000ml以上，起到內(nèi)沖洗作用。出院健康教育1.保持良好心態(tài),生活有規(guī)律，多食高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，促進(jìn)體質(zhì)盡快恢復(fù)。2.出院后2~3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng),過早體力勞動(dòng)或過度活動(dòng)易使血管內(nèi)凝血塊脫落，發(fā)生繼發(fā)出血。3.嚴(yán)重腎損傷致腎切除者，應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎贓，盡量不服用對(duì)腎臟有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素。必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免造成健側(cè)腎功能損害。4.晚期并發(fā)癥發(fā)生率約為20%左右，如繼發(fā)性腎功能減退、尿路感染、結(jié)石形成、腎積水及腎性高血壓。及早診斷，及時(shí)正確處理，定期隨訪與復(fù)查，能防止并發(fā)癥的發(fā)生。簡(jiǎn)述嚴(yán)重腎損傷的臨床表現(xiàn)。簡(jiǎn)述腎挫傷非手術(shù)治療中應(yīng)注意哪些問題？思考題答：（1）休克；（2）出血與血尿；（3）疼痛與腹壁強(qiáng)直；（4）腰部腫脹。（1）補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量；（2）病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息；（3）觀察血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化(4）留取每次尿液，觀察血尿變化情況；（5）給予廣譜抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生；（6）有肉眼血尿時(shí)應(yīng)給予止血藥物。各種導(dǎo)尿管的護(hù)理一、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理二、恥骨上膀胱造瘺管的護(hù)理三、腎盂造瘺管的護(hù)理一、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理(一)作用：(1)協(xié)助診斷(2)藥物治療(3)持續(xù)引流(二)護(hù)理要點(diǎn)1、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)尿管。①普通導(dǎo)尿管。常用于經(jīng)尿道插入膀胱導(dǎo)尿，如手術(shù)后或各種原因引起的尿潴留。也可用作膀胱尿道造影。如留置導(dǎo)尿可選用硅膠管帶氣囊的二腔導(dǎo)尿管。②前列腺導(dǎo)尿管。前列腺肥大癥病人發(fā)生尿潴留時(shí)，尿道前列腺膜部及膀胱頸部往往狹窄，普通導(dǎo)尿管不能插進(jìn)，應(yīng)選用硅膠管帶氣囊的二腔前列腺導(dǎo)尿管，其末端彎而細(xì)尖，且較硬挺，容易通過狹窄部進(jìn)入膀胱，給予留置導(dǎo)尿管。③氣囊導(dǎo)尿管。分為二腔和三腔氣囊導(dǎo)尿管在導(dǎo)尿管末端有一氣囊，可以充氣或灌注液體，使其擴(kuò)張，起固定作用，不易滑脫，常用于持續(xù)導(dǎo)尿病人。三腔氣囊導(dǎo)尿管:適用于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)。氣囊內(nèi)注入無(wú)菌鹽水后起壓迫止血作用，導(dǎo)尿管其中一腔可以在術(shù)后作膀胱沖洗時(shí).也適用于各種膀胱手術(shù)后，可以避免作膀胱造瘺術(shù)。導(dǎo)尿管其中一腔可以在術(shù)后作膀胱沖洗時(shí)，連接進(jìn)水管，作持續(xù)沖洗，中間較大的一腔接出水客

④蕈狀導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管腔較大，末端呈蕈狀，有數(shù)個(gè)較大的孔，便于尿液及血塊引流，并可起固定作用，常用于腎造瘺。2、保持引流管通暢3、嚴(yán)格按無(wú)菌操作插人導(dǎo)尿管。每日2次用消毒棉球擦試尿道口，每日更換引流袋，注意連接處的無(wú)菌。4、囑病人多飲水5、長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿者，應(yīng)每4—6小時(shí)定時(shí)開放1次6、妥善固定，防止導(dǎo)管脫出。、7、導(dǎo)管的高度不要高于引流出口的水平。8、注意觀察尿液引流的量、性狀、色澤，并按時(shí)做好記錄9、每周送檢尿常規(guī)和尿培養(yǎng)各1次。二、恥骨上膀胱造瘺管的護(hù)理【適應(yīng)證】1．梗阻性膀胱排空障礙，如前列腺增生、尿道狹窄。2．陰莖和尿道損傷。3．尿道整形手術(shù)或膀胱手術(shù)后。常用的膀胱造瘺術(shù)方法有兩種，即恥骨上穿刺膀胱造瘺術(shù)和開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。恥骨上膀胱穿刺造瘺簡(jiǎn)單易行，操作方便，快捷，創(chuàng)傷也小，可在診室或者病床上施行。開放性恥骨上膀胱造瘺術(shù)可同時(shí)了解或治療膀胱病變，置管粗，引流通暢，能準(zhǔn)確縫合止血，出血及尿外滲發(fā)生率少。缺點(diǎn)是耗時(shí)，需在麻醉下完成。二、恥骨上膀胱造瘺管的護(hù)理(1)保持引流管通暢(2)保護(hù)造瘺口周圍皮膚(3)沖洗導(dǎo)管；沖洗速度：每分鐘60滴每次沖洗量：不宜超過5Oml；反復(fù)沖4~6次

二、恥骨上膀胱造瘺管的護(hù)理(4)選擇沖洗液：無(wú)菌生理鹽水0．02％呋喃西林0．2％一0．5％新霉素溶液2．2％苯氧乙醇0．25％一0．5％醋酸液交替沖洗(5)拔管時(shí)間：一般留置12天。(6)長(zhǎng)期留置者應(yīng)每隔