皮質(zhì)醇血管緊張素抗利尿激素課件(同名94)

主要內(nèi)容1.術(shù)后疼痛的概念2.術(shù)后疼痛對機體的影響3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療與護理主要內(nèi)容1.術(shù)后疼痛的概念1人類對疼痛的認識與治療的探索?遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的?二千年前中醫(yī)推出了《內(nèi)經(jīng)●舉痛論》，三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散”?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構(gòu)?1975年成立了國際疼痛學(xué)會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議?我國從80年代才開設(shè)了疼痛門診和病房人類對疼痛的認識與治療的探索?遠古時期的人類對疼痛的認識是愚2術(shù)后疼痛概念術(shù)后疼痛：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是機體在術(shù)后對有害刺激的一種主觀感受。術(shù)后疼痛概念術(shù)后疼痛：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是機體在術(shù)3

對疼痛的認識

2002年第十屆世界疼痛大會正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。

2004年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）確定每年的10月11日為世界疼痛日。提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。

4

術(shù)后疼痛護理目的

1

最大程度地減少手術(shù)患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量；

2降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉；

3減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用

術(shù)后疼痛護理目的1最大程度地減少手術(shù)患5疼痛評估0～10數(shù)字疼痛量表0～5描述疼痛量表面部表情評分法適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等疼痛評估0～10數(shù)字疼痛量表適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷6

此法0～10共11個點，表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請患者自己評分。這個方法個體的差異性比較大，宜用于疼痛治療前后效果測定的對比無痛

最痛

7→引起疼痛的最低強度刺激肌肉緊張?免疫系統(tǒng)4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等?促進合成代謝的激素水平降低攜帶方便、輕巧、操作簡單?疼痛的評估和管理需要患者的參與?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變薰衣草、薄荷等操作簡單、可選用多種藥物起效快、兒茶酚胺--心率增快、心動過速提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)中醫(yī)中藥?術(shù)后患者對病原體的抵抗力減弱人類對疼痛的認識與治療的探索針對導(dǎo)致急性躁動的原因?促進合成代謝的激素水平降低0～5描述疼痛量表0級：無疼痛1級：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2級：中度疼痛，輕度干擾睡眠，，需用止痛藥3級：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀5級：無法忍受，嚴重?zé)_睡眠，伴有其他癥狀或被動體位→引起疼痛的最低強度刺激0～5描述疼痛量表0級：無疼痛8面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣面容4：重度疼痛面容3：疼痛較明顯面容2：疼痛稍明顯面容1：極輕微疼痛面容：面帶笑容完全無疼痛009術(shù)后疼痛對機體的影響

?心血管系統(tǒng)

?呼吸系統(tǒng)

?內(nèi)分泌系統(tǒng)

?消化、泌尿系統(tǒng)

?免疫系統(tǒng)

?凝血系統(tǒng)

?影響康復(fù)進程

術(shù)后疼痛對機體的影響?心血管系統(tǒng)10術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響--引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放

心力衰竭兒茶酚胺--心率增快、心動過速血管緊張素--血管收縮、血壓升高醛固酮、抗利尿激素--水鈉潴留術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響--引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的11術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響

肌肉緊張肺順應(yīng)性下降通氣功能下降發(fā)生肺不張缺氧和二氧化碳蓄積水鈉潴留肺間質(zhì)體液增多通氣--血流比例失調(diào)術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響肌肉緊張水鈉潴留12術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變?促進分解代謝的激素釋放增加如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素?促進合成代謝的激素水平降低如雄性激素和胰島素術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理13術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮14術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)?麻醉恢復(fù)期患者體內(nèi)的中性白細胞的趨向性減弱?抑制單核細胞的活性?術(shù)后患者對病原體的抵抗力減弱?術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制15術(shù)后疼痛對機體凝血機制的影響?血小板粘附功能增強、纖溶功能降低?機體處于高凝狀態(tài)?易發(fā)生心臟或腦血管意外術(shù)后疼痛對機體凝血機制的影響?血小板粘附功能增強、纖溶功能降16術(shù)后疼痛對康復(fù)進程的影響疼痛不利于早期活動失眠、焦慮手術(shù)部位肌張力增加不良的心理反應(yīng)延緩患者術(shù)后康復(fù)進程術(shù)后疼痛對康復(fù)進程的影響疼痛不利于早期活動失眠、17術(shù)后疼痛的影響因素

痛閾耐痛閾注意與分心年齡的差異性別差異性格特征和心理狀態(tài)手術(shù)情況→引起疼痛的最低強度刺激→機體能夠耐受的最高刺激強度術(shù)后疼痛的影響因素痛閾→引起疼痛的最低強度刺激18針對導(dǎo)致急性躁動的原因?免疫系統(tǒng)目前，國內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或者是新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足，而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理不當(dāng)所致。注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛肺順應(yīng)性下降術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響3減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用?病人對有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼適用于外周靜脈不好或難以長久置管者傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼按疼痛程度分類：尿儲留?早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥操作簡單、可選用多種藥物起效快、?手術(shù)后疼痛會對機體帶來什么不利影響持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小肺順應(yīng)性下降加劇術(shù)后疼痛的因素精神因素：

精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁環(huán)境因素：氣溫、噪音、強光、人多嘈雜等身體因素：不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)等針對導(dǎo)致急性躁動的原因加劇術(shù)后疼痛的因素精神因素：19術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義?減輕患者的痛苦?降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?促進患者術(shù)后康復(fù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義?減輕患者的痛苦20術(shù)后疼痛的分類

按疼痛部位分類：

傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼

按疼痛程度分類：

輕度、中度、重度、極重度術(shù)后疼痛的分類按疼痛部位分類：21術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥?應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥期間，注意觀察手術(shù)局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因?應(yīng)選用毒性低，對生理指標(biāo)影響小、藥效確實的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察?首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥?疼痛的評估和管理需要患者的參與術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥22術(shù)后疼痛治療的方法

藥物治療

物理治療

口服給藥肌肉注射靜脈注射椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛電療法超聲波療法溫?zé)岑煼ㄟ\動療法按摩療法術(shù)后疼痛治療的方法口服給藥23術(shù)后疼痛治療的方法

心里療法分散注意力、訓(xùn)練患者自我放松

香薰療法薰衣草、薄荷等

中醫(yī)中藥

針灸、推拿、刮痧等

術(shù)后疼痛治療的方法心里療法24術(shù)后疼痛護理的重要性?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦?病人對有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)術(shù)后疼痛護理的重要性?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦25護士在疼痛診療中的地位與作用?護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者?護士是止痛措施的具體落實者?護士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者?護士是疼痛患者及家屬的教育和指導(dǎo)者護士在疼痛診療中的地位與作用?護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者26疼痛護理的實施?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)?預(yù)先止痛，避免疼痛對機體的不利影響?選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛?避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素?早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥?避免各項操作增加患者疼痛程度疼痛護理的實施?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)27患者的錯誤理解?一個好患者應(yīng)應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛，不應(yīng)抱怨?疼痛只是術(shù)后一張常見的癥狀?鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧?我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用?鎮(zhèn)痛藥會成癮?鎮(zhèn)痛藥會有副作用患者的錯誤理解?一個好患者應(yīng)應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛28與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等）合用時需減量?我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響針灸、推拿、刮痧等人類對疼痛的認識與治療的探索人類對疼痛的認識與治療的探索外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)針對導(dǎo)致急性躁動的原因PCEA者拔管注意事項掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性睡眠障礙和鎮(zhèn)靜面容：面帶笑容完全無疼痛?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因PCIA使用單獨的靜脈通道促腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素適用于外周靜脈不好或難以長久置管者?疼痛只是術(shù)后一張常見的癥狀提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。?教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵按疼痛程度分類：掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構(gòu)?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)血壓下降?早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)PCEA者拔管注意事項傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼3減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用鎮(zhèn)痛效果不佳針灸、推拿、刮痧等操作簡單、可選用多種藥物起效快、4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀皮下PCA(PCSA)傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼?促進合成代謝的激素水平降低2降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣健康教育的內(nèi)容?什么是疼痛?手術(shù)后疼痛會對機體帶來什么不利影響?幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)歷?如何表達自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位?PCA的優(yōu)點?教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵?自我緩解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力?家屬的重要性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等29藥物輸注泵一次性泵

攜帶方便、輕巧、操作簡單藥物輸注泵一次性泵30PCA臨床分類

靜脈PCA(PCIA)

操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應(yīng)癥廣

硬膜外腔PCA(PCEA)

用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小

皮下PCA(PCSA)

適用于外周靜脈不好或難以長久置管者

外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)

適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛

PCA臨床分類靜脈PCA(PCIA)31常見鎮(zhèn)痛泵的藥物

芬太尼+生理鹽水曲馬多+生理鹽水氟比洛分脂+生理鹽水奈福泮+生理鹽水常見鎮(zhèn)痛泵的藥物芬太尼+生理鹽水32鎮(zhèn)靜藥物的選擇針對導(dǎo)致急性躁動的原因疼痛芬太尼快速鎮(zhèn)痛焦慮、躁動咪達唑侖、地西泮、丙泊酚快速鎮(zhèn)靜譫妄氟哌啶醇注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓鎮(zhèn)靜藥物的選擇針對導(dǎo)致急性躁動的原因33曲馬多的作用特點1.使用方便2.鎮(zhèn)痛作用時間較長3.鎮(zhèn)痛強度下降緩慢4.不抑制呼吸、不影響心血管系統(tǒng)5.無組胺釋放作用6.依賴成癮性較麻醉性鎮(zhèn)痛藥低曲馬多的作用特點1.使用方便34使用曲馬多的注意事項1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者使用應(yīng)考慮可能增加癲癇發(fā)作的危險性2.肝腎功能不全者心臟疾患酌情減量或慎用3.與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等）合用時需減量4.有藥物濫用或依賴性傾向的病人不宜使用5.注射用鹽酸曲馬多有縮瞳作用用于顱高壓患者時可能掩蓋部分體征6.鹽酸曲馬多有可能影響病人的駕駛和機械操作能力尤其是與酒精同時服用時更為嚴重7.突然撤藥可能導(dǎo)致戒斷癥狀（如焦慮出汗失眠寒戰(zhàn)疼痛惡心震顫腹瀉上呼吸道癥狀立毛幻覺等）建議緩慢減藥使用曲馬多的注意事項1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者使用應(yīng)考慮可能增35PCA常見不良反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心、嘔吐尿儲留睡眠障礙和鎮(zhèn)靜雙下肢麻木皮膚受損PCA常見不良反應(yīng)及處理鎮(zhèn)痛效果不佳36PCA的護理評估患者的基本情況認真交接班掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確使用PCA確保PCA正常運行PCIA使用單獨的靜脈通道定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA者拔管注意事項PCA的護理評估患者的基本情況37護理進展1.急性疼痛服務(wù)中心

目前，國內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或者是新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足，而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理不當(dāng)所致。在美國、德國、英國等發(fā)達國家，從20世紀80年代中期開始，相繼成立了急救疼痛服務(wù)中心（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、專門訓(xùn)練的護士以及藥劑師等組成，專職負責(zé)疼痛的治療和護理，大大提高了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。護理進展1.急性疼痛服務(wù)中心382.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或不同鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制減少術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段的不良影響產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果和最低的副作用，這是術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向2.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或39多模式鎮(zhèn)痛與世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性疼痛階梯相仿，在術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對策中也可以實現(xiàn)階梯治療。每一個患者的治療應(yīng)從第一部開始，并根據(jù)疼痛的強度決定是否實施下一步驟的用藥或方法。多模式鎮(zhèn)痛與世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性疼痛階梯相仿，在術(shù)后多40Thankyou!Thankyou!41主要內(nèi)容1.術(shù)后疼痛的概念2.術(shù)后疼痛對機體的影響3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療與護理主要內(nèi)容1.術(shù)后疼痛的概念42疼痛評估0～10數(shù)字疼痛量表0～5描述疼痛量表面部表情評分法適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等疼痛評估0～10數(shù)字疼痛量表適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷43PCIA使用單獨的靜脈通道適用于外周靜脈不好或難以長久置管者提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。通氣功能下降操作簡單、可選用多種藥物起效快、?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)?凝血系統(tǒng)有藥物濫用或依賴性傾向的病人不宜使用?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)人類對疼痛的認識與治療的探索→引起疼痛的最低強度刺激精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣指導(dǎo)患者正確使用PCA按疼痛程度分類：--引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓血壓下降術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)?麻醉恢復(fù)期患者體內(nèi)的中性白細胞的趨向性減弱?抑制單核細胞的活性?術(shù)后患者對病原體的抵抗力減弱?術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加PCIA使用單獨的靜脈通道術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響?機體44術(shù)后疼痛的影響因素

痛閾耐痛閾注意與分心年齡的差異性別差異性格特征和心理狀態(tài)手術(shù)情況→引起疼痛的最低強度刺激→機體能夠耐受的最高刺激強度術(shù)后疼痛的影響因素痛閾→引起疼痛的最低強度刺激45術(shù)后疼痛的分類

按疼痛部位分類：

傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼

按疼痛程度分類：

輕度、中度、重度、極重度術(shù)后疼痛的分類按疼痛部位分類：46術(shù)后疼痛護理的重要性?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦?病人對有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)術(shù)后疼痛護理的重要性?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦47PCA臨床分類

靜脈PCA(PCIA)

操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應(yīng)癥廣

硬膜外腔PCA(PCEA)

用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小

皮下PCA(PCSA)

適用于外周靜脈不好或難以長久置管者

外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)

適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛

PCA臨床分類靜脈PCA(PCIA)48適用于外周靜脈不好或難以長久置管者攜帶方便、輕巧、操作簡單物理治療適用于外周靜脈不好或難以長久置管者4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀針對導(dǎo)致急性躁動的原因1級：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠皮下PCA(PCSA)?疼痛只是術(shù)后一張常見的癥狀?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)?鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧術(shù)后疼痛對機體凝血機制的影響術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者使用應(yīng)考慮可能增加癲癇發(fā)作的危險性→機體能夠耐受的最高刺激強度如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素、抗利尿激素、持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼指導(dǎo)患者正確使用PCAPCIA使用單獨的靜脈通道PCA的護理評估患者的基本情況認真交接班掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確使用PCA確保PCA正常運行PCIA使用單獨的靜脈通道定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA者拔管注意事項適用于外周靜脈不好或難以長久置管者PCA的護理評估患者的基本49主要內(nèi)容1.術(shù)后疼痛的概念2.術(shù)后疼痛對機體的影響3.術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療與護理主要內(nèi)容1.術(shù)后疼痛的概念50人類對疼痛的認識與治療的探索?遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的?二千年前中醫(yī)推出了《內(nèi)經(jīng)●舉痛論》，三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散”?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構(gòu)?1975年成立了國際疼痛學(xué)會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議?我國從80年代才開設(shè)了疼痛門診和病房人類對疼痛的認識與治療的探索?遠古時期的人類對疼痛的認識是愚51術(shù)后疼痛概念術(shù)后疼痛：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是機體在術(shù)后對有害刺激的一種主觀感受。術(shù)后疼痛概念術(shù)后疼痛：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是機體在術(shù)52

對疼痛的認識

2002年第十屆世界疼痛大會正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征。

2004年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）確定每年的10月11日為世界疼痛日。提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。

53

術(shù)后疼痛護理目的

1

最大程度地減少手術(shù)患者的痛苦，體現(xiàn)人文關(guān)懷，改善生活質(zhì)量；

2降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；加快康復(fù)速度和功能轉(zhuǎn)歸，有助于功能鍛煉；

3減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用

術(shù)后疼痛護理目的1最大程度地減少手術(shù)患54疼痛評估0～10數(shù)字疼痛量表0～5描述疼痛量表面部表情評分法適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等疼痛評估0～10數(shù)字疼痛量表適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷55

此法0～10共11個點，表示從無痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛請患者自己評分。這個方法個體的差異性比較大，宜用于疼痛治療前后效果測定的對比無痛

最痛

56→引起疼痛的最低強度刺激肌肉緊張?免疫系統(tǒng)4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀適用于術(shù)后麻醉未完全清醒者、昏迷患者、有精神疾患者、老年人和嬰幼兒等?促進合成代謝的激素水平降低攜帶方便、輕巧、操作簡單?疼痛的評估和管理需要患者的參與?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變薰衣草、薄荷等操作簡單、可選用多種藥物起效快、兒茶酚胺--心率增快、心動過速提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)中醫(yī)中藥?術(shù)后患者對病原體的抵抗力減弱人類對疼痛的認識與治療的探索針對導(dǎo)致急性躁動的原因?促進合成代謝的激素水平降低0～5描述疼痛量表0級：無疼痛1級：輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠2級：中度疼痛，輕度干擾睡眠，，需用止痛藥3級：重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀5級：無法忍受，嚴重?zé)_睡眠，伴有其他癥狀或被動體位→引起疼痛的最低強度刺激0～5描述疼痛量表0級：無疼痛57面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣面容4：重度疼痛面容3：疼痛較明顯面容2：疼痛稍明顯面容1：極輕微疼痛面容：面帶笑容完全無疼痛0058術(shù)后疼痛對機體的影響

?心血管系統(tǒng)

?呼吸系統(tǒng)

?內(nèi)分泌系統(tǒng)

?消化、泌尿系統(tǒng)

?免疫系統(tǒng)

?凝血系統(tǒng)

?影響康復(fù)進程

術(shù)后疼痛對機體的影響?心血管系統(tǒng)59術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響--引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放

心力衰竭兒茶酚胺--心率增快、心動過速血管緊張素--血管收縮、血壓升高醛固酮、抗利尿激素--水鈉潴留術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響--引起體內(nèi)內(nèi)源性物質(zhì)和活性物質(zhì)的60術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響

肌肉緊張肺順應(yīng)性下降通氣功能下降發(fā)生肺不張缺氧和二氧化碳蓄積水鈉潴留肺間質(zhì)體液增多通氣--血流比例失調(diào)術(shù)后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響肌肉緊張水鈉潴留61術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變?促進分解代謝的激素釋放增加如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素、抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素?促進合成代謝的激素水平降低如雄性激素和胰島素術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理62術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留術(shù)后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮63術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)?麻醉恢復(fù)期患者體內(nèi)的中性白細胞的趨向性減弱?抑制單核細胞的活性?術(shù)后患者對病原體的抵抗力減弱?術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響?機體淋巴和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制64術(shù)后疼痛對機體凝血機制的影響?血小板粘附功能增強、纖溶功能降低?機體處于高凝狀態(tài)?易發(fā)生心臟或腦血管意外術(shù)后疼痛對機體凝血機制的影響?血小板粘附功能增強、纖溶功能降65術(shù)后疼痛對康復(fù)進程的影響疼痛不利于早期活動失眠、焦慮手術(shù)部位肌張力增加不良的心理反應(yīng)延緩患者術(shù)后康復(fù)進程術(shù)后疼痛對康復(fù)進程的影響疼痛不利于早期活動失眠、66術(shù)后疼痛的影響因素

痛閾耐痛閾注意與分心年齡的差異性別差異性格特征和心理狀態(tài)手術(shù)情況→引起疼痛的最低強度刺激→機體能夠耐受的最高刺激強度術(shù)后疼痛的影響因素痛閾→引起疼痛的最低強度刺激67針對導(dǎo)致急性躁動的原因?免疫系統(tǒng)目前，國內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或者是新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足，而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理不當(dāng)所致。注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛肺順應(yīng)性下降術(shù)后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響3減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用?病人對有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼適用于外周靜脈不好或難以長久置管者傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼按疼痛程度分類：尿儲留?早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥操作簡單、可選用多種藥物起效快、?手術(shù)后疼痛會對機體帶來什么不利影響持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小肺順應(yīng)性下降加劇術(shù)后疼痛的因素精神因素：

精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁環(huán)境因素：氣溫、噪音、強光、人多嘈雜等身體因素：不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)等針對導(dǎo)致急性躁動的原因加劇術(shù)后疼痛的因素精神因素：68術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義?減輕患者的痛苦?降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率?促進患者術(shù)后康復(fù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義?減輕患者的痛苦69術(shù)后疼痛的分類

按疼痛部位分類：

傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼

按疼痛程度分類：

輕度、中度、重度、極重度術(shù)后疼痛的分類按疼痛部位分類：70術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥?應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥期間，注意觀察手術(shù)局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因?應(yīng)選用毒性低，對生理指標(biāo)影響小、藥效確實的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察?首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥?疼痛的評估和管理需要患者的參與術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥71術(shù)后疼痛治療的方法

藥物治療

物理治療

口服給藥肌肉注射靜脈注射椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛電療法超聲波療法溫?zé)岑煼ㄟ\動療法按摩療法術(shù)后疼痛治療的方法口服給藥72術(shù)后疼痛治療的方法

心里療法分散注意力、訓(xùn)練患者自我放松

香薰療法薰衣草、薄荷等

中醫(yī)中藥

針灸、推拿、刮痧等

術(shù)后疼痛治療的方法心里療法73術(shù)后疼痛護理的重要性?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦?病人對有效緩解術(shù)后疼痛的迫切需要?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)術(shù)后疼痛護理的重要性?有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦74護士在疼痛診療中的地位與作用?護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者?護士是止痛措施的具體落實者?護士是其他專業(yè)人員的協(xié)助者?護士是疼痛患者及家屬的教育和指導(dǎo)者護士在疼痛診療中的地位與作用?護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者75疼痛護理的實施?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)?預(yù)先止痛，避免疼痛對機體的不利影響?選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛?避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素?早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥?避免各項操作增加患者疼痛程度疼痛護理的實施?注意傾聽病人主訴，準(zhǔn)確評估疼痛程度和性質(zhì)76患者的錯誤理解?一個好患者應(yīng)應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛，不應(yīng)抱怨?疼痛只是術(shù)后一張常見的癥狀?鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧?我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用?鎮(zhèn)痛藥會成癮?鎮(zhèn)痛藥會有副作用患者的錯誤理解?一個好患者應(yīng)應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛77與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等）合用時需減量?我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用?體內(nèi)多種激素釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性?主動預(yù)防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥術(shù)后疼痛對機體免疫機制的影響針灸、推拿、刮痧等人類對疼痛的認識與治療的探索人類對疼痛的認識與治療的探索外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)針對導(dǎo)致急性躁動的原因PCEA者拔管注意事項掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性睡眠障礙和鎮(zhèn)靜面容：面帶笑容完全無疼痛?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因PCIA使用單獨的靜脈通道促腎上腺皮質(zhì)激素、高血糖素適用于外周靜脈不好或難以長久置管者?疼痛只是術(shù)后一張常見的癥狀提出了“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”的口號。?教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵按疼痛程度分類：掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性?1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構(gòu)?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)血壓下降?早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥?有效的疼痛控制可以促進患者術(shù)后的康復(fù)PCEA者拔管注意事項傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼3減少發(fā)展成慢性疼痛的機會，縮短住院時間，從而降低住院費用鎮(zhèn)痛效果不佳針灸、推拿、刮痧等操作簡單、可選用多種藥物起效快、4級：劇烈疼痛，干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀皮下PCA(PCSA)傷口疼、軀體疼、內(nèi)臟疼?促進合成代謝的激素水平降低2降低手術(shù)、麻醉后并發(fā)癥；?19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因面容5：最劇烈疼痛，但不一定哭泣健康教育的內(nèi)容?什么是疼痛?手術(shù)后疼痛會對機體帶來什么不利影響?幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)歷?如何表達自己的疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位?PCA的優(yōu)點?教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵?自我緩解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力?家屬的重要性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等78藥物輸注泵一次性泵

攜帶方便、輕巧、操作簡單藥物輸注泵一次性泵79PCA臨床分類

靜脈PCA(PCIA)

操作簡單、可選用多種藥物起效快、效果可靠、適應(yīng)癥廣

硬膜外腔PCA(PCEA)

用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小

皮下PCA(PCSA)

適用于外周靜脈不好或難以長久置管者

外周神經(jīng)根、從PCA(PCNA)

適用于臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)等外周神經(jīng)的阻滯鎮(zhèn)痛

PCA臨床分類靜脈PCA(PCIA)80常見鎮(zhèn)痛泵的藥物

芬太尼+生理鹽水曲馬多+生理鹽水氟比洛分脂+生理鹽水奈福泮+生理鹽水常見鎮(zhèn)痛泵的藥物芬太尼+生理鹽水81鎮(zhèn)靜藥物的選擇針對導(dǎo)致急性躁動的原因疼痛芬太尼快速鎮(zhèn)痛焦慮、躁動咪達唑侖、地西泮、丙泊酚快速鎮(zhèn)靜譫妄氟哌啶醇注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血壓鎮(zhèn)靜藥物的選擇針對導(dǎo)致急性躁動的原因82曲馬多的作用特點1.使用方便2.鎮(zhèn)痛作用時間較長3.鎮(zhèn)痛強度下降緩慢4.不抑制呼吸、不影響心血管系統(tǒng)5.無組胺釋放作用6.依賴成癮性較麻醉性鎮(zhèn)痛藥低曲馬多的作用特點1.使用方便83使用曲馬多的注意事項1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者使用應(yīng)考慮可能增加癲癇發(fā)作的危險性2.肝腎功能不全者心臟疾患酌情減量或慎用3.與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如酒精麻醉藥品酚噻嗪類藥鎮(zhèn)靜催眠藥物等）合用時需減量4.有藥物濫用或依賴性傾向的病人不宜使用5.注射用鹽酸曲馬多有縮瞳作用用于顱高壓患者時可能掩蓋部分體征6.鹽酸曲馬多有可能影響病人的駕駛和機械操作能力尤其是與酒精同時服用時更為嚴重7.突然撤藥可能導(dǎo)致戒斷癥狀（如焦慮出汗失眠寒戰(zhàn)疼痛惡心震顫腹瀉上呼吸道癥狀立毛幻覺等）建議緩慢減藥使用曲馬多的注意事項1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者使用應(yīng)考慮可能增84PCA常見不良反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心、嘔吐尿儲留睡眠障礙和鎮(zhèn)靜雙下肢麻木皮膚受損PCA常見不良反應(yīng)及處理鎮(zhèn)痛效果不佳85PCA的護理評估患者的基本情況認真交接班掌握PCA的使用、參數(shù)設(shè)定、藥物特性指導(dǎo)患者正確使用PCA確保PCA正常運行PCIA使用單獨的靜脈通道定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥PCEA者拔管注意事項PCA的護理評估患者的基本情況86護理進展1.急性疼痛服務(wù)中心

目前，國內(nèi)開展術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或者是新藥品發(fā)展和應(yīng)用不足，而是由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛護理不當(dāng)所致。在美國、德國、英國等發(fā)達國家，從20世紀80年代中期開始，相繼成立了急救疼痛服務(wù)中心（ASP），由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、專門訓(xùn)練的護士以及藥劑師等組成，專職負責(zé)疼痛的治療和護理，大大提高了術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，使手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。護理進展1.急性疼痛服務(wù)中心872.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或不同鎮(zhèn)痛措施，通過多種機制減少術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個階段的不良影響產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果和最低的副作用，這是術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向2.多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或88多模式鎮(zhèn)痛與世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性疼痛階梯相仿，在術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛對策中也可以實現(xiàn)階梯治療。每一個患者的治療應(yīng)從第一部開始，并根據(jù)疼痛的強度決定是否實施下一步驟的用藥或方法。多模式鎮(zhèn)痛與世界