糖尿病防治指南看DPN防治進(jìn)展（最終版）02課件

從2010中國(guó)2型糖尿病防治指南

看DPN防治進(jìn)展1從2010中國(guó)2型糖尿病防治指南

看DPN防治進(jìn)展1內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示2：強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示3：靶器官保護(hù)的重要性2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南：DPN的防治DPN的預(yù)防：代謝控制，定期篩查及病情評(píng)估，足部護(hù)理DPN的治療：對(duì)因治療、對(duì)癥治療神經(jīng)修復(fù)對(duì)臨床的意義2內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示13強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示13ACCORD、VADT和ADVANCE：

強(qiáng)化降糖顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.

2.DuckworthWetal.NEnglJMed2009;360:129-39.

3.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24);2560-72.P<0.001HbA1c7.5%vs.6.4%8.4%vs.6.9%7.3%vs.6.5%P<0.001P<0.001低血糖發(fā)生率ACCORD1VADT2ADVANCE34ACCORD、VADT和ADVANCE：

強(qiáng)化降糖顯著增加低ACCORD：強(qiáng)化降糖

顯著增加死亡率ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.死亡率（%）時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療危害比

1.22(1.01-1.46)

P=0.04全因死亡HbA1c7.5%vs.6.4%5ACCORD：強(qiáng)化降糖

顯著增加死亡率ACCORDStud新指南將血糖控制指標(biāo)

HbA1C<6.5%更新為HbA1C<7.0%ACCORD研究顯示：強(qiáng)化降糖會(huì)提高諸多風(fēng)險(xiǎn)（如低血糖等），進(jìn)而增加死亡率低血糖可以誘發(fā)心、腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡，因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%，且應(yīng)個(gè)體化——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南6新指南將血糖控制指標(biāo)

HbA1C<6.5%更新為HbA1C<強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示27強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示27嚴(yán)格降糖對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較試驗(yàn)nduration

(years)HbA1c(%)neuropathyoutcomeStandardVsintensiveclinicalNCVVPTHRV1型糖尿病

DCCT1441upto99.1Vs7.2++

+Stockholmstudy91108.3Vs7.2++

Oslostudy458NA

+

2型糖尿病

VADT15329.5Vs7.4-

--ADVANCE1114057.3Vs6.5-

STENO2study1607.89.0Vs7.8

-+(#)+：有效，-：無(wú)效，+(#)：從ACEI、抗氧化、他汀治療中獲益，但未從血糖控制獲益NCV：神經(jīng)傳導(dǎo)速度，VPT：振動(dòng)知覺閾值，HRV=心率變異8嚴(yán)格降糖對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較試驗(yàn)ndurationVADT：強(qiáng)化降糖

對(duì)DPN進(jìn)展無(wú)影響P=0.61HbA1c8.4%vs.6.9%隨訪時(shí)間中值5.6年DuckworthWetal.NEnglJMed.2009;360:129-39.P=0.949VADT：強(qiáng)化降糖

對(duì)DPN進(jìn)展無(wú)影響P=0.61HbA1cADVANCE：強(qiáng)化降糖

不能有效遏制神經(jīng)病變等并發(fā)癥TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72.P=NSP=0.006P=0.50HbA1c7.3%vs.6.5%隨訪時(shí)間中值5年10ADVANCE：強(qiáng)化降糖

不能有效遏制神經(jīng)病變等并發(fā)癥TheSTENO-2：長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖及綜合干預(yù)

遏制神經(jīng)病變發(fā)展的療效不如其他并發(fā)癥GaedePetal.NEnglJMed.2008;358:580-91.隨訪13.3年P(guān)=0.89P=0.004P=0.0111STENO-2：長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖及綜合干預(yù)

遏制神經(jīng)病變發(fā)展的療靶器官保護(hù)的重要性啟示312靶器官保護(hù)的重要性啟示312新指南強(qiáng)調(diào)保護(hù)靶器官的重要性基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的糖尿病治療策略應(yīng)該是綜合性的對(duì)于糖尿病、高血壓等慢性疾病，控制目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低并發(fā)疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南13新指南強(qiáng)調(diào)保護(hù)靶器官的重要性基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的糖積極防治DPN，減少靶器官損害糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）最常見的慢性并發(fā)癥之一：60%~90%的糖尿病患者可在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)1危害大：致殘率和病死率升高致殘：約15％的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足潰瘍，約85%的糖尿病足截肢是由足潰瘍引發(fā)1死亡：近70%的糖尿病患者截肢后5年內(nèi)死亡2，自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%3隱匿、漸進(jìn)、早期癥狀易被忽視12010年中國(guó)2型糖尿病防治指南SchofiedlCJetal.DiabetesCare.2006;29(10):2252-6.T?yryJPetal.Diabetes.1996;45(3):308-15.早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)延緩進(jìn)展有效減少靶器官損害，避免壞疽、截肢等嚴(yán)重后果14積極防治DPN，減少靶器官損害糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）2內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示2：強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示3：靶器官保護(hù)的重要性2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南：DPN的防治DPN的預(yù)防：代謝控制，定期篩查及病情評(píng)估，足部護(hù)理DPN的治療：對(duì)因治療、對(duì)癥治療神經(jīng)修復(fù)對(duì)臨床的意義15內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕焊纳蒲刂企w重加強(qiáng)足部護(hù)理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物每日正確洗腳和護(hù)腳秋冬季用潤(rùn)膚霜涂擦足汗腳可撒些滑石粉定期篩查及病情評(píng)估確診糖尿病后至少每年篩查一次長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12缺乏的早期篩查糖尿病程較長(zhǎng)或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)每隔3-6個(gè)月檢查預(yù)防2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南16糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展代謝控制糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)因治療治療DPN最根本和最重要的手段：積極嚴(yán)格地控制血糖早期積極有效的進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸改善微循環(huán)改善代謝紊亂其他神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南17糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)因治療治療DPN最根本和最重要的手段：糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀：對(duì)癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,α-硫辛酸第一階梯用藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片類止痛藥羥考酮,曲馬多等局部止痛治療傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南18糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者神經(jīng)修復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，早期積極進(jìn)行

神經(jīng)修復(fù)，有效減少靶器官損害神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經(jīng)損傷髓鞘再生由近及遠(yuǎn)由薄變厚第8天18個(gè)月朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1米/秒/年的比例減慢多因素共同作用DPN發(fā)病代謝紊亂氧化應(yīng)激血管因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子遺傳免疫等1.劉磊.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004;24(1):115-117.2.SimaAAF.CellMolLifeSci.2003;60:1-20.3.VinikAIetal.Diabetologia.2000;43:957-973.4.QuanDetal.OrthopaedicJournal.1999;12:45-51.

5.GriffinJW，HokeA，NguyenT.Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandPlasticity.CambridgePress;2006:293-302.CohenLG,ClarkeS,DuncanPW,GageF,eds.TextbookofNeuralRepairandRehabilitation;vol1.19神經(jīng)修復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，早期積極進(jìn)行

神經(jīng)修復(fù)，有效減少靶器官損害彌可保?持續(xù)給藥

有效修復(fù)神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素持續(xù)損傷神經(jīng)細(xì)胞軸突變性節(jié)段性脫髓鞘朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度變短有效修復(fù)損傷神經(jīng)彌可保?持續(xù)給藥轉(zhuǎn)甲基作用蛋白質(zhì)合成核酸合成促進(jìn)髓鞘形成促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)刺激軸突再生恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)水平加速突觸傳遞早期恢復(fù)+中斷治療彌可保產(chǎn)品說(shuō)明書20彌可保?持續(xù)給藥

有效修復(fù)神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素持續(xù)損傷神經(jīng)細(xì)胞有彌可保?有效修復(fù)

神經(jīng)髓鞘和軸突*P<0.01張蜀平等.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志.1998;14(2):130-2.彌可保?治療后糖尿病大鼠腓腸神經(jīng)的軸突和髓鞘大小顯著高于糖尿病組21彌可保?有效修復(fù)

神經(jīng)髓鞘和軸突*P<0.01張蜀平等.薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素賈海燕等.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志.2005;5(8):609-618.TreatmentControl22薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素賈海燕等.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志.2005;5(8):609-618.TreatmentControl23薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善癥狀和體征WMD(95%CI)P值感覺正中感覺神經(jīng)<0.01腓總感覺神經(jīng)<0.01腓淺感覺神經(jīng)0.1運(yùn)動(dòng)正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)0.01腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)<0.01脛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)0.01與安慰劑組比較，彌可保?顯著提高感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。同時(shí)，彌可保?顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀和體征(OR=5.46，95%CI為4.00~7.45，P<0.01)白潔菲等.中華糖尿病雜志.2010Nov;Suppl2:185.

安慰劑更優(yōu)彌可保?更優(yōu)24薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善癥狀和體征總結(jié)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南明確指出，強(qiáng)化降糖會(huì)增加諸多風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法達(dá)到最大限度地減少靶器官損害、降低并發(fā)疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)控制的目的。指南強(qiáng)調(diào)要通過(guò)代謝控制、定期篩查及病情評(píng)估、足部護(hù)理來(lái)積極預(yù)防DPN，并且規(guī)范化了DPN的對(duì)因治療和對(duì)癥治療。神經(jīng)修復(fù)藥物（彌可保?）通過(guò)促進(jìn)髓鞘形成、刺激軸突再生等，有效保護(hù)靶器官、修復(fù)損傷神經(jīng)，對(duì)因兼顧對(duì)癥顯著改善DPN臨床癥狀。25總結(jié)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南明確指出，強(qiáng)化降糖會(huì)增加謝謝！26謝謝！26病例概況女，62歲，15年前確診2型糖尿病，血糖長(zhǎng)期控制不良2年前開始出現(xiàn)雙側(cè)手足發(fā)涼、麻木、疼痛、灼熱感、蟻?zhàn)吒械龋Y狀逐漸加重，并由足部向小腿、大腿發(fā)展；上述癥狀夜間更為明顯既往史無(wú)殊高研等.糖尿病治療臨床病例經(jīng)驗(yàn)薈萃.中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.第114-116頁(yè).27病例概況女，62歲，15年前確診2型糖尿病，血糖長(zhǎng)期控制不查體：血壓150/80mmHg，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，下肢痛溫觸覺均明顯減退實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖空腹9.3mmol/L、餐后2h為15.1mmol/L；血清胰島素空腹2.4mU/L、餐后2h為8.5mU/L；HbA1c10.4%血清總膽固醇7.4mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L；尿快速白蛋白37mg/dl高研等.糖尿病治療臨床病例經(jīng)驗(yàn)薈萃.中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.第114-116頁(yè).28查體：血壓150/80mmHg，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，下肢輔助檢查：多倫多神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表（TCSS）：19分，提示病變?yōu)閲?yán)重程度肌電圖檢查結(jié)果高研等.糖尿病治療臨床病例經(jīng)驗(yàn)薈萃.中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社.第114-116頁(yè).SCV：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度MCV：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（單位：m/s）SCV（正常值≥40）MCV（正常值≥45）正中神經(jīng)3840腓淺神經(jīng)374029輔助檢查：高研等.糖尿病治療臨床病例經(jīng)驗(yàn)薈萃.中華醫(yī)學(xué)電提問(wèn)1按2010年ADA發(fā)表的糖尿病周圍神經(jīng)病變定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度和治療的更新，該病例應(yīng)被診斷為下面哪種情況？A.糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變B.慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變C.腰椎間盤突出D.以上均不是30提問(wèn)1按2010年ADA發(fā)表的糖尿病周圍神經(jīng)病變定義、診斷提問(wèn)2對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)修復(fù)和抗氧化應(yīng)激是否與血糖控制一樣，是優(yōu)先對(duì)因治療？A.是B.否31提問(wèn)2對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)修復(fù)和抗氧化應(yīng)激是否與血提問(wèn)3根據(jù)2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南，彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的地位屬于哪一項(xiàng)？A.對(duì)因治療B.對(duì)癥治療C.既是對(duì)因治療，又是對(duì)癥治療32提問(wèn)3根據(jù)2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南，彌可保治療糖提問(wèn)4患者入院后，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用彌可保?500mg肌注1次/d，連續(xù)治療2周后改為彌可保?500mg3次/d口服治療。經(jīng)過(guò)1個(gè)月治療后，隨訪顯示：①周圍神經(jīng)病變癥狀明顯改善；②TCSS評(píng)分降為8分；③正中神經(jīng)SCV和MCV提高到46m/s和49m/s，腓淺神經(jīng)SCV和MCV提高到44m/s和50m/s。此病例說(shuō)明彌可保在哪些方面的治療獲益？A.彌可保?有效改善神經(jīng)病變癥狀B.彌可保?有效改善神經(jīng)病變體征C.彌可保?有效改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能D.以上都是33提問(wèn)4患者入院后，在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用彌可保?500mg肌從2010中國(guó)2型糖尿病防治指南

看DPN防治進(jìn)展1從2010中國(guó)2型糖尿病防治指南

看DPN防治進(jìn)展1內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示2：強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示3：靶器官保護(hù)的重要性2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南：DPN的防治DPN的預(yù)防：代謝控制，定期篩查及病情評(píng)估，足部護(hù)理DPN的治療：對(duì)因治療、對(duì)癥治療神經(jīng)修復(fù)對(duì)臨床的意義2內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示13強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示13ACCORD、VADT和ADVANCE：

強(qiáng)化降糖顯著增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.

2.DuckworthWetal.NEnglJMed2009;360:129-39.

3.TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24);2560-72.P<0.001HbA1c7.5%vs.6.4%8.4%vs.6.9%7.3%vs.6.5%P<0.001P<0.001低血糖發(fā)生率ACCORD1VADT2ADVANCE34ACCORD、VADT和ADVANCE：

強(qiáng)化降糖顯著增加低ACCORD：強(qiáng)化降糖

顯著增加死亡率ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008;358:2545-59.死亡率（%）時(shí)間(年)25020151050123456標(biāo)準(zhǔn)治療強(qiáng)化治療危害比

1.22(1.01-1.46)

P=0.04全因死亡HbA1c7.5%vs.6.4%5ACCORD：強(qiáng)化降糖

顯著增加死亡率ACCORDStud新指南將血糖控制指標(biāo)

HbA1C<6.5%更新為HbA1C<7.0%ACCORD研究顯示：強(qiáng)化降糖會(huì)提高諸多風(fēng)險(xiǎn)（如低血糖等），進(jìn)而增加死亡率低血糖可以誘發(fā)心、腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡，因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)<7%，且應(yīng)個(gè)體化——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南6新指南將血糖控制指標(biāo)

HbA1C<6.5%更新為HbA1C<強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示27強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示27嚴(yán)格降糖對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較試驗(yàn)nduration

(years)HbA1c(%)neuropathyoutcomeStandardVsintensiveclinicalNCVVPTHRV1型糖尿病

DCCT1441upto99.1Vs7.2++

+Stockholmstudy91108.3Vs7.2++

Oslostudy458NA

+

2型糖尿病

VADT15329.5Vs7.4-

--ADVANCE1114057.3Vs6.5-

STENO2study1607.89.0Vs7.8

-+(#)+：有效，-：無(wú)效，+(#)：從ACEI、抗氧化、他汀治療中獲益，但未從血糖控制獲益NCV：神經(jīng)傳導(dǎo)速度，VPT：振動(dòng)知覺閾值，HRV=心率變異8嚴(yán)格降糖對(duì)糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較試驗(yàn)ndurationVADT：強(qiáng)化降糖

對(duì)DPN進(jìn)展無(wú)影響P=0.61HbA1c8.4%vs.6.9%隨訪時(shí)間中值5.6年DuckworthWetal.NEnglJMed.2009;360:129-39.P=0.949VADT：強(qiáng)化降糖

對(duì)DPN進(jìn)展無(wú)影響P=0.61HbA1cADVANCE：強(qiáng)化降糖

不能有效遏制神經(jīng)病變等并發(fā)癥TheADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72.P=NSP=0.006P=0.50HbA1c7.3%vs.6.5%隨訪時(shí)間中值5年10ADVANCE：強(qiáng)化降糖

不能有效遏制神經(jīng)病變等并發(fā)癥TheSTENO-2：長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖及綜合干預(yù)

遏制神經(jīng)病變發(fā)展的療效不如其他并發(fā)癥GaedePetal.NEnglJMed.2008;358:580-91.隨訪13.3年P(guān)=0.89P=0.004P=0.0111STENO-2：長(zhǎng)期強(qiáng)化降糖及綜合干預(yù)

遏制神經(jīng)病變發(fā)展的療靶器官保護(hù)的重要性啟示312靶器官保護(hù)的重要性啟示312新指南強(qiáng)調(diào)保護(hù)靶器官的重要性基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的糖尿病治療策略應(yīng)該是綜合性的對(duì)于糖尿病、高血壓等慢性疾病，控制目的主要為最大限度地減少靶器官損害，降低并發(fā)疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)——2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南13新指南強(qiáng)調(diào)保護(hù)靶器官的重要性基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的糖積極防治DPN，減少靶器官損害糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）最常見的慢性并發(fā)癥之一：60%~90%的糖尿病患者可在疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)1危害大：致殘率和病死率升高致殘：約15％的糖尿病患者會(huì)發(fā)生足潰瘍，約85%的糖尿病足截肢是由足潰瘍引發(fā)1死亡：近70%的糖尿病患者截肢后5年內(nèi)死亡2，自主神經(jīng)病變5年內(nèi)死亡率約50%3隱匿、漸進(jìn)、早期癥狀易被忽視12010年中國(guó)2型糖尿病防治指南SchofiedlCJetal.DiabetesCare.2006;29(10):2252-6.T?yryJPetal.Diabetes.1996;45(3):308-15.早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)延緩進(jìn)展有效減少靶器官損害，避免壞疽、截肢等嚴(yán)重后果14積極防治DPN，減少靶器官損害糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）2內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)啟示2：強(qiáng)化降糖治療不能顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥啟示3：靶器官保護(hù)的重要性2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南：DPN的防治DPN的預(yù)防：代謝控制，定期篩查及病情評(píng)估，足部護(hù)理DPN的治療：對(duì)因治療、對(duì)癥治療神經(jīng)修復(fù)對(duì)臨床的意義15內(nèi)容2010-中國(guó)2型糖尿病防治指南的啟示啟示1：強(qiáng)化降糖治糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展代謝控制控制血糖糾正血脂異?？刂聘哐獕焊纳蒲刂企w重加強(qiáng)足部護(hù)理選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物每日正確洗腳和護(hù)腳秋冬季用潤(rùn)膚霜涂擦足汗腳可撒些滑石粉定期篩查及病情評(píng)估確診糖尿病后至少每年篩查一次長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者應(yīng)重視潛在VitB12缺乏的早期篩查糖尿病程較長(zhǎng)或合并有其他微血管并發(fā)癥的患者應(yīng)每隔3-6個(gè)月檢查預(yù)防2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南16糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，延緩進(jìn)展代謝控制糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)因治療治療DPN最根本和最重要的手段：積極嚴(yán)格地控制血糖早期積極有效的進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)病因治療早期積極有效神經(jīng)修復(fù)血糖控制抗氧化應(yīng)激α-硫辛酸改善微循環(huán)改善代謝紊亂其他神經(jīng)修復(fù)甲鈷胺2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南17糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)因治療治療DPN最根本和最重要的手段：糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀：對(duì)癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,α-硫辛酸第一階梯用藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片類止痛藥羥考酮,曲馬多等局部止痛治療傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南18糖尿病周圍神經(jīng)病變的對(duì)癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者神經(jīng)修復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，早期積極進(jìn)行

神經(jīng)修復(fù)，有效減少靶器官損害神經(jīng)纖維再生，神經(jīng)功能修復(fù)節(jié)段性脫髓鞘（常見）軸突變性（常見）神經(jīng)損傷髓鞘再生由近及遠(yuǎn)由薄變厚第8天18個(gè)月朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度變短神經(jīng)損傷循環(huán)反復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以1米/秒/年的比例減慢多因素共同作用DPN發(fā)病代謝紊亂氧化應(yīng)激血管因素神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子遺傳免疫等1.劉磊.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004;24(1):115-117.2.SimaAAF.CellMolLifeSci.2003;60:1-20.3.VinikAIetal.Diabetologia.2000;43:957-973.4.QuanDetal.OrthopaedicJournal.1999;12:45-51.

5.GriffinJW，HokeA，NguyenT.Axondegenerationandrescue.NeuralRepairandPlasticity.CambridgePress;2006:293-302.CohenLG,ClarkeS,DuncanPW,GageF,eds.TextbookofNeuralRepairandRehabilitation;vol1.19神經(jīng)修復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，早期積極進(jìn)行

神經(jīng)修復(fù)，有效減少靶器官損害彌可保?持續(xù)給藥

有效修復(fù)神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素持續(xù)損傷神經(jīng)細(xì)胞軸突變性節(jié)段性脫髓鞘朗飛結(jié)結(jié)間長(zhǎng)度變短有效修復(fù)損傷神經(jīng)彌可保?持續(xù)給藥轉(zhuǎn)甲基作用蛋白質(zhì)合成核酸合成促進(jìn)髓鞘形成促進(jìn)軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)刺激軸突再生恢復(fù)神經(jīng)遞質(zhì)水平加速突觸傳遞早期恢復(fù)+中斷治療彌可保產(chǎn)品說(shuō)明書20彌可保?持續(xù)給藥

有效修復(fù)神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素持續(xù)損傷神經(jīng)細(xì)胞有彌可保?有效修復(fù)

神經(jīng)髓鞘和軸突*P<0.01張蜀平等.中國(guó)內(nèi)分泌代謝雜志.1998;14(2):130-2.彌可保?治療后糖尿病大鼠腓腸神經(jīng)的軸突和髓鞘大小顯著高于糖尿病組21彌可保?有效修復(fù)

神經(jīng)髓鞘和軸突*P<0.01張蜀平等.薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素賈海燕等.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志.2005;5(8):609-618.TreatmentControl22薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B族維生素賈海燕等.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志.2005;5(8):609-618.TreatmentControl23薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，優(yōu)于其他B薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善癥狀和體征WMD(95%CI)P值感覺正中感覺神經(jīng)<0.01腓總感覺神經(jīng)<0.01腓淺感覺神經(jīng)0.1運(yùn)動(dòng)正中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)0.01腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)<0.01脛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)0.01與安慰劑組比較，彌可保?顯著提高感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。同時(shí)，彌可保?顯著改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀和體征(OR=5.46，95%CI為4.00~7.45，P<0.01)白潔菲等.中華糖尿病雜志.2010Nov;Suppl2:185.

安慰劑更優(yōu)彌可保?更優(yōu)24薈萃分析證實(shí)：彌可保?顯著提高

神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善癥狀和體征總結(jié)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南明確指出，強(qiáng)化降糖會(huì)增加諸多風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法達(dá)到最大限度地減少靶器官損害、降低并發(fā)疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)控制的目的。指南強(qiáng)調(diào)要通過(guò)代謝控制、定期篩查及病情評(píng)估、足部護(hù)理來(lái)積極預(yù)防DPN，并且規(guī)范化了DPN的對(duì)因治療和對(duì)癥治療。神經(jīng)修復(fù)藥物（彌可保?）通過(guò)促進(jìn)髓鞘形成、刺激軸突再生等，有效保護(hù)靶器官、修復(fù)損傷神經(jīng)，對(duì)因兼顧對(duì)癥顯著改善DPN臨床癥狀。25總結(jié)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南明確指出，強(qiáng)化降糖會(huì)增加謝謝！26謝謝！26病例概況女，62歲，