復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)炎癥性腸病課件

炎癥性腸病的臨床藥物治療炎癥性腸病1定義——

炎癥性腸病(Inflammatoryboweldiseases,IBD)專指病因未明的一組炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）克羅恩?。–rohn’sdisease，CD）指南：《炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》定義——炎癥性腸病2

UC及CD臨床及病理特點UC及CD臨床及病理特點3

病因和發(fā)病機制一、環(huán)境因素

發(fā)病率逐年↑——社會經(jīng)濟高度發(fā)達:歐美

現(xiàn)象/環(huán)境微妙關(guān)系——飲食、吸煙、暴露二、遺傳

一級親屬——顯著＞普通人群，配偶正常

單卵雙胞——顯著＞雙卵雙胞

多基因疾病、遺傳易感病因和發(fā)病機制一、環(huán)境因素4三、感染因素、免疫因素有微生物感染，無恒定關(guān)系腸道黏膜免疫系統(tǒng)功能異常

對自身正常腸道菌叢——異常免疫反應(yīng)

大腸桿菌O14與人結(jié)腸上皮之間有共同抗原

細菌感染腸黏膜→誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體

抗生素、微生態(tài)制劑——部分有效

三、感染因素、免疫因素5

臨床表現(xiàn)1、腹瀉：排便次數(shù)增多(>3次/日)

糞便量增加(>200g/d)

糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)絕大多數(shù)活動期的重要表現(xiàn)大便呈稀水樣、糊狀、黏液、膿、血便原因：炎癥→大腸黏膜——水鈉吸收障礙

↘

結(jié)腸運動功能失常臨床表現(xiàn)1、腹瀉：排便次數(shù)增多(>3次/日)6反映病情輕重

——

排便次數(shù)、糞質(zhì)形狀、便血程度及顏色輕：2~4次/日，糞質(zhì)糊狀，便血輕~無

重：10次/日，糞稀薄，膿血多，血量大反映病變部位——

鮮紅~暗紅：遠端~近端反映病情輕重——72、腹痛：規(guī)律——腹痛→便意→便后緩解,伴里急后重部位——多數(shù)：左、下、全克羅恩?。河蚁赂剐再|(zhì)——無、腹部不適/輕、中腹痛并發(fā)癥、中毒巨、炎癥波及腹膜——劇痛

2、腹痛：83、發(fā)熱：活動期可有發(fā)熱，

少數(shù)克羅恩病僅有發(fā)熱，而無其他任何腸道癥狀4、其他：貧血、右下腹包塊

腹脹、食欲↓、惡心、嘔吐3、發(fā)熱：活動期可有發(fā)熱，95、腸外表現(xiàn)：

國內(nèi)少見、克羅恩病多見

可緩解/恢復(fù)：口腔復(fù)發(fā)性潰瘍

外周關(guān)節(jié)炎

結(jié)節(jié)性紅斑

壞疽性膿皮病

鞏膜外層炎

前葡萄膜炎

5、腸外表現(xiàn)：10共存/無變化：骶髂關(guān)節(jié)炎

強直性脊柱炎

原發(fā)性硬化性膽管炎

淀粉樣變性

急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病

（Sweetsyndrome）共存/無變化：骶髂關(guān)節(jié)炎11輔助檢查一、糞便檢查1、常規(guī)：肉眼：黏液、膿、血便鏡下：紅C、膿C、巨噬C2、隱血3、脂肪滴輔助檢查一、糞便檢查12二、結(jié)腸鏡檢查

診斷與鑒別診斷重要手段之一

直接觀察、確定范圍、鉗取活檢1、潰瘍性結(jié)腸炎

左半結(jié)腸

病變連續(xù)性、彌漫性、逆行性

充血、水腫、糜爛、多發(fā)性淺潰瘍

二、結(jié)腸鏡檢查132、克羅恩病右半結(jié)腸節(jié)段性跳躍式內(nèi)鏡下:腸壁僵硬、肥厚，腸腔狹窄

黏膜充血、水腫，鋪路石樣

多發(fā)潰瘍：橢圓型、線型、圓形

縱行延伸、邊緣隆起2、克羅恩病14

三、X線鋇劑灌腸

小龕影、充盈缺損、鉛管狀

四、血常規(guī)及生化檢查

貧血、

低蛋白血癥、

低鉀血癥、

代謝性酸堿中毒三、X線鋇劑灌腸15

1、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床類型

初發(fā)型——首次發(fā)病慢性復(fù)發(fā)型——最多見，發(fā)作與緩解慢性持續(xù)型——間以癥狀加重急性發(fā)作急性暴發(fā)型——少見，起病急、病情重、

全身毒血癥、有并發(fā)癥1、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床類型162、病情嚴重程度：輕型-——腹瀉4次/日、便血輕或無

無發(fā)熱、脈速、貧血，血沉正常中型——介于二者之間重型——腹瀉頻繁，明顯黏液膿血便

有發(fā)熱、脈速、

血紅蛋白下降、血沉快2、病情嚴重程度：173、病變范圍4、病期：活動期、緩解期3、病變范圍4、病期：活動期、緩解期18克羅恩病的臨床類型①腸梗阻型②慢性腸炎型③腹塊型④急性闌尾炎型⑤出血型⑥腹膜炎型克羅恩病的臨床類型①腸梗阻型19

診斷1、持續(xù)/反復(fù)腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度——全身癥狀3、除外感染性腸病、(克羅恩病)、缺血性腸炎4、加典型結(jié)腸鏡1項及黏膜活檢或典型鋇劑灌腸完整診斷包括：病程、病情、病變、分期診斷1、持續(xù)/反復(fù)腹瀉、黏液20鑒別診斷1、慢性菌痢2、阿米巴腸炎3、血吸蟲病4、大腸癌5、腸易激綜合征6、其他：腸結(jié)核鑒別診斷21治療原則一、一般治療二、藥物治療三、手術(shù)治療四、對癥治療治療原則一、一般治療22一、一般治療：休息：活動期——充分休息飲食：少渣飲食、營養(yǎng)豐富支持療法——重/暴發(fā)型

糾水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

輸血、輸新鮮冰凍血漿、白蛋白一、一般治療：23二、藥物治療（一）氨基水楊酸制劑：

首選——柳氮磺吡啶（SASP）片

在小腸內(nèi)很少吸收，到達結(jié)腸后在細菌作用下分解5—氨基水楊酸（5-ASA）+磺胺吡啶5-ASA與腸黏膜直接接觸，發(fā)揮治療作用，糞便排出磺胺吡啶及其產(chǎn)物吸收入血，發(fā)揮副作用，腎臟排出二、藥物治療24柳氮磺吡啶（SASP）片的作用機制1、抑制局部和全身的炎癥反應(yīng)2、抑制免疫反應(yīng)3、清除氧自由基柳氮磺吡啶（SASP）片的作用機制1、抑制局部和全身的炎癥反25

水楊酸制劑

黏膜損傷

抗炎

結(jié)構(gòu)性COX1誘生性COX2

↓↓生理性PGE←—

花生四烯酸—→

炎癥性PGE黏膜防御因子炎癥介質(zhì)

水楊酸制劑黏膜炎癥26用法——初始劑量：0.5g/次，2次/d無不良反應(yīng)者每1-2天增加0.5g至3~4g/d，

維持2~3周，無效再增加至4~5g/d，療程8周，然后減量至2g/d，維持6~12個月適用于——輕、中型及重型經(jīng)糖皮激素控制后用法——27副作用：劑量相關(guān)性（毒性反應(yīng)、過量）——惡心嘔吐、食欲↓、頭痛

上腹部不適、網(wǎng)織紅↑皮膚青紫色、精子減少體質(zhì)相關(guān)性（過敏反應(yīng)）

——皮疹、粒細胞↓、溶血副作用：劑量相關(guān)性（毒性反應(yīng)、過量）28注意問題：

能否順利達到結(jié)腸——腸梗阻

能在結(jié)腸停留多長時間——腹瀉

與其他藥物間的相互作用——思密達吸附注意問題：295-ASA特殊制劑——美沙拉嗪（mesalazine）

純的5-ASA制劑，特殊高分子材料包裹，緩釋或控釋劑型，可在限定時間或特定pH環(huán)境中在回腸末端釋放出5-ASA，對潰結(jié)及部分小腸克羅恩病有效?！獖W沙拉嗪（olsalazine）——巴柳氮（balsalazide）5-ASA特殊制劑30用法及用量0.5g/片，1g，4次/日，口服優(yōu)點：不良反應(yīng)明顯減少缺點：價格昂貴適應(yīng)癥：對SASP不能耐受用法及用量31強的松機制：非特異性抗炎、抑制免疫反應(yīng)1、降低腸道毛細血管通透性，減少腸黏膜滲出；2、穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，減輕黏膜細胞的炎癥破壞作用3、抑制巨嗜細胞及中性粒細胞的趨化作用，減少炎癥部位炎癥細胞的聚集。4、抑制磷脂酶A2，阻止細胞膜磷脂中的結(jié)合花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離花生四烯酸，從而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物質(zhì)減少。（二）腎上腺皮質(zhì)激素強的松（二）腎上腺皮質(zhì)激素32適應(yīng)癥：1、急性發(fā)作期、急性暴發(fā)型2、對（一）療效不佳的輕、中型3、重癥活動期4、全結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎5、伴有腸外表現(xiàn)的炎癥性腸病6、兒童及青春期發(fā)育遲緩的克羅恩病用法：常規(guī)用量，7-14天后減量

減藥期間——加用ASA，接替激素適應(yīng)癥：33用藥依據(jù)——發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關(guān)常用藥物1、硫唑嘌呤——抗代謝藥，抑制DNA、RNA合成

抑制T細胞的免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用2、環(huán)胞素（cyclosporine）——阻止淋巴細胞

進入S期，抑制T細胞產(chǎn)生IL-2，抗炎適應(yīng)癥：激素治療不佳

激素依賴的慢性持續(xù)型病例（三）免疫抑制劑用藥依據(jù)——發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關(guān)（三）免疫抑制劑34用藥依據(jù)——1、IBD發(fā)病可能與細菌感染有關(guān)2、IBD可能導(dǎo)致或伴發(fā)細菌感染3、臨床觀察單用抗生素治療亦有效用藥途徑——1、口服：殺滅腸道有害菌2、靜脈：重癥、嚴重貧血、有菌血癥、

有明顯膿血便常用藥物——G-桿菌、厭氧菌/環(huán)丙沙星、甲硝唑（四）抗菌素用藥依據(jù)——（四）抗菌素35（五）灌腸療法錫類散、云南白藥、慶大霉素、地塞米松

水，1-2次/天，每晚保留灌腸QN（E）（五）灌腸療法錫類散、云南白藥、慶大霉素、地塞米松36（六）止瀉藥思密達——吸附劑化學(xué)結(jié)構(gòu)：雙八面體蒙脫石作用：非特異性吸附劑腸道內(nèi)細菌、毒素、水分及藥物（？）（六）止瀉藥思密達——吸附劑37

乳酸菌素片腸道菌群失調(diào)——有害菌過度生長繁殖保持腸道菌群平衡——↑腸道有益菌數(shù)量（七）調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境乳酸菌素片（七）調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境38——谷氨酰胺類谷參腸胺麥滋林/施林膜固斯達卡爾薩力肽（八）促進腸黏膜再生——谷氨酰胺類（八）促進腸黏膜再生39舒立啟能：雙向調(diào)節(jié)劑斯巴敏：選擇性大腸平滑肌Ca++離子拮抗劑（九）改善腸道蠕動功能舒立啟能：雙向調(diào)節(jié)劑（九）改善腸道蠕動功能40云南白藥：口服、局部噴灑、灌腸立止血/巴曲亭：1KU，肌注VK1速寧（十）止血藥云南白藥：口服、局部噴灑、灌腸（十）止血藥41補氣補血、活血化淤——人參、黃芪錫類散（去腐生機）、云南白藥（活血止血）進展——1、雷公藤內(nèi)酯醇：抑制NF-κB對結(jié)腸炎模型起到保護作用2、柔肝建脾丸：改善腦腸軸的紊亂狀態(tài)，使UC患者P物質(zhì)、血管活性腸肽減少，有解痙、止痛、消炎作用3、動物實驗：針灸有利于UC炎癥的消退和組織修復(fù)（十一）中醫(yī)中藥補氣補血、活血化淤——人參、黃芪（十一）中醫(yī)中藥42緊急指征：大出血

腸穿孔

合并巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科積極治療無效

擇期指征：癌變

慢性持續(xù)型內(nèi)科療效不佳三、手術(shù)治療緊急指征：大出血三、手術(shù)治療43治療進展1、生物治療2、營養(yǎng)治療3、白細胞提取術(shù)4、介入治療治療進展1、生物治療44四、對癥治療1、心理治療2、調(diào)節(jié)睡眠3、輸血、輸血漿、4、提高機體免疫力四、對癥治療1、心理治療45炎癥性腸病的臨床藥物治療炎癥性腸病46定義——

炎癥性腸病(Inflammatoryboweldiseases,IBD)專指病因未明的一組炎癥性腸病潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）克羅恩?。–rohn’sdisease，CD）指南：《炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》定義——炎癥性腸病47

UC及CD臨床及病理特點UC及CD臨床及病理特點48

病因和發(fā)病機制一、環(huán)境因素

發(fā)病率逐年↑——社會經(jīng)濟高度發(fā)達:歐美

現(xiàn)象/環(huán)境微妙關(guān)系——飲食、吸煙、暴露二、遺傳

一級親屬——顯著＞普通人群，配偶正常

單卵雙胞——顯著＞雙卵雙胞

多基因疾病、遺傳易感病因和發(fā)病機制一、環(huán)境因素49三、感染因素、免疫因素有微生物感染，無恒定關(guān)系腸道黏膜免疫系統(tǒng)功能異常

對自身正常腸道菌叢——異常免疫反應(yīng)

大腸桿菌O14與人結(jié)腸上皮之間有共同抗原

細菌感染腸黏膜→誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體

抗生素、微生態(tài)制劑——部分有效

三、感染因素、免疫因素50

臨床表現(xiàn)1、腹瀉：排便次數(shù)增多(>3次/日)

糞便量增加(>200g/d)

糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)絕大多數(shù)活動期的重要表現(xiàn)大便呈稀水樣、糊狀、黏液、膿、血便原因：炎癥→大腸黏膜——水鈉吸收障礙

↘

結(jié)腸運動功能失常臨床表現(xiàn)1、腹瀉：排便次數(shù)增多(>3次/日)51反映病情輕重

——

排便次數(shù)、糞質(zhì)形狀、便血程度及顏色輕：2~4次/日，糞質(zhì)糊狀，便血輕~無

重：10次/日，糞稀薄，膿血多，血量大反映病變部位——

鮮紅~暗紅：遠端~近端反映病情輕重——522、腹痛：規(guī)律——腹痛→便意→便后緩解,伴里急后重部位——多數(shù)：左、下、全克羅恩病：右下腹性質(zhì)——無、腹部不適/輕、中腹痛并發(fā)癥、中毒巨、炎癥波及腹膜——劇痛

2、腹痛：533、發(fā)熱：活動期可有發(fā)熱，

少數(shù)克羅恩病僅有發(fā)熱，而無其他任何腸道癥狀4、其他：貧血、右下腹包塊

腹脹、食欲↓、惡心、嘔吐3、發(fā)熱：活動期可有發(fā)熱，545、腸外表現(xiàn)：

國內(nèi)少見、克羅恩病多見

可緩解/恢復(fù)：口腔復(fù)發(fā)性潰瘍

外周關(guān)節(jié)炎

結(jié)節(jié)性紅斑

壞疽性膿皮病

鞏膜外層炎

前葡萄膜炎

5、腸外表現(xiàn)：55共存/無變化：骶髂關(guān)節(jié)炎

強直性脊柱炎

原發(fā)性硬化性膽管炎

淀粉樣變性

急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病

（Sweetsyndrome）共存/無變化：骶髂關(guān)節(jié)炎56輔助檢查一、糞便檢查1、常規(guī)：肉眼：黏液、膿、血便鏡下：紅C、膿C、巨噬C2、隱血3、脂肪滴輔助檢查一、糞便檢查57二、結(jié)腸鏡檢查

診斷與鑒別診斷重要手段之一

直接觀察、確定范圍、鉗取活檢1、潰瘍性結(jié)腸炎

左半結(jié)腸

病變連續(xù)性、彌漫性、逆行性

充血、水腫、糜爛、多發(fā)性淺潰瘍

二、結(jié)腸鏡檢查582、克羅恩病右半結(jié)腸節(jié)段性跳躍式內(nèi)鏡下:腸壁僵硬、肥厚，腸腔狹窄

黏膜充血、水腫，鋪路石樣

多發(fā)潰瘍：橢圓型、線型、圓形

縱行延伸、邊緣隆起2、克羅恩病59

三、X線鋇劑灌腸

小龕影、充盈缺損、鉛管狀

四、血常規(guī)及生化檢查

貧血、

低蛋白血癥、

低鉀血癥、

代謝性酸堿中毒三、X線鋇劑灌腸60

1、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床類型

初發(fā)型——首次發(fā)病慢性復(fù)發(fā)型——最多見，發(fā)作與緩解慢性持續(xù)型——間以癥狀加重急性發(fā)作急性暴發(fā)型——少見，起病急、病情重、

全身毒血癥、有并發(fā)癥1、潰瘍性結(jié)腸炎的臨床類型612、病情嚴重程度：輕型-——腹瀉4次/日、便血輕或無

無發(fā)熱、脈速、貧血，血沉正常中型——介于二者之間重型——腹瀉頻繁，明顯黏液膿血便

有發(fā)熱、脈速、

血紅蛋白下降、血沉快2、病情嚴重程度：623、病變范圍4、病期：活動期、緩解期3、病變范圍4、病期：活動期、緩解期63克羅恩病的臨床類型①腸梗阻型②慢性腸炎型③腹塊型④急性闌尾炎型⑤出血型⑥腹膜炎型克羅恩病的臨床類型①腸梗阻型64

診斷1、持續(xù)/反復(fù)腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度——全身癥狀3、除外感染性腸病、(克羅恩病)、缺血性腸炎4、加典型結(jié)腸鏡1項及黏膜活檢或典型鋇劑灌腸完整診斷包括：病程、病情、病變、分期診斷1、持續(xù)/反復(fù)腹瀉、黏液65鑒別診斷1、慢性菌痢2、阿米巴腸炎3、血吸蟲病4、大腸癌5、腸易激綜合征6、其他：腸結(jié)核鑒別診斷66治療原則一、一般治療二、藥物治療三、手術(shù)治療四、對癥治療治療原則一、一般治療67一、一般治療：休息：活動期——充分休息飲食：少渣飲食、營養(yǎng)豐富支持療法——重/暴發(fā)型

糾水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

輸血、輸新鮮冰凍血漿、白蛋白一、一般治療：68二、藥物治療（一）氨基水楊酸制劑：

首選——柳氮磺吡啶（SASP）片

在小腸內(nèi)很少吸收，到達結(jié)腸后在細菌作用下分解5—氨基水楊酸（5-ASA）+磺胺吡啶5-ASA與腸黏膜直接接觸，發(fā)揮治療作用，糞便排出磺胺吡啶及其產(chǎn)物吸收入血，發(fā)揮副作用，腎臟排出二、藥物治療69柳氮磺吡啶（SASP）片的作用機制1、抑制局部和全身的炎癥反應(yīng)2、抑制免疫反應(yīng)3、清除氧自由基柳氮磺吡啶（SASP）片的作用機制1、抑制局部和全身的炎癥反70

水楊酸制劑

黏膜損傷

抗炎

結(jié)構(gòu)性COX1誘生性COX2

↓↓生理性PGE←—

花生四烯酸—→

炎癥性PGE黏膜防御因子炎癥介質(zhì)

水楊酸制劑黏膜炎癥71用法——初始劑量：0.5g/次，2次/d無不良反應(yīng)者每1-2天增加0.5g至3~4g/d，

維持2~3周，無效再增加至4~5g/d，療程8周，然后減量至2g/d，維持6~12個月適用于——輕、中型及重型經(jīng)糖皮激素控制后用法——72副作用：劑量相關(guān)性（毒性反應(yīng)、過量）——惡心嘔吐、食欲↓、頭痛

上腹部不適、網(wǎng)織紅↑皮膚青紫色、精子減少體質(zhì)相關(guān)性（過敏反應(yīng)）

——皮疹、粒細胞↓、溶血副作用：劑量相關(guān)性（毒性反應(yīng)、過量）73注意問題：

能否順利達到結(jié)腸——腸梗阻

能在結(jié)腸停留多長時間——腹瀉

與其他藥物間的相互作用——思密達吸附注意問題：745-ASA特殊制劑——美沙拉嗪（mesalazine）

純的5-ASA制劑，特殊高分子材料包裹，緩釋或控釋劑型，可在限定時間或特定pH環(huán)境中在回腸末端釋放出5-ASA，對潰結(jié)及部分小腸克羅恩病有效?！獖W沙拉嗪（olsalazine）——巴柳氮（balsalazide）5-ASA特殊制劑75用法及用量0.5g/片，1g，4次/日，口服優(yōu)點：不良反應(yīng)明顯減少缺點：價格昂貴適應(yīng)癥：對SASP不能耐受用法及用量76強的松機制：非特異性抗炎、抑制免疫反應(yīng)1、降低腸道毛細血管通透性，減少腸黏膜滲出；2、穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，減輕黏膜細胞的炎癥破壞作用3、抑制巨嗜細胞及中性粒細胞的趨化作用，減少炎癥部位炎癥細胞的聚集。4、抑制磷脂酶A2，阻止細胞膜磷脂中的結(jié)合花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離花生四烯酸，從而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物質(zhì)減少。（二）腎上腺皮質(zhì)激素強的松（二）腎上腺皮質(zhì)激素77適應(yīng)癥：1、急性發(fā)作期、急性暴發(fā)型2、對（一）療效不佳的輕、中型3、重癥活動期4、全結(jié)腸的潰瘍性結(jié)腸炎5、伴有腸外表現(xiàn)的炎癥性腸病6、兒童及青春期發(fā)育遲緩的克羅恩病用法：常規(guī)用量，7-14天后減量

減藥期間——加用ASA，接替激素適應(yīng)癥：78用藥依據(jù)——發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關(guān)常用藥物1、硫唑嘌呤——抗代謝藥，抑制DNA、RNA合成

抑制T細胞的免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用2、環(huán)胞素（cyclosporine）——阻止淋巴細胞

進入S期，抑制T細胞產(chǎn)生IL-2，抗炎適應(yīng)癥：激素治療不佳

激素依賴的慢性持續(xù)型病例（三）免疫抑制