冠心病現(xiàn)代治療

關(guān)于冠心病現(xiàn)代治療第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日冠心病介入治療(PercutaneousCoronaryInterventionPCI)第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。長期：持續(xù)6個月以上。第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床因素：高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變

年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險增加；支架植入可降低風(fēng)險第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日PCI治療的基本機制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴大的目的。第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日球囊成形術(shù)機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日支架植入術(shù)1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍

治療因球囊擴張造成的血管急性閉塞或嚴(yán)重的血管夾層預(yù)防再狹窄的作用冠狀動脈橋血管支架第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)（DCA)應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴開的病灶和長段血管病變。第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日心絞痛的治療晉中衛(wèi)校第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛治療目標(biāo)

1.預(yù)防心肌梗塞和死亡——改善預(yù)后、延長壽命

為達(dá)到此目的，應(yīng)試圖減緩或中止冠狀動脈粥樣硬化的進程,并防止并發(fā)癥,尤其血栓形成。在此方面,改變生活方式、控制危險因素和藥物治療具有重要意義。但是，如果通過介入技術(shù)能改善心肌灌注,也可能保護心肌。

2.緩解或消除癥狀——改善生活質(zhì)量改變生活方式、藥物治療和介入技術(shù)都起著一定的作用。

第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛治療處理措施延長壽命

降血壓降血脂戒煙阿司匹林（適合所有穩(wěn)定型心絞痛患者）ACEI（適合伴糖尿病及其它危險因素者）CABG（適合左主干或多支病變，LVEF低者）緩解心絞痛β-受體阻滯劑Ca2+-拮抗劑硝酸酯制劑（長效、短效）CABG（適合生活質(zhì)量下降且藥物療效不佳者）PCI（適合2～3支血管病變且血管解剖適宜介入治療者）第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療內(nèi)容慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療應(yīng)包括四方面★控制危險因素★改善生活方式★藥物治療★血管重建第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日控制危險因素積極控制以下危險因素：★高血壓★肥胖★高脂血癥★糖尿病★吸煙

第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日改善生活方式

★飲食地中海飲食——多吃疏菜、水果、魚和家禽適量飲酒——每日量不超過30g

★體力活動

鼓勵病人在其能耐受的前提下進行體力活動,因為它可增加運動耐量和減輕癥狀,并且對體重、血脂、血壓、糖耐量和胰島素敏感性均有益處★心理平衡

努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)

第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則主要考慮：改善預(yù)后★阿司匹林和降血脂藥物可有效減少死亡率和預(yù)防心臟不良事件★β-受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應(yīng)是首選藥物★硝酸酯制劑未顯示能有效減少死亡率★短效雙氫吡啶類鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件★緩慢型心率失常者不宜選用β受體阻滯劑和減慢心率的鈣拮抗劑★嚴(yán)重外周血管病伴休息時缺血癥狀者應(yīng)避免使用β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建★ACC/AHA對慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南★慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則★有關(guān)慢性穩(wěn)定型心絞痛CABG問題★慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則★對單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥物治療★對一支或兩支病變（不含LAD近端病變）伴有大面積存活心肌者可行PCI或CABG★對嚴(yán)重左主干病變或三支病變者首選CABG★對兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）者如果LVEF正常、病變解剖又適合者可行PCI；若伴糖尿病者應(yīng)首選CABG★對兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選用CABG第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥CCSⅠ級慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的建議：Ⅰ類：

CCSⅠ級無糖尿病的一支以上冠脈（供血于大面積存活心?。﹪?yán)重狹窄者（B級）Ⅱa類：CCSⅠ級有糖尿病的一支以上冠脈（供血于中等面積存活心肌）嚴(yán)重狹窄者（B級）Ⅱb類：CCSⅠ級的三支以上冠脈（供血于中等面積存活心?。┆M窄者（B級）Ⅲ類：CCSⅠ級不符合Ⅰ、Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)，且有下述情況者：★無心肌缺血客觀證據(jù)★僅小面積存活心肌有受累危險★PCI成功性小的病變★輕微癥狀不是由心肌缺血所致★左主干病變★非嚴(yán)重狹窄<50%（C級）★有使并發(fā)癥和死亡率危險增高的因素第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日CCSⅡ級～Ⅳ級慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的建議：★許多CCSⅡ級～Ⅳ級慢性穩(wěn)定型心絞痛（或UAP）因?qū)λ幬镏委煼磻?yīng)差并常伴有嚴(yán)重冠脈狹窄適合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG優(yōu)于PCI★對單支或2支病變（1處或多處病變）的非糖尿病者優(yōu)選PCI（其中以嚴(yán)重左主干病變、LAD近端嚴(yán)重病變優(yōu)選CABG）★對UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI或CABG）前應(yīng)開始強化藥物治療慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影評價再通的標(biāo)準(zhǔn)◆冠狀動脈造影是判斷溶栓后血管再通的金標(biāo)準(zhǔn)?！魳?biāo)準(zhǔn)的觀察時間應(yīng)為溶栓開始后60～90分鐘，梗死相關(guān)動脈的血流灌注為TIMIⅡ～Ⅲ級，判定為再通。◆梗死相關(guān)動脈的血流灌注與病死率密切相關(guān)?！裟壳爸鲝埲芩ㄖ委熀蟛粌H血管水平得到完全灌注（TIMIⅢ級），而且心肌水平也得到完全灌注（TMPⅢ級）。第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)◆溶栓開始后2小時內(nèi)胸痛明顯減輕或消失?！糸_始給藥后2小時內(nèi)ECG之ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%?！羧芩ㄩ_始后2小時～3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等?！裘阜迩耙疲碈K-MB峰值提前至距發(fā)病后14小時以內(nèi)或總的CK值提前至16小時以內(nèi)。具備任意2條（1和3組合除外）可作為臨床再通標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日

急性心肌梗死的治療

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

湖南省高血壓研究中心

袁洪第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日概述急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科危急重癥，在條件好的醫(yī)院死亡率也高達(dá)10-14%，因此及時正確的處理至關(guān)重要近年來，隨著對AMI病理生理的進一步了解，把AMI分型為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。兩類在病理上不同，因此治療也不同第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日AMI發(fā)病狀況美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日定義AMI是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠脈持續(xù)、完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓。而非ST段抬高型心梗通常為富含血小板的白血栓所致第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性冠心病血栓形成并擴展進入管腔及斑塊第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日目標(biāo)*急診科對疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進行分析;*對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日診斷要點根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)可以診斷AMI，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖無決定性診斷意義，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化肌鈣蛋白的特異性和敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。如肌鈣蛋白和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）在臨床上非常重要，ST段抬高型心梗主張盡早通過藥物溶栓治療（如無禁忌癥）或緊急血運重建術(shù)；非ST段抬高型心梗不主張藥物溶栓治療第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日心電圖檢查急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無ST段抬高的心梗第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日實驗室檢查實驗室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日急性、進展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項，即可診斷急性、進展性或新近心肌梗死新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日院前急救

AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。

◆院前急救的基本任務(wù)◆院前急救的重點◆院前急救的措施

第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日院前急救的基本任務(wù)幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療

第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日院前急救的重點◆縮短患者就診延誤的時間◆縮短院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需的時間

第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日院前急救的措施

◆停止任何主動活動和運動。◆立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每5分鐘可重復(fù)使用；若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話◆救護的醫(yī)護人員必須掌握除顫和心肺復(fù)蘇技術(shù)，盡量識別AMI的高?；颊遊如有低血壓（<100mmHg）、心動過速（>100次／分）或有休克、肺水腫體征]，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術(shù)的醫(yī)院。

◆送達(dá)醫(yī)院急診室后，對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療?！粼诘湫团R床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時間。

第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日住院后一般治療1）休息：完全臥床休息至少1周，尤其在發(fā)病后48小時內(nèi)，第二周可在床上作輕微活動。2）吸氧：一般吸入40％濃度（每分鐘流量5L）3）監(jiān)測：在入院后的頭4～5天內(nèi)，每天記錄ECG、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)及其他生化指標(biāo)4）鎮(zhèn)靜、止痛：口服安定2.5mg/次或必要時5～10mg肌注。疼痛劇烈時可給予嗎啡2～4mg肌注或靜推，或杜冷丁50～100mg加異丙嗪25mg肌注。5）飲食和通便：前3天給以流質(zhì)飲食，以后漸改為半流質(zhì)、軟食及低鹽低脂飲食，保持大便通暢第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日ST段抬高的AMI的治療ST段抬高的AMI形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，因此建議盡早溶栓適應(yīng)癥：①胸痛符合AMI；②相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或漸出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③起?。?2小時；或12～24小時，患者仍有嚴(yán)重胸痛，并且ST抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者；④高危MI，就診時SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA指南IIb類建議)。起病時間＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日溶栓治療I類ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間<12小時，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類ST抬高，年齡>75歲。IIb類ST抬高，時間12～24小時。就診時收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時間>24小時，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日MI溶栓治療的禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日MI溶栓治療的注意點既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。入院時嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（>180/110mmHg）目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR2～3）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（2～4周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（>10min）的CPR或外科大手術(shù)（<3周）。不能壓迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）臟器出血。曾使用（尤其在5天～2年）鏈激酶/阿可尼普酶或曾對其過敏。妊娠活動性消化性潰瘍慢性嚴(yán)重高血壓病史第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日溶栓劑的使用方法尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日溶栓治療有許多限制在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日非ST段抬高的AMI的治療非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應(yīng)差。溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗的導(dǎo)管室●不能及時行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＞90分鐘第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類≥3?！窭w溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時間超過3小時●STEMI的診斷可疑第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日介入治療1）建議對以下人群進行急診冠脈造影檢查（符合任一項）：①盡管經(jīng)抗心絞痛治療，仍然有頑固性心絞痛或再發(fā)性心絞痛，伴有ST段改變>=3mm或深T波倒置②心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（進展到休克）的臨床癥狀③伴有危及生命的心律失常（室顫、室速）第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日介入治療2）早期（<72小時）冠造檢查后，建議對高?；颊哌M行血運重建治療，CABG或PCI。這類高危患者包括：①肌鈣蛋白水平升高②ST段或T波動態(tài)改變（癥狀性或靜息性）③糖尿?、苣I功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發(fā)生心絞痛⑦6個月內(nèi)曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危險評分較高3）不建議對低危患者常規(guī)進行介入治療第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日PTCA第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日臨床試驗證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補救性PCI對患者仍然有益直接PCI時支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運至有條件的中心實施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴(yán)重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼?。高危心?；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日預(yù)防和治療心臟猝停心肌梗死后的1-3天易發(fā)生猝停，應(yīng)予心電監(jiān)護。如出現(xiàn)室性早搏，首選利多卡因，即給予100mg靜脈推注，后以1-4mg/分靜滴，維持72小時。再用美心律口服維持。利多卡因無效可用氨碘酮，陣發(fā)室速可用直流電復(fù)律。急性心梗后一直存在猝死的危險，住院期間應(yīng)予注意預(yù)防猝死的措施有：①補鉀、補鎂即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml靜滴,每日1-2次②美托洛爾③ACEI④積極溶栓,止痛等⑤慎用誘發(fā)猝死的藥物如利尿劑,洋地黃等。出院后用美托洛爾維持治療第五十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日治療和預(yù)防休克休克多在AMI后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心?？梢园l(fā)