多器官功能障礙綜合癥病人護理課件

2022/12/16學習目標1.說出ARDS、ARF、DIC的主要病因2.簡述ARDS、ARF的臨床分期和軀體表現(xiàn)3.敘述ARDS、ARF的護理診斷和相應的護理措施4.簡述DIC病人的軀體表現(xiàn)及護理措施要點5.護理MODS病人時具有高度的同情心和責任感第1頁/共54頁2022/12/13學習目標第1頁/共54頁12022/12/16概述1.多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）:

是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。第2頁/共54頁2022/12/13概述1.多器官功能障礙綜合癥（multi22022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:（1）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；（4）合并內臟器官壞死或感染的急腹癥；.第3頁/共54頁2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:32022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:（5）大量輸血、輸液，藥物或機械通氣；（6）各種原因導致肢體或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。第4頁/共54頁2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:42022/12/16

病癥判斷標準

急性心功能衰竭心動過速、心律失常心電圖異常急性呼吸窘迫綜呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，血氣分析PaO2降合癥需吸氧輔助呼吸低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應遲鈍急性腎功能衰竭血容量正常的情況下，尿相對密度低，恒定在尿量減少1.010，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高應急性潰瘍出血進展期嘔血、便血、腹脹、胃鏡、放射線、B超可見病變彌散性血管內皮膚、粘膜出血、瘀斑，血小板減少，凝血酶凝血（DIC）嘔血、咯血等原時間延長，血漿纖維蛋白原降低，3P試驗陽性休克肢端發(fā)涼，尿量減少，平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙血壓下降

表4-1MODS的評估標準第5頁/共54頁2022/12/13表4-1MODS的評估標準第5頁/52022/12/16急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）指因肺實質發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。是由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質或各種炎癥介質，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內皮細胞的損傷，使肺泡—毛細血管壁的通透性增強，血漿和血漿蛋白滲出血管外至肺間質和肺泡腔內，形成非心源性肺水腫；肺泡表面活性物質減少，肺泡塌陷（肺不張）等。以上病理改變可造成肺通氣與血流比例失調以及肺氣體彌散交換功能障礙，臨床上病人主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。治療的關鍵是迅速糾正缺氧，消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。第6頁/共54頁2022/12/13急性呼吸窘迫綜合癥62022/12/16一、護理評估1.健康史有無與ARDS相關的危險因素，如休克、感染、嚴重創(chuàng)傷、彌漫性血管內凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。第7頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1.健康史第7頁/共5472022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內發(fā)生，一般可分為四個時期：

Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常第8頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況82022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)

Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質水腫。第9頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況92022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)

Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。第10頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況102022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)

Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。第11頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況112022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應用呼吸機而無法表達意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。第12頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況122022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（3）實驗室檢查動脈血氣分析有顯示PaO2

降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。第13頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況132022/12/16二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關。第14頁/共54頁2022/12/13二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/142022/12/16三、護理目標1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉，發(fā)生感染的危險性減小；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。第15頁/共54頁2022/12/13三、護理目標1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧152022/12/16四、護理措施1．預防針對引起ARDS的原發(fā)病，應及時進行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術病人，術前要檢查肺功能，術后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預防肺部感染。第16頁/共54頁2022/12/13四、護理措施1．預防針對引起ARD162022/12/16四、護理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護室內實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。第17頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．觀察病情ARDS是一172022/12/16四、護理措施3．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞和面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，需及早應用機械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內壓增加而導致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負擔加重，所以在護理時必須加強對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應等。第18頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．配合治療第18頁/共54182022/12/16四、護理措施3．配合治療

（2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）；應用腎上腺皮質激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應觀察療效和藥物不良反應。（3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應多補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調和電解質紊亂。（4）治療原發(fā)病：配合醫(yī)生針對病因進行治療，如積極控制感染、抗休克等。第19頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．配合治療第19頁/共54192022/12/16四、護理措施4．心理護理應根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第20頁/共54頁2022/12/13四、護理措施4．心理護理應根據(jù)病人的202022/12/16五、護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機體抗病能力得到提高。第21頁/共54頁2022/12/13五、護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是212022/12/16急性腎衰竭

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內水與電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調和氮質血癥等的臨床綜合征。ARF的主要臨床表現(xiàn)是少尿或無尿，一旦發(fā)生，應積極地采取一切有效措施予以救治。治療原則是去除病因，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，控制氮質血癥和防治感染。第22頁/共54頁2022/12/13急性腎衰竭急性腎衰竭(acute222022/12/16一、護理評估

1、健康史應詳細詢問有無引起ARF的某種嚴重的疾病或接觸過有害物質，臨床上將這些高危因素一般分為三種：（1）腎前性：腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉為腎實質性損害。

第23頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1、健康史第23232022/12/16一、護理評估1、健康史

（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實質性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導致的急性腎小管壞死。

第24頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1、健康史第24242022/12/16一、護理評估1、健康史

（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF。常見原因有雙側輸尿管結石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復。第25頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1、健康史第25252022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARF對機體造成的影響主要是代謝產(chǎn)物的聚集和內環(huán)境的紊亂，臨床上按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：由于腎小球濾過率下降，腎小管阻塞及原尿由壞死的腎小管漏回腎間質等因素，可使病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。導致水電解質、酸堿平衡失調，主要表現(xiàn)如下：①水中毒因體內過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。第26頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況262022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

1）少尿或無尿期②電解質紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。第27頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況272022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

1）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質增多稱為氮質血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。第28頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況282022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿初期雖然尿量增多，但氮質血癥及高鉀血癥仍然存在，病人未脫離危險。多尿后期因大量水分和電解質排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。第29頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第29頁/共5292022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少尿期的時間長短及年齡等因素有關，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。第30頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第30頁/共5302022/12/16一、護理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。第31頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第31頁/共54312022/12/16一、護理評估2.身心狀況（3）實驗室檢查

1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.010～1.014之間。可見到紅細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。

2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。

3）血生化檢查：測定電解質及CO2CP、血清pH，了解電解質及酸堿失調情況。

4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。第32頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第32頁/共54322022/12/16二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。3．有感染的危險與限制蛋白質飲食和免疫功能降低有關。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。第33頁/共54頁2022/12/13二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/332022/12/16三、護理目標1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復正常，體液保持平衡。3．病人電解質、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。第34頁/共54頁2022/12/13三、護理目標1．病人焦慮、悲觀減輕或消失342022/12/16四、護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。第35頁/共54頁2022/12/13四、護理措施1．心理護理有針對性地352022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內)的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(低于20g／d)。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。第36頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第36362022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（2）控制入水量：準確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測血電解質，限制補液。補液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補液比較恰當：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。第37頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第37372022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質紊亂的護理

1）高鉀血癥：在護理時，①應禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。

第38頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第38382022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質紊亂的護理

2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。

3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或將10%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。

第39頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第39392022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（4）代謝性酸中毒護理：應定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標的變化。當動脈血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL時，應根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。第40頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第40402022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（5）預防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護理中應注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴格遵守無菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內不必要的留置管道；④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素；⑤使用抗生素時應考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。第41頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第41412022/12/16四、護理措施3．多尿期的護理此期病人體內各種紊亂依然存在，尚未脫離危險，仍要密切注意病情變化，加強護理。

（1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內的液體，故在護理時應讓其逐步排出，不能按“量出為入，寧少勿多”的原則計算。即多尿初期補液量，以出水量的l／2或l／3為宜o

（2）低鈉、低鉀血癥的護理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應依據(jù)血電解質的測定結果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。第42頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．多尿期的護理此期病人422022/12/16四、護理措施3．多尿期的護理（3）預防感染：病人體質衰弱，易繼發(fā)肺部等器官感染。應繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預防交叉感染。（4）營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，注意蛋白質的攝人，提高病人免疫力，促進康復。第43頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．多尿期的護理第43頁/432022/12/16四、護理措施4．恢復期的護理此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。5．健康指導主要目的是保護腎功能，促進康復。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當參加活動，避免過度勞累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復查。第44頁/共54頁2022/12/13四、護理措施4．恢復期的護理此期較長442022/12/16五、護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。第45頁/共54頁2022/12/13五、護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是452022/12/16小結1.MODS一般認為是由嚴重損傷、感染和休克等多種原因引起體內產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質等病理產(chǎn)物，損傷機體細胞，從而導致多個器官功能衰竭。2.ARDS的病理基礎是肺泡及肺間質水腫導致氣體交換障礙，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，護理診斷主要有低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染的危險。其有效的護理措施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。第46頁/共54頁2022/12/13小結1.MODS一般認為是由嚴重損傷、感462022/12/16小結3.ARF是因為腎微循環(huán)灌注不足，導致泌尿功能障礙。主要表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。護理診斷主要有排尿異常、體液過多。少尿期的主要護理措施是嚴禁攝入含鉀食物、控制入水量、糾正電解質和酸堿平衡紊亂，必要時采用血液凈化療法。4.DIC的病理特征主要是微循環(huán)內產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量凝血物質，臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜和內臟出血及受累器官的栓塞或梗死。護理診斷主要有組織灌注障礙，并發(fā)癥為廣泛性出血。護理的目的是及時發(fā)現(xiàn)和阻止DIC的發(fā)生。第47頁/共54頁2022/12/13小結3.ARF是因為腎微循環(huán)灌注不足，導472022/12/16目標檢測題

一、填空題1.MODS的發(fā)病基礎是____，但也可以由_______誘發(fā)。2.ARDS病人的臨床主要表現(xiàn)為_____和難以糾正的_______。3.ARF病人尿量少于_______稱為少尿；不足______稱為無尿。4.MODS的受累器官（系統(tǒng)）包括________、______、______、________、_______、_______及_________。5.DIC的主要病理特點是微循環(huán)內廣泛性——和受累器官發(fā)生______及_______。第48頁/共54頁2022/12/13目標檢測題482022/12/16目標檢測題

二、單項選擇題1.ARDS病人使用人工呼吸機糾正低氧血癥最常用的通氣方式是：A.持續(xù)性氣道正壓通氣B.持續(xù)性鼻導管吸氧C.呼吸末正壓通氣D.間歇性鼻導管吸氧E.以上都不是2.急性腎衰引起少尿或無尿的原因是：A.腎小管重吸收增強B.腎間質壓力增加C.腎小球濾過率降低D.腎小管機械性梗阻E.以上都是第49頁/共54頁2022/12/13目標檢測題492022/12/16目標檢測題

二、單項選擇題3.急性腎衰竭少尿期的護理措施哪項不正確：A.糾正酸中毒B.限制入水量C.可以進食大量蛋白質D..禁止攝入含鉀食物、藥物E.可補充必需氨基酸、葡萄糖和維生素4.急性腎衰少尿或無尿期電解質的改變哪項正確A.高血鉀癥B.高血磷癥C.低鈣血癥D.高鈉血癥、E.高鎂血癥第50頁/共54頁2022/12/13目標檢測題502022/12/16目標檢測題

二、單項選擇題5.下列哪項不是尿毒癥的主要表現(xiàn)A.高熱B.惡心、嘔吐C.頭痛D.抽搐或昏迷E.尿素氮增高6.DIC使用肝素治療引起大出血時，應選用：A.維生素KB.止血敏C.安絡血D.魚精蛋白E.6-氨基易酸

第51頁/共54頁2022/12/13目標檢測題512022/12/16目標檢測題

二、單項選擇題7.DIC的常見病因中，應除外下述哪項：A.感染B.休克早期C.創(chuàng)傷D.休克晚期E.惡性腫瘤8.DIC病人初期的癥狀是：A.皮膚瘀斑、血液不易抽出B.胃腸道出血C.齒齦出血D.傷口出血不宜自凝E.以上都不是第52頁/共54頁2022/12/13目標檢測題二522022/12/16目標檢測題

三、簡答題1.ARDS的護理診斷和預期目標是什么？2.簡述ARF多尿期的護理措施3.DIC病人使用肝素治療時的護理要點是什么？第53頁/共54頁2022/12/13目標檢測題532022/12/16目標檢測題

四、病例討論

患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近6天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有頭暈、惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。體檢：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點及瘀斑。心音弱，心率不齊。呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)：WBC31.0*109/L、Hb74g/L，尿鈉：250mmol/24h，尿相對密度：1.010，血尿素氮：20mmol/L。請問：

1.此時機體處于何種狀態(tài)？

2.提出護理診斷和護理措施

3.如何控制輸入液體量？第54頁/共54頁2022/12/13目標檢測題542022/12/16學習目標1.說出ARDS、ARF、DIC的主要病因2.簡述ARDS、ARF的臨床分期和軀體表現(xiàn)3.敘述ARDS、ARF的護理診斷和相應的護理措施4.簡述DIC病人的軀體表現(xiàn)及護理措施要點5.護理MODS病人時具有高度的同情心和責任感第1頁/共54頁2022/12/13學習目標第1頁/共54頁552022/12/16概述1.多器官功能障礙綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）:

是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。第2頁/共54頁2022/12/13概述1.多器官功能障礙綜合癥（multi562022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:（1）嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；（4）合并內臟器官壞死或感染的急腹癥；.第3頁/共54頁2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:572022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:（5）大量輸血、輸液，藥物或機械通氣；（6）各種原因導致肢體或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。第4頁/共54頁2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關:582022/12/16

病癥判斷標準

急性心功能衰竭心動過速、心律失常心電圖異常急性呼吸窘迫綜呼吸加快、窘迫、發(fā)紺，血氣分析PaO2降合癥需吸氧輔助呼吸低，呼吸功能異常急性腦功能衰竭意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應遲鈍急性腎功能衰竭血容量正常的情況下，尿相對密度低，恒定在尿量減少1.010，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黃疸，神志失常肝功能異常，血清膽紅素增高應急性潰瘍出血進展期嘔血、便血、腹脹、胃鏡、放射線、B超可見病變彌散性血管內皮膚、粘膜出血、瘀斑，血小板減少，凝血酶凝血（DIC）嘔血、咯血等原時間延長，血漿纖維蛋白原降低，3P試驗陽性休克肢端發(fā)涼，尿量減少，平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙血壓下降

表4-1MODS的評估標準第5頁/共54頁2022/12/13表4-1MODS的評估標準第5頁/592022/12/16急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）指因肺實質發(fā)生急性彌漫性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。是由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質或各種炎癥介質，引起肺泡上皮和肺泡毛細血管內皮細胞的損傷，使肺泡—毛細血管壁的通透性增強，血漿和血漿蛋白滲出血管外至肺間質和肺泡腔內，形成非心源性肺水腫；肺泡表面活性物質減少，肺泡塌陷（肺不張）等。以上病理改變可造成肺通氣與血流比例失調以及肺氣體彌散交換功能障礙，臨床上病人主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。治療的關鍵是迅速糾正缺氧，消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。第6頁/共54頁2022/12/13急性呼吸窘迫綜合癥602022/12/16一、護理評估1.健康史有無與ARDS相關的危險因素，如休克、感染、嚴重創(chuàng)傷、彌漫性血管內凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。第7頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1.健康史第7頁/共54612022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內發(fā)生，一般可分為四個時期：

Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘恕⒏腥镜龋w征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常第8頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況622022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)

Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質水腫。第9頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況632022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)

Ⅲ期：進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周邊為重。第10頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況642022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)

Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。第11頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況652022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應用呼吸機而無法表達意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。第12頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況662022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（3）實驗室檢查動脈血氣分析有顯示PaO2

降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。第13頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況672022/12/16二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理改變有關。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護理操作等有關。第14頁/共54頁2022/12/13二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/682022/12/16三、護理目標1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉，發(fā)生感染的危險性減?。?.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。第15頁/共54頁2022/12/13三、護理目標1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧692022/12/16四、護理措施1．預防針對引起ARDS的原發(fā)病，應及時進行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術病人，術前要檢查肺功能，術后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預防肺部感染。第16頁/共54頁2022/12/13四、護理措施1．預防針對引起ARD702022/12/16四、護理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護室內實行特別監(jiān)護。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血氣分析和生化檢測標本。第17頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．觀察病情ARDS是一712022/12/16四、護理措施3．配合治療（1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，通常的鼻塞和面罩給氧難以糾正缺氧狀態(tài)，需及早應用機械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣（positiveendexpiratorypressure,PEEP），以盡早提高血氧分壓。但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內壓增加而導致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負擔加重，所以在護理時必須加強對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應等。第18頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．配合治療第18頁/共54722022/12/16四、護理措施3．配合治療

（2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）；應用腎上腺皮質激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應觀察療效和藥物不良反應。（3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應多補充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調和電解質紊亂。（4）治療原發(fā)病：配合醫(yī)生針對病因進行治療，如積極控制感染、抗休克等。第19頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．配合治療第19頁/共54732022/12/16四、護理措施4．心理護理應根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第20頁/共54頁2022/12/13四、護理措施4．心理護理應根據(jù)病人的742022/12/16五、護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機體抗病能力得到提高。第21頁/共54頁2022/12/13五、護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是752022/12/16急性腎衰竭

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內水與電解質代謝紊亂、酸堿平衡失調和氮質血癥等的臨床綜合征。ARF的主要臨床表現(xiàn)是少尿或無尿，一旦發(fā)生，應積極地采取一切有效措施予以救治。治療原則是去除病因，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，控制氮質血癥和防治感染。第22頁/共54頁2022/12/13急性腎衰竭急性腎衰竭(acute762022/12/16一、護理評估

1、健康史應詳細詢問有無引起ARF的某種嚴重的疾病或接觸過有害物質，臨床上將這些高危因素一般分為三種：（1）腎前性：腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉為腎實質性損害。

第23頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1、健康史第23772022/12/16一、護理評估1、健康史

（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實質性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導致的急性腎小管壞死。

第24頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1、健康史第24782022/12/16一、護理評估1、健康史

（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF。常見原因有雙側輸尿管結石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復。第25頁/共54頁2022/12/13一、護理評估1、健康史第25792022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARF對機體造成的影響主要是代謝產(chǎn)物的聚集和內環(huán)境的紊亂，臨床上按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：由于腎小球濾過率下降，腎小管阻塞及原尿由壞死的腎小管漏回腎間質等因素，可使病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。導致水電解質、酸堿平衡失調，主要表現(xiàn)如下：①水中毒因體內過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內引起細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。第26頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況802022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

1）少尿或無尿期②電解質紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重的并發(fā)癥，多因腎功障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導致心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。第27頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況812022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

1）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質增多稱為氮質血癥。尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一個月以上。但時間越長預后越不理想。第28頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況822022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進入多尿期。一般每日尿量可高達至3000ml以上，這是因為腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。多尿初期雖然尿量增多，但氮質血癥及高鉀血癥仍然存在，病人未脫離危險。多尿后期因大量水分和電解質排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。第29頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第29頁/共5832022/12/16一、護理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：

3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D入慢性腎功不全。腎功能的恢復與少尿期的時間長短及年齡等因素有關，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復越差。第30頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第30頁/共5842022/12/16一、護理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，如急躁、哭泣、憂傷等。當腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。第31頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第31頁/共54852022/12/16一、護理評估2.身心狀況（3）實驗室檢查

1）尿液：準確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。

2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。

3）血生化檢查：測定電解質及CO2CP、血清pH，了解電解質及酸堿失調情況。

4）影像學檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像。第32頁/共54頁2022/12/13一、護理評估2.身心狀況第32頁/共54862022/12/16二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。3．有感染的危險與限制蛋白質飲食和免疫功能降低有關。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。第33頁/共54頁2022/12/13二、護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/872022/12/16三、護理目標1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復正常，體液保持平衡。3．病人電解質、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。第34頁/共54頁2022/12/13三、護理目標1．病人焦慮、悲觀減輕或消失882022/12/16四、護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達到早日康復。第35頁/共54頁2022/12/13四、護理措施1．心理護理有針對性地892022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內)的機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質。熱量供應以糖為主，可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少量蛋白質(低于20g／d)。進行透析治療者，可適當多補充一些蛋白質。對不能進食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。第36頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第36902022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（2）控制入水量：準確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測血電解質，限制補液。補液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。若符合下列條件者說明補液比較恰當：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。第37頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第37912022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質紊亂的護理

1）高鉀血癥：在護理時，①應禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。

第38頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第38922022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（3）常見電解質紊亂的護理

2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。

3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或將10%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。

第39頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第39932022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（4）代謝性酸中毒護理：應定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標的變化。當動脈血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL時，應根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有利于降低血鉀濃度。第40頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第40942022/12/16四、護理措施2．少尿或無尿期的護理（5）預防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護理中應注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴格遵守無菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內不必要的留置管道；④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗合理選用抗生素；⑤使用抗生素時應考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。第41頁/共54頁2022/12/13四、護理措施2．少尿或無尿期的護理第41952022/12/16四、護理措施3．多尿期的護理此期病人體內各種紊亂依然存在，尚未脫離危險，仍要密切注意病情變化，加強護理。

（1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內的液體，故在護理時應讓其逐步排出，不能按“量出為入，寧少勿多”的原則計算。即多尿初期補液量，以出水量的l／2或l／3為宜o

（2）低鈉、低鉀血癥的護理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應依據(jù)血電解質的測定結果，遵照醫(yī)囑補給氯化鈉和氯化鉀。第42頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．多尿期的護理此期病人962022/12/16四、護理措施3．多尿期的護理（3）預防感染：病人體質衰弱，易繼發(fā)肺部等器官感染。應繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預防交叉感染。（4）營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)，注意蛋白質的攝人，提高病人免疫力，促進康復。第43頁/共54頁2022/12/13四、護理措施3．多尿期的護理第43頁/972022/12/16四、護理措施4．恢復期的護理此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。5．健康指導主要目的是保護腎功能，促進康復。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當參加活動，避免過度勞累；③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復查。第44頁/共54頁2022/12/13四、護理措施4．恢復期的護理此期較長982022/12/16五、護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。3．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。第45頁/共54頁2022/12/13五、護理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是992022/12/16小結1.MODS一般認為是由嚴重損傷、感染和休克等多種原因引起體內產(chǎn)生大量細胞因子、炎性介質等病理產(chǎn)物，損傷機體細胞，從而導致多個器官功能衰竭。2.ARDS的病理基礎是肺泡及肺間質水腫導致氣體交換障礙，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，護理診斷主