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文檔簡介

第一部分

心律失常藥物治療概述第一部分

心律失常藥物治療概述1心律失常藥物治療近年來狀況1.藥物仍然是各種心律失常的一線治療2.當今可應用的藥物與20-30年前相似,沒有十分理想的藥物3.CAST試驗之后,Ⅲ類藥物的地位升高,新的Ⅲ類藥物雖然副作用少,但Tdp發(fā)生率并不低于胺碘酮4.藥物能夠治標(改變電生理特性、起抑制心律失常),但不治本5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少房顫、降低猝死、降低總死亡率。心律失常藥物治療近年來狀況1.藥物仍然是各種心律失常的一線治2功能性心律失常年齡:多見于年輕人(兒童、老年人少見)時間:激動、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前伴發(fā)癥狀:主訴離奇、戲劇化伴發(fā)心臟?。撼o與活動關(guān)系:活動后減少藥物治療:常無效或效果不佳心電圖:僅有室早,無其他心電圖異常室早的振幅高,時限短治療:抗交感神經(jīng)藥物-β受體阻滯劑,而其他藥物治療常無效心律失常藥物治療近年來狀況功能性心律失常心律失常藥物治療近年來狀況3 了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應用有重要意義1.靜脈藥物在體內(nèi)分布過程近似單室模型2.口服給藥在體內(nèi)分布過程近似雙室模型在給藥的初期,血藥濃度下降較快(α相),給藥一定劑量與時間后,下降變?yōu)榫徛?相)心律失常藥物治療近年來狀況 了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應用有重要4竇率減慢Ⅱ類Ⅲ類QT間期延長Ⅳ類PR間期延長QRS增寬Ⅰ類竇率減慢Ⅱ類Ⅲ類QT間期延長Ⅳ類PR間期延長QRS增寬Ⅰ類5心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如:胺碘酮,服用后延長QT間期,根據(jù)QT間期變化指導臨床調(diào)整劑量。當QT間期>500ms時,應當減量當QT間期>600ms時,應當停藥心律失常藥物治療近年來狀況心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如:胺碘酮6抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異常心功能異常室內(nèi)阻滯(QRS時限>120-150ms)用藥劑量偏大,劑量增加過快電解質(zhì)紊亂:尤其低鉀,低鎂時QT間期長或初始用藥QT則過度延長心率較慢(SAN、AVB、長短周期現(xiàn)象)同時服用藥物有影響(利尿劑,其他延長QT藥物)女性心律失常藥物治療近年來狀況抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異7第二部分

從指南看心房顫動治療第二部分

從指南看心房顫動治療89房顫的治療原則節(jié)律控制治療目標控制癥狀減少住院控制癥狀心率控制防治心動過速性心肌病減少住院抗栓防栓防止血栓栓塞減少出血風險ABC9房顫的治療原則節(jié)律控制治療目標控制癥狀減少住院控制癥狀心率9心率控制+抗凝治療節(jié)律控制無或癥狀輕微房顫病史較長結(jié)構(gòu)性心臟異常副反應大或不能耐受老年患者致心律失常高?;颊甙Y狀明顯心率控制后仍有明顯癥狀年齡較輕無或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常無I類AAD禁忌證如何選擇節(jié)律/心率控制?心率控制+抗凝治療節(jié)律控制無或癥狀輕微癥狀明顯如何選擇節(jié)10RACEII持久性房顫614例,隨機入組寬松控制組(靜息HR<110bpm)嚴格控制組(靜息HR<80bpm;中等運動<110bpm)一級終點:心血管死亡、心衰住院、卒中、動脈栓塞、出血、致命性心律失常事件隨訪2~3年VanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-1373RACEII持久性房顫614例,隨機入組VanGelde11RACEIIVanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-137312.9%14.9%RACEIIVanGelder,et.al,for12RACEIIVanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-137397.7%67%P<0.001RACEIIVanGelder,et.al,for13RACEIIVanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-137375684P<0.001RACEIIVanGelder,et.al,for14急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件15急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件16老年、癥狀輕微:首選心率控制反復發(fā)作AF:心率控制貫穿節(jié)律控制始終癥狀性房顫(EHRA≥2):心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制房顫心衰:節(jié)律控制以改善癥狀年輕癥狀性AF:消融前先嘗試節(jié)律控制繼發(fā)性AF:在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制老年、癥狀輕微:首選心率控制反復發(fā)作AF:心率控制貫穿節(jié)律控17無預激:靜脈β阻滯劑或鈣拮抗劑(注意低血壓與心衰)低血壓與心衰:洋地黃、胺碘酮預激伴AF:I類AAD、胺碘酮預激伴AF:洋地黃、β阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP無預激:靜脈β阻滯劑或鈣拮抗劑低血壓與心衰:洋地黃、胺碘酮預18陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性:藥物心率控制,個體化,防止心動過緩活動相關(guān)癥狀:運動評估療效生理變時反應、防止心動過緩預激伴AF:普羅帕酮、胺碘酮陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性:活動相關(guān)癥狀:運動評估療效預激伴AF19寬松心率控制:RHR<100bpm嚴格心率控制:RHR<80bpm,中等運動<110bpm。寬松控制后癥狀持續(xù)或心動過速心肌病。應用Holter評估Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制(除外NYHAIII-IV或不穩(wěn)定心衰)地高辛可用于心衰或活動少的患者其他藥物無效或禁忌時可應用口服胺碘酮陣發(fā)性AF不能單獨應用地高辛控制心率寬松心率控制:RHR<100bpm嚴格心率控制:RHR<8020Β阻滯劑首選合用洋地黃血流動力學不穩(wěn)定:胺碘酮排除旁路后,可用洋地黃代替胺碘酮Β阻滯劑首選合用洋地黃血流動力學不穩(wěn)定:胺碘酮排除旁路后,可21急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件2223房顫的治療原則控制癥狀心率控制節(jié)律控制治療目標控制癥狀防治心動過速性心肌病減少住院減少住院抗栓防栓防止血栓栓塞減少出血風險CBA23房顫的治療原則控制癥狀心率控制節(jié)律控制治療目標控制癥狀防23急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件24急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件25急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件26華法林在美國應用也明顯不足ZimetbaumPJ,etal.AmJMed.2019;123:446-453.Warfarinusewithin30daysofthefirstdiagnosisassessedaccordingtostrokerisk,estimatedbyCHADS2scoreLowrisk(n=34,338)40.1%treatedModeraterisk(n=105,563)43.5%treatedHighrisk(n=31,492)42.1%treated6040302010050Patientsreceivingwarfarin(%)0123456n=34,338n=58,004n=47,559n=20,589n=7711n=2625n=567CHADS2scoreTotal(n=171,393)NewlydiagnosedAF/flutter(n=51,907)Pre-existingdiagnosedAF/flutter(n=119,486)17.1萬人華法林在美國應用也明顯不足ZimetbaumPJ,et27中國不同危險的急診房顫患者抗凝治療情況中國房顫CHADS2≥2的患者僅有19%接受華法林抗凝治療中國不同危險的急診房顫患者抗凝治療情況中國房顫CHADS2≥28CHA2DS2-VASc評分危險因子評分CHF/左室心功能不全1高血壓1年齡>75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓-栓塞形成2血管疾病1年齡在65–74之間1女性1總計9CHA2DS2-VASc評分危險因子評分CHF/左室心功能29CHA2DS2-VAS評分評分≥2:口服抗凝治療,INR2.0~3.0評分=1:口服抗凝或阿司匹林75~325mg/日,但更推薦口服抗凝治療評分=0:阿司匹林75~325mg/日或不采取抗栓治療,但更推薦不采取抗栓治療*當口服抗凝藥適用時,達比加群可作為華法林的替代治療CHA2DS2-VAS評分評分≥2:口服抗凝治療,INR230房顫患者出血風險評估表

(HAS-BLED評分法)首字母臨床特點得分H高血壓1A腎或肝功能異常(每項1分)1或2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定的INR值1E高齡(e.g.年齡>65歲)1D吸毒或飲酒史(每項1分)1或2總計9房顫患者出血風險評估表

(HAS-BLED評分法31達比加群酯與華法林的比較達比加群酯華法林類型直接凝血酶抑制劑維生素K拮抗劑起效快(2小時內(nèi)達峰)較慢(達峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要,治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要遺傳代謝性無明顯影響有DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina達比加群酯與華法林的比較達比加群酯華法林類型直接凝血32維持竇性心律I類推薦藥物:胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮:因毒副作用,其他藥無效或禁忌時再用;嚴重心衰III-IV級或近期不穩(wěn)定II級患者決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾:無器質(zhì)性心臟病B受體阻滯劑:交感性房顫IIa類如一種抗心律失常藥物無效,可用另一種藥物為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素,可用決奈達隆B受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIb類雙異丙吡胺可用于迷走性房顫III類不推薦決奈達隆用于NYHAIII-IV級或近期不穩(wěn)定的NYHAII級AF患者不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者,除非已有永久性起搏器維持竇性心律I類33控制心室率I類B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應用(證據(jù)水平B)預激伴房顫或有房顫史患者,用普羅帕酮或胺碘酮(證據(jù)水平C)IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時,嚴格控制心室率(靜息<80bpm,中等運動<110bpm)除心功能III-IV級或不穩(wěn)定心衰外,非持續(xù)性AF可用決奈達?。ㄗC據(jù)水平C)心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率(證據(jù)水平C)IIb類當其他治療無效或禁忌時,可用胺碘酮控制心室率(證據(jù)水平C)III類洋地黃不單獨用于陣發(fā)性房顫的心室率控制(證據(jù)水平B)控制心室率I類34第三部分

個性化選擇抗心律失常藥物第三部分

個性化選擇抗心律失常藥物35抗心律失常藥物分類類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯INa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯Ikr延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯Ikr、Ito延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S延長+++伊布利特阻滯Ikr、Iks延長+++胺碘酮、azimilide阻滯Ik,交感末梢延長+++溴芐胺排空去甲腎上腺素Ⅳ

阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK

縮短++腺苷阻滯M2

縮短++托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

抗心律失常藥物分類類別作用通道361.折返性心律失常:折返性心律失常的特點是具有折返的三要素:A.激動傳導的雙徑路,B.一條徑路單向阻滯,C.另一條緩慢傳導對這類心律失常可選用:I類、III類、IV類抗心律失常藥物抗心律失常藥物選擇與心律失常機制1.折返性心律失常:抗心律失常藥物選擇與心律失常機制372.觸發(fā)性心律失常:觸發(fā)性心律失常主要與細胞內(nèi)Ca2+超載,臨床不少心律失常與觸發(fā)機制有關(guān)。最典型的例子是右室流出道室速,其表現(xiàn)為類左束支阻滯伴電軸不偏,是最典型的觸發(fā)性心律失常。此時推注鈣拮抗劑:異搏定5~15mg,緩慢,室速會從持續(xù)不持續(xù)逐漸減少消失

抗心律失常藥物選擇與心律失常機制2.觸發(fā)性心律失常:抗心律失常藥物選擇與心律失常機制383.自律性增強機制:功能性心律失常、與交感神經(jīng)興奮直接相關(guān)的心律失常,是屬自律性的。其特征:(1)多無器質(zhì)性心律失常(2)與運動情緒變化、交感刺激相關(guān)抗心律失常藥物選擇與心律失常機制自律性心動過速有“溫醒現(xiàn)象”3.自律性增強機制:抗心律失常藥物選擇與心律失常機制自律性心39抗心律失常藥物與個體化腺苷終止室上速的給藥方案抗心律失常藥物與個體化腺苷終止室上速的給藥方案40抗心律失常藥物與個體化以公斤體重給藥方法合理、安全,其他靜脈注射常用藥物也是如此:藥物單次劑量(靜脈)重復給藥間隔時間個體化劑量利多卡因50-100mg3~5次5~10min心律平70mg3~5次20min3~5mg/kg胺碘酮150mg3~5次20min5~10mg/kg抗心律失常藥物與個體化以公斤體重給藥方法合理、安全,其他靜脈41抗心律失常藥物與個體化三、不同個體,代謝不同

例如:心律平心律平可被完全吸收,經(jīng)肝臟首過清除,經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝。10%的患者先天CYP2D6酶系統(tǒng)缺乏,代謝緩慢,半衰期較長。盡管其原形半衰期僅6小時,但因其活性代謝產(chǎn)物5-羥普羅帕酮半衰期較長,故達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。應用較高劑量時,普羅帕酮表現(xiàn)非線形的藥代動力學特性,即隨血清濃度升高,與血漿蛋白結(jié)合減少,體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高,藥效增強。心律平原型具有?受體阻滯作用,5-羥普羅帕酮主要作用于鈉通道,產(chǎn)生Ic類藥物作用抗心律失常藥物與個體化三、不同個體,代謝不同42抗心律失常藥物與應用的推薦級別例1建議推薦級別證據(jù)水平迷走神經(jīng)刺激法腺苷電轉(zhuǎn)復?受體阻滯劑鈣拮抗劑IIIIIaIIbCCCCC妊娠時室上速的終止治療抗心律失常藥物與應用的推薦級別例1建議推薦級別證據(jù)水平迷走神43抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地爾硫卓美托洛爾維拉帕米西地蘭0.25mg/kg2.5-5mg,快推0.075-0.15mg/kg0.4-0.6mgI*I*I*I**控制房顫心室率的靜脈用藥起效時間2-7min5-10min5min10min上表為無心衰病人,伴心衰時,*者為IIb,**者為I類抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地爾硫卓美托44抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地高辛美托洛爾維拉帕米胺碘酮0.4mg0.2,3-4次/日IIIIb控制房顫心室率的口服用藥起效時間1-2h×4每2h一次抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地高辛美托洛45結(jié)果≠結(jié)局對室速和室顫的電生理機制進行的研究表明,迄今為止,尚無一個I類或III類抗心律失常藥物能夠降低高危人群的總死亡率和猝死死亡率,包括胺碘酮的作用為中性,對猝死既不降低、也不增加相反,對心肌或心臟特殊傳導系統(tǒng)沒有直接電生理作用的藥物反而能有效地預防猝死。這些包括:β受體阻滯劑、ACEI、降脂藥、螺內(nèi)脂、抗栓藥、溶栓藥血管緊張素受體阻滯劑等結(jié)果≠結(jié)局對室速和室顫的電生理機制進行的研究表明,迄今為止,46合并或不合并心衰的患者,β受體阻滯劑都可有效地抑制室早、室速、減少猝死。截至目前,除β受體阻滯劑,沒有一個藥物對惡性室性心律失常和猝死的預防有益處。其競爭性拮抗腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng)介導的觸發(fā)機制,減慢竇率,抑制鈣離子釋放。在反復性、高交感性心律失常治療中,尤其存在交感風暴時應當首選,而胺碘酮只能作為Ⅱb類選擇。β受體阻滯劑是心律失常治療的中流砥柱合并或不合并心衰的患者,β受體阻滯劑都可有效地抑制室早、室速47胺碘酮能有效的抑制各種室性心律失常,但對猝死的預防作用為中性,不減少也不增加猝死率,其有潛在的而嚴重的心內(nèi)外副作用,因而是心律失常二線治療藥物。胺碘酮有明顯的擴血管、擴冠作用,對頑固性,對其他治療作用反應不好的室性心律失常有明顯的治療作用。尤其心律失常伴有明顯的器質(zhì)性心臟病,心衰、心肌缺血等情況時,胺碘酮可從二線治療升為一線治療藥物。例如β受體阻滯劑達到最大治療劑量仍無效時,可用胺碘酮,或兩者合用。胺碘酮胺碘酮能有效的抑制各種室性心律失常,但對猝死的預防作用為中性48胺碘酮交感風暴或ICD風暴伴心衰,是胺碘酮應用的強適應證。胺碘酮屬于三室開放模型的藥物,其服用方法和代謝十分特殊,對地高辛、降脂、抗凝藥物的代謝均有影響,這些特征在治療應用中應給予充分重視。胺碘酮交感風暴或ICD風暴伴心衰,是胺碘酮應用的強適應證。49無論緊急還是一般情況下,治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂電介質(zhì)在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時,這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時,補鉀、鎂應當作為輔助治療。補鉀水平:應達到4.5~5.0mmol/L注意電解質(zhì)無論緊急還是一般情況下,治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服50

心電機制:室顫和無脈性室速(80%),嚴重過緩,停搏,無脈性電活動(20%)治療1.快速進入心肺復蘇(CPR)流程2.室顫和無脈性室速電除顫后仍復發(fā)時,再次除顫后靜脈β受體阻滯劑、胺碘酮。3.糾正缺氧,電解質(zhì)紊亂,血流量不足等。心跳驟停

心電機制:室顫和無脈性室速(80%),嚴重過心跳驟停51指南推薦高鉀、低鈣、鈣拮抗劑中毒伴頑固性室顫時10%的葡萄糖酸鈣5-20ml,2-4ml/min推注。頑固的多形室速,Tdp,心室撲動或顫動時靜注β阻滯劑:5-20mg推注或MgSO4:1-2mg推注1-2min心臟停搏和無脈性電活動靜注阿托品1mg,3-5min重復,共3次總量0.04mg/kg指南推薦高鉀、低鈣、鈣拮抗劑中毒伴頑固性室顫時52單形性室速1、血液動力學穩(wěn)定⑴普卡胺Ⅱa⑵利多卡因Ⅱb2、血液動力學不穩(wěn)定電轉(zhuǎn)復、普卡胺、胺碘酮Ⅱa3、特發(fā)性:異搏定或腺苷4、反復發(fā)作性:常不需緊急處理,可選胺碘酮、β受體阻滯劑,鈣拮抗劑Ⅱa指南推薦單形性室速1、血液動力學穩(wěn)定指南推薦53多形性室速持續(xù)的多形性室速需緊急電轉(zhuǎn)復,可伴QT正常(心梗及急性缺血、心肌病、心衰、兒茶酚胺、敏感性室速等),也可伴QT延長。1、血流動力學不穩(wěn)定:電復律+鎮(zhèn)靜Ⅰ2、反復發(fā)作時:靜脈β阻滯劑Ⅰ3、不伴QT延長時,胺碘酮Ⅰ4、伴急性梗死和缺血時,利多卡因Ⅱb同時治療心衰,糾正電介質(zhì)紊亂、補鎂、補鉀指南推薦多形性室速持續(xù)的多形性室速需緊急電轉(zhuǎn)復,可伴QT正常(心54尖端扭轉(zhuǎn)性室速(Tdp)

常伴QT延長,形態(tài)特殊,與多形性室速不同者為Tdp,見于先天性長QT綜合征,藥物誘發(fā),Lenegre病治療:Ⅰ1、停用誘發(fā)Tdp的藥物,糾正電介質(zhì)紊亂2、與慢頻率心律失常相關(guān)時,起搏治療Ⅱa1、靜脈硫酸鎂,QT正常時不應用2、起搏3、長間歇依賴性Tdp,除外QT時,可給予異丙腎上腺素Ⅱb1、補鉀:4.5-5.0mmol/L2、對3型長QT:利多卡因、美西律。指南推薦尖端扭轉(zhuǎn)性室速(Tdp)常伴QT延長,形態(tài)特殊,與多形性55無休止性室速室速持續(xù)數(shù)小時,血流動力學穩(wěn)定時稱“無休止性室速”1、急性心肌缺血引起時:胺碘酮或普卡胺Ⅰ隨后用β受體阻滯劑2、反復發(fā)作時:胺碘酮、普卡胺Ⅱa指南推薦無休止性室速室速持續(xù)數(shù)小時,血流動力學穩(wěn)定時稱指南推薦56室速風暴反復頻繁發(fā)作(24h發(fā)作>2次),需多次電轉(zhuǎn)復的室速稱為“室速風暴”??砂閲乐匦呐K病,也可出現(xiàn)在心臟結(jié)構(gòu)正常的Brugada綜合征,長QT綜合征、兒茶酚胺敏感性室速、藥物致心律失常作用等。室速可以單形,也可多形。首選β受體阻滯劑單用或與胺碘酮合用Ⅱb同時糾正誘因:藥物、電介質(zhì)紊亂、心肌缺血。指南推薦室速風暴反復頻繁發(fā)作(24h發(fā)作>2次),需多次電轉(zhuǎn)57小結(jié)心律失常藥物治療概述從指南看心房顫動治療的變遷個性化選擇抗心律失常藥物小結(jié)心律失常藥物治療概述58謝謝!zhc263謝謝!zhc26359

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心律失常藥物治療概述第一部分

心律失常藥物治療概述62心律失常藥物治療近年來狀況1.藥物仍然是各種心律失常的一線治療2.當今可應用的藥物與20-30年前相似,沒有十分理想的藥物3.CAST試驗之后,Ⅲ類藥物的地位升高,新的Ⅲ類藥物雖然副作用少,但Tdp發(fā)生率并不低于胺碘酮4.藥物能夠治標(改變電生理特性、起抑制心律失常),但不治本5.非抗心律失常藥物的療效意外而驚人如:ACEI、醛固酮拮抗劑、降脂藥物、能有效減少房顫、降低猝死、降低總死亡率。心律失常藥物治療近年來狀況1.藥物仍然是各種心律失常的一線治63功能性心律失常年齡:多見于年輕人(兒童、老年人少見)時間:激動、情緒變化、發(fā)生在茶、煙、酒和睡前伴發(fā)癥狀:主訴離奇、戲劇化伴發(fā)心臟?。撼o與活動關(guān)系:活動后減少藥物治療:常無效或效果不佳心電圖:僅有室早,無其他心電圖異常室早的振幅高,時限短治療:抗交感神經(jīng)藥物-β受體阻滯劑,而其他藥物治療常無效心律失常藥物治療近年來狀況功能性心律失常心律失常藥物治療近年來狀況64 了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應用有重要意義1.靜脈藥物在體內(nèi)分布過程近似單室模型2.口服給藥在體內(nèi)分布過程近似雙室模型在給藥的初期,血藥濃度下降較快(α相),給藥一定劑量與時間后,下降變?yōu)榫徛?相)心律失常藥物治療近年來狀況 了解藥物進入人體后藥物分布的不同類型對藥物的應用有重要65竇率減慢Ⅱ類Ⅲ類QT間期延長Ⅳ類PR間期延長QRS增寬Ⅰ類竇率減慢Ⅱ類Ⅲ類QT間期延長Ⅳ類PR間期延長QRS增寬Ⅰ類66心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如:胺碘酮,服用后延長QT間期,根據(jù)QT間期變化指導臨床調(diào)整劑量。當QT間期>500ms時,應當減量當QT間期>600ms時,應當停藥心律失常藥物治療近年來狀況心電圖可以協(xié)助監(jiān)測抗心律失常藥物的作用及副作用。例如:胺碘酮67抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異常心功能異常室內(nèi)阻滯(QRS時限>120-150ms)用藥劑量偏大,劑量增加過快電解質(zhì)紊亂:尤其低鉀,低鎂時QT間期長或初始用藥QT則過度延長心率較慢(SAN、AVB、長短周期現(xiàn)象)同時服用藥物有影響(利尿劑,其他延長QT藥物)女性心律失常藥物治療近年來狀況抗心律失常藥物容易引發(fā)促心律失常作用的臨床情況心臟存在結(jié)構(gòu)異68第二部分

從指南看心房顫動治療第二部分

從指南看心房顫動治療6970房顫的治療原則節(jié)律控制治療目標控制癥狀減少住院控制癥狀心率控制防治心動過速性心肌病減少住院抗栓防栓防止血栓栓塞減少出血風險ABC9房顫的治療原則節(jié)律控制治療目標控制癥狀減少住院控制癥狀心率70心率控制+抗凝治療節(jié)律控制無或癥狀輕微房顫病史較長結(jié)構(gòu)性心臟異常副反應大或不能耐受老年患者致心律失常高?;颊甙Y狀明顯心率控制后仍有明顯癥狀年齡較輕無或輕度心臟結(jié)構(gòu)異常無I類AAD禁忌證如何選擇節(jié)律/心率控制?心率控制+抗凝治療節(jié)律控制無或癥狀輕微癥狀明顯如何選擇節(jié)71RACEII持久性房顫614例,隨機入組寬松控制組(靜息HR<110bpm)嚴格控制組(靜息HR<80bpm;中等運動<110bpm)一級終點:心血管死亡、心衰住院、卒中、動脈栓塞、出血、致命性心律失常事件隨訪2~3年VanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-1373RACEII持久性房顫614例,隨機入組VanGelde72RACEIIVanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-137312.9%14.9%RACEIIVanGelder,et.al,for73RACEIIVanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-137397.7%67%P<0.001RACEIIVanGelder,et.al,for74RACEIIVanGelder,et.al,fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15,2019,No.15,Vol362:1363-137375684P<0.001RACEIIVanGelder,et.al,for75急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件76急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件77老年、癥狀輕微:首選心率控制反復發(fā)作AF:心率控制貫穿節(jié)律控制始終癥狀性房顫(EHRA≥2):心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制房顫心衰:節(jié)律控制以改善癥狀年輕癥狀性AF:消融前先嘗試節(jié)律控制繼發(fā)性AF:在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制老年、癥狀輕微:首選心率控制反復發(fā)作AF:心率控制貫穿節(jié)律控78無預激:靜脈β阻滯劑或鈣拮抗劑(注意低血壓與心衰)低血壓與心衰:洋地黃、胺碘酮預激伴AF:I類AAD、胺碘酮預激伴AF:洋地黃、β阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP無預激:靜脈β阻滯劑或鈣拮抗劑低血壓與心衰:洋地黃、胺碘酮預79陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性:藥物心率控制,個體化,防止心動過緩活動相關(guān)癥狀:運動評估療效生理變時反應、防止心動過緩預激伴AF:普羅帕酮、胺碘酮陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性:活動相關(guān)癥狀:運動評估療效預激伴AF80寬松心率控制:RHR<100bpm嚴格心率控制:RHR<80bpm,中等運動<110bpm。寬松控制后癥狀持續(xù)或心動過速心肌病。應用Holter評估Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制(除外NYHAIII-IV或不穩(wěn)定心衰)地高辛可用于心衰或活動少的患者其他藥物無效或禁忌時可應用口服胺碘酮陣發(fā)性AF不能單獨應用地高辛控制心率寬松心率控制:RHR<100bpm嚴格心率控制:RHR<8081Β阻滯劑首選合用洋地黃血流動力學不穩(wěn)定:胺碘酮排除旁路后,可用洋地黃代替胺碘酮Β阻滯劑首選合用洋地黃血流動力學不穩(wěn)定:胺碘酮排除旁路后,可82急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件8384房顫的治療原則控制癥狀心率控制節(jié)律控制治療目標控制癥狀防治心動過速性心肌病減少住院減少住院抗栓防栓防止血栓栓塞減少出血風險CBA23房顫的治療原則控制癥狀心率控制節(jié)律控制治療目標控制癥狀防84急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件85急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件86急診抗心律失常藥物的認識與選擇課件87華法林在美國應用也明顯不足ZimetbaumPJ,etal.AmJMed.2019;123:446-453.Warfarinusewithin30daysofthefirstdiagnosisassessedaccordingtostrokerisk,estimatedbyCHADS2scoreLowrisk(n=34,338)40.1%treatedModeraterisk(n=105,563)43.5%treatedHighrisk(n=31,492)42.1%treated6040302010050Patientsreceivingwarfarin(%)0123456n=34,338n=58,004n=47,559n=20,589n=7711n=2625n=567CHADS2scoreTotal(n=171,393)NewlydiagnosedAF/flutter(n=51,907)Pre-existingdiagnosedAF/flutter(n=119,486)17.1萬人華法林在美國應用也明顯不足ZimetbaumPJ,et88中國不同危險的急診房顫患者抗凝治療情況中國房顫CHADS2≥2的患者僅有19%接受華法林抗凝治療中國不同危險的急診房顫患者抗凝治療情況中國房顫CHADS2≥89CHA2DS2-VASc評分危險因子評分CHF/左室心功能不全1高血壓1年齡>75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓-栓塞形成2血管疾病1年齡在65–74之間1女性1總計9CHA2DS2-VASc評分危險因子評分CHF/左室心功能90CHA2DS2-VAS評分評分≥2:口服抗凝治療,INR2.0~3.0評分=1:口服抗凝或阿司匹林75~325mg/日,但更推薦口服抗凝治療評分=0:阿司匹林75~325mg/日或不采取抗栓治療,但更推薦不采取抗栓治療*當口服抗凝藥適用時,達比加群可作為華法林的替代治療CHA2DS2-VAS評分評分≥2:口服抗凝治療,INR291房顫患者出血風險評估表

(HAS-BLED評分法)首字母臨床特點得分H高血壓1A腎或肝功能異常(每項1分)1或2S卒中1B出血1L不穩(wěn)定的INR值1E高齡(e.g.年齡>65歲)1D吸毒或飲酒史(每項1分)1或2總計9房顫患者出血風險評估表

(HAS-BLED評分法92達比加群酯與華法林的比較達比加群酯華法林類型直接凝血酶抑制劑維生素K拮抗劑起效快(2小時內(nèi)達峰)較慢(達峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要,治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要遺傳代謝性無明顯影響有DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina達比加群酯與華法林的比較達比加群酯華法林類型直接凝血93維持竇性心律I類推薦藥物:胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮:因毒副作用,其他藥無效或禁忌時再用;嚴重心衰III-IV級或近期不穩(wěn)定II級患者決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾:無器質(zhì)性心臟病B受體阻滯劑:交感性房顫IIa類如一種抗心律失常藥物無效,可用另一種藥物為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險因素,可用決奈達隆B受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIb類雙異丙吡胺可用于迷走性房顫III類不推薦決奈達隆用于NYHAIII-IV級或近期不穩(wěn)定的NYHAII級AF患者不推薦抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者,除非已有永久性起搏器維持竇性心律I類94控制心室率I類B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應用(證據(jù)水平B)預激伴房顫或有房顫史患者,用普羅帕酮或胺碘酮(證據(jù)水平C)IIa出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動過速心肌病時,嚴格控制心室率(靜息<80bpm,中等運動<110bpm)除心功能III-IV級或不穩(wěn)定心衰外,非持續(xù)性AF可用決奈達?。ㄗC據(jù)水平C)心衰、左室功能不全和不活動患者可用地高辛控制心室率(證據(jù)水平C)IIb類當其他治療無效或禁忌時,可用胺碘酮控制心室率(證據(jù)水平C)III類洋地黃不單獨用于陣發(fā)性房顫的心室率控制(證據(jù)水平B)控制心室率I類95第三部分

個性化選擇抗心律失常藥物第三部分

個性化選擇抗心律失常藥物96抗心律失常藥物分類類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯INa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯Ikr延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯Ikr、Ito延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S延長+++伊布利特阻滯Ikr、Iks延長+++胺碘酮、azimilide阻滯Ik,交感末梢延長+++溴芐胺排空去甲腎上腺素Ⅳ

阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK

縮短++腺苷阻滯M2

縮短++托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

抗心律失常藥物分類類別作用通道971.折返性心律失常:折返性心律失常的特點是具有折返的三要素:A.激動傳導的雙徑路,B.一條徑路單向阻滯,C.另一條緩慢傳導對這類心律失??蛇x用:I類、III類、IV類抗心律失常藥物抗心律失常藥物選擇與心律失常機制1.折返性心律失常:抗心律失常藥物選擇與心律失常機制982.觸發(fā)性心律失常:觸發(fā)性心律失常主要與細胞內(nèi)Ca2+超載,臨床不少心律失常與觸發(fā)機制有關(guān)。最典型的例子是右室流出道室速,其表現(xiàn)為類左束支阻滯伴電軸不偏,是最典型的觸發(fā)性心律失常。此時推注鈣拮抗劑:異搏定5~15mg,緩慢,室速會從持續(xù)不持續(xù)逐漸減少消失

抗心律失常藥物選擇與心律失常機制2.觸發(fā)性心律失常:抗心律失常藥物選擇與心律失常機制993.自律性增強機制:功能性心律失常、與交感神經(jīng)興奮直接相關(guān)的心律失常,是屬自律性的。其特征:(1)多無器質(zhì)性心律失常(2)與運動情緒變化、交感刺激相關(guān)抗心律失常藥物選擇與心律失常機制自律性心動過速有“溫醒現(xiàn)象”3.自律性增強機制:抗心律失常藥物選擇與心律失常機制自律性心100抗心律失常藥物與個體化腺苷終止室上速的給藥方案抗心律失常藥物與個體化腺苷終止室上速的給藥方案101抗心律失常藥物與個體化以公斤體重給藥方法合理、安全,其他靜脈注射常用藥物也是如此:藥物單次劑量(靜脈)重復給藥間隔時間個體化劑量利多卡因50-100mg3~5次5~10min心律平70mg3~5次20min3~5mg/kg胺碘酮150mg3~5次20min5~10mg/kg抗心律失常藥物與個體化以公斤體重給藥方法合理、安全,其他靜脈102抗心律失常藥物與個體化三、不同個體,代謝不同

例如:心律平心律平可被完全吸收,經(jīng)肝臟首過清除,經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝。10%的患者先天CYP2D6酶系統(tǒng)缺乏,代謝緩慢,半衰期較長。盡管其原形半衰期僅6小時,但因其活性代謝產(chǎn)物5-羥普羅帕酮半衰期較長,故達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。應用較高劑量時,普羅帕酮表現(xiàn)非線形的藥代動力學特性,即隨血清濃度升高,與血漿蛋白結(jié)合減少,體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高,藥效增強。心律平原型具有?受體阻滯作用,5-羥普羅帕酮主要作用于鈉通道,產(chǎn)生Ic類藥物作用抗心律失常藥物與個體化三、不同個體,代謝不同103抗心律失常藥物與應用的推薦級別例1建議推薦級別證據(jù)水平迷走神經(jīng)刺激法腺苷電轉(zhuǎn)復?受體阻滯劑鈣拮抗劑IIIIIaIIbCCCCC妊娠時室上速的終止治療抗心律失常藥物與應用的推薦級別例1建議推薦級別證據(jù)水平迷走神104抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地爾硫卓美托洛爾維拉帕米西地蘭0.25mg/kg2.5-5mg,快推0.075-0.15mg/kg0.4-0.6mgI*I*I*I**控制房顫心室率的靜脈用藥起效時間2-7min5-10min5min10min上表為無心衰病人,伴心衰時,*者為IIb,**者為I類抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地爾硫卓美托105抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地高辛美托洛爾維拉帕米胺碘酮0.4mg0.2,3-4次/日IIIIb控制房顫心室率的口服用藥起效時間1-2h×4每2h一次抗心律失常藥物與應用的推薦級別藥物負荷量推薦級別地高辛美托洛106結(jié)果≠結(jié)局對室速和室顫的電生理機制進行的研究表明,迄今為止,尚無一個I類或III類抗心律失常藥物能夠降低高危人群的總死亡率和猝死死亡率,包括胺碘酮的作用為中性,對猝死既不降低、也不增加相反,對心肌或心臟特殊傳導系統(tǒng)沒有直接電生理作用的藥物反而能有效地預防猝死。這些包括:β受體阻滯劑、ACEI、降脂藥、螺內(nèi)脂、抗栓藥、溶栓藥血管緊張素受體阻滯劑等結(jié)果≠結(jié)局對室速和室顫的電生理機制進行的研究表明,迄今為止,107合并或不合并心衰的患者,β受體阻滯劑都可有效地抑制室早、室速、減少猝死。截至目前,除β受體阻滯劑,沒有一個藥物對惡性室性心律失常和猝死的預防有益處。其競爭性拮抗腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng)介導的觸發(fā)機制,減慢竇率,抑制鈣離子釋放。在反復性、高交感性心律失常

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