細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件

細胞淋巴瘤的精確診斷細胞淋巴瘤的精確診斷1（優(yōu)選）細胞淋巴瘤的精確診斷（優(yōu)選）細胞淋巴瘤的精確診斷2診斷的不確定性明確的不確定性不確定性不明確診斷的不確定性明確的不確定性3病例男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結腫大。B超顯示有7*8cm大小，首次活檢的病理報告淋巴結結構破壞，瘤細胞彌漫增生，可見明顯星空現(xiàn)象，免疫組化CD3弱陽性，部分區(qū)域CD20陽性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化療后緩解，2007年初再次出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，轉另一家腫瘤醫(yī)院，二次活檢病理示符合B細胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。病例男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結腫大。B超4病例兩次RCHOP方案治療淋巴結有退縮，但未達到完全緩解。轉入我院，患者明顯的頸部腫大（大包塊）伴縱隔占位，上腔靜脈綜合征，骨髓可見幼稚淋巴細胞41%，F(xiàn)CM示CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT陽性，胞漿CD354%，CD20陰性。診斷B細胞淋巴瘤，或合并或繼發(fā)T淋母？病例兩次RCHOP方案治療淋巴結有退縮，但未達到完全緩解。5病理的再確認殘成的濾泡區(qū)域CD20陽性，瘤細胞CD3弱陽，CD4、CD8、CD5陰性，但CD7、CD2明顯陽性。診斷T淋巴母細胞淋巴瘤5次HperCVAD/MTX+Arac完全緩解，目前已完成異基因造血干細胞移植手術。病理的再確認殘成的濾泡區(qū)域CD20陽性，瘤細胞CD3弱陽，C6病理診斷要點組織學、細胞形態(tài)學免疫表型（免疫組化/流式細胞學）遺傳學特征(FISH/PCR/Lymphochip)臨床表現(xiàn)與病程其他好的病理取材、有經(jīng)驗的病理專家病理診斷要點組織學、細胞形態(tài)學7控制風險臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認識不確定性的重要性。雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。控制風險臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認識不確定性的重要性。8CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）4060％DLBCL的Bcl2過表達示預后不良GCB5YOS60％FISH檢測t（11；Bcl6是DLBCL較好的預后因子淋巴母細胞淋巴瘤——頭部MRI高/中2利妥昔單抗+CHOP（1類）6個月重分期和內鏡隨訪CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療—細胞因子JAKSTAT通路活化臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）血清LDH水平＞正常值1倍CODOXM/IVAC（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷）與淋巴母細胞淋巴瘤區(qū)別——TdT、CD79aLymphochipABC，GCB或III型選擇治療方案正確的病理診斷和分型、免疫表型準確的臨床分期全面預后評估規(guī)范化的治療方案（NCCN指南）個體化經(jīng)費CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）選9細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件10細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件11細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件12細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件13細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件14細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件15福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）90%的病例有染色體易位t（14；濾泡大細胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療。14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）必做體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）必做體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT低0或1典型免疫表型是CD10、CD5、CD23/+、CD20+、CD43/+、cyclinD1和bcl2。FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）—細胞因子JAKSTAT通路活化CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）規(guī)范化的治療方案（NCCN指南）其他好的病理取材、有經(jīng)驗的病理專家—表達CD30和TRAF1福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗16細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件17B細胞抗原陽性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小細胞：試劑盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL細胞周期蛋白D1-t(11；14)-細胞周期蛋白D1+t(11；14)+B細胞抗原陽性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小細18小細胞（續(xù)）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜聯(lián)蛋白1+細胞質IG-細胞質IG+

形態(tài)學（MZ型，類漿

細胞特征），遺傳學（del7q）臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）MZL假濾泡型，臨床特征（BM）CD5-CLL

形態(tài)學（MZ型）臨床特征（結外、脾）LPLvsMZL小細胞（續(xù)）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD19濾泡性淋巴瘤免疫表型CD10+、CD5、CD23+/、CD20±、CD43，細胞周期蛋白D1和bcl2+（~90%）。極少數(shù)病例為CD10、bcl290%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl2基因表達下調。濾泡大細胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療。濾泡性淋巴瘤免疫表型CD10+、CD5、CD23+/、CD20檢查必做B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高診斷率——雙側骨髓活檢排除有組織轉化的部位——鎵掃描骨髓涂片β2微球蛋白隱蔽的病變部位——PET檢查檢查21疾病進展細胞轉化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大腫塊腹部病變Ⅲ，Ⅳ期局部放療或化療后放療或擴大野放療以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀終末器官功能受損繼發(fā)性血細胞減少大腫塊逐漸進展患者意愿完全緩解或部分緩解無效第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次疾病進展細胞轉化無以上情況出現(xiàn)上述情況觀察第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次局部放療（減輕局部癥狀）或單藥或聯(lián)合化療或臨床試驗觀察療效初始治療疾病進展Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期局部放療或化療后放療或擴大野放療以下指征22完全緩解或部分緩解無效或疾病進展第一年每3個月隨訪一次，以后每3-6個月隨訪一次疾病進展存在治療指征（見上）無治療指征觀察臨床試驗或單藥或聯(lián)合化療或放射免疫治療或局部放療初始療效再次治療完全緩解或無效或第一年每3個月隨訪疾病進展存在治療指征無治療23組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療臨床試驗或放射免疫治療或化療±利妥昔單抗或受累野放療或最好的支持治療考慮自體或異體干細胞移植考慮自體或異體干細胞移植或臨床試驗或觀察考慮自體或異體干細胞移植或臨床試驗臨床試驗或放射免疫治療或姑息性或最好的支持治療多次既往治療很少或無既往治療組織學轉化蒽環(huán)類為主的化療±放療或化療±利妥昔單抗治療敏感完全緩解部分緩解無效或疾病進展組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療臨床試驗考慮自體或異體多24推薦治療方案一線治療福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗FND（福達華，米托蒽醌，地塞米松）±利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）CHOP±利妥昔單抗（２Ｂ類）二線治療放射免疫治療自體移植異體移植化學免疫治療（同上）推薦治療方案25邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）是一組單獨的疾病。包括MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和脾MZL。淋巴結MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關，根治感染可使腫瘤緩解。其他的MZLs也與慢性感染有關。典型免疫表型是CD10、CD5、CD23/+、CD20+、CD43/+、cyclinD1和bcl2。胃MALT淋巴瘤——幽門螺旋桿菌染色。FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關。脾MZL——丙肝病毒檢測邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）是一組單獨的疾病。26檢查必做體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤——胃腸道內鏡、幽門螺旋桿菌骨髓活檢±骨髓涂片超聲內鏡丙肝病毒檢查27胃MALT淋巴瘤的治療IE期HP+IE期或Ⅱ期HP-Ⅲ/Ⅳ期晚期少見目前接受抗HP治療抗HP治療或放療（30-33Gy）以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀上消化道出血終末器官功能受損大腫塊逐漸進展患者意愿3個月內鏡重新分期/活檢查HP和淋巴瘤（有癥狀則不需3個月）無上述癥狀出現(xiàn)上述癥狀觀察誘導化療（單藥或聯(lián)合）或特別情況局部放療一旦有復發(fā)證據(jù)，內鏡重新分期治療參見濾泡性淋巴瘤HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+無癥狀有癥狀疾病穩(wěn)定疾病進展觀察再觀察3個月或局部放療放療二線抗生素治療放療6個月重分期和內鏡隨訪胃MALT淋巴瘤的治療IE期目前接受3個月內鏡無上述觀察一旦28雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關。提高診斷率——雙側骨髓活檢CHOP6-8周期±利妥昔單抗*漿母細胞大B細胞淋巴瘤免疫表型（免疫組化/流式細胞學）邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）6個月重分期和內鏡隨訪FISH檢測t（11；CHOP6-8周期±利妥昔單抗淋巴母細胞淋巴瘤——頭部MRI臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認識不確定性的重要性。雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤轉入我院，患者明顯的頸部腫大（大包塊）伴縱隔占位，上腔靜脈綜合征，骨髓可見幼稚淋巴細胞41%，F(xiàn)CM示CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT陽性，胞漿CD354%，CD20陰性。年齡校正的國際預后指數(shù)*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議增加，ArlieHouse,Virginia.與外周T細胞淋巴瘤區(qū)別——T細胞標志14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列GCB5YOS60％男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結腫大。胃MALT淋巴瘤的治療6個月重分期和內鏡隨訪HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+觀察局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）其他抗生素治療局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）內鏡復查CR無效第1年1次/3月以后1次/3-6月既往經(jīng)過治療既往經(jīng)抗生素治療治療見濾泡性淋巴瘤局部放療放療后復發(fā)抗生素療后復發(fā)治療見濾泡性淋巴瘤全身復發(fā)局部復發(fā)放療雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。胃MA29非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期Ⅳ期結外病變（多部位)IE-Ⅳ期MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤并存局部放療（20-30Gy）某些部位可以考慮手術（肺，乳腺[±放療]皮膚，甲狀腺，結腸/小腸）第1年隨訪1次/3月以后1次/3-6月局部復發(fā)全身復發(fā)放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見晚期濾泡性淋巴瘤治療局部放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見DLBCL治療非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期局部放療（20-30Gy30套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規(guī)方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標準治療套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/31套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規(guī)方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標準治療套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/32檢查必做B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側位X線片/胸部CT、骨髓活檢±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結腸鏡檢查某些病例——上消化道內鏡/PET掃描母細胞變異病例——腰椎穿刺排除腦脊液浸潤尿酸β2微球蛋白檢查33Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，極少見)Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗或綜合治療或放療（30-36Gy）臨床試驗或聯(lián)合化療±利妥昔單抗或對高度選擇病例進行觀察完全緩解部分緩解進展臨床試驗或姑息性二線治療X線放療嘌呤類似物為主的聯(lián)合治療復發(fā)誘導治療初次緩解復發(fā)Ⅰ，Ⅱ期Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗臨床試驗完全緩解臨床試驗復發(fā)誘導治34推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）一線鞏固治療ASCT臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）二線治療FC（福達華，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗推薦治療方案35DLBCL成人淋巴腫瘤中最常見的類型典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3與外周T細胞淋巴瘤區(qū)別——T細胞標志與間變大細胞淋巴瘤區(qū)別——CD30與淋巴母細胞淋巴瘤區(qū)別——TdT、CD79a一半的DLBCL通過傳統(tǒng)治療治愈DLBCL成人淋巴腫瘤中最常見的類型36DLBCL的異質性和復雜性*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議增加，ArlieHouse,Virginia.2007年3月彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型*生發(fā)中心B細胞淋巴瘤*活化B細胞淋巴瘤EBV陽性B細胞淋巴瘤淋巴細胞肉芽腫性淋巴瘤富于T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤31原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤2原發(fā)滲出性大B細胞淋巴瘤<1血管內大B細胞淋巴瘤<1*原發(fā)皮膚大B細胞淋巴瘤,腿型<1*漿母細胞大B細胞淋巴瘤<1*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤<1*原發(fā)中樞彌漫大B細胞淋巴瘤<1DLBCL的異質性和復雜性*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議37介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤縱隔大B和結節(jié)硬化型HL二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遺傳學特征—B細胞表面抗原丟失—細胞因子JAKSTAT通路活化—表達CD30和TRAF1—NFκB活化—Tyrosin通路異?；罨@類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤”介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤縱隔大B和38介于Burkitt和DLBCL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤部分老年性病例很難區(qū)分Burkitt或DLBCL形態(tài)學處于二者之間的中間狀態(tài)Ki67>95%,CD10+,Bcl6+，Bcl2Myc易位中大細胞混合存在，核增殖指數(shù)很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤”不應輕易做出這種診斷介于Burkitt和DLBCL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤部39免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）提高診斷率——雙側骨髓活檢CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）CHOP6-8周期+利妥昔單抗淋巴結MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。形態(tài)學處于二者之間的中間狀態(tài)正確的病理診斷和分型、免疫表型—表達CD30和TRAF1包括MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和脾MZL。介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤+利妥昔單抗（＞60歲）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替LymphochipABC，GCB或III型淋巴細胞肉芽腫性淋巴瘤GCB5YOS60％B超顯示有7*8cm大小，首次活檢的病理報告淋巴結結構破壞，瘤細胞彌漫增生，可見明顯星空現(xiàn)象，免疫組化CD3弱陽性，部分區(qū)域CD20陽性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化療后緩解，2007年初再次出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，轉另一家腫瘤醫(yī)院，二次活檢病理示符合B細胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）DLBCL的診斷進步LymphochipABC，GCB或III型免疫組化CD10,BCL6和MUM1GCB5YOS60％NONGCB5YOS35％P＜0.0014060％DLBCL的Bcl2過表達示預后不良Bcl6是DLBCL較好的預后因子P53、Ki67有一定的預后意義2006ASCO

No:7514N.MounierFeugieretal,JClinOncol2005免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病40檢查必做B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預后指數(shù)評分、單側或雙側骨髓活檢±骨髓涂片、超聲心動圖、β2微球蛋白區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊——鎵掃描和PETHIV淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺檢查41國際預后指數(shù)所有病例年齡＞60歲血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4Ⅲ或Ⅳ期結外累及區(qū)＞1國際指數(shù)，所有病例低0或1低/中2高/中3高4或5年齡校正的國際預后指數(shù)病例≤60歲Ⅲ或Ⅳ期血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4國際指數(shù)，病例≤60歲低0低/中1高/中2高3國際預后指數(shù)所有病例國際指數(shù)，所有病例年齡校正的國際預后指數(shù)42完成治療計劃自體干細胞移植或完成治療計劃但提高放療劑量（40-45Gy）或臨床試驗（包括異基因干細胞移植）放療前評估復查所有陽性檢查，如PET/鎵掃描陽性，則需再次活檢Ⅰ，Ⅱ期無大腫塊＜10cm大腫塊≥10cm不良預后因素LDH升高Ⅱ期年齡＞60歲行為評分≥2無不良預后因素CHOP6-8周期±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-36Gy）（放療屬2B類）CHOP3-4周期±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）（1類）CHOP6-8周期±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）（1類）放療前評估完全緩解部分緩解無效或進展治療完成后復查所有陽性檢查如有殘留考慮再次活檢完全緩解部分緩解無效或進展前2年3個月隨訪1次以后3年每6個月隨訪1次復發(fā)，進一步治療治療完成治療計劃放療前評估Ⅰ，Ⅱ期無大腫塊不良預后因素CHOP643Ⅲ，Ⅳ期+年齡校正IPI低/低-中危險度（IPI0-1）中-高/高危險度（IPI≥2）CHOP6-8周期+利妥昔單抗臨床試驗（推薦）或CHOP6-8周期+利妥昔單抗（＞60歲）±利妥昔單抗（≤60歲）3-4周期化療后復查所有陽性檢查必要時需再次活檢完全緩解部分緩解無效或進展繼續(xù)CHOP方案化療至6-8周期繼續(xù)CHOP方案化療至6-8周期或參加臨床試驗治療完成后復查所有陽性檢查如有殘留考慮再次活檢完全緩解部分緩解無效或進展前2年3個月隨訪1次以后3年每6個月隨訪1次復發(fā)，進一步治療治療Ⅲ，Ⅳ期低/低-中危險度CHOP6-8周期+利妥昔單抗3-444復發(fā)或難治性病例適于行大劑量化療不適于行大劑量化療新的無交叉耐藥方案±利妥昔單抗臨床試驗或個體化治療完全緩解或部分緩解無效適用于行大劑量化療不適用于行大劑量化療自體干細胞移植（復發(fā)后二次緩解為1類，其他為2A類）±受累野放療或臨床試驗臨床試驗臨床試驗或個體化治療臨床試驗或最好的支持治療復發(fā)或難治性病例的治療復發(fā)或適于行大新的無交完全適用自體干細胞移植復發(fā)或難治性病例45推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+CHOP（1類）利妥昔單抗+EPOCH（2B類）二線治療ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，足葉乙甙）DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）MINE（美斯納，異環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，足葉乙甙）ESHAP（足葉乙甙，甲基強的松龍，阿糖胞苷，順鉑）miniBEAM（卡莫司丁，足葉乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）推薦治療方案46高度侵襲性淋巴瘤易擴散至骨髓和腦膜90%的淋巴母細胞淋巴瘤為T細胞型多數(shù)發(fā)生在青年人典型表現(xiàn)為縱隔病灶。Burkitt`s淋巴瘤sIg+，CD20+，CD10+，TdT，Ki67+(100%)，bcl2。細胞遺傳學檢查應包括8號染色體易位[t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)]。B淋巴母細胞淋巴瘤sIg，CD10+，CD19+，CD20/+，TdT+（除非是BL或者是ALLL3）T淋巴母細胞淋巴瘤sIg，CD10，CD1a+/，CD2+，CD3/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20，TdT+高度侵襲性淋巴瘤易擴散至骨髓和腦膜47檢查必做B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、單側或雙側骨髓活檢±骨髓涂片Burkitt`s淋巴瘤常與HIV感染有關——HIV必做淋巴母細胞淋巴瘤——頭部MRIβ2微球蛋白檢查48臨床試驗或最好的支持治療臨床試驗或個體化治療臨床試驗或最好的支持治療臨床試驗或個體化治療低危LDH正常腹部腫塊完全切除或單發(fā)的腹部以外腫塊高危臨床試驗或聯(lián)合化療強烈的烷化劑蒽環(huán)類藥物鞘內化療大劑量甲氨喋呤臨床試驗或聯(lián)合化療強烈的烷化劑蒽環(huán)類藥物鞘內化療大劑量甲氨喋呤完全緩解＜完全緩解完全緩解＜完全緩解CR后隨訪第1年1次/2個月以后1次/6個月CR后隨訪第1年1次/2個月以后1次/6個月觀察或在臨床試驗中予以鞏固治療Burkitt`s淋巴瘤的治療必須預防腫瘤溶解綜合征臨床試驗低危高危臨床試驗臨床試驗完全CR后隨訪CR后隨訪觀察49Burkitt`s淋巴瘤推薦治療方案低?！?lián)合化療方案CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替高?！?lián)合化療方案CODOXM/IVAC（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷±利妥昔單抗CHOP方案療效欠佳Burkitt`s淋巴瘤推薦治療方案50細胞淋巴瘤的精確診斷細胞淋巴瘤的精確診斷51（優(yōu)選）細胞淋巴瘤的精確診斷（優(yōu)選）細胞淋巴瘤的精確診斷52診斷的不確定性明確的不確定性不確定性不明確診斷的不確定性明確的不確定性53病例男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結腫大。B超顯示有7*8cm大小，首次活檢的病理報告淋巴結結構破壞，瘤細胞彌漫增生，可見明顯星空現(xiàn)象，免疫組化CD3弱陽性，部分區(qū)域CD20陽性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化療后緩解，2007年初再次出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，轉另一家腫瘤醫(yī)院，二次活檢病理示符合B細胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。病例男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結腫大。B超54病例兩次RCHOP方案治療淋巴結有退縮，但未達到完全緩解。轉入我院，患者明顯的頸部腫大（大包塊）伴縱隔占位，上腔靜脈綜合征，骨髓可見幼稚淋巴細胞41%，F(xiàn)CM示CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT陽性，胞漿CD354%，CD20陰性。診斷B細胞淋巴瘤，或合并或繼發(fā)T淋母？病例兩次RCHOP方案治療淋巴結有退縮，但未達到完全緩解。55病理的再確認殘成的濾泡區(qū)域CD20陽性，瘤細胞CD3弱陽，CD4、CD8、CD5陰性，但CD7、CD2明顯陽性。診斷T淋巴母細胞淋巴瘤5次HperCVAD/MTX+Arac完全緩解，目前已完成異基因造血干細胞移植手術。病理的再確認殘成的濾泡區(qū)域CD20陽性，瘤細胞CD3弱陽，C56病理診斷要點組織學、細胞形態(tài)學免疫表型（免疫組化/流式細胞學）遺傳學特征(FISH/PCR/Lymphochip)臨床表現(xiàn)與病程其他好的病理取材、有經(jīng)驗的病理專家病理診斷要點組織學、細胞形態(tài)學57控制風險臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認識不確定性的重要性。雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責?？刂骑L險臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認識不確定性的重要性。58CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）4060％DLBCL的Bcl2過表達示預后不良GCB5YOS60％FISH檢測t（11；Bcl6是DLBCL較好的預后因子淋巴母細胞淋巴瘤——頭部MRI高/中2利妥昔單抗+CHOP（1類）6個月重分期和內鏡隨訪CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療—細胞因子JAKSTAT通路活化臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）血清LDH水平＞正常值1倍CODOXM/IVAC（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤+異環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，大劑量阿糖胞苷）與淋巴母細胞淋巴瘤區(qū)別——TdT、CD79aLymphochipABC，GCB或III型選擇治療方案正確的病理診斷和分型、免疫表型準確的臨床分期全面預后評估規(guī)范化的治療方案（NCCN指南）個體化經(jīng)費CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）選59細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件60細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件61細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件62細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件63細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件64細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件65福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗±受累淋巴區(qū)局部放療（30-40Gy）90%的病例有染色體易位t（14；濾泡大細胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療。14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）必做體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）必做體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT低0或1典型免疫表型是CD10、CD5、CD23/+、CD20+、CD43/+、cyclinD1和bcl2。FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）—細胞因子JAKSTAT通路活化CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）規(guī)范化的治療方案（NCCN指南）其他好的病理取材、有經(jīng)驗的病理專家—表達CD30和TRAF1福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗66細胞淋巴瘤的精確診斷實用版課件67B細胞抗原陽性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小細胞：試劑盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL細胞周期蛋白D1-t(11；14)-細胞周期蛋白D1+t(11；14)+B細胞抗原陽性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小細68小細胞（續(xù)）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜聯(lián)蛋白1+細胞質IG-細胞質IG+

形態(tài)學（MZ型，類漿

細胞特征），遺傳學（del7q）臨床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）MZL假濾泡型，臨床特征（BM）CD5-CLL

形態(tài)學（MZ型）臨床特征（結外、脾）LPLvsMZL小細胞（續(xù)）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD69濾泡性淋巴瘤免疫表型CD10+、CD5、CD23+/、CD20±、CD43，細胞周期蛋白D1和bcl2+（~90%）。極少數(shù)病例為CD10、bcl290%的病例有染色體易位t（14；18），使bcl2基因表達下調。濾泡大細胞淋巴瘤（3級濾泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治療。濾泡性淋巴瘤免疫表型CD10+、CD5、CD23+/、CD70檢查必做B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高診斷率——雙側骨髓活檢排除有組織轉化的部位——鎵掃描骨髓涂片β2微球蛋白隱蔽的病變部位——PET檢查檢查71疾病進展細胞轉化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大腫塊腹部病變Ⅲ，Ⅳ期局部放療或化療后放療或擴大野放療以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀終末器官功能受損繼發(fā)性血細胞減少大腫塊逐漸進展患者意愿完全緩解或部分緩解無效第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次疾病進展細胞轉化無以上情況出現(xiàn)上述情況觀察第一年每3個月隨訪一次，以后每6個月隨訪一次局部放療（減輕局部癥狀）或單藥或聯(lián)合化療或臨床試驗觀察療效初始治療疾病進展Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期局部放療或化療后放療或擴大野放療以下指征72完全緩解或部分緩解無效或疾病進展第一年每3個月隨訪一次，以后每3-6個月隨訪一次疾病進展存在治療指征（見上）無治療指征觀察臨床試驗或單藥或聯(lián)合化療或放射免疫治療或局部放療初始療效再次治療完全緩解或無效或第一年每3個月隨訪疾病進展存在治療指征無治療73組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療臨床試驗或放射免疫治療或化療±利妥昔單抗或受累野放療或最好的支持治療考慮自體或異體干細胞移植考慮自體或異體干細胞移植或臨床試驗或觀察考慮自體或異體干細胞移植或臨床試驗臨床試驗或放射免疫治療或姑息性或最好的支持治療多次既往治療很少或無既往治療組織學轉化蒽環(huán)類為主的化療±放療或化療±利妥昔單抗治療敏感完全緩解部分緩解無效或疾病進展組織學向彌漫大B細胞淋巴瘤轉化的治療臨床試驗考慮自體或異體多74推薦治療方案一線治療福達華（氟達拉濱）±利妥昔單抗FND（福達華，米托蒽醌，地塞米松）±利妥昔單抗利妥昔單抗苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，強的松）±利妥昔單抗（１類）CHOP±利妥昔單抗（２Ｂ類）二線治療放射免疫治療自體移植異體移植化學免疫治療（同上）推薦治療方案75邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）是一組單獨的疾病。包括MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和脾MZL。淋巴結MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。胃的MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染有關，根治感染可使腫瘤緩解。其他的MZLs也與慢性感染有關。典型免疫表型是CD10、CD5、CD23/+、CD20+、CD43/+、cyclinD1和bcl2。胃MALT淋巴瘤——幽門螺旋桿菌染色。FISH檢測t（11；18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關。脾MZL——丙肝病毒檢測邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）是一組單獨的疾病。76檢查必做體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部X線/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤——胃腸道內鏡、幽門螺旋桿菌骨髓活檢±骨髓涂片超聲內鏡丙肝病毒檢查77胃MALT淋巴瘤的治療IE期HP+IE期或Ⅱ期HP-Ⅲ/Ⅳ期晚期少見目前接受抗HP治療抗HP治療或放療（30-33Gy）以下指征需要治療適合參加臨床試驗有癥狀上消化道出血終末器官功能受損大腫塊逐漸進展患者意愿3個月內鏡重新分期/活檢查HP和淋巴瘤（有癥狀則不需3個月）無上述癥狀出現(xiàn)上述癥狀觀察誘導化療（單藥或聯(lián)合）或特別情況局部放療一旦有復發(fā)證據(jù)，內鏡重新分期治療參見濾泡性淋巴瘤HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+無癥狀有癥狀疾病穩(wěn)定疾病進展觀察再觀察3個月或局部放療放療二線抗生素治療放療6個月重分期和內鏡隨訪胃MALT淋巴瘤的治療IE期目前接受3個月內鏡無上述觀察一旦78雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。18）染色體易位融合AP12和MALT1基因，與胃MALT淋巴瘤抗生素耐藥相關。提高診斷率——雙側骨髓活檢CHOP6-8周期±利妥昔單抗*漿母細胞大B細胞淋巴瘤免疫表型（免疫組化/流式細胞學）邊緣區(qū)淋巴瘤（MZL）6個月重分期和內鏡隨訪FISH檢測t（11；CHOP6-8周期±利妥昔單抗淋巴母細胞淋巴瘤——頭部MRI臨床與病理醫(yī)生彼此要充分認識不確定性的重要性。雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤轉入我院，患者明顯的頸部腫大（大包塊）伴縱隔占位，上腔靜脈綜合征，骨髓可見幼稚淋巴細胞41%，F(xiàn)CM示CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT陽性，胞漿CD354%，CD20陰性。年齡校正的國際預后指數(shù)*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議增加，ArlieHouse,Virginia.與外周T細胞淋巴瘤區(qū)別——T細胞標志14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列GCB5YOS60％男性，26歲，2006年底開始出現(xiàn)頸部的淋巴結腫大。胃MALT淋巴瘤的治療6個月重分期和內鏡隨訪HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+觀察局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）其他抗生素治療局部放療（既往未放療者）或如X線放療過（參見濾泡性淋巴瘤）內鏡復查CR無效第1年1次/3月以后1次/3-6月既往經(jīng)過治療既往經(jīng)抗生素治療治療見濾泡性淋巴瘤局部放療放療后復發(fā)抗生素療后復發(fā)治療見濾泡性淋巴瘤全身復發(fā)局部復發(fā)放療雖然我們不能完全掌控未知世界，但謹慎是我們的首要職責。胃MA79非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期Ⅳ期結外病變（多部位)IE-Ⅳ期MALT淋巴瘤與大細胞淋巴瘤并存局部放療（20-30Gy）某些部位可以考慮手術（肺，乳腺[±放療]皮膚，甲狀腺，結腸/小腸）第1年隨訪1次/3月以后1次/3-6月局部復發(fā)全身復發(fā)放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見晚期濾泡性淋巴瘤治療局部放療或參見晚期濾泡性淋巴瘤治療參見DLBCL治療非胃MALT淋巴瘤的治療IE-II期局部放療（20-30Gy80套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規(guī)方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標準治療套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/81套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。FISH檢測t（11；14），細胞周期蛋白D1基因位點與IgH基因位點并列排列常規(guī)方法難以緩解無病生存率和總生存率較短尚無標準治療套細胞淋巴瘤免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/82檢查必做B組癥狀、體格檢查、全血細胞計數(shù)及分類、綜合代謝評價、LDH、胸部正側位X線片/胸部CT、骨髓活檢±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、結腸鏡檢查某些病例——上消化道內鏡/PET掃描母細胞變異病例——腰椎穿刺排除腦脊液浸潤尿酸β2微球蛋白檢查83Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，極少見)Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗或綜合治療或放療（30-36Gy）臨床試驗或聯(lián)合化療±利妥昔單抗或對高度選擇病例進行觀察完全緩解部分緩解進展臨床試驗或姑息性二線治療X線放療嘌呤類似物為主的聯(lián)合治療復發(fā)誘導治療初次緩解復發(fā)Ⅰ，Ⅱ期Ⅲ,Ⅳ期臨床試驗臨床試驗完全緩解臨床試驗復發(fā)誘導治84推薦治療方案一線治療利妥昔單抗+大劑量CVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔單抗+CHOP利妥昔單抗+EPOCH（足葉乙甙，強的松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，阿霉素）一線鞏固治療ASCT臨床試驗中的異基因移植（非清髓或清髓）二線治療FC（福達華，環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗PCR（噴司他丁，環(huán)磷酰胺，利妥昔單抗）克拉屈濱FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）波替單抗推薦治療方案85DLBCL成人淋巴腫瘤中最常見的類型典型免疫表型為CD20+，CD45+，CD3與外周T細胞淋巴瘤區(qū)別——T細胞標志與間變大細胞淋巴瘤區(qū)別——CD30與淋巴母細胞淋巴瘤區(qū)別——TdT、CD79a一半的DLBCL通過傳統(tǒng)治療治愈DLBCL成人淋巴腫瘤中最常見的類型86DLBCL的異質性和復雜性*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議增加，ArlieHouse,Virginia.2007年3月彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型*生發(fā)中心B細胞淋巴瘤*活化B細胞淋巴瘤EBV陽性B細胞淋巴瘤淋巴細胞肉芽腫性淋巴瘤富于T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤31原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤2原發(fā)滲出性大B細胞淋巴瘤<1血管內大B細胞淋巴瘤<1*原發(fā)皮膚大B細胞淋巴瘤,腿型<1*漿母細胞大B細胞淋巴瘤<1*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤<1*原發(fā)中樞彌漫大B細胞淋巴瘤<1DLBCL的異質性和復雜性*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議87介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤縱隔大B和結節(jié)硬化型HL二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遺傳學特征—B細胞表面抗原丟失—細胞因子JAKSTAT通路活化—表達CD30和TRAF1—NFκB活化—Tyrosin通路異?；罨@類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤”介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤縱隔大B和88介于Burkitt和DLBCL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤部分老年性病例很難區(qū)分Burkitt或DLBCL形態(tài)學處于二者之間的中間狀態(tài)Ki67>95%,CD10+,Bcl6+，Bcl2Myc易位中大細胞混合存在，核增殖指數(shù)很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤”不應輕易做出這種診斷介于Burkitt和DLBCL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤部89免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病例為+）、CD20+、CD43+、細胞周期蛋白D1+。DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）提高診斷率——雙側骨髓活檢CODOXM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，大劑量甲氨喋呤）CHOP6-8周期+利妥昔單抗淋巴結MZL與其他全身惰性淋巴瘤治療原則相同（見濾泡性淋巴瘤）。形態(tài)學處于二者之間的中間狀態(tài)正確的病理診斷和分型、免疫表型—表達CD30和TRAF1包括MALT淋巴瘤、淋巴結MZL和脾MZL。介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤+利妥昔單抗（＞60歲）HyperCVAD（環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松）與甲氨喋呤+阿糖胞苷交替LymphochipABC，GCB或III型淋巴細胞肉芽腫性淋巴瘤GCB5YOS60％B超顯示有7*8cm大小，首次活檢的病理報告淋巴結結構破壞，瘤細胞彌漫增生，可見明顯星空現(xiàn)象，免疫組化CD3弱陽性，部分區(qū)域CD20陽性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化療后緩解，2007年初再次出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，轉另一家腫瘤醫(yī)院，二次活檢病理示符合B細胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。FCMR（福達華，環(huán)磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔單抗）DLBCL的診斷進步LymphochipABC，GCB或III型免疫組化CD10,BCL6和MUM1GCB5YOS60％NONGCB5YOS35％P＜0.0014060％DLBCL的Bcl2過表達示預后不良Bcl6是DLBCL較好的預后因子P53、Ki67有一定的預后意義2006ASCO

No:7514N.MounierFeugieretal,JClinOncol2005免疫組化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（極少數(shù)病90檢查必做B組癥狀、體格檢查、行為評分、全血細胞計數(shù)及分類、LDH、綜合代謝評價、尿酸、胸部正側位X線片、胸部/腹部/盆腔CT、國際預后指數(shù)評分、單側或雙側骨髓活檢±骨髓涂片、超聲心動圖、β2微球蛋白區(qū)分殘余纖維化包塊和腫瘤組織包塊——鎵掃描和PETHIV淋巴瘤浸潤鼻旁竇、睪丸、腦膜旁、眼眶周圍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱旁組織、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺檢查91國際預后指數(shù)所有病例年齡＞60歲血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4Ⅲ或Ⅳ期結外累及區(qū)＞1國際指數(shù)，所有病例低0或1低/中2高/中3高4或5年齡校正的國際預后指數(shù)病例≤60歲Ⅲ或Ⅳ期血清LDH水平＞正常值1倍行為評分2-4國際指數(shù)，病例≤60歲低0低/中1高/中2高3國際預后指數(shù)所有病例國際指數(shù)，所有病例年齡校正的國際預后指數(shù)92完成治療計劃自體干細胞移植或完成治療計劃但提高放療劑量（40-45Gy）或臨床試驗（包括異基因干細胞移植）放療前評估復查所有陽性檢查，如PET/鎵掃描陽性，則需再次活檢Ⅰ，Ⅱ期無大腫塊＜10cm