水電解質(zhì)平衡大外科課件

概述

體液容量容量機(jī)體正常代謝和各器官滲透壓功能正常進(jìn)行的保證酸堿平衡

1

體液50%體重（女）細(xì)胞內(nèi)液男40%女30%60%體重（男）細(xì)胞外液20%↓

血漿5%

組織液15%↓

功能性細(xì)胞外液（90%）

（能與血管內(nèi)液及細(xì)胞內(nèi)液物質(zhì)交換）無(wú)功能性細(xì)胞外液（10%）

（結(jié)締組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)液）

體液2

體液平衡維持

（滲透壓）

★丘腦－垂體后葉－抗利尿激素(ADH）

（血容量）

★腎素－醛固酮體液平衡維持3

主要調(diào)節(jié)機(jī)制：水份喪失，滲透壓增高，口渴飲水,ADH

增加，腎再吸收水增多，尿量減少。(2)血容量減少時(shí)，腎入球小動(dòng)脈血壓下降，球旁細(xì)胞分泌腎素增加，腎上腺分泌醛固酮增加，鈉和水再吸收增加。主要調(diào)節(jié)機(jī)制：4酸堿平衡的維持:人體動(dòng)脈血漿PH值：7.40±0.05緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3=24mmol/L/1.2mmol/L=20/1

腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制：1、Na—H交換2、排H，酸化尿液3、HCO3-重吸收4、產(chǎn)生NH3與H結(jié)合，排出NH4肺調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制：H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出)酸堿平衡的維持:5液體治療的目的

1、體液容量

2、體液質(zhì)量

3、體液滲透壓

4、酸堿平衡

5、提供熱量液體治療的目的6

液體治療的內(nèi)容

(補(bǔ)液量由三部分組成)

1、日生理需要量

2、額外損失量

3、累積損失量液體治療的內(nèi)容7

日生理需要量1、體液的排泄(2000-2500ml/d)（1）不顯性失水:

呼吸:400ml

蒸發(fā):500ml（2）尿:1000-1500ml（3）糞:100ml日生理需要量8

2、成人每日需要：

水2000－2500ml

氯化鈉4－5g

氯化鉀3－4g

5－10％葡萄糖液1500－2000ml5％葡萄糖鹽水500ml10％氯化鉀30－40ml

9

額外損失計(jì)算1、消化液丟失:(1ml10%KCl/100ml)

GSGNS1.25%NaHCO310%KCl胃液1/32/31/100小腸2070101/100膽汁2/31/31/100胰液1/21/21/100

2、體溫：4ml/kg/d/↑1℃(GS)

3、腹瀉(GS+GNS)4、氣管切開:500-1000ml(GS)

5、出汗：中度500ml,重度1000ml(GS+GNS)

額外損失計(jì)算10

水電解質(zhì)酸堿平衡診斷

（1）

有無(wú)缺水（2）

缺水程度（3）

缺水的性質(zhì)（4）

電解質(zhì)（5）

有無(wú)酸堿平衡失衡

水電解質(zhì)酸堿平衡診斷11缺水程度按臨床表現(xiàn)分為三度：1、輕度：口渴。缺水量為體重的2－4％(3%)。2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷；缺水量為體重的4－6％(5%)。3、重度：出現(xiàn)CNS癥狀，循環(huán)血容量不足癥狀、體征體重>6％(7%)。缺水程度按臨床表現(xiàn)分為三度：12

缺水的性質(zhì)1、等滲性缺水：（急性、混合性）2、低滲性缺水：（慢性、繼發(fā)性）3、高滲性缺水:（原發(fā)性）4、水中毒：（稀釋性低血鈉）缺水的性質(zhì)13

1、等滲性缺水：

（急性、混合性）病理：1、血清Na正常2、細(xì)胞外液量↓

3、滲透壓正常4、腎素—醛固酮↑

常見(jiàn)病因：

1、消化液的急性喪失

2、感染：腹腔內(nèi)或腹膜后感染

3、燒傷

14按輕、中、重度，糖鹽各半缺水量為體重的4－6％(5%)。（5）

有無(wú)酸堿平衡失衡2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈①多發(fā)在急胰腺炎和甲狀旁腺病患者；體液按輕、中、重度計(jì)總量③長(zhǎng)期限制食鹽而用利尿劑（腎炎）；病理：（1）細(xì)胞外液↑→細(xì)胞內(nèi)液↑③血壓無(wú)變化；病因：1、堿性物質(zhì)丟失：胰、膽瘺4、正確的診斷④

心跳緩慢或心律不齊；鈣l＋11.②淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等；等滲性缺水

診斷要點(diǎn)：1、病史；2、尿少、乏力、眼球下陷、皮膚干燥，但不口喝；3、喪失達(dá)體重6％時(shí)，出現(xiàn)血容量不足的癥狀；4、常伴有酸中毒；5、血液濃縮，血Na+正常；6、尿比重高。按輕、中、重度，糖鹽各半等滲性缺水15等滲性缺水

防治原則1、治療病因；2、用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量；3、注意低鉀血癥發(fā)生。等滲性缺水防治原16

補(bǔ)液方法按輕、中、重度，糖鹽各半當(dāng)天只補(bǔ)給計(jì)算量的一半等滲性缺水補(bǔ)液方法等滲性缺水17

2、低滲性缺水：（慢性、繼發(fā)性）（1）血清鈉↓（2）低滲（3）抗利尿激素↓→水排出↑→滲透壓↑（4）細(xì)胞外液↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉排出↓2、低滲性缺水：18低滲性缺水常見(jiàn)病因：

①胃腸道液持續(xù)性喪失，如慢性腸梗阻②大創(chuàng)面慢性滲液；

③長(zhǎng)期限制食鹽而用利尿劑（腎炎）；

④補(bǔ)鈉不足。低滲性缺水常見(jiàn)病因：19診斷要點(diǎn)：

①病史；②臨床表現(xiàn)：疲乏，尿量少而不口渴腱反射減弱或消失；③血鈉低于135mmol/L；④血液濃縮，尿比重低于1.010。低滲性缺水診斷要點(diǎn)：低滲性缺水20

治療1、治療病因；2、輸鹽液，以糾正低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。補(bǔ)鈉方法

按輕、中、重度計(jì)總量其中：需鈉量（mmol）=[血鈉正常值－測(cè)得值]×kg×0.6(女性×0.5)17mmol=1gNa。

當(dāng)天只補(bǔ)給計(jì)算量的一半治療21注意事項(xiàng)：

①休克者，晶體液與膠體液同時(shí)并用；②

重度缺鈉者，宜用5%氯化鈉溶液；③

注意糾正酸中毒；④

尿量達(dá)40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)鉀；⑤

血?dú)夥治?，作為進(jìn)一步治療的參考。注意事項(xiàng)：223、高滲性缺水（原發(fā)性）①血鈉↑②細(xì)胞外液滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)液→細(xì)胞外液③下丘腦—垂體—抗利尿激素↑→水重吸收↑④血容量↓→腎素—醛固酮↑→水鈉吸收↑

病因：1、攝入水分不足：食管癌吞咽困難

2、補(bǔ)液不足

3、水喪失多：大汗、大面積燒傷3、高滲性缺水（原發(fā)性）23高滲性缺水

診斷要點(diǎn)

①

病史；②表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少；③喪失體液超過(guò)6％，出現(xiàn)休克及CNS功能障礙；④血液濃縮。⑤血鈉大于150mmol/L，尿比重大于1.030。高滲性缺水診2410％氯化鉀30－40ml2、補(bǔ)液不足2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈診斷要點(diǎn)H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出)2、

維持細(xì)胞正常代謝；③

PCO2＜21mmol/L；2、

高鉀血癥：>5.①

病史；③

TCO2低于16mmo/L:①休克者，晶體液與膠體液同時(shí)并用；TCO2(mmol)=③

TCO2低于16mmo/L:診斷要點(diǎn)⑤

血?dú)夥治?，作為進(jìn)一步治療的參考。高滲性缺水

治療原則①盡早除去病因；②5-10％葡萄糖液補(bǔ)充。

補(bǔ)液方法：①

按臨床缺水程度計(jì)算；②

按公式計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=[血鈉值－正常值](mmol/L)×Kg×410％氯化鉀30－40ml高滲性缺水25高滲性缺水

注意事項(xiàng)①血鈉雖高，但體內(nèi)總鈉量仍減少，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉；②當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的一半以免以生水中毒；③注意糾正酸中毒；④如有缺鉀，應(yīng)待尿量達(dá)到40ml/h后再予補(bǔ)鉀。高滲性缺水注意事264、水中毒：（稀釋性低血鈉）

病因：（1）抗利尿激素分泌過(guò)多；

（2）腎功能不全；

（3）輸液過(guò)多

病理：（1）細(xì)胞外液↑→細(xì)胞內(nèi)液↑（2）血清Na+↓（3）滲透壓↓表現(xiàn)：（1）急性：CNS癥狀、體征（2）慢性：乏力、惡心、蒼白（3）檢驗(yàn)：血稀釋

治療：利尿劑（滲透性利尿劑）血透（腎衰）4、水中毒：（稀釋性低血鈉）27

電解質(zhì)紊亂

鉀生理功能：

1、

98%貯存于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的主要電解質(zhì)；

2、

維持細(xì)胞正常代謝；

3、

維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓和酸堿平衡；

4、

神經(jīng)肌肉的興奮性；

5、心肌正常功能；

電解質(zhì)紊亂281、低鉀血癥：<3.5mmol/L

病因：

（1）攝入不足（2）排鉀利尿劑（3）補(bǔ)充不足（4）胃腸液丟失（5）血清鉀→細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移↑1、低鉀血癥：<3.5mmol/L29低鉀血癥

診斷要點(diǎn)①

病史②

表現(xiàn)：無(wú)力，腱反射減退，腹脹，心律紊亂③

血鉀濃度低于3.5mmol/L④

心電圖改變：T波降低、變寬和U波出現(xiàn)低鉀血癥30低鉀血癥治療原則：①

治療原發(fā)?。虎?/p>

用KCL補(bǔ)鉀，盡量口服；③

不要求1－2天內(nèi)完全糾正低鉀狀況。

補(bǔ)鉀方法：低鉀血癥：沒(méi)有可靠的公式，一般10-30ml

3.0-3.5:10ml,2.5-3.0:20ml,2.0-2.5:30ml24hrs補(bǔ)鉀總量一般不超過(guò)8g低鉀血癥治療原則：31低鉀血癥注意事項(xiàng)!!!

①

嚴(yán)禁靜脈推注；②

補(bǔ)鉀濃度應(yīng)小于0.3g/100ml；③

補(bǔ)鉀速度應(yīng)低于80滴／分；④

補(bǔ)鉀應(yīng)在尿量大于40ml/h后進(jìn)行；⑤

復(fù)查血鉀濃度；⑥

注意酸中毒的影響；低鉀血癥注意事項(xiàng)!!!322、

高鉀血癥：>5.5mmol/L病因：

①攝入過(guò)多：輸液、大量輸庫(kù)血、含鉀藥物；②腎衰；③細(xì)胞內(nèi)鉀移出：溶血、損傷、酸中毒

2、

高鉀血癥：>5.5mmol/L33高鉀血癥

診斷要點(diǎn)

①有致高鉀血癥的原因；②淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等；③

突然出現(xiàn)微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)紺等；④

心跳緩慢或心律不齊；⑤

血鉀大于5.5mmol/L；⑥心電圖：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS增寬。高鉀血癥34例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+122mmol/L,K+3.4、血PH值與HCO3→及PaCO2（H2CO3）相關(guān)性：補(bǔ)鈉方法水份喪失，滲透壓增高，口渴飲水,ADH1、等滲性缺水：（急性、混合性）a．靜脈推注5％NaHCO3。0:20ml,2.例一：男，60kg，口渴、尿少、皮膚干燥,治療當(dāng)天只補(bǔ)給計(jì)算量的一半①

治療病因。①

輸液過(guò)多（水中毒）；注意事項(xiàng)③維生素D；性差，眼窩凹陷；高鉀血癥

治療原則①

立即停止攝入鉀；②防治心律失常：靜脈注射10％葡萄糖酸鈣；③促進(jìn)多余鉀排出體外。④及時(shí)處理原發(fā)病，恢復(fù)腎功能；例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+1235高鉀血癥

⑤迅速降低血鉀；措施：

a．靜脈推注5％NaHCO3。

b．25％葡萄糖100－200ml＋胰島素8－12u靜滴。

c．腎功能不全者:25％葡萄糖＋10％葡萄糖酸鈣l＋11.2％乳酸鈣＋胰島素30u靜滴，6滴／分。

d.利尿劑。

e.應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹指。

f.透析療法：腹膜透析或血液透析。

高鉀血癥

⑤迅速降低血鉀；措施：363、其他電解質(zhì)紊亂

鈣

99%貯存于骨骼中，1%于細(xì)胞外，pH↓Ca++↑

1、低鈣血癥

診斷要點(diǎn)：①多發(fā)在急胰腺炎和甲狀旁腺病患者；②

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)等；③

輔助檢查：Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性；④

血清鈣低于2mmol/L。3、其他電解質(zhì)紊亂37處理方法：

①

治療原發(fā)疾?。虎?/p>

靜脈補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣或5％氯化鈣。③維生素D；

低鈣血癥處理方法：低鈣血癥38

酸堿平衡失調(diào)

一、概述：1、細(xì)胞代謝，酶活性的重要保證2、緩沖系亂：肺、腎的調(diào)節(jié)功能3、血PH值：7.35-7.454、血PH值與HCO3→及PaCO2（H2CO3）相關(guān)性：（H2CO3→反映呼吸因素，PaCO2反映呼吸因素）

酸堿平衡失調(diào)39二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）病因：1、堿性物質(zhì)丟失：胰、膽瘺

2、酸性物質(zhì)產(chǎn)生多：休克、缺氧、禁食

3、腎功不全

診斷要點(diǎn)：

①

病史；②

表現(xiàn)：呼吸深而快；③

PCO2

＜21mmol/L；④

血?dú)夥治觯簆H和HCO3－下降，PCO2正常；二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）40治療原則：

①

治療病因。②

糾正缺水和電解質(zhì)失衡。③

TCO2低于16mmo/L:

應(yīng)用堿劑，5%NaHCO3

補(bǔ)堿公式：

TCO2(mmol)=

[27－TCO2測(cè)得值]×kg×0.4/20.6mmolTCO2=1ml5%NaHCO3代謝性酸中毒治療原則：代謝性酸中毒412、低滲性缺水：計(jì)算：1、生理需要量：量：2500ml②

按公式計(jì)算：額外損失計(jì)算50%體重（女）細(xì)胞內(nèi)液男40%女30%二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）病理：（1）細(xì)胞外液↑→細(xì)胞內(nèi)液↑②

按公式計(jì)算：（2）排鉀利尿劑2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈0:20ml,2.4、正確的診斷輸液反應(yīng)①血鈉雖高，但體內(nèi)總鈉量仍減少，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉；③

TCO2低于16mmo/L:代謝性酸中毒注意事項(xiàng)：

①

頭2-4小時(shí)補(bǔ)計(jì)算量之1／2，余1／2酌情輸入；②

防止缺鈣性抽搐；③

糾正酸中毒同時(shí)注意防治低鉀血癥；④

NaHCO3宜單獨(dú)輸入；⑤

復(fù)查TCO2。

⑥從當(dāng)日水鈉平衡量中扣除相應(yīng)鈉量，并保持液體總量不變。2、低滲性缺水：代謝性酸中毒注意事項(xiàng)：42水電解質(zhì)酸堿平衡于失調(diào)臨床處理基本原則

1、

強(qiáng)調(diào)“臨床”

2、

公式的參考意義

3、

注意心、肺、腎功能

4、正確的診斷水電解質(zhì)酸堿平衡于失調(diào)臨床處理基本原則43體液平衡失調(diào)的治療原則：①

除去病因；②迅速補(bǔ)充血容量；③糾正酸堿失調(diào)；④補(bǔ)充電解質(zhì)；⑤糾正缺水。

體液平衡失調(diào)的治療原則：44

輸液原則

先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。輸液的常見(jiàn)并發(fā)癥①

輸液過(guò)多（水中毒）；②

輸鹽過(guò)多，出現(xiàn)右心功能衰竭；③

輸液過(guò)快，可導(dǎo)致肺水腫和急性左心功能衰竭；④

輸液反應(yīng)；⑤

次序安排不當(dāng)，加重水鹽和酸堿失衡；⑥

靜脈炎。輸液原則45②

輸鹽過(guò)多，出現(xiàn)右心功能衰竭；3、

注意心、肺、腎功能⑤

血?dú)夥治觯鳛檫M(jìn)一步治療的參考?！委熢瓌t表現(xiàn)：（1）急性：CNS癥狀、體征60%體重（男）細(xì)胞外液20%③

TCO2低于16mmo/L:（4）細(xì)胞外液↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉排出↓1、細(xì)胞代謝，酶活性的重要保證應(yīng)用堿劑，5%NaHCO3④補(bǔ)充電解質(zhì)；請(qǐng)作出體液失調(diào)的診斷并進(jìn)行治療計(jì)算2、體溫：4ml/kg/d/↑1℃(GS)①胃腸道液持續(xù)性喪失，如慢性腸梗阻

輸液反應(yīng)臨床表現(xiàn)：①多發(fā)生在輸液開始1－2小時(shí)內(nèi)；②先寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)39－40℃。③血壓無(wú)變化；處理：①減慢輸液速度或暫停，②寒戰(zhàn)時(shí)，可用異丙嗪或地塞米松；③高熱，物理降溫和使用解熱鎮(zhèn)痛劑。②

輸鹽過(guò)多，出現(xiàn)右心功能衰竭；46例一：男，60kg，口渴、尿少、皮膚干燥,血Na+

152mmol/L，K+2.5mmol/L請(qǐng)作出體液失調(diào)的診斷并進(jìn)行治療計(jì)算診斷：1、中度高滲性缺水2、低鉀血癥計(jì)算：1、生理需要量：量：2500ml

質(zhì)：2000ml(GS)500(GNS)30--40ml(KCL)2、額外損失量(0)3、累計(jì)損失量：量：中度(5%×60kg=3000ml)/2

質(zhì)：1500ml(GS)4、電解質(zhì)：低K+血癥2.5mmol/L：20ml10%KCl5、酸堿失調(diào)：0例一：男，60kg，口渴、尿少、皮膚干燥,診斷：1、中47例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+

122mmol/L,K+3.0mmol/L,T38℃，胃腸引流600ml，HCO312mmol/L請(qǐng)作出體液失調(diào)的診斷并進(jìn)行治療計(jì)算診斷：1、中度低滲性缺水2、低鉀血癥3、代謝性酸中毒計(jì)算：1、生理需要量：量：2000ml

質(zhì)：1500mlGS500mlGNS30—40mlKCl10%KCl2、額外損失：a量：T38℃1℃×4ml×50kg=200ml

質(zhì)：GS/GNS各1/2b量：胃液600ml

質(zhì)：GNS400mlGS200ml10%KCl6mlKCl例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+12483、累計(jì)損失

a中度低滲性缺水：補(bǔ)Na(mmol)量=(142－122)×50×0.5/2=250mmol250/17＝15gNaCl：1600mlGNSb低K+血癥：3.0mmol/L：10ml4、代酸治療：補(bǔ)5%NaHCO3(mmol)=(27－12)×50×0.4/2=300/2=150mmol150mmol/0.6=250ml5%NaHCO3(相當(dāng)于1000mlGNSNa+量)總結(jié)：

GS=1500+100+200+750=2500mlGNS=500+100+400+1600-1000=1600ml10%KCl=40+10=50ml5%NaHCO3=250ml3、累計(jì)損失4、代酸治療：總結(jié)：49

體液50%體重（女）細(xì)胞內(nèi)液男40%女30%60%體重（男）細(xì)胞外液20%↓

血漿5%

組織液15%↓

功能性細(xì)胞外液（90%）

（能與血管內(nèi)液及細(xì)胞內(nèi)液物質(zhì)交換）無(wú)功能性細(xì)胞外液（10%）

（結(jié)締組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)液）

體液50

日生理需要量1、體液的排泄(2000-2500ml/d)（1）不顯性失水:

呼吸:400ml

蒸發(fā):500ml（2）尿:1000-1500ml（3）糞:100ml日生理需要量51

缺水的性質(zhì)1、等滲性缺水：（急性、混合性）2、低滲性缺水：（慢性、繼發(fā)性）3、高滲性缺水:（原發(fā)性）4、水中毒：（稀釋性低血鈉）缺水的性質(zhì)52高滲性缺水

注意事項(xiàng)①血鈉雖高，但體內(nèi)總鈉量仍減少，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉；②當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的一半以免以生水中毒；③注意糾正酸中毒；④如有缺鉀，應(yīng)待尿量達(dá)到40ml/h后再予補(bǔ)鉀。高滲性缺水注意事53處理方法：

①

治療原發(fā)疾病；②

靜脈補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣或5％氯化鈣。③維生素D；

低鈣血癥處理方法：低鈣血癥54②當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的一半以免以生水中毒；（2）尿:1000-1500ml（3）檢驗(yàn)：血稀釋⑤

血?dú)夥治?，作為進(jìn)一步治療的參考。補(bǔ)Na(mmol)量=(142－122)×50×0.常見(jiàn)病因：1、消化液的急性喪失3、

維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓和酸堿平衡；50%體重（女）細(xì)胞內(nèi)液男40%女30%功能性細(xì)胞外液（90%）(補(bǔ)液量由三部分組成)球旁細(xì)胞分泌腎素增加，腎上腺分泌醛（H2CO3→反映呼吸因素，PaCO2反映呼吸因素）膽汁2/31/31/100（3）

缺水的性質(zhì)0mmol/L：10ml二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）病因：1、堿性物質(zhì)丟失：胰、膽瘺

2、酸性物質(zhì)產(chǎn)生多：休克、缺氧、禁食

3、腎功不全

診斷要點(diǎn)：

①

病史；②

表現(xiàn)：呼吸深而快；③

PCO2

＜21mmol/L；④

血?dú)夥治觯簆H和HCO3－下降，PCO2正常；②當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的一半以免以生水中毒；二、代謝性酸中毒（外55治療原則：

①

治療病因。②

糾正缺水和電解質(zhì)失衡。③

TCO2低于16mmo/L:

應(yīng)用堿劑，5%NaHCO3

補(bǔ)堿公式：

TCO2(mmol)=

[27－TCO2測(cè)得值]×kg×0.4/20.6mmolTCO2=1ml5%NaHCO3代謝性酸中毒治療原則：代謝性酸中毒56

輸液反應(yīng)臨床表現(xiàn)：①多發(fā)生在輸液開始1－2小時(shí)內(nèi)；②先寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)39－40℃。③血壓無(wú)變化；處理：①減慢輸液速度或暫停，②寒戰(zhàn)時(shí)，可用異丙嗪或地塞米松；③高熱，物理降溫和使用解熱鎮(zhèn)痛劑。輸液反應(yīng)57

概述

體液容量容量機(jī)體正常代謝和各器官滲透壓功能正常進(jìn)行的保證酸堿平衡

58

體液50%體重（女）細(xì)胞內(nèi)液男40%女30%60%體重（男）細(xì)胞外液20%↓

血漿5%

組織液15%↓

功能性細(xì)胞外液（90%）

（能與血管內(nèi)液及細(xì)胞內(nèi)液物質(zhì)交換）無(wú)功能性細(xì)胞外液（10%）

（結(jié)締組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)液）

體液59

體液平衡維持

（滲透壓）

★丘腦－垂體后葉－抗利尿激素(ADH）

（血容量）

★腎素－醛固酮體液平衡維持60

主要調(diào)節(jié)機(jī)制：水份喪失，滲透壓增高，口渴飲水,ADH

增加，腎再吸收水增多，尿量減少。(2)血容量減少時(shí)，腎入球小動(dòng)脈血壓下降，球旁細(xì)胞分泌腎素增加，腎上腺分泌醛固酮增加，鈉和水再吸收增加。主要調(diào)節(jié)機(jī)制：61酸堿平衡的維持:人體動(dòng)脈血漿PH值：7.40±0.05緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3=24mmol/L/1.2mmol/L=20/1

腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制：1、Na—H交換2、排H，酸化尿液3、HCO3-重吸收4、產(chǎn)生NH3與H結(jié)合，排出NH4肺調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制：H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出)酸堿平衡的維持:62液體治療的目的

1、體液容量

2、體液質(zhì)量

3、體液滲透壓

4、酸堿平衡

5、提供熱量液體治療的目的63

液體治療的內(nèi)容

(補(bǔ)液量由三部分組成)

1、日生理需要量

2、額外損失量

3、累積損失量液體治療的內(nèi)容64

日生理需要量1、體液的排泄(2000-2500ml/d)（1）不顯性失水:

呼吸:400ml

蒸發(fā):500ml（2）尿:1000-1500ml（3）糞:100ml日生理需要量65

2、成人每日需要：

水2000－2500ml

氯化鈉4－5g

氯化鉀3－4g

5－10％葡萄糖液1500－2000ml5％葡萄糖鹽水500ml10％氯化鉀30－40ml

66

額外損失計(jì)算1、消化液丟失:(1ml10%KCl/100ml)

GSGNS1.25%NaHCO310%KCl胃液1/32/31/100小腸2070101/100膽汁2/31/31/100胰液1/21/21/100

2、體溫：4ml/kg/d/↑1℃(GS)

3、腹瀉(GS+GNS)4、氣管切開:500-1000ml(GS)

5、出汗：中度500ml,重度1000ml(GS+GNS)

額外損失計(jì)算67

水電解質(zhì)酸堿平衡診斷

（1）

有無(wú)缺水（2）

缺水程度（3）

缺水的性質(zhì)（4）

電解質(zhì)（5）

有無(wú)酸堿平衡失衡

水電解質(zhì)酸堿平衡診斷68缺水程度按臨床表現(xiàn)分為三度：1、輕度：口渴。缺水量為體重的2－4％(3%)。2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷；缺水量為體重的4－6％(5%)。3、重度：出現(xiàn)CNS癥狀，循環(huán)血容量不足癥狀、體征體重>6％(7%)。缺水程度按臨床表現(xiàn)分為三度：69

缺水的性質(zhì)1、等滲性缺水：（急性、混合性）2、低滲性缺水：（慢性、繼發(fā)性）3、高滲性缺水:（原發(fā)性）4、水中毒：（稀釋性低血鈉）缺水的性質(zhì)70

1、等滲性缺水：

（急性、混合性）病理：1、血清Na正常2、細(xì)胞外液量↓

3、滲透壓正常4、腎素—醛固酮↑

常見(jiàn)病因：

1、消化液的急性喪失

2、感染：腹腔內(nèi)或腹膜后感染

3、燒傷

71按輕、中、重度，糖鹽各半缺水量為體重的4－6％(5%)。（5）

有無(wú)酸堿平衡失衡2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈①多發(fā)在急胰腺炎和甲狀旁腺病患者；體液按輕、中、重度計(jì)總量③長(zhǎng)期限制食鹽而用利尿劑（腎炎）；病理：（1）細(xì)胞外液↑→細(xì)胞內(nèi)液↑③血壓無(wú)變化；病因：1、堿性物質(zhì)丟失：胰、膽瘺4、正確的診斷④

心跳緩慢或心律不齊；鈣l＋11.②淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等；等滲性缺水

診斷要點(diǎn)：1、病史；2、尿少、乏力、眼球下陷、皮膚干燥，但不口喝；3、喪失達(dá)體重6％時(shí)，出現(xiàn)血容量不足的癥狀；4、常伴有酸中毒；5、血液濃縮，血Na+正常；6、尿比重高。按輕、中、重度，糖鹽各半等滲性缺水72等滲性缺水

防治原則1、治療病因；2、用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量；3、注意低鉀血癥發(fā)生。等滲性缺水防治原73

補(bǔ)液方法按輕、中、重度，糖鹽各半當(dāng)天只補(bǔ)給計(jì)算量的一半等滲性缺水補(bǔ)液方法等滲性缺水74

2、低滲性缺水：（慢性、繼發(fā)性）（1）血清鈉↓（2）低滲（3）抗利尿激素↓→水排出↑→滲透壓↑（4）細(xì)胞外液↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉排出↓2、低滲性缺水：75低滲性缺水常見(jiàn)病因：

①胃腸道液持續(xù)性喪失，如慢性腸梗阻②大創(chuàng)面慢性滲液；

③長(zhǎng)期限制食鹽而用利尿劑（腎炎）；

④補(bǔ)鈉不足。低滲性缺水常見(jiàn)病因：76診斷要點(diǎn)：

①病史；②臨床表現(xiàn)：疲乏，尿量少而不口渴腱反射減弱或消失；③血鈉低于135mmol/L；④血液濃縮，尿比重低于1.010。低滲性缺水診斷要點(diǎn)：低滲性缺水77

治療1、治療病因；2、輸鹽液，以糾正低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。補(bǔ)鈉方法

按輕、中、重度計(jì)總量其中：需鈉量（mmol）=[血鈉正常值－測(cè)得值]×kg×0.6(女性×0.5)17mmol=1gNa。

當(dāng)天只補(bǔ)給計(jì)算量的一半治療78注意事項(xiàng)：

①休克者，晶體液與膠體液同時(shí)并用；②

重度缺鈉者，宜用5%氯化鈉溶液；③

注意糾正酸中毒；④

尿量達(dá)40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)鉀；⑤

血?dú)夥治?，作為進(jìn)一步治療的參考。注意事項(xiàng)：793、高滲性缺水（原發(fā)性）①血鈉↑②細(xì)胞外液滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)液→細(xì)胞外液③下丘腦—垂體—抗利尿激素↑→水重吸收↑④血容量↓→腎素—醛固酮↑→水鈉吸收↑

病因：1、攝入水分不足：食管癌吞咽困難

2、補(bǔ)液不足

3、水喪失多：大汗、大面積燒傷3、高滲性缺水（原發(fā)性）80高滲性缺水

診斷要點(diǎn)

①

病史；②表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿少；③喪失體液超過(guò)6％，出現(xiàn)休克及CNS功能障礙；④血液濃縮。⑤血鈉大于150mmol/L，尿比重大于1.030。高滲性缺水診8110％氯化鉀30－40ml2、補(bǔ)液不足2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈診斷要點(diǎn)H2CO3-=H2O+CO2(肺呼出)2、

維持細(xì)胞正常代謝；③

PCO2＜21mmol/L；2、

高鉀血癥：>5.①

病史；③

TCO2低于16mmo/L:①休克者，晶體液與膠體液同時(shí)并用；TCO2(mmol)=③

TCO2低于16mmo/L:診斷要點(diǎn)⑤

血?dú)夥治?，作為進(jìn)一步治療的參考。高滲性缺水

治療原則①盡早除去病因；②5-10％葡萄糖液補(bǔ)充。

補(bǔ)液方法：①

按臨床缺水程度計(jì)算；②

按公式計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=[血鈉值－正常值](mmol/L)×Kg×410％氯化鉀30－40ml高滲性缺水82高滲性缺水

注意事項(xiàng)①血鈉雖高，但體內(nèi)總鈉量仍減少，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉；②當(dāng)天僅補(bǔ)計(jì)算量的一半以免以生水中毒；③注意糾正酸中毒；④如有缺鉀，應(yīng)待尿量達(dá)到40ml/h后再予補(bǔ)鉀。高滲性缺水注意事834、水中毒：（稀釋性低血鈉）

病因：（1）抗利尿激素分泌過(guò)多；

（2）腎功能不全；

（3）輸液過(guò)多

病理：（1）細(xì)胞外液↑→細(xì)胞內(nèi)液↑（2）血清Na+↓（3）滲透壓↓表現(xiàn)：（1）急性：CNS癥狀、體征（2）慢性：乏力、惡心、蒼白（3）檢驗(yàn)：血稀釋

治療：利尿劑（滲透性利尿劑）血透（腎衰）4、水中毒：（稀釋性低血鈉）84

電解質(zhì)紊亂

鉀生理功能：

1、

98%貯存于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)的主要電解質(zhì)；

2、

維持細(xì)胞正常代謝；

3、

維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓和酸堿平衡；

4、

神經(jīng)肌肉的興奮性；

5、心肌正常功能；

電解質(zhì)紊亂851、低鉀血癥：<3.5mmol/L

病因：

（1）攝入不足（2）排鉀利尿劑（3）補(bǔ)充不足（4）胃腸液丟失（5）血清鉀→細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移↑1、低鉀血癥：<3.5mmol/L86低鉀血癥

診斷要點(diǎn)①

病史②

表現(xiàn)：無(wú)力，腱反射減退，腹脹，心律紊亂③

血鉀濃度低于3.5mmol/L④

心電圖改變：T波降低、變寬和U波出現(xiàn)低鉀血癥87低鉀血癥治療原則：①

治療原發(fā)?。虎?/p>

用KCL補(bǔ)鉀，盡量口服；③

不要求1－2天內(nèi)完全糾正低鉀狀況。

補(bǔ)鉀方法：低鉀血癥：沒(méi)有可靠的公式，一般10-30ml

3.0-3.5:10ml,2.5-3.0:20ml,2.0-2.5:30ml24hrs補(bǔ)鉀總量一般不超過(guò)8g低鉀血癥治療原則：88低鉀血癥注意事項(xiàng)!!!

①

嚴(yán)禁靜脈推注；②

補(bǔ)鉀濃度應(yīng)小于0.3g/100ml；③

補(bǔ)鉀速度應(yīng)低于80滴／分；④

補(bǔ)鉀應(yīng)在尿量大于40ml/h后進(jìn)行；⑤

復(fù)查血鉀濃度；⑥

注意酸中毒的影響；低鉀血癥注意事項(xiàng)!!!892、

高鉀血癥：>5.5mmol/L病因：

①攝入過(guò)多：輸液、大量輸庫(kù)血、含鉀藥物；②腎衰；③細(xì)胞內(nèi)鉀移出：溶血、損傷、酸中毒

2、

高鉀血癥：>5.5mmol/L90高鉀血癥

診斷要點(diǎn)

①有致高鉀血癥的原因；②淡漠、感覺(jué)異常和四肢軟弱等；③

突然出現(xiàn)微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)紺等；④

心跳緩慢或心律不齊；⑤

血鉀大于5.5mmol/L；⑥心電圖：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS增寬。高鉀血癥91例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+122mmol/L,K+3.4、血PH值與HCO3→及PaCO2（H2CO3）相關(guān)性：補(bǔ)鈉方法水份喪失，滲透壓增高，口渴飲水,ADH1、等滲性缺水：（急性、混合性）a．靜脈推注5％NaHCO3。0:20ml,2.例一：男，60kg，口渴、尿少、皮膚干燥,治療當(dāng)天只補(bǔ)給計(jì)算量的一半①

治療病因。①

輸液過(guò)多（水中毒）；注意事項(xiàng)③維生素D；性差，眼窩凹陷；高鉀血癥

治療原則①

立即停止攝入鉀；②防治心律失常：靜脈注射10％葡萄糖酸鈣；③促進(jìn)多余鉀排出體外。④及時(shí)處理原發(fā)病，恢復(fù)腎功能；例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+1292高鉀血癥

⑤迅速降低血鉀；措施：

a．靜脈推注5％NaHCO3。

b．25％葡萄糖100－200ml＋胰島素8－12u靜滴。

c．腎功能不全者:25％葡萄糖＋10％葡萄糖酸鈣l＋11.2％乳酸鈣＋胰島素30u靜滴，6滴／分。

d.利尿劑。

e.應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹指。

f.透析療法：腹膜透析或血液透析。

高鉀血癥

⑤迅速降低血鉀；措施：933、其他電解質(zhì)紊亂

鈣

99%貯存于骨骼中，1%于細(xì)胞外，pH↓Ca++↑

1、低鈣血癥

診斷要點(diǎn)：①多發(fā)在急胰腺炎和甲狀旁腺病患者；②

臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)等；③

輔助檢查：Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性；④

血清鈣低于2mmol/L。3、其他電解質(zhì)紊亂94處理方法：

①

治療原發(fā)疾??；②

靜脈補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣或5％氯化鈣。③維生素D；

低鈣血癥處理方法：低鈣血癥95

酸堿平衡失調(diào)

一、概述：1、細(xì)胞代謝，酶活性的重要保證2、緩沖系亂：肺、腎的調(diào)節(jié)功能3、血PH值：7.35-7.454、血PH值與HCO3→及PaCO2（H2CO3）相關(guān)性：（H2CO3→反映呼吸因素，PaCO2反映呼吸因素）

酸堿平衡失調(diào)96二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）病因：1、堿性物質(zhì)丟失：胰、膽瘺

2、酸性物質(zhì)產(chǎn)生多：休克、缺氧、禁食

3、腎功不全

診斷要點(diǎn)：

①

病史；②

表現(xiàn)：呼吸深而快；③

PCO2

＜21mmol/L；④

血?dú)夥治觯簆H和HCO3－下降，PCO2正常；二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）97治療原則：

①

治療病因。②

糾正缺水和電解質(zhì)失衡。③

TCO2低于16mmo/L:

應(yīng)用堿劑，5%NaHCO3

補(bǔ)堿公式：

TCO2(mmol)=

[27－TCO2測(cè)得值]×kg×0.4/20.6mmolTCO2=1ml5%NaHCO3代謝性酸中毒治療原則：代謝性酸中毒982、低滲性缺水：計(jì)算：1、生理需要量：量：2500ml②

按公式計(jì)算：額外損失計(jì)算50%體重（女）細(xì)胞內(nèi)液男40%女30%二、代謝性酸中毒（外科最常見(jiàn)）病理：（1）細(xì)胞外液↑→細(xì)胞內(nèi)液↑②

按公式計(jì)算：（2）排鉀利尿劑2、中度：尿少和比重高，唇舌干燥，皮膚彈0:20ml,2.4、正確的診斷輸液反應(yīng)①血鈉雖高，但體內(nèi)總鈉量仍減少，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉；③

TCO2低于16mmo/L:代謝性酸中毒注意事項(xiàng)：

①

頭2-4小時(shí)補(bǔ)計(jì)算量之1／2，余1／2酌情輸入；②

防止缺鈣性抽搐；③

糾正酸中毒同時(shí)注意防治低鉀血癥；④

NaHCO3宜單獨(dú)輸入；⑤

復(fù)查TCO2。

⑥從當(dāng)日水鈉平衡量中扣除相應(yīng)鈉量，并保持液體總量不變。2、低滲性缺水：代謝性酸中毒注意事項(xiàng)：99水電解質(zhì)酸堿平衡于失調(diào)臨床處理基本原則

1、

強(qiáng)調(diào)“臨床”

2、

公式的參考意義

3、

注意心、肺、腎功能

4、正確的診斷水電解質(zhì)酸堿平衡于失調(diào)臨床處理基本原則100體液平衡失調(diào)的治療原則：①

除去病因；②迅速補(bǔ)充血容量；③糾正酸堿失調(diào)；④補(bǔ)充電解質(zhì)；⑤糾正缺水。

體液平衡失調(diào)的治療原則：101

輸液原則

先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。輸液的常見(jiàn)并發(fā)癥①

輸液過(guò)多（水中毒）；②

輸鹽過(guò)多，出現(xiàn)右心功能衰竭；③

輸液過(guò)快，可導(dǎo)致肺水腫和急性左心功能衰竭；④

輸液反應(yīng)；⑤

次序安排不當(dāng)，加重水鹽和酸堿失衡；⑥

靜脈炎。輸液原則102②

輸鹽過(guò)多，出現(xiàn)右心功能衰竭；3、

注意心、肺、腎功能⑤

血?dú)夥治?，作為進(jìn)一步治療的參考。↓治療原則表現(xiàn)：（1）急性：CNS癥狀、體征60%體重（男）細(xì)胞外液20%③

TCO2低于16mmo/L:（4）細(xì)胞外液↓→腎素-醛固酮↑→水、鈉排出↓1、細(xì)胞代謝，酶活性的重要保證應(yīng)用堿劑，5%NaHCO3④補(bǔ)充電解質(zhì)；請(qǐng)作出體液失調(diào)的診斷并進(jìn)行治療計(jì)算2、體溫：4ml/kg/d/↑1℃(GS)①胃腸道液持續(xù)性喪失，如慢性腸梗阻

輸液反應(yīng)臨床表現(xiàn)：①多發(fā)生在輸液開始1－2小時(shí)內(nèi)；②先寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達(dá)39－40℃。③血壓無(wú)變化；處理：①減慢輸液速度或暫停，②寒戰(zhàn)時(shí)，可用異丙嗪或地塞米松；③高熱，物理降溫和使用解熱鎮(zhèn)痛劑。②

輸鹽過(guò)多，出現(xiàn)右心功能衰竭；103例一：男，60kg，口渴、尿少、皮膚干燥,血Na+

152mmol/L，K+2.5mmol/L請(qǐng)作出體液失調(diào)的診斷并進(jìn)行治療計(jì)算診斷：1、中度高滲性缺水2、低鉀血癥計(jì)算：1、生理需要量：量：2500ml

質(zhì)：2000ml(GS)500(GNS)30--40ml(KCL)2、額外損失量(0)3、累計(jì)損失量：量：中度(5%×60kg=3000ml)/2

質(zhì)：1500ml(GS)4、電解質(zhì)：低K+血癥2.5mmol/L：20ml10%KCl5、酸堿失調(diào)：0例一：男，60kg，口渴、尿少、皮膚干燥,診斷：1、中104例二：女，50kg，腸梗阻,尿少等脫水征，血Na+

122mmol/L,K+3.0mmol/L,T38℃，胃腸引流600ml，HCO312mmol/L請(qǐng)作出體液失調(diào)的診斷并進(jìn)行治療計(jì)算診斷：1、中度低滲性缺水2、低鉀血癥3、代謝性酸中毒計(jì)算：1、生理需要量：量：2000ml

質(zhì)：1500mlGS500mlGNS30—40mlKCl10%KCl2、額外損失：a量：T38℃1℃×4ml×50kg=200ml