重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理-002

美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療11.去骨瓣減壓去骨瓣減壓手術(shù)是通過(guò)去除部分顱骨以降低顱內(nèi)高壓并減少繼發(fā)性損害,從而改善患者的預(yù)后。對(duì)于該方法的爭(zhēng)議在于缺乏高等級(jí)證據(jù)予以佐證。另外,對(duì)于手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、對(duì)象選擇等方面,各項(xiàng)研究的結(jié)果也不盡相同。1.去骨瓣減壓21.去骨瓣減壓ⅡA級(jí)推薦(1)對(duì)于發(fā)生彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者,以及傷后1內(nèi)顱內(nèi)壓(intraeranialpressure,ICP)升至20mmHg以上、持續(xù)超過(guò)15min、一線治療無(wú)效的患者,雙額去骨瓣手術(shù)不能改善其預(yù)后(以傷后6個(gè)月擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)),但可降低ICP,并縮短在重癥監(jiān)護(hù)室的住院天數(shù)。1.去骨瓣減壓31.去骨瓣減壓☆(2)推薦行額顳頂去大骨瓣開(kāi)顱減壓(骨瓣不小于12cm×15cm或直徑15cm),與去小骨瓣開(kāi)顱減壓相比,前者可顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后。顱骨修補(bǔ)1.去骨瓣減壓42.預(yù)防性亞低溫治療◆亞低溫治療可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、降低ICP。這一方法同時(shí)也存在諸多并發(fā)癥可能和風(fēng)險(xiǎn),如凝血功能障礙、免疫抑制律失常等。根據(jù)臨床使用情況,亞低溫治療可分為“預(yù)防性”亞低溫(傷后早期使用,在ICP升高前)和“治療性”亞低溫(治療頑固性ICP增高)2.預(yù)防性亞低溫治療52.預(yù)防性亞低溫治療ⅡB級(jí)推薦早期(2.5h內(nèi))、短時(shí)程(傷后48h)不推薦采取預(yù)防性亞低溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預(yù)后。2.預(yù)防性亞低溫治療6附錄I亞低溫細(xì)節(jié)下表為亞低溫薈萃分析中提供的各類(lèi)具體治療方案?；诖伺R干須措施差異較大。亞低溫的特征浩標(biāo)4xm0m9m0am201/m201m26xmm20降溫時(shí)間3~4dh3d平均43d胱溫度達(dá)到目標(biāo)核心體溫33℃,隨后核(攝氏度)334232心體溫控制在3-35325-34.0℃復(fù)溫速度每天升高1℃每4升高復(fù)溫2b不每2山升高\(yùn)復(fù)溫每小時(shí)不自然復(fù)溫復(fù)每小時(shí)不自然復(fù)溫超過(guò)05℃超過(guò)t℃超過(guò)1附錄I亞低溫細(xì)節(jié)73.高滲治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)推薦今高滲治療可降低ICP,但對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者,尚無(wú)足夠的證據(jù)支持其能改善預(yù)后。甘露醇第三版指南推薦:甘露醇可有效控制ICP升高;應(yīng)用劑量為0.251.00g/kg。應(yīng)避免動(dòng)脈性低血壓(收縮壓<90mmHg)。對(duì)于使用ICP監(jiān)測(cè)的患者,在腦疝或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化征象(不能歸因于顱外原因)出現(xiàn)以前,應(yīng)慎用甘露醇。3.高滲治療84.腦脊液引流冷Ⅲ級(jí)推薦冷腦室外引流(externalventriculardrainage,EVD)的治療方法在新版指南中是一個(gè)全新的推薦。打開(kāi)引流腦脊液,夾閉監(jiān)測(cè)ICP。(1)重型顱腦創(chuàng)傷患者采取EVD系統(tǒng)(零點(diǎn)定位在中腦水平)進(jìn)行腦脊液持續(xù)引流較間斷引流可更有效地降低ICP。冷(2)對(duì)于傷后12h內(nèi)初始格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<6分的患者,可考慮使用EVD。4.腦脊液引流95.通氣治療ⅡB級(jí)推薦不建議采取長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣,使動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮?PaC02)達(dá)到25mg或更低過(guò)度通氣被推薦為一種臨時(shí)(術(shù)中)措施來(lái)降低ICP冷過(guò)度通氣應(yīng)避免在傷后第一個(gè)24h內(nèi)進(jìn)行,因?yàn)樵摃r(shí)期腦血流量往往嚴(yán)重減少如果使用過(guò)度通氣,推薦監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(Sj02)或腦組織氧分壓(BtpO2)5.通氣治療10重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00211重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00212重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00213重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00214重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00215重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00216重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00217重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00218重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00219重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00220重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00221重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00222重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00223重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00224重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00225重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00226重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00227重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00228重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00229重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00230重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00231美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療321.去骨瓣減壓去骨瓣減壓手術(shù)是通過(guò)去除部分顱骨以降低顱內(nèi)高壓并減少繼發(fā)性損害,從而改善患者的預(yù)后。對(duì)于該方法的爭(zhēng)議在于缺乏高等級(jí)證據(jù)予以佐證。另外,對(duì)于手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、對(duì)象選擇等方面,各項(xiàng)研究的結(jié)果也不盡相同。1.去骨瓣減壓331.去骨瓣減壓ⅡA級(jí)推薦(1)對(duì)于發(fā)生彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者,以及傷后1內(nèi)顱內(nèi)壓(intraeranialpressure,ICP)升至20mmHg以上、持續(xù)超過(guò)15min、一線治療無(wú)效的患者,雙額去骨瓣手術(shù)不能改善其預(yù)后(以傷后6個(gè)月擴(kuò)展格拉斯哥預(yù)后分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)),但可降低ICP,并縮短在重癥監(jiān)護(hù)室的住院天數(shù)。1.去骨瓣減壓341.去骨瓣減壓☆(2)推薦行額顳頂去大骨瓣開(kāi)顱減壓(骨瓣不小于12cm×15cm或直徑15cm),與去小骨瓣開(kāi)顱減壓相比,前者可顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后。顱骨修補(bǔ)1.去骨瓣減壓352.預(yù)防性亞低溫治療◆亞低溫治療可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、降低ICP。這一方法同時(shí)也存在諸多并發(fā)癥可能和風(fēng)險(xiǎn),如凝血功能障礙、免疫抑制律失常等。根據(jù)臨床使用情況,亞低溫治療可分為“預(yù)防性”亞低溫(傷后早期使用,在ICP升高前)和“治療性”亞低溫(治療頑固性ICP增高)2.預(yù)防性亞低溫治療362.預(yù)防性亞低溫治療ⅡB級(jí)推薦早期(2.5h內(nèi))、短時(shí)程(傷后48h)不推薦采取預(yù)防性亞低溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預(yù)后。2.預(yù)防性亞低溫治療37附錄I亞低溫細(xì)節(jié)下表為亞低溫薈萃分析中提供的各類(lèi)具體治療方案?；诖伺R干須措施差異較大。亞低溫的特征浩標(biāo)4xm0m9m0am201/m201m26xmm20降溫時(shí)間3~4dh3d平均43d胱溫度達(dá)到目標(biāo)核心體溫33℃,隨后核(攝氏度)334232心體溫控制在3-35325-34.0℃復(fù)溫速度每天升高1℃每4升高復(fù)溫2b不每2山升高\(yùn)復(fù)溫每小時(shí)不自然復(fù)溫復(fù)每小時(shí)不自然復(fù)溫超過(guò)05℃超過(guò)t℃超過(guò)1附錄I亞低溫細(xì)節(jié)383.高滲治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)推薦今高滲治療可降低ICP,但對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者,尚無(wú)足夠的證據(jù)支持其能改善預(yù)后。甘露醇第三版指南推薦:甘露醇可有效控制ICP升高;應(yīng)用劑量為0.251.00g/kg。應(yīng)避免動(dòng)脈性低血壓(收縮壓<90mmHg)。對(duì)于使用ICP監(jiān)測(cè)的患者,在腦疝或進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化征象(不能歸因于顱外原因)出現(xiàn)以前,應(yīng)慎用甘露醇。3.高滲治療394.腦脊液引流冷Ⅲ級(jí)推薦冷腦室外引流(externalventriculardrainage,EVD)的治療方法在新版指南中是一個(gè)全新的推薦。打開(kāi)引流腦脊液,夾閉監(jiān)測(cè)ICP。(1)重型顱腦創(chuàng)傷患者采取EVD系統(tǒng)(零點(diǎn)定位在中腦水平)進(jìn)行腦脊液持續(xù)引流較間斷引流可更有效地降低ICP。冷(2)對(duì)于傷后12h內(nèi)初始格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<6分的患者,可考慮使用EVD。4.腦脊液引流405.通氣治療ⅡB級(jí)推薦不建議采取長(zhǎng)期預(yù)防性過(guò)度通氣,使動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮?PaC02)達(dá)到25mg或更低過(guò)度通氣被推薦為一種臨時(shí)(術(shù)中)措施來(lái)降低ICP冷過(guò)度通氣應(yīng)避免在傷后第一個(gè)24h內(nèi)進(jìn)行,因?yàn)樵摃r(shí)期腦血流量往往嚴(yán)重減少如果使用過(guò)度通氣,推薦監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(Sj02)或腦組織氧分壓(BtpO2)5.通氣治療41重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00242重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00243重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00244重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00245重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00246重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00247重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00248重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00249重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00250重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00251重型顱腦創(chuàng)傷指南課件整理_00252重型顱腦創(chuàng)傷指南課