機(jī)械通氣基礎(chǔ)課件

機(jī)械通氣

基礎(chǔ)機(jī)械通氣

基礎(chǔ)1呼吸系統(tǒng)呼吸道可分為：上呼吸道下呼吸道呼吸系統(tǒng)呼吸道可分為：2呼吸系統(tǒng)上/下呼吸道的解剖

口腔和鼻腔咽喉氣管支氣管樹細(xì)支氣管肺呼吸系統(tǒng)上/下呼吸道的解剖3呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及全身溫度的作用。下呼吸道功能氣體通道完成氣體交換呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能4呼吸系統(tǒng)上呼吸道解剖示意圖呼吸系統(tǒng)上呼吸道解剖示意圖5下呼吸道

氣管支氣管樹下呼吸道

氣管支氣管樹6下呼吸道

呼吸區(qū)下呼吸道

呼吸區(qū)7呼吸過程呼吸過程8氣體交換過程氣體交換過程9呼吸肌吸氣肌胸鎖乳突肌-將胸骨向上提前鋸肌-提升多數(shù)肋骨斜角肌-提升第一和第二肋肋間外肌-擴(kuò)張胸廓呼氣?。褐鲃?dòng)呼氣腹直肌肋間內(nèi)肌呼吸肌吸氣肌10呼吸肌呼吸肌11AccessoryMusclesofRespirationAccessoryMusclesofRespirati12肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人400-500毫升補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRV補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。13肺容量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=RC+ERV穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動(dòng)-靜脈分流）FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉肺容量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量14肺容量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升肺總?cè)萘?TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RC肺容量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。15肺容量肺容量16人工氣道的建立氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻氣管切開人工氣道的建立氣管插管17插管經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。插管的適應(yīng)證：

-機(jī)械通氣

-高濃度給氧 -氣管內(nèi)吸痰 -防止誤吸

-轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)需要保持氣道通暢插管經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)18插管插管19插管口插管鼻插管插管口插管鼻插管20氣道阻塞炎癥/燒傷

通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全肺氣腫哮喘外科情況耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷破傷風(fēng)，感染創(chuàng)傷頭面部氣管造口術(shù)的適應(yīng)證氣道阻塞氣管造口術(shù)的適應(yīng)證21自主呼吸與正壓呼吸的比較IEIEPressureVolumeSpontaneousPositivePressureIEIE自主呼吸與正壓呼吸的比較I22自主呼吸膈神經(jīng)興奮膈肌收縮，肋間隙增大胸廓容積增加胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降肺內(nèi)外的壓力差使空氣進(jìn)入肺內(nèi)胸內(nèi)負(fù)壓有助于靜脈血回流到右心自主呼吸膈神經(jīng)興奮23自主呼吸胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下降從肺尖到肺底部胸內(nèi)負(fù)壓梯度逐漸增加灌注良好的肺底部通氣較好通氣/血流比匹配自主呼吸胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下降24負(fù)壓通氣和正壓通氣負(fù)壓通氣在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力低于大氣壓。典型代表是鐵肺和胸甲。負(fù)壓通氣符合生理情況，但由于負(fù)作用較大現(xiàn)今臨床上應(yīng)用已很少。 負(fù)壓通氣和正壓通氣負(fù)壓通氣25負(fù)壓通氣和正壓通氣

正壓通氣概念：在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于 大氣壓。正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證安全。 負(fù)壓通氣和正壓通氣26正壓通氣在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓氣流會(huì)選擇阻力較小的氣道氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域通氣/血流比失調(diào)正壓通氣在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓27氣道阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力機(jī)械通氣過程氣道阻力的影響因素氣道的長(zhǎng)度和直徑氣道的彈性氣管插管及呼吸管路。氣道阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力28氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）炎癥喉氣管支氣管炎會(huì)厭炎支氣管炎機(jī)械性原因異物腫瘤出血?dú)夤懿骞芎粑苈放で蚍e水氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素29氣道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min氣道阻力Resistance=PIP-Plateau30氣道阻力氣道阻力正常值：在流速(V)=30L/min時(shí)氣道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec對(duì)于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因插管的長(zhǎng)度及直徑氣道阻力氣道阻力正常值：31氣道阻力及呼吸功氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw=△P/f

Raw↑→→WOB↑(氣道阻力增加是導(dǎo)致呼吸功增 ↓加的最主要原因) ↓ 肺通氣不足→→CO2不能充分排出體外阻塞性疾病肺順應(yīng)性高→→呼吸幅度深節(jié)奏慢限制性疾病→→呼吸幅度淺節(jié)奏快氣道阻力是影響通氣及氧合的因素 Raw↑→→WOB↑→→病人通氣及氧合發(fā)生變化 如果氣道高阻力長(zhǎng)時(shí)間得不到解決則導(dǎo)致呼吸肌肉疲 勞；最終通氣衰竭，氧合衰竭氣道阻力及呼吸功氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系:32順應(yīng)性（compliance）C－順應(yīng)性（compliance）ΔV－容量變化ΔP－壓力變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Cs=40~60ml/cmH2OCD=30~40ml/cmH2O順應(yīng)性（compliance）C－順應(yīng)性（complianc33順應(yīng)性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20順應(yīng)性50015-5=50ml/cmH20C34順應(yīng)性臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素靜態(tài)順應(yīng)性：肥胖痰液滯留肺不張ARDS張力性氣胸動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：支氣管痙攣氣道阻塞氣管插管扭曲順應(yīng)性臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素35呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻36呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)

峰值壓力呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近

平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力

呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)峰值壓力37呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)平均壓力：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓

在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力

呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)平均壓力：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可38A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=順應(yīng)性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp39

阻力正常順應(yīng)性正常

阻力高(哮喘)

順應(yīng)性正常

阻力正常(ARDS)

順應(yīng)性下降嚴(yán)重哮喘(DHI)壓力波形阻力正常阻力高(哮喘)阻力正常(ARDS)壓力40機(jī)械通氣的基本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣的基本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼41基本定義通氣機(jī)（Ventilator）一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。－美國(guó)新世界詞典（TheNewWorldDictionary）為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置。－美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）呼吸機(jī)（器）（Respirator）諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾木W(wǎng)罩一類的裝置進(jìn)行人工呼吸的裝置氣體面罩基本定義通氣機(jī)（Ventilator）42機(jī)械通氣的適應(yīng)證

低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護(hù)

機(jī)械通氣的適應(yīng)證低通氣量43低通氣量

應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于7.30，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。如在較高或較低pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣。低通氣量應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)44低氧血癥

所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。嚴(yán)重低氧血癥（SpO2<90%）而對(duì)多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。低氧血癥所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。45呼吸疲勞

呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)械通氣

呼吸過快呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸鼻翼扇動(dòng)出汗心動(dòng)過速呼吸疲勞呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)46氣道保護(hù)

需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機(jī)械通氣人工氣道并不是機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，例如，許多長(zhǎng)期氣管造口的病人并不需要機(jī)械通氣氣道保護(hù)需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增47機(jī)械通氣目的

提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）提供足夠氧合應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)張（recruitment）避免肺泡過度膨脹避免內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合機(jī)械通氣目的提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）48呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖49呼吸機(jī)系統(tǒng)

呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時(shí)關(guān)閉呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為3－4ml/cmH2O。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，有些則沒有。病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于50ml。呼吸機(jī)系統(tǒng)呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量50呼吸機(jī)系統(tǒng)

氣體情況

細(xì)菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端

吸入氣體應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化

主動(dòng)濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化，有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無效腔在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分呼吸機(jī)系統(tǒng)氣體情況51機(jī)械通氣分類

負(fù)壓還是正壓通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣完全還是部分通氣

機(jī)械通氣分類負(fù)壓還是正壓通氣52負(fù)壓還是正壓通氣

鐵肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，雖然這些裝置對(duì)有些患神經(jīng)肌肉疾病需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人有用，但在ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。正壓通氣指在吸氣相對(duì)氣道施以正壓。正壓機(jī)械通氣幾乎是ICU專用的。在正壓通氣和負(fù)壓通氣中，呼氣均是被動(dòng)的。負(fù)壓還是正壓通氣鐵肺（ironlung）和胸甲（ches53有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行在大多數(shù)重癥病人中，通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行54有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有些可迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩（oronasalmask）?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑щy的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）盡管NPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療壓力支持通氣最常用于NPPV

然而，很多病人并不適合用NPPV。有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有些可迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重55無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）呼吸頻率＞25/min

無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證56無創(chuàng)正壓通氣

相對(duì)禁忌證呼吸停止心血管狀態(tài)不穩(wěn)定病人不合作面部、食管、胃手術(shù)顱面創(chuàng)傷或燒傷誤吸危險(xiǎn)性大無法保護(hù)氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變極度焦慮過度肥胖分泌物多無創(chuàng)正壓通氣相對(duì)禁忌證57完全還是部分通氣

完全通氣支持在病人和呼吸機(jī)無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌阻滯藥。多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人

完全還是部分通氣完全通氣支持58完全還是部分通氣

部分通氣支持

只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryefforts）提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機(jī)期間）優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)

完全還是部分通氣部分通氣支持59切換類型觸發(fā)切換（吸氣）控制切換（呼氣）切換類型觸發(fā)切換（吸氣）60觸發(fā)切換吸氣

觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣當(dāng)病人開始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測(cè)切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min

當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效

觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣61控制切換

在整個(gè)吸氣過程中總有一個(gè)參數(shù)應(yīng)保持恒定容量控制壓力控制控制切換在整個(gè)吸氣過程中總有一個(gè)參數(shù)應(yīng)保持恒定62容量控制通氣（定容）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步

容量控制通氣（定容）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量63容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）

容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流64機(jī)械通氣基礎(chǔ)課件65壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時(shí)，流量緩慢減速壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控66壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作（patienteffort）增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量

壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼67壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。

壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。68壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）69通氣模式

控制機(jī)械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙重控制模式（Dualcontrolmodes）

通氣模式控制機(jī)械通氣（CMV）70控制通氣

CMV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯控制通氣CMV71輔助-控制通氣

A/C病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量）快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹

輔助-控制通氣A/C72輔助-控制通氣輔助-控制通氣73同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣SIMV74同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣75同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式

同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同76壓力支持通氣

PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相

壓力支持通氣PSV77壓力支持通氣潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在3－5s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。

壓力支持通氣潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化78持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAPCPAP時(shí)，呼吸機(jī)不提供吸氣輔助嚴(yán)格講，CPAP是對(duì)氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機(jī)允許病人自主呼吸（CPAP＝0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓現(xiàn)代呼吸機(jī)呼吸閥的阻力很小，不會(huì)導(dǎo)致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（flow-by）時(shí)更是如此

持續(xù)氣道內(nèi)正壓CPAP79持續(xù)氣道內(nèi)正壓10cmH2OPEEPTime持續(xù)氣道內(nèi)正壓10cmH2OPEEPTime80雙重控制模式

Dualcontrolmodes在啟動(dòng)呼吸或呼吸之間進(jìn)行壓力控制和容量控制切換

呼吸內(nèi)雙重控制呼吸間的雙重控制雙重控制模式Dualcontrolmodes81呼吸內(nèi)雙重控制

可用于指令呼吸或壓力支持呼吸一旦切換呼吸，呼吸機(jī)將以設(shè)定的壓力進(jìn)行支持。呼吸是壓力控制的，并可迅速改變流量，這樣可減少呼吸做功輸送的潮氣量等于設(shè)定潮氣量時(shí)，則呼吸即為壓力支持呼吸呼吸內(nèi)雙重控制可用于指令呼吸或壓力支持呼吸82呼吸內(nèi)雙重控制

當(dāng)達(dá)到壓力支持水平，呼吸機(jī)微處理器將測(cè)定呼吸機(jī)已傳送出的容量，并與預(yù)期的潮氣量相比較，以確定是否已達(dá)到最低預(yù)期潮氣量若病人吸氣動(dòng)作減弱，此時(shí)流量減速并達(dá)到設(shè)定的峰流量，呼吸將由定壓模式切換至定容模式。保持流量恒定，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間直至設(shè)定容量輸送完畢。此時(shí)，壓力將超過設(shè)定的壓力支持水平。當(dāng)肺順應(yīng)性急性降低或氣道阻力增加時(shí)也可發(fā)生類似情況

呼吸內(nèi)雙重控制當(dāng)達(dá)到壓力支持水平，呼吸機(jī)微處理器將測(cè)定呼吸83呼吸間的雙重控制

容量支持（VS）以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量呼吸間最大壓力變化＜3cmH2O（0.294kPa），變化范圍從PEEP水平以上至高壓報(bào)警限5cmH2O以下

呼吸間的雙重控制容量支持（VS）84呼吸間的雙重控制壓力調(diào)節(jié)容量控制（Pressure-regulatedvolumecontrol,PRVC）限壓時(shí)間切換通氣方式以潮氣量反饋控制持續(xù)調(diào)整限壓每次呼吸限壓變化不超過3cmH2O，以便輸送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動(dòng)范圍在PEEP水平以上至報(bào)警限5cmH2O以下呼吸間的雙重控制壓力調(diào)節(jié)容量控制（Pressure-regu85呼吸機(jī)設(shè)置

潮氣量呼吸頻率吸呼（I∶E）比氧濃度（FIO2）呼氣末正壓（PEEP）呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量86潮氣量

6－10ml/kg（理想體重）

ARDS的病人潮氣量為6ml/kg

阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6－8ml/kg

神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8－10ml/kg若平臺(tái)壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥）胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高平臺(tái)壓潮氣量6－10ml/kg（理想體重）87呼吸頻率

呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）設(shè)定次數(shù)為12－15/min，分鐘通氣量達(dá)7－10L/min

當(dāng)潮氣量及pH降低時(shí)，須提高呼吸次數(shù)為避免auto-PEEP需降低呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率以達(dá)預(yù)期的pH和PaCO2

避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的auto-PEEP由于CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（＞10L/min）呼吸頻率呼吸頻率×潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）88吸呼（I∶E）比

吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及呼吸頻率呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)（如I∶E為1∶2）若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn)auto-PEEP，應(yīng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)）延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PaO2

I∶E反比（I∶E＞1∶1）通氣幾乎無效當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及auto-PEEP

吸呼（I∶E）比吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流89吸氣流速容量控制/輔助通氣時(shí)如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40升/分如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40－100升/分壓力控制通氣時(shí)由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制

吸氣流速容量控制/輔助通氣時(shí)90氧濃度（FIO2）

機(jī)械通氣起始時(shí)FIO2為1.0用脈搏氧飽和度儀或血?dú)夥治稣{(diào)整FIO2

如果不能將FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流）

氧濃度（FIO2）機(jī)械通氣起始時(shí)FIO2為1.091呼氣末正壓（PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP(Continuouspositiveairwaypressure)EPAP(Expiratorypositiveairwaypressure)CPPV(Continuouspositivepressureventilation)CPPB(Continuouspositivepressurebreathing)呼氣末正壓（PEEP）PEEPSpontaneousMec92呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性

呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷93呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)，至少應(yīng)用3－5cmH2O的PEEP在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性

呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用P94呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上2－3cmH2O水平設(shè)置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能

呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP95呼氣末正壓（PEEP）不良作用

減少心排血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時(shí)，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙呼氣末正壓（PEEP）不良作用96特殊情況下機(jī)械通氣的原則特殊情況下機(jī)械通氣的原則97急性心梗保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血

急性心梗保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給98嚴(yán)重心衰

嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負(fù)荷盡可能通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)整和容量負(fù)荷及后負(fù)荷的調(diào)整采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?，并?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負(fù)擔(dān)

嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機(jī)械通氣，以99慢性阻塞性肺?。–OPD）通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機(jī)，使用較了解的通氣模式延長(zhǎng)呼氣時(shí)間：減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動(dòng)力學(xué)改變

提高吸氣峰值流速：可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣

一般要求吸氣平臺(tái)壓力不高于35－40cmH2O監(jiān)測(cè)和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣鎮(zhèn)靜與肌松：有哮喘的病人，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)可考慮適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑慢性阻塞性肺病（COPD）通氣模式的選擇：臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自100顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血

顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓維持在正常水平顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持在25－30mmHg。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24－48小時(shí)），使動(dòng)脈二氧化碳分壓逐漸恢復(fù)正常避免分鐘通氣量和動(dòng)脈二氧化碳分壓的快速改變

顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性101神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭

主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭可采用較大的潮氣量：由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時(shí)，病人才比較舒適，因此，往往采用12－15ml/kg的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適應(yīng)用呼氣末正壓：為防止肺不張，往往應(yīng)用5－10cmH2O的呼氣末正壓通氣模式：控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸恢復(fù)期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理

神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸衰竭主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰102外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全

原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同適應(yīng)證要適當(dāng)放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動(dòng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療，尤其懷疑有ALI發(fā)生時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致103機(jī)械通氣并發(fā)癥

呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷病人與呼吸機(jī)不同步（dyssynchrony）Auto-PEEP氣壓傷血流動(dòng)力學(xué)紊亂醫(yī)源性肺炎

機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷104呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷

肺實(shí)質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷

過度膨張損傷可導(dǎo)致炎癥和肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加因?yàn)槌睔饬吭诜蝺?nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險(xiǎn)指標(biāo)并不合適推薦平臺(tái)壓應(yīng)維持在35cmH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷造成過度膨張肺損傷的危險(xiǎn)性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺(tái)壓較為安全腹膨隆胸壁燒傷胸壁水腫肥胖呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷肺實(shí)質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷105呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷肺泡不復(fù)張性損傷（Derecruitmentinjury）

若PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導(dǎo)致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會(huì)產(chǎn)生炎癥及增加肺泡-毛細(xì)血管膜通透性患ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的PEEP避免此種損傷，通常用10－15cmH2O，偶爾達(dá)15－20cmH2O

呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷肺泡不復(fù)張性損傷（Derecruitmen106呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷氧中毒

長(zhǎng)期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷盡管在維持動(dòng)脈氧合充分的前提下，謹(jǐn)慎地減少FIO2是明智的舉措，但對(duì)急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧

呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷氧中毒107病人與呼吸機(jī)不同步切換不同步指病人不能切換呼吸機(jī)呼吸機(jī)切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換引起切換不同步的一個(gè)常見原因是存在auto-PEEP。若存在auto-PEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動(dòng)作來克服auto-PEEP。應(yīng)使用減低auto-PEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴(kuò)張藥，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間），在呼氣流量受限的病人（如COPD），提高呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP可抵消auto-PEEP，改善切換同步性

病人與呼吸機(jī)不同步切換不同步108病人與呼吸機(jī)不同步流量不同步

在容量通氣中，呼吸機(jī)的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步

從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助

病人與呼吸機(jī)不同步流量不同步109病人與呼吸機(jī)不同步周期不同步

即呼吸機(jī)的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動(dòng)作當(dāng)氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如COPD）時(shí)，在壓力支持過程中，需延長(zhǎng)吸氣時(shí)間以便吸氣流量減少到呼吸機(jī)設(shè)定的流量周期如果吸氣時(shí)間比病人自主吸氣時(shí)間長(zhǎng)，病人將主動(dòng)呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免吸氣時(shí)間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動(dòng)呼氣之前而終止吸氣相為準(zhǔn)

病人與呼吸機(jī)不同步周期不同步110Auto-PEEP是由于呼氣時(shí)間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導(dǎo)致的氣體殘留（動(dòng)力性過膨張）的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為auto-PEEPauto-PEEP導(dǎo)致肺泡壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可產(chǎn)生不良影響auto-PEEP可造成切換不同步Auto-PEEP是由于呼氣時(shí)間不充分，呼氣氣流阻力增加或111Auto-PEEPauto-PEEP檢測(cè)

有些呼吸機(jī)可直接檢測(cè)auto-PEEP自主呼吸病人，可通過食管氣囊測(cè)定auto-PEEP觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存在auto-PEEP即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機(jī)，表明存在auto-PEEP如果呼吸機(jī)可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送

Auto-PEEPauto-PEEP檢測(cè)112Auto-PEEP影響auto-PEEP的因素

生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加auto-PEEP發(fā)生的可能性呼吸機(jī)因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時(shí)間長(zhǎng)均可增加auto-PEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低auto-PEEP的發(fā)生

Auto-PEEP影響auto-PEEP的因素113氣壓傷

在正壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織機(jī)械通氣病人中，血流動(dòng)力學(xué)突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸

氣壓傷在正壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外114血流動(dòng)力學(xué)紊亂

正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。右心室因靜脈回流減少而充盈受限當(dāng)肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。最終，右心室后負(fù)荷增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低右心排血量減少和左室舒張順應(yīng)性降低，使左心室充盈受限

右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能補(bǔ)充血管內(nèi)容量可對(duì)抗PEEP的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)性影響胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏量。此種有益效應(yīng)在心室功能差的病人尤為明顯血流動(dòng)力學(xué)紊亂正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。右心室因115醫(yī)源性肺炎

機(jī)械通氣病人，有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多與氣管導(dǎo)管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機(jī)本身，因此管道及呼吸機(jī)濕化器不必定期進(jìn)行更換

醫(yī)源性肺炎機(jī)械通氣病人，有發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)116停止機(jī)械通氣

評(píng)估脫機(jī)條件

去除呼吸衰竭的病因停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯沒有Sepsis心血管狀態(tài)穩(wěn)定電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正動(dòng)脈氧合充分，如PaO2>60mmHg，F(xiàn)IO2≤0.5，PEEP≤5cmH2O呼吸肌功能良好

停止機(jī)械通氣評(píng)估脫機(jī)條件117停止機(jī)械通氣脫機(jī)參數(shù)

淺快呼吸指數(shù)（RSBI）是成功脫機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)

自主呼吸時(shí)，測(cè)定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量1minf/VT（次/min/L）RSBI≤105，預(yù)示脫機(jī)成功

停止機(jī)械通氣脫機(jī)參數(shù)118停止機(jī)械通氣自主呼吸試驗(yàn)

若病人滿足試脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，RSBI≤105，則可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)如果能成功完成自主呼吸試驗(yàn)，約75%病人能拔管

停止機(jī)械通氣自主呼吸試驗(yàn)119停止機(jī)械通氣自主呼吸試驗(yàn)下列情況可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)：病人帶機(jī)保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（5－7cmH2O）病人脫機(jī)后連接T型管以供氧及濕化

停止機(jī)械通氣自主呼吸試驗(yàn)120停止機(jī)械通氣停止自主呼吸試驗(yàn)病人有呼吸窘迫體征：呼吸次數(shù)>35/min、SpO2<90%、心率>140/min或其變化超過基線的20%、收縮壓>180mmHg或<90mmHg、焦慮、出汗等

停止機(jī)械通氣停止自主呼吸試驗(yàn)121停止機(jī)械通氣脫機(jī)方法

若病人自主呼吸試驗(yàn)失敗可實(shí)施脫機(jī)方案脫機(jī)可采取逐步減少SIMV次數(shù)（SIMV脫機(jī)），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機(jī)），或行定期自主呼吸試驗(yàn)（T型管脫機(jī)）。前瞻性對(duì)照研究報(bào)道SIMV脫機(jī)效果最差PSV或T管脫機(jī)方法的選擇取決于臨床醫(yī)師的習(xí)慣或經(jīng)驗(yàn)如果一種脫機(jī)方法失敗，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇另一種方法。不過，采用特定方案實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)方法，能使病人更快脫離機(jī)械通氣

停止機(jī)械通氣脫機(jī)方法122停止機(jī)械通氣脫機(jī)失敗

脫機(jī)失敗原因

肺疾病治療不徹底auto-PEEP和充氣過度并存心臟疾病營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)失衡自主呼吸試驗(yàn)疲勞，未充分休息神經(jīng)肌疾病或重癥疾病引起的多發(fā)神經(jīng)疾病造成的嚴(yán)重肌無力

停止機(jī)械通氣脫機(jī)失敗1231、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開始。勇于開始，才能找到成功的路。2022/12/162022/12/16Friday,December16,20222、成功源于不懈的努力，人生最大的敵人是自己怯懦。2022/12/162022/12/162022/12/1612/16/202212:37:51AM3、每天只看目標(biāo)，別老想障礙。2022/12/162022/12/162022/12/16Dec-2216-Dec-224、寧愿辛苦一陣子，不要辛苦一輩子。2022/12/162022/12/162022/12/16Friday,December16,20225、積極向上的心態(tài)，是成功者的最基本要素。2022/12/162022/12/162022/12/162022/12/1612/16/20226、生活總會(huì)給你另一個(gè)機(jī)會(huì)，這個(gè)機(jī)會(huì)叫明天。16十二月20222022/12/162022/12/162022/12/167、人生就像騎單車，想保持平衡就得往前走。十二月222022/12/162022/12/162022/12/1612/16/20228、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/12/162022/12/1616December20229、我們必須在失敗中尋找勝利，在絕望中尋求希望。2022/12/162022/12/162022/12/162022/12/1610、一個(gè)人的夢(mèng)想也許不值錢，但一個(gè)人的努力很值錢。12/16/202212:37:51AM2022/12/1616-12月-2211、在真實(shí)的生命里，每樁偉業(yè)都由信心開始，并由信心跨出第一步。12/16/202212:37AM12/16/202212:37AM2022/12/162022/12/16謝謝大家1、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開始。勇于開始，才能找到成功的路。2124機(jī)械通氣

基礎(chǔ)機(jī)械通氣

基礎(chǔ)125呼吸系統(tǒng)呼吸道可分為：上呼吸道下呼吸道呼吸系統(tǒng)呼吸道可分為：126呼吸系統(tǒng)上/下呼吸道的解剖

口腔和鼻腔咽喉氣管支氣管樹細(xì)支氣管肺呼吸系統(tǒng)上/下呼吸道的解剖127呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維持呼吸道及全身溫度的作用。下呼吸道功能氣體通道完成氣體交換呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能128呼吸系統(tǒng)上呼吸道解剖示意圖呼吸系統(tǒng)上呼吸道解剖示意圖129下呼吸道

氣管支氣管樹下呼吸道

氣管支氣管樹130下呼吸道

呼吸區(qū)下呼吸道

呼吸區(qū)131呼吸過程呼吸過程132氣體交換過程氣體交換過程133呼吸肌吸氣肌胸鎖乳突肌-將胸骨向上提前鋸肌-提升多數(shù)肋骨斜角肌-提升第一和第二肋肋間外肌-擴(kuò)張胸廓呼氣?。褐鲃?dòng)呼氣腹直肌肋間內(nèi)肌呼吸肌吸氣肌134呼吸肌呼吸肌135AccessoryMusclesofRespirationAccessoryMusclesofRespirati136肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。成人400-500毫升補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后再吸入的氣量。正常成人2500-2600毫升吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量IC=TV+IRV補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入和呼出的氣量。137肺容量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=RC+ERV穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響可防止呼氣末期肺泡將完全陷閉（動(dòng)-靜脈分流）FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小或陷閉肺容量殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量138肺容量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。VC=IRV+TV+ERV。正常成人4500毫升肺總?cè)萘?TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量TLC=VC+RC肺容量肺活量(VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量。139肺容量肺容量140人工氣道的建立氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻氣管切開人工氣道的建立氣管插管141插管經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。插管的適應(yīng)證：

-機(jī)械通氣

-高濃度給氧 -氣管內(nèi)吸痰 -防止誤吸

-轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)需要保持氣道通暢插管經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)142插管插管143插管口插管鼻插管插管口插管鼻插管144氣道阻塞炎癥/燒傷

通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全肺氣腫哮喘外科情況耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷破傷風(fēng)，感染創(chuàng)傷頭面部氣管造口術(shù)的適應(yīng)證氣道阻塞氣管造口術(shù)的適應(yīng)證145自主呼吸與正壓呼吸的比較IEIEPressureVolumeSpontaneousPositivePressureIEIE自主呼吸與正壓呼吸的比較I146自主呼吸膈神經(jīng)興奮膈肌收縮，肋間隙增大胸廓容積增加胸廓容積增加使胸內(nèi)壓下降肺內(nèi)外的壓力差使空氣進(jìn)入肺內(nèi)胸內(nèi)負(fù)壓有助于靜脈血回流到右心自主呼吸膈神經(jīng)興奮147自主呼吸胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下降從肺尖到肺底部胸內(nèi)負(fù)壓梯度逐漸增加灌注良好的肺底部通氣較好通氣/血流比匹配自主呼吸胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓下降148負(fù)壓通氣和正壓通氣負(fù)壓通氣在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力低于大氣壓。典型代表是鐵肺和胸甲。負(fù)壓通氣符合生理情況，但由于負(fù)作用較大現(xiàn)今臨床上應(yīng)用已很少。 負(fù)壓通氣和正壓通氣負(fù)壓通氣149負(fù)壓通氣和正壓通氣

正壓通氣概念：在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于 大氣壓。正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證安全。 負(fù)壓通氣和正壓通氣150正壓通氣在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓氣流會(huì)選擇阻力較小的氣道氣體在肺內(nèi)分布于非重力依賴區(qū)，灌注不好的區(qū)域通氣/血流比失調(diào)正壓通氣在整個(gè)呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓151氣道阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力機(jī)械通氣過程氣道阻力的影響因素氣道的長(zhǎng)度和直徑氣道的彈性氣管插管及呼吸管路。氣道阻力氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)所受到的阻力152氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）炎癥喉氣管支氣管炎會(huì)厭炎支氣管炎機(jī)械性原因異物腫瘤出血?dú)夤懿骞芎粑苈放で蚍e水氣道阻力臨床上氣道阻力增加的常見因素153氣道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min氣道阻力Resistance=PIP-Plateau154氣道阻力氣道阻力正常值：在流速(V)=30L/min時(shí)氣道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec對(duì)于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因插管的長(zhǎng)度及直徑氣道阻力氣道阻力正常值：155氣道阻力及呼吸功氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系: Raw=△P/f

Raw↑→→WOB↑(氣道阻力增加是導(dǎo)致呼吸功增 ↓加的最主要原因) ↓ 肺通氣不足→→CO2不能充分排出體外阻塞性疾病肺順應(yīng)性高→→呼吸幅度深節(jié)奏慢限制性疾病→→呼吸幅度淺節(jié)奏快氣道阻力是影響通氣及氧合的因素 Raw↑→→WOB↑→→病人通氣及氧合發(fā)生變化 如果氣道高阻力長(zhǎng)時(shí)間得不到解決則導(dǎo)致呼吸肌肉疲 勞；最終通氣衰竭，氧合衰竭氣道阻力及呼吸功氣道阻力(Raw)與呼吸功(WOB)的關(guān)系:156順應(yīng)性（compliance）C－順應(yīng)性（compliance）ΔV－容量變化ΔP－壓力變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Cs=40~60ml/cmH2OCD=30~40ml/cmH2O順應(yīng)性（compliance）C－順應(yīng)性（complianc157順應(yīng)性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20順應(yīng)性50015-5=50ml/cmH20C158順應(yīng)性臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素靜態(tài)順應(yīng)性：肥胖痰液滯留肺不張ARDS張力性氣胸動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：支氣管痙攣氣道阻塞氣管插管扭曲順應(yīng)性臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素159呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻160呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)

峰值壓力呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近

平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力

呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)峰值壓力161呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)平均壓力：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力呼氣末壓力呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓

在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)當(dāng)吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力

呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測(cè)平均壓力：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可162A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=順應(yīng)性PEEPABC0Time(sec)A.PIP,B.Pplat,C.End-exp163

阻力正常順應(yīng)性正常

阻力高(哮喘)

順應(yīng)性正常

阻力正常(ARDS)

順應(yīng)性下降嚴(yán)重哮喘(DHI)壓力波形阻力正常阻力高(哮喘)阻力正常(ARDS)壓力164機(jī)械通氣的基本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。機(jī)械通氣的基本原理當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼165基本定義通氣機(jī)（Ventilator）一種通氣用的器具，尤其是指用于送入新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。－美國(guó)新世界詞典（TheNewWorldDictionary）為增加或代替病人的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置。－美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）呼吸機(jī)（器）（Respirator）諸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物質(zhì)吸入，溫?zé)嵛肟諝獾木W(wǎng)罩一類的裝置進(jìn)行人工呼吸的裝置氣體面罩基本定義通氣機(jī)（Ventilator）166機(jī)械通氣的適應(yīng)證

低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護(hù)

機(jī)械通氣的適應(yīng)證低通氣量167低通氣量

應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導(dǎo)致動(dòng)脈pH低于7.30，應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。如在較高或較低pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣。低通氣量應(yīng)以動(dòng)脈pH而不是以PaCO2來評(píng)估通氣量的治療結(jié)168低氧血癥

所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導(dǎo)致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。嚴(yán)重低氧血癥（SpO2<90%）而對(duì)多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。低氧血癥所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。169呼吸疲勞

呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)械通氣

呼吸過快呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸鼻翼扇動(dòng)出汗心動(dòng)過速呼吸疲勞呼吸做功過度時(shí)，應(yīng)在氣體交換功能發(fā)生異常之前進(jìn)行機(jī)170氣道保護(hù)

需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增加），盡管尚未出現(xiàn)呼吸異常也可使用機(jī)械通氣人工氣道并不是機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)證，例如，許多長(zhǎng)期氣管造口的病人并不需要機(jī)械通氣氣道保護(hù)需氣管插管來保護(hù)氣道的病人（如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增171機(jī)械通氣目的

提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）提供足夠氧合應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)張（recruitment）避免肺泡過度膨脹避免內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合機(jī)械通氣目的提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）172呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖173呼吸機(jī)系統(tǒng)

呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時(shí)關(guān)閉呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為3－4ml/cmH2O。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，有些則沒有。病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于50ml。呼吸機(jī)系統(tǒng)呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量174呼吸機(jī)系統(tǒng)

氣體情況

細(xì)菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端

吸入氣體應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化

主動(dòng)濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化，有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無效腔在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分呼吸機(jī)系統(tǒng)氣體情況175機(jī)械通氣分類

負(fù)壓還是正壓通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣完全還是部分通氣

機(jī)械通氣分類負(fù)壓還是正壓通氣176負(fù)壓還是正壓通氣

鐵肺（ironlung）和胸甲（chestcuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，雖然這些裝置對(duì)有些患神經(jīng)肌肉疾病需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人有用，但在ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。正壓通氣指在吸氣相對(duì)氣道施以正壓。正壓機(jī)械通氣幾乎是ICU專用的。在正壓通氣和負(fù)壓通氣中，呼氣均是被動(dòng)的。負(fù)壓還是正壓通氣鐵肺（ironlung）和胸甲（ches177有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行在大多數(shù)重癥病人中，通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行178有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有些可迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩（oronasalmask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困難的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）盡管NPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療壓力支持通氣最常用于NPPV

然而，很多病人并不適合用NPPV。有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣有些可迅速恢復(fù)的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重179無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）呼吸頻率＞25/min

無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證180無創(chuàng)正壓通氣

相對(duì)禁忌證呼吸停止心血管狀態(tài)不穩(wěn)定病人不合作面部、食管、胃手術(shù)顱面創(chuàng)傷或燒傷誤吸危險(xiǎn)性大無法保護(hù)氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變極度焦慮過度肥胖分泌物多無創(chuàng)正壓通氣相對(duì)禁忌證181完全還是部分通氣

完全通氣支持在病人和呼吸機(jī)無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量多需進(jìn)行鎮(zhèn)靜，有時(shí)需用神經(jīng)肌阻滯藥。多用于患嚴(yán)重呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復(fù)合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人

完全還是部分通氣完全通氣支持182完全還是部分通氣

部分通氣支持

只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（inspiratoryefforts）提供，此時(shí)病人與呼吸機(jī)之間的相互作用十分重要可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的病人（如試脫機(jī)期間）優(yōu)點(diǎn)：避免長(zhǎng)期機(jī)械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對(duì)正壓通氣有較好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)

完全還是部分通氣部分通氣支持183切換類型觸發(fā)切換（吸氣）控制切換（呼氣）切換類型觸發(fā)切換（吸氣）184觸發(fā)切換吸氣

觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣當(dāng)病人開始呼吸時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進(jìn)行探測(cè)切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動(dòng)切換，壓力敏感度多設(shè)為0.5－2cmH2O（0.049－0.196kPa），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/min

當(dāng)敏感度適當(dāng)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)時(shí)，壓力切換和流量切換同樣有效

觸發(fā)切換吸氣觸發(fā)切換是指如何啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣185控制切換

在整個(gè)吸氣過程中總有一個(gè)參數(shù)應(yīng)保持恒定容量控制壓力控制控制切換在整個(gè)吸氣過程中總有一個(gè)參數(shù)應(yīng)保持恒定186容量控制通氣（定容）

不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時(shí)可導(dǎo)致氣道峰壓升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時(shí)保持恒定，這樣可造成病人呼吸機(jī)不同步

容量控制通氣（定容）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量187容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）

容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流188機(jī)械通氣基礎(chǔ)課件189壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如COPD時(shí)，流量緩慢減速壓力控制通氣（定壓）不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控190壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時(shí)，只有吸氣末流量不為零時(shí)，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當(dāng)病人呼吸動(dòng)作（patienteffort）增強(qiáng)時(shí)，可增加呼吸機(jī)輸送的流量及潮氣量

壓力控制通氣（定壓）在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼191壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。

壓力控制通氣（定壓）流量的變化可改善人-機(jī)同步性。192壓力控制通氣（定壓）壓力控制通氣（定壓）193通氣模式

控制機(jī)械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）雙重控制模式（Dualcontrolmodes）

通氣模式控制機(jī)械通氣（CMV）194控制通氣

CMV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯控制通氣CMV195輔助-控制通氣

A/C病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量）快頻率切換可導(dǎo)致通氣過度、低血壓和動(dòng)力性過度膨脹

輔助-控制通氣A/C196輔助-控制通氣輔助-控制通氣197同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助同步間歇指令通氣SIMV198同步間歇指令通氣

同步間歇指令通氣199同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步若病人不能切換呼吸機(jī)（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式

同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同200壓力支持通氣

PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相

壓力支持通氣PSV201壓力支持通氣潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸