急腹癥的診斷與處理課件

急腹癥2017年6月急腹癥1急腹癥

腹部疾病起病急變化多進展快常危及生命需要緊急處理病情重診斷、鑒別診斷、處理時機和方法急腹癥腹部疾病起病急變化多進展快常危及生命需要緊急處理病情2病因器官穿孔梗阻炎癥出血破裂炎癥主動脈瘤破裂腸系膜血栓腸絞窄空腔臟器實質(zhì)性臟器血管病因器官穿孔破裂主動脈瘤破裂空腔臟器實質(zhì)性臟器血管3二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷4一、診斷-詢問病史腹痛消化道癥狀一、診斷-詢問病史腹痛56腹痛的分類內(nèi)臟性疼痛壁層腹膜痛牽涉痛6腹痛的分類內(nèi)臟性疼痛67內(nèi)臟性疼痛特點：定位通常不十分明確性質(zhì)：對切割、電灼、針刺等不敏感；對過度牽拉、膨脹、痙攣收縮、缺血缺氧等可引起強烈疼痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等。7內(nèi)臟性疼痛特點：定位通常不十分明確性78壁層腹膜痛特點：定位清晰而準(zhǔn)確性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等因素敏感，感覺強烈，疼痛發(fā)生于病變部位。8壁層腹膜痛特點：定位清晰而準(zhǔn)確性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化89牽涉痛腹腔臟器的疼痛有時候可以引起遠離器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性膽囊炎可引起右肩胛下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。9牽涉痛腹腔臟器的疼痛有時候可以引起遠離器官解剖位置的部位的910

原因：由體表皮膚與內(nèi)臟傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)共同落在同一脊髓神經(jīng)節(jié)段。交感與脊髓神經(jīng)共同參與引起的疼痛。

10原因：由體表皮膚與內(nèi)臟傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)共同落在同一10放射性痛急性膽囊炎及膽管疾病可射至右肩；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)會陰；右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。放射性痛11一、診斷-詢問病史

（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。

一、診斷-詢問病史（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的12誘因膽囊炎常發(fā)生于油膩飲食后胰腺炎常與過度飲食或過量飲酒有關(guān)胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見劇烈活動后突然腹痛常考慮腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲不當(dāng)為膽道蛔蟲病的誘因誘因膽囊炎常發(fā)生于油膩飲食后13開始時輕，逐漸加重突然發(fā)生，迅速惡化多為炎癥性病變實質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔、梗阻、狹窄、扭轉(zhuǎn)腹痛發(fā)生的緩急開始時輕，逐漸加重突然發(fā)生，迅速惡化多為炎癥性病變實質(zhì)臟器破14一、診斷-詢問病史

（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。一、診斷-詢問病史（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先15一、診斷-詢問病史

（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：時間上可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。一、診斷-詢問病史（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性1617腹痛的性質(zhì)鈍痛是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛是臟層腹膜受牽拉、擴張所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。絞痛是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是不能準(zhǔn)確說出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。17腹痛的性質(zhì)鈍痛是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。17三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點

疼痛部位類別三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生18一、診斷-詢問病史

（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。一、診斷-詢問病史（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)1920隱痛常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能堅持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細菌性腹膜炎。劇痛疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎。20隱痛常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能20消化道癥狀(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。消化道癥狀21

其他伴隨癥狀絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。其他伴隨癥狀22二、診斷-體格檢查全身檢查：應(yīng)對病人的一般情況作全面了解營養(yǎng)狀態(tài)：腫瘤晚期、結(jié)核、肝膿腫.Hippocrates面容（病危面容）：表情痛苦、面色灰暗、兩眼無神、額部冷汗、眼球凹陷、兩顴突出、鼻尖峭立?！娪诖蟪鲅?、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等

體位固定、坐臥不寧黃疸二、診斷-體格檢查23二、診斷-體格檢查腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對比進行（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等。（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊。（3）叩診：注意鼓響、肝濁音界、移動性濁音。二、診斷-體格檢查24二、診斷-體格檢查（4）聽診腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢二、診斷-體格檢查（4）聽診251、血液學(xué)檢查2、尿液、糞便檢查3、腹腔穿刺液檢查三、診斷-輔助檢查1、血液學(xué)檢查三、診斷-輔助檢查26

X線檢查造影檢查CT掃描超聲檢查三、診斷-輔助檢查X線檢查三、診斷-輔助檢查27

透視：觀察膈和胃腸道的運動，常胸腹聯(lián)合透視平片：平片簡單方便快捷為首選,但應(yīng)多種體位攝影，原則是觀察腸道內(nèi)氣體分布及空氣液平面，以仰臥及站立前后位為主。X線透視：觀察膈和胃腸道的運動，常胸腹聯(lián)合透視X線28

立位臥位X線立位臥位X線29X線X線30

造影檢查空氣：主要用于回盲腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌所致梗阻及腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的空氣灌腸整復(fù)。碘劑：上消化道出血、穿孔及腸梗阻等

鋇劑：鋇餐主要用于先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻及結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等

造影檢查空氣：主要用于回盲腸套疊、乙狀結(jié)腸31

造影檢查造影檢查32

CT掃描在顯示實質(zhì)性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血，腹腔積液，膿腫，腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動脈瘤破裂，腸套疊，腹內(nèi)疝等所致機械性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面有優(yōu)勢，診斷價值高。CT掃描在顯示實質(zhì)性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血33

CT掃描肝臟腸道CT掃描肝臟腸道34

超聲檢查超聲檢查35三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷3637一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥37一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥37鑒別診斷內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者常“喜按”，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。鑒別診斷內(nèi)科急腹癥的特點38外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。鑒別診斷外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。鑒3940（二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因40（二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出40鑒別診斷

急性炎癥性疾病共同特點(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。鑒別診斷急性炎癥性疾病共同特點41鑒別診斷急性穿孔性疾病(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物鑒別診斷急性穿孔性疾病42鑒別診斷急性梗阻性疾病(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。鑒別診斷急性梗阻性疾病43鑒別診斷腹腔內(nèi)出血疾病(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動性濁音；(4)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白呈進行性下降；(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。鑒別診斷腹腔內(nèi)出血疾病4445三、最后是估計或確定發(fā)病的部位

和（或）器官及病情嚴重程度45三、最后是估計或確定發(fā)病的部位

45

急腹癥的診斷原則和要求

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）

急腹癥的診斷原則和要求

“穩(wěn)、準(zhǔn)46一、如何診斷二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷三、處理原則47處理原則診斷不明時的處理●嚴密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認真分析；●觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀

測T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克；●未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑，

如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。處理原則診斷不明時的處理48診斷不明時的處理四禁

禁食、禁用止痛藥、禁服瀉藥、禁止灌腸處理原則診斷不明時的處理處理原則49(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超過3日以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者處理原則

非手術(shù)治療指征：(1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者處理原則50

剖腹探查指征疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。非手術(shù)治療病情無好轉(zhuǎn)處理原則剖腹探查指征處理原則51ThankYou!ThankYou!52急腹癥2017年6月急腹癥53急腹癥

腹部疾病起病急變化多進展快常危及生命需要緊急處理病情重診斷、鑒別診斷、處理時機和方法急腹癥腹部疾病起病急變化多進展快常危及生命需要緊急處理病情54病因器官穿孔梗阻炎癥出血破裂炎癥主動脈瘤破裂腸系膜血栓腸絞窄空腔臟器實質(zhì)性臟器血管病因器官穿孔破裂主動脈瘤破裂空腔臟器實質(zhì)性臟器血管55二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷56一、診斷-詢問病史腹痛消化道癥狀一、診斷-詢問病史腹痛5758腹痛的分類內(nèi)臟性疼痛壁層腹膜痛牽涉痛6腹痛的分類內(nèi)臟性疼痛5859內(nèi)臟性疼痛特點：定位通常不十分明確性質(zhì)：對切割、電灼、針刺等不敏感；對過度牽拉、膨脹、痙攣收縮、缺血缺氧等可引起強烈疼痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、絞痛等。7內(nèi)臟性疼痛特點：定位通常不十分明確性5960壁層腹膜痛特點：定位清晰而準(zhǔn)確性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等因素敏感，感覺強烈，疼痛發(fā)生于病變部位。8壁層腹膜痛特點：定位清晰而準(zhǔn)確性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化6061牽涉痛腹腔臟器的疼痛有時候可以引起遠離器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性膽囊炎可引起右肩胛下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。9牽涉痛腹腔臟器的疼痛有時候可以引起遠離器官解剖位置的部位的6162

原因：由體表皮膚與內(nèi)臟傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)共同落在同一脊髓神經(jīng)節(jié)段。交感與脊髓神經(jīng)共同參與引起的疼痛。

10原因：由體表皮膚與內(nèi)臟傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)共同落在同一62放射性痛急性膽囊炎及膽管疾病可射至右肩；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)會陰；右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射。放射性痛63一、診斷-詢問病史

（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。

一、診斷-詢問病史（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的64誘因膽囊炎常發(fā)生于油膩飲食后胰腺炎常與過度飲食或過量飲酒有關(guān)胃十二指腸潰瘍穿孔在飲食后多見劇烈活動后突然腹痛?？紤]腸扭轉(zhuǎn)驅(qū)蟲不當(dāng)為膽道蛔蟲病的誘因誘因膽囊炎常發(fā)生于油膩飲食后65開始時輕，逐漸加重突然發(fā)生，迅速惡化多為炎癥性病變實質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔、梗阻、狹窄、扭轉(zhuǎn)腹痛發(fā)生的緩急開始時輕，逐漸加重突然發(fā)生，迅速惡化多為炎癥性病變實質(zhì)臟器破66一、診斷-詢問病史

（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。一、診斷-詢問病史（2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先67一、診斷-詢問病史

（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：時間上可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。一、診斷-詢問病史（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性6869腹痛的性質(zhì)鈍痛是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn)確。疼痛劇烈時采取側(cè)臥屈膝體位。例如：急性腹膜炎。脹痛是臟層腹膜受牽拉、擴張所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。絞痛是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來的腹痛。其特點是不能準(zhǔn)確說出疼痛的部位，往往難以忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。17腹痛的性質(zhì)鈍痛是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹痛。69三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛

其它特點

疼痛部位類別三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生70一、診斷-詢問病史

（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。一、診斷-詢問病史（4）腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應(yīng)7172隱痛常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能堅持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急性闌尾炎、細菌性腹膜炎。劇痛疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，甚至休克。例如：絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎。20隱痛常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能72消化道癥狀(1)惡心、嘔吐：注意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發(fā)作后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。消化道癥狀73

其他伴隨癥狀絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)考慮泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)考慮肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)注意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，若先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。其他伴隨癥狀74二、診斷-體格檢查全身檢查：應(yīng)對病人的一般情況作全面了解營養(yǎng)狀態(tài)：腫瘤晚期、結(jié)核、肝膿腫.Hippocrates面容（病危面容）：表情痛苦、面色灰暗、兩眼無神、額部冷汗、眼球凹陷、兩顴突出、鼻尖峭立?！娪诖蟪鲅乐匦菘?、脫水、急性腹膜炎等

體位固定、坐臥不寧黃疸二、診斷-體格檢查75二、診斷-體格檢查腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對比進行（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等。（2）捫診：囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無痛區(qū)域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊。（3）叩診：注意鼓響、肝濁音界、移動性濁音。二、診斷-體格檢查76二、診斷-體格檢查（4）聽診腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢二、診斷-體格檢查（4）聽診771、血液學(xué)檢查2、尿液、糞便檢查3、腹腔穿刺液檢查三、診斷-輔助檢查1、血液學(xué)檢查三、診斷-輔助檢查78

X線檢查造影檢查CT掃描超聲檢查三、診斷-輔助檢查X線檢查三、診斷-輔助檢查79

透視：觀察膈和胃腸道的運動，常胸腹聯(lián)合透視平片：平片簡單方便快捷為首選,但應(yīng)多種體位攝影，原則是觀察腸道內(nèi)氣體分布及空氣液平面，以仰臥及站立前后位為主。X線透視：觀察膈和胃腸道的運動，常胸腹聯(lián)合透視X線80

立位臥位X線立位臥位X線81X線X線82

造影檢查空氣：主要用于回盲腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌所致梗阻及腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的空氣灌腸整復(fù)。碘劑：上消化道出血、穿孔及腸梗阻等

鋇劑：鋇餐主要用于先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻及結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等

造影檢查空氣：主要用于回盲腸套疊、乙狀結(jié)腸83

造影檢查造影檢查84

CT掃描在顯示實質(zhì)性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血，腹腔積液，膿腫，腹膜后間隙炎癥、外傷、出血，以及腹主動脈瘤破裂，腸套疊，腹內(nèi)疝等所致機械性腸梗阻，急性膽囊炎，急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等方面有優(yōu)勢，診斷價值高。CT掃描在顯示實質(zhì)性器官挫、裂傷，包膜下血腫及器官周圍出血85

CT掃描肝臟腸道CT掃描肝臟腸道86

超聲檢查超聲檢查87三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷三、處理原則一、如何診斷二、鑒別診斷8889一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥37一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥89鑒別診斷內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。鑒別診斷內(nèi)科急腹癥的特點90外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。鑒別診斷外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。鑒9192（二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因40（二)其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出92鑒別診斷

急性炎癥性疾病共同特點(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。鑒別診斷急性炎癥性疾病共同特點93鑒別診斷急性穿孔性疾病(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物鑒別診斷急性穿孔性疾病94鑒別診斷急性梗阻性疾病(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈