深靜脈置管護(hù)理(蘇靜)課件

深靜脈置管的護(hù)理文山鄭保骨傷科醫(yī)院蘇靜深靜脈置管的護(hù)理文山鄭保骨傷科醫(yī)院1深靜脈置管的定義深靜脈置管術(shù):是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi),保證藥液可以輸入,減少對靜脈和皮膚的刺激。是目前臨床上輸血、補液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、給藥和測定CVP的公認(rèn)的重要診療措施，具有留置時間長、輸液速度與量隨機可控、患者痛苦少等優(yōu)點,并為臨床上進(jìn)行CVP監(jiān)測、高價營養(yǎng)的補充、術(shù)后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。深靜脈置管的定義深靜脈置管術(shù):是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管2深靜脈置管適應(yīng)證

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機體衰竭等危重病人。需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者。全胃腸外營養(yǎng)治療患者。需要大量、快速輸血、輸液的病人，或利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。進(jìn)行危險性較大的手術(shù)患者。外周穿刺困難者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。深靜脈置管適應(yīng)證

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機體衰竭等危重病人3深靜脈置管禁忌證

嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。深靜脈置管禁忌證

嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。4穿刺的部位

頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈穿刺：由于股靜脈穿刺部位較低，易被大小便污染，因此，一般選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護(hù)理也

有利于導(dǎo)管的護(hù)理。我院常用的是頸外靜脈穿刺。穿刺的部位

頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈穿刺5置管方法

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項，介紹置管的簡要過程，消除患者的緊張、疑慮情緒，取得合作?；颊呷『线m體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲,應(yīng)用皮膚擴張器擴張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般在10~15cm內(nèi))，退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。

置管方法

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項，介紹6鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺7置管時常見問題處理

1、穿刺失敗：穿刺前一定要充分選擇好血管，可有計劃地選擇導(dǎo)管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管的成功率。2、導(dǎo)管異位：穿刺前進(jìn)行充分評估，包括預(yù)穿刺途徑、有無感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度和穿刺部位的活動程度。置管時常見問題處理

1、穿刺失?。捍┐糖耙欢ㄒ浞诌x擇好血管83、誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應(yīng)局部壓迫止血30min后用沙袋壓迫12h以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動。

3、誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)9術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5ml、肝素稀釋液（濃度為25u/ml），無菌手套2副，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3M透明敷貼、肝素帽、5ml注射器。協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5ml、肝素10實物常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB實物常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB11術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，護(hù)士必須熱情、主動，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：由于危重患者無行為能力，家屬122、在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請他們在《深靜脈穿刺置管術(shù)告知書》上簽字，使我們的護(hù)理工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。2、在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的13術(shù)中護(hù)理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用安而碘消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。術(shù)中護(hù)理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，142、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。3、置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14～18cm。2、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、15術(shù)后的觀察1、滴速的觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。術(shù)后的觀察1、滴速的觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)162、液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。2、液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自17術(shù)后的護(hù)理1、導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴(yán)加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。

術(shù)后的護(hù)理1、導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或182、穿刺部位護(hù)理：注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點定時消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出，2、穿刺部位護(hù)理：注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、193、導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml做正壓封管(研究表明,肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為避免感染,超過24h應(yīng)棄去重新配制。3、導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用204、在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。

4、在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸215、監(jiān)測中心靜脈壓：利用深靜脈置管監(jiān)測CVP時，特別加強患者及家屬的心理護(hù)理，增強心理的安全感。較長時間監(jiān)測CVP時，應(yīng)每24h用生理鹽水配置的稀肝素液5ml（30u）沖洗導(dǎo)管，以保持測壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率。5、監(jiān)測中心靜脈壓：利用深靜脈置管監(jiān)測22導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥：是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。

導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥：是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治231、導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%~30%患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。1、導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%~30%患者，多為嚴(yán)重242、導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。2、導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠25常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察1、空氣栓塞:空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察1、空氣栓塞:空氣栓塞是一種26預(yù)防措施：一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。預(yù)防措施：一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢272、靜脈炎：置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。

2、靜脈炎：置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中28預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌操作；減少機械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，進(jìn)行預(yù)防或輔助治療；加強置管后的護(hù)理。預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌293、導(dǎo)管堵塞：與輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。置管后所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液沖管。合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，3、導(dǎo)管堵塞：與輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊30再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管。為避免造成導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞，輸液過程中應(yīng)注意管道銜接處有無脫離。

再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物31導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。

導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了32預(yù)防：應(yīng)加強巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5cm處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時重置。

預(yù)防：應(yīng)加強巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入33拔管用安而碘消毒局部，撕去固定導(dǎo)管的透明貼膜，再次消毒，用剪刀剪去固定導(dǎo)管的縫線，然后按壓穿刺點拔除導(dǎo)管，并按壓穿刺點5min以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用安而碘消毒局部，貼無菌敷貼或紗布。穿刺點與大靜脈之間可能形成隧道，撥管后大靜脈就與空氣直接相通，為避免空氣栓塞在穿刺點涂眼膏或凡士林紗布。拔管后注意導(dǎo)管長度，以免拔斷在體內(nèi)。拔管用安而碘消毒局部，撕去固定導(dǎo)管的透明貼膜，再次消毒34護(hù)理體會1、深靜脈置管保留時間長,具體時間無相關(guān)報道,臨床上一般無堵塞無并發(fā)癥等癥狀可長期使用。2、置管成功后，要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，嚴(yán)防導(dǎo)管打折、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理體會1、深靜脈置管保留時間長,具體時間無相關(guān)報35良好的護(hù)理防止感染和導(dǎo)管堵塞是保證靜脈置管長期使用的關(guān)鍵。建立深靜脈通路的護(hù)理,減少了靜脈穿刺頻率，為病人減輕了痛苦，也減少了感染機率，為危重患者緊急搶救贏得了寶貴時間，同時，也減少了由于反復(fù)穿刺引起患者焦慮、煩躁對護(hù)士穿刺技術(shù)不滿等負(fù)性情緒，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了對護(hù)理工作的滿意度，護(hù)士可有更多的時間觀察病情，照顧患者，讓患者得到更好的護(hù)理，良好的護(hù)理防止感染和導(dǎo)管堵塞是保證靜脈置管長期使用的關(guān)鍵。建36中心靜脈壓測定（CVP）中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，是測量近心端大靜脈的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況。臨床上常用此法監(jiān)測外周循環(huán)與心泵功能狀態(tài)。連續(xù)觀察其數(shù)值變化。對處理休克有重要指導(dǎo)意義,適用于嚴(yán)重休克,原因判斷困難;尿少或無尿,原因不明;嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂,難以保持平衡時;大量補液,輸血時,即可作為有效的進(jìn)液途徑,又可監(jiān)護(hù)進(jìn)液量及速度。中心靜脈壓測定（CVP）中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈37適應(yīng)癥急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，心功能不全。需要大量補液、輸血時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險。擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。適應(yīng)癥急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足38臨床意義CVP正常值為0.49—1.18kPa(50一120mmH2O)，降低與增高均有重要臨床意義。臨床意義CVP正常值為0.49—1.18kPa(50一12039中心靜脈壓低于0.49kpa(5cmH20)提示有效血容量不足，可快速補液或補血漿，直至中心靜脈壓升至0.59-1.18kpa(6-12cmH20).

中心靜脈壓高于0.98kpa(10cmH20)應(yīng)考慮有心功能不全的可能。需采用增加心肌收縮力的藥物如西地蘭或多巴酚丁胺并嚴(yán)格控制入量.中心靜脈壓低于0.49kpa(5cmH20)提示有效血容量40中心靜脈壓高于1.47-1.96kpa（15-20cmH20）提示有明顯的心衰，且有發(fā)生肺水腫可能,需采用快速利尿劑與洋地黃制劑。低中心靜脈壓也可見于敗血癥、高熱所至的血管擴張。必須指出，評價中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當(dāng)從血容量心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當(dāng)血容量不足而心功能不全時，中心靜脈壓可正常。故需結(jié)合臨床綜合判斷。中心靜脈壓高于1.47-1.96kpa（15-20cm41注意事項如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。測壓管留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。注意事項如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示421、測壓管0點必須與右心房中部在同一水平，體位變動時應(yīng)重新調(diào)整兩者關(guān)系。2、導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會影響測壓結(jié)果。1、測壓管0點必須與右心房中部在同一水43深靜脈置管護(hù)理(蘇靜)課件44深靜脈置管的護(hù)理文山鄭保骨傷科醫(yī)院蘇靜深靜脈置管的護(hù)理文山鄭保骨傷科醫(yī)院45深靜脈置管的定義深靜脈置管術(shù):是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管內(nèi),保證藥液可以輸入,減少對靜脈和皮膚的刺激。是目前臨床上輸血、補液、靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持、給藥和測定CVP的公認(rèn)的重要診療措施，具有留置時間長、輸液速度與量隨機可控、患者痛苦少等優(yōu)點,并為臨床上進(jìn)行CVP監(jiān)測、高價營養(yǎng)的補充、術(shù)后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。深靜脈置管的定義深靜脈置管術(shù):是把一根導(dǎo)管從體表刺入深部血管46深靜脈置管適應(yīng)證

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機體衰竭等危重病人。需長期輸液或經(jīng)靜脈抗生素治療者。全胃腸外營養(yǎng)治療患者。需要大量、快速輸血、輸液的病人，或利用中心靜脈壓的測定可隨時調(diào)節(jié)輸入量和速度。進(jìn)行危險性較大的手術(shù)患者。外周穿刺困難者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。深靜脈置管適應(yīng)證

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)機體衰竭等危重病人47深靜脈置管禁忌證

嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。所選靜脈通路有梗塞和損傷的。大面積燒傷合并感染并高熱時，避免引起敗血癥。穿刺部位有炎癥，胸部有畸形的。嚴(yán)重肺氣腫劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈穿刺。不合作或躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和麻醉劑。極度衰竭的患者慎用。深靜脈置管禁忌證

嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和感染的。48穿刺的部位

頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺股靜脈穿刺：由于股靜脈穿刺部位較低，易被大小便污染，因此，一般選擇鎖骨下靜脈穿刺為主，便于護(hù)理也

有利于導(dǎo)管的護(hù)理。我院常用的是頸外靜脈穿刺。穿刺的部位

頸內(nèi)靜脈穿刺、頸外靜脈穿刺49置管方法

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項，介紹置管的簡要過程，消除患者的緊張、疑慮情緒，取得合作?；颊呷『线m體位，常規(guī)備皮消毒手術(shù)野，鋪無菌巾，靜脈穿刺成功后，置入導(dǎo)引鋼絲,應(yīng)用皮膚擴張器擴張皮膚后，置入靜脈留置導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般在10~15cm內(nèi))，退出鋼絲，縫針固定，末端接肝素帽。

置管方法

術(shù)前向患者解釋置管的必要性及注意事項，介紹50鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺51置管時常見問題處理

1、穿刺失?。捍┐糖耙欢ㄒ浞诌x擇好血管，可有計劃地選擇導(dǎo)管型號、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管的成功率。2、導(dǎo)管異位：穿刺前進(jìn)行充分評估，包括預(yù)穿刺途徑、有無感染源、外傷史、手術(shù)史、放療史、靜脈血栓形成史、患者的配合程度和穿刺部位的活動程度。置管時常見問題處理

1、穿刺失?。捍┐糖耙欢ㄒ浞诌x擇好血管523、誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷或誤入動脈，可減少置管引起的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時應(yīng)局部壓迫止血30min后用沙袋壓迫12h以上，必要時可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動。

3、誤穿：熟練的穿刺技術(shù)可避免同一部位反復(fù)53術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5ml、肝素稀釋液（濃度為25u/ml），無菌手套2副，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3M透明敷貼、肝素帽、5ml注射器。協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。術(shù)前準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5ml、肝素54實物常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB實物常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB55術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合。因此，護(hù)士必須熱情、主動，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：由于危重患者無行為能力，家屬562、在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請他們在《深靜脈穿刺置管術(shù)告知書》上簽字，使我們的護(hù)理工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。2、在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的57術(shù)中護(hù)理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，穿刺部位用安而碘消毒，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。術(shù)中護(hù)理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，582、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、體貼及耐心細(xì)致地解釋、指導(dǎo)。對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用小劑量鎮(zhèn)靜劑。3、置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度，一般為14～18cm。2、嚴(yán)密觀察病情變化：術(shù)中盡量給予關(guān)心、59術(shù)后的觀察1、滴速的觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。術(shù)后的觀察1、滴速的觀察：液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)602、液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。2、液體泄漏的觀察：當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自61術(shù)后的護(hù)理1、導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴(yán)加注意。用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要避免因患者翻身或不自主動作導(dǎo)致管道接頭脫落。

術(shù)后的護(hù)理1、導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或622、穿刺部位護(hù)理：注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點定時消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出，2、穿刺部位護(hù)理：注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、633、導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml做正壓封管(研究表明,肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為避免感染,超過24h應(yīng)棄去重新配制。3、導(dǎo)管沖洗:每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用644、在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。

4、在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸655、監(jiān)測中心靜脈壓：利用深靜脈置管監(jiān)測CVP時，特別加強患者及家屬的心理護(hù)理，增強心理的安全感。較長時間監(jiān)測CVP時，應(yīng)每24h用生理鹽水配置的稀肝素液5ml（30u）沖洗導(dǎo)管，以保持測壓系統(tǒng)通暢和減少感染發(fā)生率。5、監(jiān)測中心靜脈壓：利用深靜脈置管監(jiān)測66導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥：是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。

導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥：是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治671、導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%~30%患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。1、導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%~30%患者，多為嚴(yán)重682、導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。2、導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠69常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察1、空氣栓塞:空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理觀察1、空氣栓塞:空氣栓塞是一種70預(yù)防措施：一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。預(yù)防措施：一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢712、靜脈炎：置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中靜脈壁受到刺激即機械性損傷有關(guān)，為物理性靜脈炎，如操作中損傷血管內(nèi)膜、手套上滑石粉未沖洗干凈、患者血管條件差、深靜脈置管后血流緩慢、導(dǎo)管在血管內(nèi)導(dǎo)物刺激有關(guān)；后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及病人的特殊體質(zhì)有關(guān)，如尖端不在中心靜脈內(nèi)的導(dǎo)管輸入刺激性藥物，或是在小靜脈內(nèi)放置過大的導(dǎo)管而引起靜脈炎，為化學(xué)性靜脈炎。

2、靜脈炎：置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管過程中72預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌操作；減少機械性刺激；選擇合適導(dǎo)管；如果病人有靜脈炎史，應(yīng)告知醫(yī)師，進(jìn)行預(yù)防或輔助治療；加強置管后的護(hù)理。預(yù)防措施：建立最大無菌屏障；嚴(yán)格無菌733、導(dǎo)管堵塞：與輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊堵塞，靜脈高營養(yǎng)時部分靜脈營養(yǎng)物質(zhì)粘附于管腔內(nèi)壁所致的堵塞。置管后所有導(dǎo)管均應(yīng)接上肝素帽，掌握正確的沖管封管技術(shù)，輸液前后必須用肝素液沖管。合理安排輸液順序，注意藥物間配伍禁忌，3、導(dǎo)管堵塞：與輸入藥物種類及輸注血制品有關(guān)。常見于血凝塊74再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、完全胃腸外營養(yǎng)后應(yīng)及時用生理鹽水沖管。為避免造成導(dǎo)管內(nèi)凝血阻塞，輸液過程中應(yīng)注意管道銜接處有無脫離。

再次輸液時，要先回抽，檢查管腔有無栓塞。輸血制品、高濃度藥物75導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。

導(dǎo)管移位或脫出深靜脈置管后應(yīng)妥善固定。在留置中發(fā)生滑脫，除了76預(yù)防：應(yīng)加強巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便于及時確認(rèn)導(dǎo)管有無移位；固定好導(dǎo)管，縫皮時應(yīng)打雙結(jié)固定，換敷料時動作應(yīng)輕柔，適度按壓；除穿刺點用敷貼固定外，在距穿刺點5cm處再用膠布固定，固定部位避開關(guān)節(jié)和凹陷處；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時，必須拔除導(dǎo)管，必要時重置。

預(yù)防：應(yīng)加強巡視，做好床邊交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入77拔管用安而碘消毒局部，撕去固定導(dǎo)管的透明貼膜，再次消毒，用剪刀剪去固定導(dǎo)管的縫線，然后按壓穿刺點拔除導(dǎo)管，并按壓穿刺點5min以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用安而碘消毒局部，貼無菌敷貼或紗布。穿刺點與大靜脈之間可能形成隧道，撥管后大靜脈就與空氣直接相通，為避免空氣栓塞在穿刺點涂眼膏或凡士林紗布。拔管后注意導(dǎo)管長度，以免拔斷在體內(nèi)。拔管用安而碘消毒局部，撕去固定導(dǎo)管的透明貼膜，再次消毒78護(hù)理體會1、深靜脈置管保留時間長,具體時間無相關(guān)報道,臨床上一般無堵塞無并發(fā)癥等癥狀可長期使用。2、置管成功后，要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，嚴(yán)防導(dǎo)管打折、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理體會1、深靜脈置管保留時間長,具體時間無相關(guān)報79良好的護(hù)理防止感染和導(dǎo)管堵塞是保證靜脈置管長期使用的關(guān)鍵。建立深靜脈通路的護(hù)理,減少了靜脈穿刺頻率，為病人減輕了痛苦，也減少