急性化膿性腹膜炎課件

急性化膿性腹膜炎宮莉?qū)W時(shí)：3學(xué)時(shí)蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

急性化膿性腹膜炎1解剖生理概要：

腹膜：是一層很薄的漿膜，由間皮細(xì)胞組成，表面積與全身面積相等?？煞譃楸趯雍团K層。

腹腔：是腹膜臟層與壁層之間的潛在間隙，男性是封閉的，女性則經(jīng)生殖器管與外界相連，腹腔分為兩大部分：腹腔：正常腹腔有少量液體約75-100ml網(wǎng)膜囊：位于胃與網(wǎng)膜后的小腔，通過(guò)網(wǎng)膜孔與腹腔相通解剖生理概要：腹膜：是一層很薄的漿膜2急性化膿性腹膜炎課件3

腹膜血供：腹膜的動(dòng)脈來(lái)自肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支；腹膜的靜脈回流入門靜脈和下腔靜脈，當(dāng)二者受阻時(shí)，腹腔內(nèi)積聚大量的積液，發(fā)生腹水。

腹膜神經(jīng)：壁層腹膜：主要受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。臟層腹膜：屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，痛覺(jué)定位較差，重度刺激時(shí)可引起心率變慢，血壓下降。

腹膜血供：4

腹膜生理作用：1、潤(rùn)滑作用：腹膜表面滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔。2、吸收、滲出作用：當(dāng)有炎癥時(shí)，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素減少刺激。而腹膜又具有很強(qiáng)的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上強(qiáng)下弱，在特定情況下可利用此能力完成給藥。

腹膜生理作用：53、防御作用：腹膜滲出液含有大量吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌和異物顆粒。4、修復(fù)作用：滲出液中的纖維蛋白可造成病變處的粘連修復(fù)受損組織，防止感染擴(kuò)散。3、防御作用：腹膜滲出液含有大量吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，嗜酸性6第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

腹膜炎是一種常見的外科急腹癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)和物理?yè)p傷引起。分類：按病因分：細(xì)菌性、非細(xì)菌性腹膜炎按臨床經(jīng)過(guò)分：急性、亞急性、慢性腹膜炎按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性、繼發(fā)性腹膜炎按累及范圍分：彌漫性、局限性腹膜炎第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎腹膜炎7一、病因：

1、繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis）腹腔內(nèi)空腔臟器的穿孔實(shí)質(zhì)臟器的破裂腹腔內(nèi)臟器的炎癥腹壁的嚴(yán)重感染手術(shù)并發(fā)癥

一、病因：1、繼發(fā)性腹膜炎（secondary8急性化膿性腹膜炎課件92、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）病原菌經(jīng)以下途徑入腹：血行播散：呼吸道、泌尿道的感染灶通過(guò)血行播散至腹膜。上行性感染：女性生殖道的細(xì)菌，通過(guò)輸卵管直接向上擴(kuò)散到腹腔。直接擴(kuò)散：細(xì)菌通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散到腹膜腔。透壁性感染：營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌可通過(guò)腸壁至腹膜腔。2、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）10二、病理生理:急性腹膜炎

腹膜水腫嘔吐滲液腸麻痹纖維蛋白腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液肺交換量容量減少

抗利尿激素尿量心排出量組織缺氧

周圍血管收縮休克代謝性酸中毒

死亡

二、病理生理:11

腹膜炎的結(jié)局

取決于兩方面：1）病人的防御能力2）污染細(xì)菌的性質(zhì)，數(shù)量和時(shí)間早期：細(xì)菌及毒素刺激機(jī)體，激活炎性介質(zhì)（腫瘤壞死因子，白介素，彈性蛋白酶等）后期：沒(méi)被清除的介質(zhì)最終生成一氧化氮導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。

腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面：12結(jié)局：年輕體壯，抗病能力強(qiáng)，細(xì)菌毒力差，炎癥局限：局限性腹膜炎局限性膿腫滲出物吸收，炎癥消散，痊愈年老體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒感染中毒性休克死亡腹膜炎治愈后易造成腹腔粘連，嚴(yán)重者可造成機(jī)械性腸梗阻。結(jié)局：13三、臨床表現(xiàn)

1、腹痛：腹痛劇烈難忍，呈持續(xù)性，腹痛范圍從原發(fā)部位開始，擴(kuò)散至全腹。2、惡心、嘔吐：早期：反射性嘔吐晚期：反流性嘔吐3、感染中毒癥狀三、臨床表現(xiàn)1、腹痛：144、腹部體癥：望：腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。觸：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志體征。4、腹部體癥：15叩：呈鼓音，胃十二指腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽：腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿，觸痛（+），表示盆腔已有感染或已形成膿腫。

叩：呈鼓音，胃十二指腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液16四、輔助檢查白細(xì)胞記數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，涂片可見中毒顆粒。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平，是腸麻痹征象，胃腸道穿孔時(shí)，多可見膈下游離氣體。腸間隙增寬，以及腹膜外脂肪線模糊或消失。四、輔助檢查白細(xì)胞記數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，涂片可見中毒顆17B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不等量的液體，可在B超下引導(dǎo)腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗幫助診斷。穿刺液鑒別表4.CT：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變?cè)\斷幫助較大。B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不等量的液體，可在B超下引導(dǎo)腹腔穿刺抽18腹腔穿刺液鑒別診斷疾病肉眼外觀及臭味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性、色白黃或草綠，均無(wú)臭味有大量中性粒細(xì)胞，G+球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，無(wú)臭，淀粉酶含量增高有大量中性粒細(xì)胞，革蘭氏染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣混濁稍臭有大量中性粒細(xì)胞，較多G-桿菌腸絞窄壞死血性液有腥臭味

大量中性粒細(xì)胞，

G-桿菌闌尾穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀，無(wú)臭味或稍臭大量中性粒細(xì)胞，

G-桿菌腹腔穿刺液鑒別診斷疾病肉眼外觀及臭味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿19膽囊穿孔色黃，含膽汁渾濁無(wú)臭味大量中性粒細(xì)胞，G-桿菌出血壞死性胰腺炎血性，無(wú)臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒細(xì)胞，無(wú)細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，可凝固，無(wú)臭味粒細(xì)胞不多，多為L(zhǎng)細(xì)胞單核細(xì)胞，濃縮圖片可見抗酸桿菌肝脾破裂鮮血放置數(shù)分鐘不凝大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血放置數(shù)分鐘可凝大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸管黃色糞樣混濁有臭味，無(wú)白細(xì)胞膽囊穿孔色黃，含膽汁渾濁無(wú)臭味大量中性粒細(xì)胞，G-桿菌出血壞20五、診斷和鑒別診斷（一）根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)、X片、CT、B超綜合分析加以診斷。（二）鑒別診斷：與內(nèi)科疾病相鑒別。如急性胃腸炎、中毒性痢疾、腸傷寒等。

五、診斷和鑒別診斷（一）根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)、X片、CT、B21鑒別點(diǎn)如下：1.內(nèi)科病腹痛前常先有發(fā)燒；2.腹部檢查時(shí)全腹雖有觸痛，但肌緊張不明顯；3.腹穿陰性；4.大葉性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神經(jīng)反射性質(zhì)，體檢時(shí)，胸部有陽(yáng)性體征，觸痛，腹肌緊張不明顯，且癥狀體征僅限于一側(cè)，不超過(guò)腹中線與腹膜炎不同；鑒別點(diǎn)如下：22六、治療（一）非手術(shù)治療：1.指征：a.病情較輕或病程不超過(guò)24小時(shí)，腹部體征有緩解的趨勢(shì)；b.嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)者；c.為手術(shù)前做的準(zhǔn)備工作；d.原發(fā)性腹膜炎；

六、治療（一）非手術(shù)治療：232.方法:1）體位：一般采取半臥位，休克病人取平臥，或頭、軀干、下肢各抬高20度。優(yōu)點(diǎn)：①有利于滲出液的局限和引流；

②減少毒素的吸收減輕中毒癥狀;③有利于呼吸和循環(huán)的改善；

④便于治療，形成盆腔膿腫，經(jīng)肛門直腸引流；2.方法:242)禁食、胃腸減壓：3）糾正水、電解質(zhì)紊亂：維持尿量30-50ml/h。4）抗生素：應(yīng)考慮致病菌種類（藥敏試驗(yàn)）5）補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：腹膜炎患者代謝率為正常人的140%，每日需3000—4000kcal。6）鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧：但在診斷不清的病人，暫時(shí)不用止痛劑。以免掩蓋病情。2)禁食、胃腸減壓：25(二)手術(shù)治療：

繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需手術(shù)治療。1、適應(yīng)癥：a)經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后腹膜炎癥狀和體征不緩解，反而加重者;b)腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重者;c)腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹，中毒癥狀嚴(yán)重伴休克者;d)腹膜炎病因不明，且無(wú)局限趨勢(shì)者;2、麻醉方法；3、原發(fā)病的處理：

①切口的選擇②病變臟器的處理

(二)手術(shù)治療：繼發(fā)性腹膜炎絕大多數(shù)需手術(shù)治療。264、徹底清理腹腔：吸引：吸凈腹腔內(nèi)膿液、滲液、異物、糞便、食物殘?jiān)龋ㄒ话憔窒扌愿鼓ぱ撞磺逑?，彌漫性腹膜炎徹底清洗）；沖洗：用生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗至清潔；清除膿苔、假膜、纖維蛋白分隔，以利引流；

4、徹底清理腹腔：275、充分引流：放置引流管的指征：壞死病灶未能徹底切除或有大量壞死組織無(wú)法清除；穿孔修補(bǔ)或胃腸吻合術(shù)后（預(yù)防發(fā)生滲漏）；手術(shù)部位有較多滲血、滲液；已形成局限性膿腫；5、充分引流：286、術(shù)后處理：禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，引流液<10ml/d，非膿性，無(wú)發(fā)熱、腹脹等，可以拔管。密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并及時(shí)有效的處理。6、術(shù)后處理：29謝謝！謝謝！30急性化膿性腹膜炎宮莉?qū)W時(shí)：3學(xué)時(shí)蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

急性化膿性腹膜炎31解剖生理概要：

腹膜：是一層很薄的漿膜，由間皮細(xì)胞組成，表面積與全身面積相等?？煞譃楸趯雍团K層。

腹腔：是腹膜臟層與壁層之間的潛在間隙，男性是封閉的，女性則經(jīng)生殖器管與外界相連，腹腔分為兩大部分：腹腔：正常腹腔有少量液體約75-100ml網(wǎng)膜囊：位于胃與網(wǎng)膜后的小腔，通過(guò)網(wǎng)膜孔與腹腔相通解剖生理概要：腹膜：是一層很薄的漿膜32急性化膿性腹膜炎課件33

腹膜血供：腹膜的動(dòng)脈來(lái)自肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支；腹膜的靜脈回流入門靜脈和下腔靜脈，當(dāng)二者受阻時(shí)，腹腔內(nèi)積聚大量的積液，發(fā)生腹水。

腹膜神經(jīng)：壁層腹膜：主要受體神經(jīng)支配，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。臟層腹膜：屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，痛覺(jué)定位較差，重度刺激時(shí)可引起心率變慢，血壓下降。

腹膜血供：34

腹膜生理作用：1、潤(rùn)滑作用：腹膜表面滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔。2、吸收、滲出作用：當(dāng)有炎癥時(shí)，腹膜分泌大量滲出液，以稀釋毒素減少刺激。而腹膜又具有很強(qiáng)的吸收能力，大量毒素吸收可引起感染性休克。腹膜的吸收能力上強(qiáng)下弱，在特定情況下可利用此能力完成給藥。

腹膜生理作用：353、防御作用：腹膜滲出液含有大量吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，嗜酸性細(xì)胞，可吞噬細(xì)菌和異物顆粒。4、修復(fù)作用：滲出液中的纖維蛋白可造成病變處的粘連修復(fù)受損組織，防止感染擴(kuò)散。3、防御作用：腹膜滲出液含有大量吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，嗜酸性36第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

腹膜炎是一種常見的外科急腹癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)和物理?yè)p傷引起。分類：按病因分：細(xì)菌性、非細(xì)菌性腹膜炎按臨床經(jīng)過(guò)分：急性、亞急性、慢性腹膜炎按發(fā)病機(jī)制分：原發(fā)性、繼發(fā)性腹膜炎按累及范圍分：彌漫性、局限性腹膜炎第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎腹膜炎37一、病因：

1、繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis）腹腔內(nèi)空腔臟器的穿孔實(shí)質(zhì)臟器的破裂腹腔內(nèi)臟器的炎癥腹壁的嚴(yán)重感染手術(shù)并發(fā)癥

一、病因：1、繼發(fā)性腹膜炎（secondary38急性化膿性腹膜炎課件392、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）病原菌經(jīng)以下途徑入腹：血行播散：呼吸道、泌尿道的感染灶通過(guò)血行播散至腹膜。上行性感染：女性生殖道的細(xì)菌，通過(guò)輸卵管直接向上擴(kuò)散到腹腔。直接擴(kuò)散：細(xì)菌通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散到腹膜腔。透壁性感染：營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力低下時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌可通過(guò)腸壁至腹膜腔。2、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）40二、病理生理:急性腹膜炎

腹膜水腫嘔吐滲液腸麻痹纖維蛋白腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液肺交換量容量減少

抗利尿激素尿量心排出量組織缺氧

周圍血管收縮休克代謝性酸中毒

死亡

二、病理生理:41

腹膜炎的結(jié)局

取決于兩方面：1）病人的防御能力2）污染細(xì)菌的性質(zhì)，數(shù)量和時(shí)間早期：細(xì)菌及毒素刺激機(jī)體，激活炎性介質(zhì)（腫瘤壞死因子，白介素，彈性蛋白酶等）后期：沒(méi)被清除的介質(zhì)最終生成一氧化氮導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。

腹膜炎的結(jié)局取決于兩方面：42結(jié)局：年輕體壯，抗病能力強(qiáng)，細(xì)菌毒力差，炎癥局限：局限性腹膜炎局限性膿腫滲出物吸收，炎癥消散，痊愈年老體弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎脫水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒感染中毒性休克死亡腹膜炎治愈后易造成腹腔粘連，嚴(yán)重者可造成機(jī)械性腸梗阻。結(jié)局：43三、臨床表現(xiàn)

1、腹痛：腹痛劇烈難忍，呈持續(xù)性，腹痛范圍從原發(fā)部位開始，擴(kuò)散至全腹。2、惡心、嘔吐：早期：反射性嘔吐晚期：反流性嘔吐3、感染中毒癥狀三、臨床表現(xiàn)1、腹痛：444、腹部體癥：望：腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。觸：腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志體征。4、腹部體癥：45叩：呈鼓音，胃十二指腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)，可叩出移動(dòng)性濁音。聽：腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿，觸痛（+），表示盆腔已有感染或已形成膿腫。

叩：呈鼓音，胃十二指腸穿孔時(shí)，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液46四、輔助檢查白細(xì)胞記數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，涂片可見中毒顆粒。2.腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平，是腸麻痹征象，胃腸道穿孔時(shí)，多可見膈下游離氣體。腸間隙增寬，以及腹膜外脂肪線模糊或消失。四、輔助檢查白細(xì)胞記數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，涂片可見中毒顆47B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不等量的液體，可在B超下引導(dǎo)腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗幫助診斷。穿刺液鑒別表4.CT：對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變?cè)\斷幫助較大。B超檢查：顯示腹腔內(nèi)有不等量的液體，可在B超下引導(dǎo)腹腔穿刺抽48腹腔穿刺液鑒別診斷疾病肉眼外觀及臭味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性、色白黃或草綠，均無(wú)臭味有大量中性粒細(xì)胞，G+球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，無(wú)臭，淀粉酶含量增高有大量中性粒細(xì)胞，革蘭氏染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣混濁稍臭有大量中性粒細(xì)胞，較多G-桿菌腸絞窄壞死血性液有腥臭味

大量中性粒細(xì)胞，

G-桿菌闌尾穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀，無(wú)臭味或稍臭大量中性粒細(xì)胞，

G-桿菌腹腔穿刺液鑒別診斷疾病肉眼外觀及臭味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿49膽囊穿孔色黃，含膽汁渾濁無(wú)臭味大量中性粒細(xì)胞，G-桿菌出血壞死性胰腺炎血性，無(wú)臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒細(xì)胞，無(wú)細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，可凝固，無(wú)臭味粒細(xì)胞不多，多為L(zhǎng)細(xì)胞單核細(xì)胞，濃縮圖片可見抗酸桿菌肝脾破裂鮮血放置數(shù)分鐘不凝大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血放置數(shù)分鐘可凝大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸管黃色糞樣混濁有臭味，無(wú)白細(xì)胞膽囊穿孔色黃，含膽汁渾濁無(wú)臭味大量中性粒細(xì)胞，G-桿菌出血壞50五、診斷和鑒別診斷（一）根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)、X片、CT、B超綜合分析加以診斷。（二）鑒別診斷：與內(nèi)科疾病相鑒別。如急性胃腸炎、中毒性痢疾、腸傷寒等。

五、診斷和鑒別診斷（一）根據(jù)病史、體征、化驗(yàn)、X片、CT、B51鑒別點(diǎn)如下：1.內(nèi)科病腹痛前常先有發(fā)燒；2.腹部檢查時(shí)全腹雖有觸痛，但肌緊張不明顯；3.腹穿陰性；4.大葉性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神經(jīng)反射性質(zhì)，體檢時(shí)，胸部有陽(yáng)性體征，觸痛，腹肌緊張不明顯，且癥狀體征僅限于一側(cè)，不超過(guò)腹中線與腹膜炎不同；鑒別點(diǎn)如下：52六、治療（一）非手術(shù)治療：1.指征：a.病情較輕或病程不超過(guò)24小時(shí)，腹部體征有緩解的趨勢(shì)；b.嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)者；c.為手術(shù)前做的準(zhǔn)備工作；d.