慢乙肝防治指南1課件

慢乙肝防治指南模塊11本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。慢乙肝防治指南模塊11本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)前言臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應(yīng)看作為一成不變的金科玉律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會(huì)不斷出現(xiàn)，指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。2本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。前言臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)重要的慢乙肝防治指南中國(guó)慢乙肝防治指南：2005年美國(guó)肝病協(xié)會(huì)（AASLD）慢乙肝指南：2007年亞太肝病協(xié)會(huì)（APASL）慢乙肝指南：2008年美國(guó)消化病協(xié)會(huì)乙肝治療規(guī)范：2008歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）慢乙肝指南：20093本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。重要的慢乙肝防治指南中國(guó)慢乙肝防治指南：2005年3本幻燈僅中國(guó)乙型肝炎防治指南

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4本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。中國(guó)乙型肝炎防治指南

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4本幻燈僅供BMS內(nèi)部慢性HBV感染的臨床診斷5本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。慢性HBV感染的臨床診斷5本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染

根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)攜帶者(四)隱匿性慢性乙型肝炎

慢性HBV感染6本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。(一)慢性乙型肝炎7本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果1．代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2．失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償。(二)乙型肝炎肝硬化8本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果(二)乙型肝1．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。

(三)攜帶者9本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。1．慢性HBV攜帶者(三)攜帶者9本幻燈僅供BMS內(nèi)血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性。

(四)隱匿性慢性乙型肝炎10本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。(四)隱匿性慢性乙型肝炎10本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，

乙型肝炎的治療11本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。乙型肝炎的治療11本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：

最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間?？傮w目標(biāo)12本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：總體目標(biāo)12本幻燈僅供BMS內(nèi)抗病毒治療13本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委?3本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104

拷貝/ml)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。14本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：14本幻燈僅供BMS目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素類的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。核苷(酸)類似物的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等?？共《局委煹乃幬镞x擇和流程15本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷(酸干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1)治療前高ALT水平；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染者

16本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：干擾素的主要不良反應(yīng)1．流感樣癥候群2．一過性骨髓抑制3．精神異常4．干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病5．其他少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止干擾素治療。17本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。干擾素的主要不良反應(yīng)1．流感樣癥候群17本幻燈僅供BMS干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L和治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L。相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者。18本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重核苷（酸）類似物治療－拉米夫定國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每日口服100mg可明顯抑制HBVDNA水平，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為16%、17%、23%、28％和35％。缺點(diǎn)治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答率較低持久緩解率低療程不確定/長(zhǎng)期維持治療拉米夫定誘導(dǎo)的YMDD突變、耐藥復(fù)發(fā)率高停止治療后可能出現(xiàn)危及生命的ALT升高19本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。核苷（酸）類似物治療－拉米夫定國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每核苷（酸）類似物治療－阿德福韋酯目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋酯是5’-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明，在HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBVDNA復(fù)制,應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率(<1000拷貝/ml)分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；其耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1%；治療HBeAg陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、3.0%和5.9%~11%20本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。核苷（酸）類似物治療－阿德福韋酯目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，每日10mg，治療48~96周，約有2%~3%患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg/dl(44.2mol/L)。因此，對(duì)應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血淸肌酐和血磷。核苷（酸）類似物治療－阿德福韋酯21本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下核苷（酸）類似物治療－恩替卡韋恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物。II/III期臨床研究表明，成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床研究表明，對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為5.8%。我國(guó)SFDA已批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎患者。22本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。核苷（酸）類似物治療－恩替卡韋恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物。I抗病毒治療的推薦意見(一)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)行治療。

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2×ULN，且同時(shí)HBVDNA陽性，可用IFN

或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。23本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(一)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HB抗病毒治療的推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者對(duì)于HBVDNA

定量

105拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和患者的意愿，選用IFN(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或核苷(酸)類似物治療。對(duì)HBVDNA陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療(III)。24本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1．拉米夫定100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥(II)，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。2．阿德福韋酯10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定(II)。3．恩替卡韋0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

25本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。抗病毒治療的推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者HBVDNA

定量≥1104拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示KnodellHAI≥4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測(cè)不到HBVDNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年(I)。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用IFN(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。對(duì)達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。

26本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年(I)。2．PegIFN-2a180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年(I)。3．阿德福韋酯10mg，每日1次口服，療程至少1年。當(dāng)監(jiān)測(cè)3次(每次至少間隔6個(gè)月)HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥（II）。4．拉米夫定100mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯(II)。5．恩替卡韋0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯。27本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。抗病毒治療的推薦意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征

HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥105拷/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥104拷貝/ml，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。28本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(四)代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指抗病毒治療的推薦意見(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征治療指征為HBVDNA陽性，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證(Ⅱ)。29本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(五)失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療抗病毒治療的推薦意見(六)應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間(II-1,II-3)。對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。30本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。抗病毒治療的推薦意見(六)應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者抗病毒治療的推薦意見(七)肝移植患者對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3個(gè)月開始服用拉米夫定，每日100mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日800IU，以后每周800IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔(一般抗-HBs谷值濃度至少大于100~150mIU/ml，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mIU/ml)，但理想的療程有待進(jìn)一步確定(II-1)。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。31本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(七)肝移植患者31本幻燈僅供BMSALT≥2×ULNHBVDNA≥1105拷貝/mlALT≥2×ULNHBVDNA≥1104拷貝/mlALT<2×ULN觀察，ALT升高或肝組織學(xué)檢查有中重度炎癥者可考慮治療普通IFN或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或恩替卡韋

失代償期肝病、肝移植、免疫抑制患者拉米夫定，但對(duì)拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準(zhǔn)的核苷(酸)類似物慢性乙型肝炎代償期肝病HBeAg陽性HBeAg陰性普通IFN或PegIFN-2a，或拉米夫定，或阿德福韋酯，或恩替卡韋抗病毒治療的藥物選擇和流程32本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。ALT≥2×ULNALT≥2×ULNALT<2×ULN慢乙肝防治指南模塊133本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。慢乙肝防治指南模塊11本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)前言臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，任何臨床診療指南都不應(yīng)看作為一成不變的金科玉律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會(huì)不斷出現(xiàn)，指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。34本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。前言臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)重要的慢乙肝防治指南中國(guó)慢乙肝防治指南：2005年美國(guó)肝病協(xié)會(huì)（AASLD）慢乙肝指南：2007年亞太肝病協(xié)會(huì)（APASL）慢乙肝指南：2008年美國(guó)消化病協(xié)會(huì)乙肝治療規(guī)范：2008歐洲肝病協(xié)會(huì)（EASL）慢乙肝指南：200935本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。重要的慢乙肝防治指南中國(guó)慢乙肝防治指南：2005年3本幻燈僅中國(guó)乙型肝炎防治指南

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36本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。中國(guó)乙型肝炎防治指南

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4本幻燈僅供BMS內(nèi)部慢性HBV感染的臨床診斷37本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。慢性HBV感染的臨床診斷5本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染

根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：(一)慢性乙型肝炎(二)乙型肝炎肝硬化(三)攜帶者(四)隱匿性慢性乙型肝炎

慢性HBV感染38本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。(一)慢性乙型肝炎39本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果1．代償期肝硬化一般屬Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。2．失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償。(二)乙型肝炎肝硬化40本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果(二)乙型肝1．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。

(三)攜帶者41本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。1．慢性HBV攜帶者(三)攜帶者9本幻燈僅供BMS內(nèi)血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性。

(四)隱匿性慢性乙型肝炎42本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。(四)隱匿性慢性乙型肝炎10本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，

乙型肝炎的治療43本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。乙型肝炎的治療11本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：

最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間?？傮w目標(biāo)44本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：總體目標(biāo)12本幻燈僅供BMS內(nèi)抗病毒治療45本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委?3本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104

拷貝/ml)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。46本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：14本幻燈僅供BMS目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷(酸)類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。干擾素類的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。核苷(酸)類似物的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等?？共《局委煹乃幬镞x擇和流程47本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV藥物主要包括干擾素類和核苷(酸干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1)治療前高ALT水平；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml；(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對(duì)治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染者

48本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：干擾素的主要不良反應(yīng)1．流感樣癥候群2．一過性骨髓抑制3．精神異常4．干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病5．其他少見的不良反應(yīng)包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止干擾素治療。49本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。干擾素的主要不良反應(yīng)1．流感樣癥候群17本幻燈僅供BMS干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L和治療前血小板計(jì)數(shù)<50109/L。相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者。50本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。干擾素治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重核苷（酸）類似物治療－拉米夫定國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每日口服100mg可明顯抑制HBVDNA水平，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4和5年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率分別為16%、17%、23%、28％和35％。缺點(diǎn)治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答率較低持久緩解率低療程不確定/長(zhǎng)期維持治療拉米夫定誘導(dǎo)的YMDD突變、耐藥復(fù)發(fā)率高停止治療后可能出現(xiàn)危及生命的ALT升高51本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。核苷（酸）類似物治療－拉米夫定國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每核苷（酸）類似物治療－阿德福韋酯目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋酯是5’-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明，在HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBVDNA復(fù)制,應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBVDNA轉(zhuǎn)陰率(<1000拷貝/ml)分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%；其耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1%；治療HBeAg陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、3.0%和5.9%~11%52本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。核苷（酸）類似物治療－阿德福韋酯目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，每日10mg，治療48~96周，約有2%~3%患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg/dl(44.2mol/L)。因此，對(duì)應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血淸肌酐和血磷。核苷（酸）類似物治療－阿德福韋酯53本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下核苷（酸）類似物治療－恩替卡韋恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物。II/III期臨床研究表明，成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床研究表明，對(duì)發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA復(fù)制。對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0，但對(duì)已發(fā)生YMDD變異患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為5.8%。我國(guó)SFDA已批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎患者。54本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。核苷（酸）類似物治療－恩替卡韋恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物。I抗病毒治療的推薦意見(一)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者

對(duì)慢性HBV攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)行治療。

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每3~6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2×ULN，且同時(shí)HBVDNA陽性，可用IFN

或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。55本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(一)慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HB抗病毒治療的推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者對(duì)于HBVDNA

定量

105拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和患者的意愿，選用IFN(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或核苷(酸)類似物治療。對(duì)HBVDNA陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療(III)。56本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1．拉米夫定100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)，如HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次至少間隔6個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥(II)，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。2．阿德福韋酯10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定(II)。3．恩替卡韋0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

57本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制。抗病毒治療的推薦意見(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者HBVDNA

定量≥1104拷貝/ml，ALT水平≥2×ULN者，或ALT<2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示KnodellHAI≥4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。

由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測(cè)不到HBVDNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年(I)。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用IFN(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。對(duì)達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。

58本幻燈僅供BMS內(nèi)部培訓(xùn)使用，不得對(duì)外復(fù)制?？共《局委煹耐扑]意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的推薦意見(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年(I)。2．PegIFN-2a180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年(I)。3．阿德福韋酯10mg，每日1次口服，療程至少1年。當(dāng)監(jiān)測(cè)3次(每次至少間隔6個(gè)月)HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥（II）。4．拉米夫定100mg，每日1次口服，療程至少1年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯(II)。5．恩替卡韋