APACHE2評估系統(tǒng)課件

目錄

1前言

2材料與方法

3結(jié)果與分析

4討論

5結(jié)論

6致謝APACHE評分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ

1985

APACHE-Ⅱ的改進(jìn)、應(yīng)用和局限APACHE-Ⅰ

1981

APACHE-Ⅰ的產(chǎn)生和局限APACHE-Ⅳ

2006

APACHE-Ⅳ的主要改動(dòng)APACHE-Ⅲ

1991

PACHE-Ⅲ的主要變化內(nèi)容

APACHE

急性生理

急性生理學(xué)評分(acutephysiologycore,APS)，

反映急性疾病嚴(yán)重程度,它以能代表全身主要器官

系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液

化驗(yàn)為基礎(chǔ)

慢性健康評分(chronichealthscore,CHS)患病

前的慢性健康狀況

和

APACHE-Ⅰ的發(fā)展

1978年在美國健康治療財(cái)政署的資助下，由華盛

頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始

進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病

例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型

(即APACHE-Ⅰ)

APACHE-ⅠAPS包括34項(xiàng)生理參數(shù)，均為入ICU后

32h內(nèi)的最差值，每項(xiàng)參數(shù)分值0-4分，各項(xiàng)分值之

和即為APS0-128分；APS包括A、B、C、D4個(gè)等級APACHE-Ⅰ的局限

Knaus等將APACHE-Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)

APACHE-Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療

的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個(gè)體患者存活率

或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%

APACHE-Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而

不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的

預(yù)測

數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，項(xiàng)目太多，不易推廣，且某些項(xiàng)

目記分欠明確或權(quán)重欠妥

APACHE-ⅡKnaus–1985

Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APCHE

系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。Knaus小組對全美13

個(gè)ICU的5030份病例進(jìn)行研究，經(jīng)過4年的修改，對

APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的

修改本APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ公式中引用了45種急

性疾病的權(quán)值

APACHE-Ⅱ的改進(jìn)

將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測

有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、

白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34

項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用

對急性腎衰竭和昏迷給予更高的分值，加入了手

術(shù)狀況如急診手術(shù)的評分，而且CHS也進(jìn)行了相應(yīng)

改動(dòng)以反映年齡、免疫缺陷以及慢性心、肺、腎

或肝臟疾病的影響

APS記錄患者入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短

檢測時(shí)間，減少評分結(jié)果受治療的影響

根據(jù)ICU最初24小時(shí)的指標(biāo)按公式計(jì)算患者的預(yù)后

急性生理學(xué)評分（A）

年齡（B)

慢性健康狀況評分（C）

APACHE-Ⅱ的三部分

1.APS部分（A）生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度（℃）≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130~159110~12970~10955~69≤49心率（bpm）≥180140~179110~13970~10955~6940~54≤39呼吸（bpm）≥5035~4925~3412~2410~116~9≤5A-ADO2（mmHg）FiO2<0.5

>500350~499200~349<200PaO2（mmHgFiO2≥0.5

>7061~7055~60<55動(dòng)脈血PH值>7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24<7.15血清鈉(mol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119<110血清鉀(mol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.5血清肌酐（υmol/l）≥309.4176.8~301133~16853~124<53血細(xì)胞比容(%)>6050~59.946~49.930~45.920~29.9<20WBC（以1000計(jì)）≤4020~39.915~19.93~14.91~2.9<1血清HCO3-(mol/L)>5241~51.932~40.922~31.918~21.915~17.9<15格拉斯哥昏迷評分（GCS）

中國病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

2.年齡(B)和慢性病(C)評分

年齡（歲）分值合并慢性病分值≤450擇期手術(shù)后245~54255~64365~745非手術(shù)或急癥手術(shù)后5≥756慢性病是指：1.活檢證實(shí)的肝硬化及明確的門脈高壓；既往因門脈高壓引起的上消化道出血；或既往發(fā)生肝功能衰竭/肝性腦病/肝昏迷

2.紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能IV級

；3.慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動(dòng)重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；或明確的慢性低氧、CO2潴留、繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥、重度肺動(dòng)脈高壓(>40mmHg)或呼吸機(jī)依賴

；4.接受長期透析治療

；5.應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，如免疫功能抑制治療，化療，放療，長期或近期使用大劑量激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDS

急性生理學(xué)評分（A）+年齡（B)+慢性健康狀況評分（C）

總計(jì)分評分范圍0-71分，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高APACHE-II評分在15-20分以上屬高?；颊?/p>

評分判斷

Knaus等認(rèn)為評分每增加5分，病死率呈顯著增加，0-4分，病死率約1.9%，5-9分，死亡率顯著上升至3.9%，30-40分的，死亡率可高達(dá)73%，而35分以上病死率高達(dá)84%計(jì)算APACHE-II評分

預(yù)期病死率的計(jì)算

ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-II評分x0.146)

+(0.603,若為急診手術(shù))+

根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率判斷是否為急診手術(shù)（由計(jì)劃手術(shù)開始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)）(診斷分類系數(shù))ln(R/1-R)得出結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測死亡，0.5以上為預(yù)測存活

APACHE-Ⅱ軟件陳道軍-2002APACHE-ⅢKnaus–1991

Knaus及其同事深入研究了美國40個(gè)ICU的17440患

者，并使用Logistic回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，于

1991年又提出了APACHE-Ⅲ

APACHE-Ⅲ在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，

設(shè)計(jì)更為科學(xué)，多數(shù)研究證實(shí)APACHEⅢ對病死率

的預(yù)測準(zhǔn)確度大大提高

APACHE-Ⅲ因提出的時(shí)間較晚，使用較APACHE-Ⅱ

復(fù)雜，目前還未完全廣泛使用APACHE-Ⅲ

APS參數(shù)由原來的12項(xiàng)擴(kuò)展到17項(xiàng)，增加了24h尿量、尿素

氮、白蛋白、總膽紅素、血糖5個(gè)參數(shù)；去除血HCO3-和K兩個(gè)

不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)低限度的變量，同一參數(shù)不同變化程度間的分

值擴(kuò)大，總分值增大（0-192分）

酸堿失衡評分(由pH和PCO2共同決定)代替APACHE-II中的PH單

獨(dú)得分，分值（0-48分）

年齡和CHS評分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分）以APACHE-Ⅲ神經(jīng)學(xué)評分代替APACHE-II中的GCS評分

ln(R/1-R)=患者入ICU的主要疾病分值

+患者入ICU前接受治

療的場所分值+APACHE-Ⅲ

總分值x0.0537

APACHE-Ⅳ2006-Zimmerman第一是有關(guān)缺失實(shí)驗(yàn)室數(shù)值的處理。此前的模式默認(rèn)缺失

值為“正?！?，現(xiàn)在引進(jìn)了APACHE重癥監(jiān)護(hù)系列軟件客戶數(shù)

據(jù)中的延后規(guī)則，也就是說，如果有缺失值就使用前一日

的數(shù)值，而如果前一日的數(shù)值也缺失，就使用兩日前的數(shù)

值，依此類推

第二項(xiàng)改動(dòng)是把從其他ICU轉(zhuǎn)入的患者排除在外，這么做是

因?yàn)槿胱CU前大量的臨床干預(yù)和生命支持會(huì)使患者入住ICU

第一日的生理值的預(yù)測作用出現(xiàn)偏差45個(gè)醫(yī)院104個(gè)ICU的116209例APACHE-Ⅳ

最重要的改動(dòng)還有更新主要疾病的目錄，已有的94

種疾病被擴(kuò)展到116種。疾病目錄的增加及細(xì)化使其

對病死率的預(yù)測更為準(zhǔn)確

第三項(xiàng)改動(dòng)是增加了5個(gè)參數(shù)(機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或肌

肉松弛時(shí)能否評價(jià)GCS、AMI的溶栓治療、調(diào)整GCS評

分方法、將先前住院時(shí)間作為連續(xù)變量)

APACHE-Ⅳ的臨床實(shí)際意義還有待進(jìn)一步觀察和評價(jià)APACHE的展望現(xiàn)代ICU水平的不斷提高，新技術(shù)、新的治療措施不斷出現(xiàn)，

患者的病死率較前大大降低。這提示，針對不同地區(qū)、不同人

群、不同時(shí)期的患者，進(jìn)行危重病評分時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整某些參數(shù)

及其權(quán)重。APACHE評分系統(tǒng)本身也在不斷進(jìn)行重新驗(yàn)證、及時(shí)

更新，以便更好地應(yīng)用于當(dāng)前的患者群

盡管APACHE仍采用了患者入ICU后第1個(gè)24小時(shí)最差的12項(xiàng)APS

分值,但Knaus等認(rèn)為,如果APACHE能在急診室或患者入ICU時(shí)

進(jìn)行評定,意義更大,因?yàn)檫@樣可以最大程度地消除治療對評分

結(jié)果的影響,因此他們推薦使用患者入ICU時(shí)的APS。究竟是患

者入ICU后的最初APS更有意義,還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有

價(jià)值,有待進(jìn)一步的研究

病例1病例2GCS5-3-1評分

項(xiàng)目評分

睜眼（E）