腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件

腹膜透析并發(fā)癥及處理方法腹膜透析并發(fā)癥及處理方法1（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法2腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件3腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件4腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件5腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件6腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件7腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件8

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初的幾次透析中出現(xiàn)原因腹壁小血管出血手術(shù)中仔細(xì)止血砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應(yīng)用疼痛：插管后會(huì)陰部、膀胱或直腸疼痛原因插管太深，透析管尖端刺激臟器兩周后即會(huì)自動(dòng)消失腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初9

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；開(kāi)始透析時(shí)輸入液量太多漏液多發(fā)生在插管后1個(gè)月內(nèi)。手術(shù)中仔細(xì)操作，插管數(shù)天后再進(jìn)行透析，腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：10腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件11

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：將腹透管浸泡在消毒液中15min，重新與鈦接頭連接。腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：12透析管流通障礙1透析管位置不當(dāng)：原因：位置過(guò)淺；位置過(guò)深將透析管插入正確的位置。透析管阻塞：原因：纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、含有肝素的透析液反復(fù)抽吸沖洗。銅線制成的探針，徐徐插入透析管內(nèi)進(jìn)行疏通。透析管流通障礙1透析管位置不當(dāng)：13透析管流通障礙2透析管移位隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵(lì)病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動(dòng)。透析管流通障礙2透析管移位14腹痛1腹膜透析過(guò)程中出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)排除腹膜炎的可能性，尤其是持續(xù)性腹痛。透析液質(zhì)量不佳或pH值過(guò)低(低于5.5)刺激腹膜，通過(guò)透析液加溫或增加緩沖劑出液時(shí)腹膜被吸入導(dǎo)管透析液入液速度過(guò)快導(dǎo)管腹腔端形成包囊腹痛1腹膜透析過(guò)程中出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)排除腹膜炎的可能性，尤其是15非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。1型:與間皮微絨毛喪失和細(xì)胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；丟失增加出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。腹瀉寒戰(zhàn)非感染性并發(fā)癥胸腹漏(1)對(duì)于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強(qiáng)換藥等治療，并進(jìn)一步檢查，包括加強(qiáng)超聲隨訪，每隔2周復(fù)查1次，如克夫周?chē)牡突芈晠^(qū)域治療后減少超過(guò)30％，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂腹透液引流減少經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，裂孔封閉，還可腹透加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時(shí)，繼續(xù)作CAPD。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。血壓增高、體重增加腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。血壓增高、體重增加⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，注意觀察有無(wú)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。如果出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同時(shí)每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?如果出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同時(shí)每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。腹痛2在透析過(guò)程中出現(xiàn)慢性腹痛，提示腹膜受機(jī)械或化學(xué)刺激，口服消炎痛，或放盡腹內(nèi)透析液，注入1％利多卡因消化性潰瘍，也可引起腹痛。非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹痛216肺部感染腹膜透析時(shí)腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功能障礙。在此基礎(chǔ)上，加上長(zhǎng)期臥床，尤其是水負(fù)荷過(guò)多的情況下，老年患者容易發(fā)生墜積性肺炎。尿毒癥患者由于機(jī)體抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的發(fā)生率也高。預(yù)防的措施包括鼓勵(lì)病人深吸氣，坐位時(shí)輸液，減少入液量。肺部感染腹膜透析時(shí)腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功17非感染性并發(fā)癥疝氣種類(lèi)腹股溝疝、臍疝、切口疝原因腹壓增高、腹膜薄弱點(diǎn)處理減少腹壓：減少灌入量減少活動(dòng)量腹膜休養(yǎng)：血透過(guò)渡手術(shù)治療：疝修補(bǔ)手術(shù)

非感染性并發(fā)癥疝氣種類(lèi)18非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔表現(xiàn)胸悶、憋氣（突然）腹透液引流減少胸片、B超發(fā)現(xiàn)胸腔積液（突發(fā)）處理改血透經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，裂孔封閉，還可腹透

非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔19

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最高的問(wèn)題表現(xiàn)水腫、胸悶、咳嗽、夜間憋醒血壓增高、體重增加

短時(shí)間內(nèi)“長(zhǎng)胖”處理控制飲食鹽和水的攝入增加超濾：

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最20非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥飲食攝入不足丟失增加低鈉血癥稀釋性真性低鈉酸中毒

非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥21非感染性并發(fā)癥背痛原因

腹腔灌透析液，人體重心前移

脊柱、肌肉負(fù)擔(dān)加重本身有骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉無(wú)力處理改變透析處方、方式鍛煉非感染性并發(fā)癥背痛原因22

非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透液呈血性沖洗腹腔（溫度稍低）有無(wú)炎癥腹透液呈乳糜性非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透23

非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胰腺炎胃蠕動(dòng)減弱胃食道返流非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥24

非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低血壓脫水過(guò)多心臟收縮及舒張功能減弱充血性心衰水平衡紊亂非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低25

非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰島素2.5%腹透液2l7—10IU胰島素丟失水溶性維生素丟失蛋白非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高26

腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復(fù)雜，認(rèn)為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長(zhǎng)期透析致腹膜透析效能下降，長(zhǎng)期使用同一批號(hào)的醋酸鹽透析液以及嚴(yán)重的腹膜炎，透析液pH值太低，導(dǎo)管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的27腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下分為兩型：1型:與間皮微絨毛喪失和細(xì)胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；2型，與腹腔多發(fā)性粘連和硬化包裹性腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為通透性減低。1型是可逆性的，停止一段時(shí)間即可恢復(fù)超濾功能，但如繼續(xù)透析，會(huì)發(fā)展為2型，2型不可逆。腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下28腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，注意觀察有無(wú)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。5%腹透液2l7—10IU胰島素腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。-滌綸套和隧道感染沖洗腹腔（溫度稍低）原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。關(guān)鍵在于保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)腹膜透析管疼痛：插管后會(huì)陰部、膀胱或直腸疼痛外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?②如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時(shí)可通過(guò)靜脈途徑使用抗生素。砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應(yīng)用非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥頭孢類(lèi)－頭孢他定(復(fù)達(dá)欣)頭孢吡肟(馬斯平)經(jīng)驗(yàn)用藥前留取培養(yǎng)標(biāo)本CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復(fù)雜，認(rèn)為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長(zhǎng)期透析致腹膜透析效能下降，長(zhǎng)期使用同一批號(hào)的醋酸鹽透析液以及嚴(yán)重的腹膜炎，透析液pH值太低，導(dǎo)管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下31型的處理如下：①暫停腹透，讓腹膜“休息”數(shù)日或數(shù)周后可減少其通透性。②減少透析周期時(shí)間，如將CAPD交換時(shí)間減為2～3小時(shí)，次數(shù)增加到6—7次，晚間腹腔不保留透析液，將CAPD為CCPD，增加晚間交換次數(shù)，縮短每次保留時(shí)間，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③與使用醋酸鹽透析液有關(guān)者，改用乳酸鹽透析液。④近年有報(bào)告，認(rèn)為鈣離子拮抗劑能改善超濾率。⑤磷脂酰膽堿是一種表面活化劑，在透析液中加入該藥，可改善腹膜的超濾率。腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1腹膜超濾功能低下31型的處理如下：29腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。在80年代，腹膜炎的發(fā)生率為每病人年發(fā)生1.3次。國(guó)外報(bào)道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主30感染途徑外源性通過(guò)管腔

液體交換

配件轉(zhuǎn)換加藥空氣傳播

PD系統(tǒng)破損

脫離事故腹透液感染

水源性感染

外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)? -出口處感染 -滌綸套和隧道感染

-水源性感染內(nèi)源性

-腸道細(xì)菌的蔓延 -腹腔內(nèi)臟器感染 -女性生殖道其他途徑?淋巴道

感染途徑外源性通過(guò)管腔外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?1腹膜透析感染的診斷出口感染隧道感染腹膜炎腹膜透析感染的診斷出口感染32出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無(wú)異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合33極好的出口

極好的出口34出口處感染

出口處感染35隧道感染(1)隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。(2)隧道感染有時(shí)表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽(yáng)性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應(yīng)進(jìn)行腹透管隧道超聲檢查，盡早明確是否有隧道感染。隧道感染(1)隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴36腹膜炎腹膜炎37腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹痛腹部不適惡心，嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)發(fā)熱腹部壓痛反跳痛引流障礙腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹38腹膜炎具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：(1)腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100／ml，中性粒細(xì)胞>50％。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)。臨床醫(yī)生應(yīng)該使用多形核白細(xì)胞百分比而不是白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)來(lái)診斷腹膜炎。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細(xì)胞，因此，即使白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)不到100個(gè)/ul，只要多形核白細(xì)胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。腹膜炎具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：39(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療?？死撞畻U菌屬 1-5％腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1腹股溝疝、臍疝、切口疝非感染性并發(fā)癥胸腹漏臨床醫(yī)生應(yīng)該使用多形核白細(xì)胞百分比而不是白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)來(lái)診斷腹膜炎。出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。短時(shí)間內(nèi)“長(zhǎng)胖”腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。腹膜炎的治療:用藥途徑國(guó)外報(bào)道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。短時(shí)間內(nèi)“長(zhǎng)胖”將透析管插入正確的位置。綠膿桿菌5-10％腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國(guó)產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。

腹膜透析中引起腹膜炎常見(jiàn)致病菌1革蘭陽(yáng)性菌55-80％凝固酶陰性葡萄球菌35-70％金黃色葡萄球菌10-25％鏈球菌群3-15％腸球菌3-10％多種革蘭陽(yáng)性菌0-4％厭氧菌0-4％真菌0-5％分支桿菌0-1％(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。40

腹膜透析中引起腹膜炎常見(jiàn)致病菌2革蘭陰性菌17-30％大腸桿菌4-10％綠膿桿菌5-10％克雷伯桿菌屬 1-5％不動(dòng)桿菌屬0-4％腸桿菌屬0-3％沙雷菌屬0-3％多種革蘭菌0-6％腹膜透析中引起腹膜炎常見(jiàn)致病菌241治療原則早診斷，早治療經(jīng)驗(yàn)用藥前留取培養(yǎng)標(biāo)本待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥重視腹膜保護(hù)關(guān)鍵在于保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)腹膜透析管治療原則早診斷，早治療42出口感染的治療首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史。應(yīng)選用對(duì)該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感抗生素。出口感染的治療首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)43出口感染的治療

金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長(zhǎng)，常需聯(lián)合用藥。加強(qiáng)換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1～2次。如果出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同時(shí)每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。操作步驟：將紗布用鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周?chē)?5分鐘，每天一到兩次。出口感染的治療金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長(zhǎng)44隧道感染的治療(1)

對(duì)于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強(qiáng)換藥等治療，并進(jìn)一步檢查，包括加強(qiáng)超聲隨訪，每隔2周復(fù)查1次，如克夫周?chē)牡突芈晠^(qū)域治療后減少超過(guò)30％，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。(2)通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無(wú)效者應(yīng)及早拔管。隧道感染的治療(1)對(duì)于未累及深克夫的隧道感染，可先給予45拔管指征以下情況需考慮拔管：1）應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?、治療時(shí)間超過(guò)3周仍不能控制感染；2）滌綸套未被侵及，在對(duì)隧道進(jìn)行修改、持續(xù)用抗生素治療后，發(fā)生腹膜炎；3）出口處綠膿桿菌感染，或合并隧道感染；4）對(duì)一個(gè)由出口處感染發(fā)展到腹膜炎或是出口處感染和腹膜炎為同一種菌引起者（凝固酶陰性的葡萄球菌感染除外）拔管指征以下情況需考慮拔管：46腹膜炎的治療(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。

(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽(yáng)性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見(jiàn)致病菌的敏感性來(lái)選擇抗生素。陽(yáng)性菌可選用第1代頭孢菌素，陰性菌可選用第3代頭孢菌素或氨基糖甙類(lèi)抗生素。使用氨基糖甙類(lèi)抗生素需注意監(jiān)測(cè)殘腎功能和前庭功能，避免重復(fù)和長(zhǎng)療程使用。(3)待明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。腹膜炎的治療(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色47經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇G+頭孢唑啉萬(wàn)古霉素－耐甲氧西林病原體G–氨基甙類(lèi)頭孢類(lèi)－頭孢他定(復(fù)達(dá)欣)頭孢吡肟(馬斯平)硫霉素類(lèi)(泰能)喹諾酮類(lèi)－中心個(gè)體化氨曲南－頭孢霉素過(guò)敏且不能使用氨基甙類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇G+48腹膜炎的治療:用藥途徑①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌人腹腔。②如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時(shí)可通過(guò)靜脈途徑使用抗生素。③對(duì)于腹痛劇烈。腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1～2袋。腹膜炎的治療:用藥途徑①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透49腹膜炎的治療腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善，如治療5～7d仍無(wú)效，需考慮拔管。長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會(huì)。療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周。某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。腹膜炎的治療腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。50生物膜形成生物膜形成51

腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1進(jìn)行規(guī)范腹膜透析操作，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，是減少腹膜炎發(fā)生率，提高療效，避免不良后果的關(guān)鍵措施。①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國(guó)產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。③透析液在腹腔內(nèi)留置期間，要夾閉透析管道。腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1進(jìn)行規(guī)范腹膜透析操作，早52

腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理2④保持腹膜透析管皮膚出口處清潔干燥，用無(wú)菌紗布覆蓋，每日更換敷料，并消毒皮膚和透析管連接處。⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，注意觀察有無(wú)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。⑥早期診斷：在應(yīng)用抗生素液1000—2000mL。加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時(shí)，繼續(xù)作CAPD。必要時(shí)靜脈給予抗生素，總療程不宜超過(guò)兩周。聯(lián)合用量時(shí)應(yīng)警惕出現(xiàn)霉菌性腹膜炎，使用氨基糖甙類(lèi)抗生素者應(yīng)注意避免出現(xiàn)耳毒性。腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理2④保持腹膜透析管皮膚出口處53腹膜透析并發(fā)癥及處理方法腹膜透析并發(fā)癥及處理方法54（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法（優(yōu)選）腹膜透析并發(fā)癥及處理方法55腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件56腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件57腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件58腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件59腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件60腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件61

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初的幾次透析中出現(xiàn)原因腹壁小血管出血手術(shù)中仔細(xì)止血砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應(yīng)用疼痛：插管后會(huì)陰部、膀胱或直腸疼痛原因插管太深，透析管尖端刺激臟器兩周后即會(huì)自動(dòng)消失腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥1出血：在插管后最初62

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；開(kāi)始透析時(shí)輸入液量太多漏液多發(fā)生在插管后1個(gè)月內(nèi)。手術(shù)中仔細(xì)操作，插管數(shù)天后再進(jìn)行透析，腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2漏液：63腹膜透析并發(fā)癥及處理方法講課課件64

腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：將腹透管浸泡在消毒液中15min，重新與鈦接頭連接。腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹透管破裂或斷裂：65透析管流通障礙1透析管位置不當(dāng)：原因：位置過(guò)淺；位置過(guò)深將透析管插入正確的位置。透析管阻塞：原因：纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、含有肝素的透析液反復(fù)抽吸沖洗。銅線制成的探針，徐徐插入透析管內(nèi)進(jìn)行疏通。透析管流通障礙1透析管位置不當(dāng)：66透析管流通障礙2透析管移位隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵(lì)病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動(dòng)。透析管流通障礙2透析管移位67腹痛1腹膜透析過(guò)程中出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)排除腹膜炎的可能性，尤其是持續(xù)性腹痛。透析液質(zhì)量不佳或pH值過(guò)低(低于5.5)刺激腹膜，通過(guò)透析液加溫或增加緩沖劑出液時(shí)腹膜被吸入導(dǎo)管透析液入液速度過(guò)快導(dǎo)管腹腔端形成包囊腹痛1腹膜透析過(guò)程中出現(xiàn)腹痛首先應(yīng)排除腹膜炎的可能性，尤其是68非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。1型:與間皮微絨毛喪失和細(xì)胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；丟失增加出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。腹瀉寒戰(zhàn)非感染性并發(fā)癥胸腹漏(1)對(duì)于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素治療并加強(qiáng)換藥等治療，并進(jìn)一步檢查，包括加強(qiáng)超聲隨訪，每隔2周復(fù)查1次，如克夫周?chē)牡突芈晠^(qū)域治療后減少超過(guò)30％，可繼續(xù)保守治療，反之應(yīng)拔管。非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂腹透液引流減少經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，裂孔封閉，還可腹透加肝素5—lOmg和敏感抗生素快速腹腔沖洗數(shù)次，至透出液清亮，再留置腹腔3小時(shí)，繼續(xù)作CAPD。②保持引流袋的位置低于腹腔，以防引流液倒流。血壓增高、體重增加腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。血壓增高、體重增加⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，注意觀察有無(wú)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。如果出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同時(shí)每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?如果出口處感染嚴(yán)重，可在口服抗生素的同時(shí)每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。腹痛2在透析過(guò)程中出現(xiàn)慢性腹痛，提示腹膜受機(jī)械或化學(xué)刺激，口服消炎痛，或放盡腹內(nèi)透析液，注入1％利多卡因消化性潰瘍，也可引起腹痛。非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腹痛269肺部感染腹膜透析時(shí)腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功能障礙。在此基礎(chǔ)上，加上長(zhǎng)期臥床，尤其是水負(fù)荷過(guò)多的情況下，老年患者容易發(fā)生墜積性肺炎。尿毒癥患者由于機(jī)體抵抗力比正常人低，上呼吸道感染的發(fā)生率也高。預(yù)防的措施包括鼓勵(lì)病人深吸氣，坐位時(shí)輸液，減少入液量。肺部感染腹膜透析時(shí)腹腔內(nèi)壓升高，膈肌上抬，肺底部不張，換氣功70非感染性并發(fā)癥疝氣種類(lèi)腹股溝疝、臍疝、切口疝原因腹壓增高、腹膜薄弱點(diǎn)處理減少腹壓：減少灌入量減少活動(dòng)量腹膜休養(yǎng)：血透過(guò)渡手術(shù)治療：疝修補(bǔ)手術(shù)

非感染性并發(fā)癥疝氣種類(lèi)71非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔表現(xiàn)胸悶、憋氣（突然）腹透液引流減少胸片、B超發(fā)現(xiàn)胸腔積液（突發(fā)）處理改血透經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，裂孔封閉，還可腹透

非感染性并發(fā)癥胸腹漏腹透液通過(guò)裂孔進(jìn)入胸腔72

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最高的問(wèn)題表現(xiàn)水腫、胸悶、咳嗽、夜間憋醒血壓增高、體重增加

短時(shí)間內(nèi)“長(zhǎng)胖”處理控制飲食鹽和水的攝入增加超濾：

非感染性并發(fā)癥水平衡紊亂發(fā)生率最73非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥飲食攝入不足丟失增加低鈉血癥稀釋性真性低鈉酸中毒

非感染性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂低鉀血癥74非感染性并發(fā)癥背痛原因

腹腔灌透析液，人體重心前移

脊柱、肌肉負(fù)擔(dān)加重本身有骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉無(wú)力處理改變透析處方、方式鍛煉非感染性并發(fā)癥背痛原因75

非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透液呈血性沖洗腹腔（溫度稍低）有無(wú)炎癥腹透液呈乳糜性非感染性并發(fā)癥血性和乳糜性腹透液腹透76

非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胰腺炎胃蠕動(dòng)減弱胃食道返流非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥77

非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低血壓脫水過(guò)多心臟收縮及舒張功能減弱充血性心衰水平衡紊亂非感染性并發(fā)癥心血管病發(fā)癥低78

非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰島素2.5%腹透液2l7—10IU胰島素丟失水溶性維生素丟失蛋白非感染性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥血糖增高79

腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復(fù)雜，認(rèn)為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長(zhǎng)期透析致腹膜透析效能下降，長(zhǎng)期使用同一批號(hào)的醋酸鹽透析液以及嚴(yán)重的腹膜炎，透析液pH值太低，導(dǎo)管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下1CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的80腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下分為兩型：1型:與間皮微絨毛喪失和細(xì)胞分離增加有關(guān)，表現(xiàn)為腹膜通透性增加；2型，與腹腔多發(fā)性粘連和硬化包裹性腹膜炎有關(guān)，表現(xiàn)為通透性減低。1型是可逆性的，停止一段時(shí)間即可恢復(fù)超濾功能，但如繼續(xù)透析，會(huì)發(fā)展為2型，2型不可逆。腹膜超濾功能低下2臨床上根據(jù)腹膜通透性改變將腹膜超濾功能低下81腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥⑤早期發(fā)現(xiàn)：透析液變濁是最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，注意觀察有無(wú)持續(xù)性腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、惡心、嘔吐等。5%腹透液2l7—10IU胰島素腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。-滌綸套和隧道感染沖洗腹腔（溫度稍低）原因透析管的腹膜入口處未結(jié)扎好；腹膜透析管插管的主要并發(fā)癥2腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。(1)在用藥治療前應(yīng)先進(jìn)行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。關(guān)鍵在于保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)腹膜透析管疼痛：插管后會(huì)陰部、膀胱或直腸疼痛外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?②如患者同時(shí)合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時(shí)可通過(guò)靜脈途徑使用抗生素。砂袋壓迫、冰敷、止血藥物應(yīng)用非感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥頭孢類(lèi)－頭孢他定(復(fù)達(dá)欣)頭孢吡肟(馬斯平)經(jīng)驗(yàn)用藥前留取培養(yǎng)標(biāo)本CAPD持續(xù)數(shù)年后逐漸出現(xiàn)不同程度的清除率和超濾下降，病因比較復(fù)雜，認(rèn)為與腹膜粘連或硬化引起腹膜面積減少，長(zhǎng)期透析致腹膜透析效能下降，長(zhǎng)期使用同一批號(hào)的醋酸鹽透析液以及嚴(yán)重的腹膜炎，透析液pH值太低，導(dǎo)管刺激，藥物等因素有關(guān)。腹膜超濾功能低下31型的處理如下：①暫停腹透，讓腹膜“休息”數(shù)日或數(shù)周后可減少其通透性。②減少透析周期時(shí)間，如將CAPD交換時(shí)間減為2～3小時(shí)，次數(shù)增加到6—7次，晚間腹腔不保留透析液，將CAPD為CCPD，增加晚間交換次數(shù)，縮短每次保留時(shí)間，白天空腹腔，也能收到良好的效果。③與使用醋酸鹽透析液有關(guān)者，改用乳酸鹽透析液。④近年有報(bào)告，認(rèn)為鈣離子拮抗劑能改善超濾率。⑤磷脂酰膽堿是一種表面活化劑，在透析液中加入該藥，可改善腹膜的超濾率。腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1腹膜超濾功能低下31型的處理如下：82腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。在80年代，腹膜炎的發(fā)生率為每病人年發(fā)生1.3次。國(guó)外報(bào)道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。腹膜透析感染

腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主83感染途徑外源性通過(guò)管腔

液體交換

配件轉(zhuǎn)換加藥空氣傳播

PD系統(tǒng)破損

脫離事故腹透液感染

水源性感染

外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)? -出口處感染 -滌綸套和隧道感染

-水源性感染內(nèi)源性

-腸道細(xì)菌的蔓延 -腹腔內(nèi)臟器感染 -女性生殖道其他途徑?淋巴道

感染途徑外源性通過(guò)管腔外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?4腹膜透析感染的診斷出口感染隧道感染腹膜炎腹膜透析感染的診斷出口感染85出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細(xì)菌，但無(wú)異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。出口感染出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合86極好的出口

極好的出口87出口處感染

出口處感染88隧道感染(1)隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱。常合并出口感染。(2)隧道感染有時(shí)表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽(yáng)性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應(yīng)進(jìn)行腹透管隧道超聲檢查，盡早明確是否有隧道感染。隧道感染(1)隧道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴89腹膜炎腹膜炎90腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹痛腹部不適惡心，嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)發(fā)熱腹部壓痛反跳痛引流障礙腹膜炎的臨床表現(xiàn)透出液混濁腹91腹膜炎具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：(1)腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。(2)腹透流出液中WBC計(jì)數(shù)>100／ml，中性粒細(xì)胞>50％。(3)腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長(zhǎng)。臨床醫(yī)生應(yīng)該使用多形核白細(xì)胞百分比而不是白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)來(lái)診斷腹膜炎。正常情況下，腹膜有很少的多形核白細(xì)胞，因此，即使白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)不到100個(gè)/ul，只要多形核白細(xì)胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力證據(jù)。腹膜炎具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：92(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療?？死撞畻U菌屬 1-5％腹透并發(fā)腹膜炎時(shí)如何護(hù)理1腹股溝疝、臍疝、切口疝非感染性并發(fā)癥胸腹漏臨床醫(yī)生應(yīng)該使用多形核白細(xì)胞百分比而不是白細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)來(lái)診斷腹膜炎。出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，符合出口感染的診斷。短時(shí)間內(nèi)“長(zhǎng)胖”腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。腹膜炎的治療:用藥途徑國(guó)外報(bào)道用Y型管組病人每6-7年才發(fā)生一次腹膜炎。短時(shí)間內(nèi)“長(zhǎng)胖”將透析管插入正確的位置。綠膿桿菌5-10％腹膜炎是腹透的主要并發(fā)癥，也是影響腹透發(fā)展的主要障礙。外源性-通過(guò)腹腔壁(腹腔周?chē)?據(jù)近年觀察結(jié)果，在經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的病人，腹膜炎的發(fā)生率大大下降。①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，發(fā)現(xiàn)O型管道裝置較國(guó)產(chǎn)腹透裝置腹膜炎發(fā)生率低。

腹膜透析中引起腹膜炎常見(jiàn)致病菌1革蘭陽(yáng)性菌55-80％凝固酶陰性葡萄球菌35-70％金黃色葡萄球菌10-25％鏈球菌群3-15％腸球菌3-10％多種革蘭陽(yáng)性菌0-4％厭氧菌0-4％真菌0-5％分支桿菌0-1％(2)經(jīng)驗(yàn)治療：在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前應(yīng)及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。93

腹膜透析中引起腹膜炎常見(jiàn)致病菌2革蘭陰性菌17-30％大腸桿菌4-10％綠膿桿菌5-10％克雷伯桿菌屬 1-5％不動(dòng)桿菌屬0-4％腸桿菌屬0-3％沙雷菌屬0-3％多種革蘭菌0-6％腹膜透析中引起腹膜炎常見(jiàn)致病菌294治療原則早診斷，早治療經(jīng)驗(yàn)用藥前留取培養(yǎng)標(biāo)本待藥敏結(jié)果調(diào)整用藥重視腹膜保護(hù)關(guān)鍵在于保護(hù)腹膜，而不是保護(hù)腹膜透析管治療原則早診斷，早治療95出口感染的治療首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前應(yīng)先行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療選用的抗生素應(yīng)覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史。應(yīng)選用對(duì)該細(xì)菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感抗生素。出口感染的治療首先應(yīng)進(jìn)行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)96出口感染的治療

金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長(zhǎng)，常需聯(lián)合用藥。加強(qiáng)換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1