SCI中的神經(jīng)源性膀課件

SCI中的神經(jīng)源性膀胱

SamsonG,CardinasDD.

PhysMedRehabilClinNAm2007;18:255-274

周士枋編譯

膀胱具有兩主要功能：在較低膀胱內(nèi)壓下儲尿，定時在有控制的協(xié)調(diào)情況下并在可接受的時間內(nèi)排尿。

這種有克制力的儲尿和排尿是在隨意控制下，經(jīng)位于大腦和脊髓的中樞傳至下尿道（LUT）的神經(jīng)信息所控制進(jìn)行。

神經(jīng)源性膀胱功能失常是因疾病或損傷，使神經(jīng)通路或控制LUT功能的神經(jīng)肌肉連接點阻斷所致，多見于SCI后。

過去SCI后主要死亡原因是腎功能衰竭，現(xiàn)今SCI死亡率明顯下降，部分原因是改善了對泌尿系功能失常的管理。對SCI患者進(jìn)行膀胱管理的目標(biāo)是：（1）能否融入社會（2）允許在低壓下儲尿并在低逼尿肌壓下有效排空（3）在反復(fù)過度膀胱膨脹下避免發(fā)生牽拉損傷（4）預(yù)防因高膀胱內(nèi)壓而發(fā)生上、下尿路并發(fā)癥（5）預(yù)防反復(fù)發(fā)生尿路感染這些結(jié)構(gòu)具備完成膀胱的功能，包括在膀胱底和膀胱頸尿道的平滑肌，尿道周圍的橫紋括約肌，以及盆底肌。LUT的上皮細(xì)胞具備屏障功能，傳遞感覺信號能力，還有能在化學(xué)和物理環(huán)境下進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.LUT的神經(jīng)調(diào)節(jié)

（1）外周的神經(jīng)分布：包括自主神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）和軀體神經(jīng)通路。副交感神經(jīng)提供對膀胱平滑肌的興奮，對膀胱內(nèi)括約肌的抑制。其纖維出自骶髓S1-S4內(nèi)外區(qū)的節(jié)前膽堿能神經(jīng)元，其軸束隨盆神經(jīng)伴行至盆叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞突觸連接，發(fā)出節(jié)后支至膀胱壁。興奮性沖動至膀胱壁通過乙酰膽堿作用受M3毒蕈堿受體亞型介導(dǎo)。副交感神經(jīng)的抑制沖動至尿道括約肌，但是由NO介導(dǎo)。交感神經(jīng)提供對膀胱平滑肌的抑制沖動，對膀胱頸興奮，并調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)對膀胱的作用。胸、腰交感神經(jīng)通路和椎前腸系膜神經(jīng)節(jié)（T10-L2)主要伴腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)隨行。去甲腎上腺素釋放介質(zhì)通過在膀胱壁的B腎上腺素能受體，產(chǎn)生抑制，而興奮沖動至膀胱頸和尿道則通過A1和A2腎上腺素能受體。

軀體運動神經(jīng)是由骶髓（S2-S3)前外側(cè)角中的Onuf核發(fā)出，提供至尿道括約肌的橫紋肌的興奮沖動，此傳出纖維經(jīng)陰神經(jīng)至尿道括約肌，其興奮是經(jīng)由乙酰膽堿煙堿受體所介導(dǎo)。LUT的感覺神經(jīng)經(jīng)由膀胱、尿道的受體傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，沖動沿盆神經(jīng)和骶髓主要經(jīng)由細(xì)小的髓鞘纖維（α-δ)和無髓鞘γ纖維。αδ纖維對張力產(chǎn)生機械力的應(yīng)答。排尿因膀胱的膨脹，激活了對膀胱充盈的感知，激活αδ傳入纖維，然而產(chǎn)生膀胱肌的收縮。

傳出信息從這些橋腦上區(qū)域，包括額葉，導(dǎo)水管旁灰質(zhì)發(fā)出，再延伸至橋腦的排尿中樞，該部把脊髓上沖動進(jìn)行整合，以調(diào)節(jié)在脊髓水平的排尿反射。

傳出通路從PMC發(fā)出，下至運動神經(jīng)元，分布至外尿道括約?。磸腛nuf核發(fā)出），及骶副交感神經(jīng)節(jié)前纖維和向嘴方向（rostral)的腰交感神經(jīng)節(jié)前纖維。（在脊髓中的通路可能在網(wǎng)狀脊髓束)

在膀胱儲尿相，交感神經(jīng)活性通過局部的腰脊髓反射通路，并受盆神經(jīng)傳入興奮所激活。這一負(fù)反饋機制主要在于膀胱儲尿，即增高尿道流出道阻力，增大膀胱容量，降低膀胱收縮頻率和幅度。

這一過程更受尿道橫紋括約肌協(xié)調(diào)，使膀胱更有利于儲尿。在排尿時傳入活性從膀胱的張力感受器激活腦干的神經(jīng)元，PMC，其作用類似開關(guān)，隨即提供副交感神經(jīng)的排尿指令，激活骶部副交感神經(jīng)傳出通路，至膀胱和尿道。4.SCI的神經(jīng)源性膀胱分類

神經(jīng)源性分類法早在1971年由Comarr提出，分上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元兩類。

（1）下運動神經(jīng)元：

這是指在脊髓圓椎以下部位損傷所致?？捎绊憘魅耄ǜ杏X）、傳出（運動）或骶髓弧通路兩者都受影響。典型表現(xiàn)為無反射或低反射性逼尿肌，伴正?；虻突钚酝饫s肌。由于外括約肌失神經(jīng)支配或活性下降，在逼尿肌收縮和括約肌松馳之間在排尿時仍協(xié)調(diào)存在，即無逼尿肌-外括約肌失協(xié)調(diào)（DESD）。

如所有外周纖維在病變以下均受損，骶反射消失，僅有無反射性膀胱，即完全損傷。但如某些纖維仍完整，骶反射可存在，可只出現(xiàn)無反射性膀胱，則可能為圓椎、馬尾或外周神經(jīng)的不完全性下運動神經(jīng)元病變。

在運動（傳出)神經(jīng)源膀胱，椎上調(diào)節(jié)傳導(dǎo)至骶神經(jīng)通路受損，保留有膀胱飽脹感，但隨著因膀胱過度膨脹損傷而使膨脹感也喪失。如僅是感覺（傳入）損傷，患者能排尿但缺少感覺，也可導(dǎo)致膀胱慢性過度膨脹，損傷排空能力。如病變包括運動和感覺通路（最為典型），癥狀復(fù)合。

（2）上運動神經(jīng)元

病變有兩種形式，一為腦內(nèi)橋腦上病變，皮層傳出使膀胱收縮的信號通路被抑制，而PMC完整。二是脊椎即椎上或橋腦下病變。

脊髓病變位于圓椎上，未損傷骶反射弧，橋腦下行介導(dǎo)的逼尿肌和括約肌協(xié)調(diào)性被中斷，此一現(xiàn)象也可見于T6以上病變。由于骶反射存在，獨立的骶反射即可使不受抑制的膀胱收縮而出現(xiàn)尿失禁，但無膀胱充盈或排尿感。5.上尿道病變伴隨神經(jīng)源性膀胱

（1)逼尿肌過收縮：可見于骶上脊髓病變，此時骶反射完整，其結(jié)果是因破壞了中樞（橋腦）介導(dǎo)的逼尿肌和外括約肌正常協(xié)調(diào)性而致過度收縮、無抑制膀胱。在充盈中不斷收縮，可造成膀胱內(nèi)壓升高，再因DESD即逼尿肌和外括約肌失協(xié)調(diào)而加重。在重癥病例中可對一些治療不產(chǎn)生效應(yīng)，此時可考慮外科對逼尿肌的手術(shù)，可做腸-膀胱成型術(shù)（enterocystoplasty)，膀胱增容或可控制的導(dǎo)管分流術(shù)（conduit\continentdiversion)。（3）高漏點逼尿肌壓

這是指逼尿肌壓達(dá)到一最高值時產(chǎn)生漏尿，持久高逼尿肌壓可因膀胱順應(yīng)不良，如不糾正可導(dǎo)致上尿路損傷。這一壓力大于40厘米水柱是一界限。（4）膀胱輸尿管反流

當(dāng)達(dá)到最高儲尿壓和因膀胱失順應(yīng)性而導(dǎo)致高壓，伴有或無逼尿肌-括約肌失調(diào)，常伴有上尿路感染和損傷可能。反流可導(dǎo)致腎盂腎炎或缺血性損傷，并可形成腎臟疤痕。（5）逼尿肌-外括約肌失協(xié)調(diào)

這是在逼尿肌收縮時尿道括約肌也間斷或持續(xù)收縮，多見于骶椎上脊髓損傷。本癥具有高膀胱內(nèi)壓，尿液反流和上尿路損傷。明顯膀胱出口阻斷者，需作經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)，以降低膀胱內(nèi)壓，也可用BotoxA注射至括約肌的報道。長期隨訪包括排泄膀胱圖（voidingacystogram)用以檢查有無膀胱輸尿管反流，膀胱肥大和膀胱憩室，琥珀酸雙硫代甘油腎圖（dimercaptosuccinicacidrenogram)可提供腎臟功能評估。膀胱鏡檢查可直接觀察血尿病例和排尿時持續(xù)出現(xiàn)刺激癥狀的膀胱內(nèi)情況。并可用于長期隨訪腫瘤和結(jié)石。CT檢查對發(fā)現(xiàn)結(jié)石極為敏感。尿流動力學(xué)檢查對神經(jīng)源性膀胱功能極為重要，它可幫助診斷原有的排尿功能失常和引起LUT癥狀的原因。如和其他檢查結(jié)合如膀胱內(nèi)壓描記法（cystometrography)，尿道括約肌肌電圖，腹內(nèi)壓檢測和膀胱尿道造影（cystourethrography)，則更好。

基礎(chǔ)尿流動力學(xué)檢查應(yīng)在病情穩(wěn)定，已過脊髓休克后，并進(jìn)行間斷導(dǎo)尿即可進(jìn)行。其結(jié)果對指導(dǎo)和觀察膀胱管理極為重要。對SCI患者需每年一次或一年兩次，可以觀察膀胱壓改變和現(xiàn)在膀胱失功能情況以指導(dǎo)是否需改變治療方法。隨訪的另外目的是保護(hù)上尿道免受損傷。6.膀胱治療

（1）急性期：此時患者尚處于脊髓休克期，膀胱常出現(xiàn)無反射、無收縮狀態(tài)，伴尿儲留，大約持續(xù)6到12周；但有時脊髓休克期可持續(xù)一周至12月。膀胱治療目的是保持尿路功能完整性，通常置放Foley導(dǎo)尿管以檢測尿排出量，保留導(dǎo)尿直至病情穩(wěn)定。以后可開始用清潔間斷導(dǎo)尿（CIC）。CIC需每4小時一次以使膀胱容量少于500毫升，其具體程序按攝入液體量和尿量而定。如患者兩手功能很好，應(yīng)盡快教給自我間斷導(dǎo)尿法?；颊弑仨毲宄私夂托枰螂坠芾淼哪康?，要具有主動性和順應(yīng)性。

在急性期還要進(jìn)行血尿素氮、肌酐、尿液分析、尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗。尿流動力學(xué)檢查大概在第6周或當(dāng)出現(xiàn)尿失禁時，以后當(dāng)需要改變膀胱管理時復(fù)查。

合適的泌尿系管理對一些易發(fā)生自主神經(jīng)反射異常的患者也有預(yù)防作用，這多見于T6以上的SCI患者，在病變平面以下進(jìn)行不良刺激時出現(xiàn)過亢反應(yīng)，是由于缺少椎上下行抑制控制的原因，膀胱過度充盈、艱難導(dǎo)尿、甚至進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查時也可激發(fā)。（2）長期策略

此時的選擇依據(jù)多個因素，如損傷部位，是否完全損傷，手功能如何，性別，主動性等?，F(xiàn)在認(rèn)為間斷導(dǎo)尿是最好也是最安全方法，慢性留置導(dǎo)尿常誘發(fā)尿路感染，尿道炎，前列腺炎，結(jié)石，膀胱憩室，尿道狹窄，膿瘍，膀胱腫瘤和腎盂腎炎等上尿路感染。

Lapides等認(rèn)為尿路炎癥是因尿儲留致膀胱過度脹大，造成膀胱壁缺血，降低組織對抗感染的能力。據(jù)此理論尿儲留才是感染的主要原因而不是導(dǎo)管。但臨床經(jīng)驗證明：間斷導(dǎo)尿可更好預(yù)防感染。如患者在導(dǎo)尿間因高反應(yīng)性膀胱而致漏尿，可用抗膽堿藥治療。

（3）留置導(dǎo)尿

Foley導(dǎo)管或恥骨上導(dǎo)尿，不再是膀胱處理的首選，間斷導(dǎo)尿已成為較少發(fā)生并發(fā)癥的推薦方法。在某些患者中留置導(dǎo)尿仍是少損傷性的替代方法，他們主要用于手功能差，且可減輕看護(hù)者的負(fù)擔(dān)和患者缺少動力者，不愿采用其他膀胱處理的方法者。這一方法的副反應(yīng)已見于報道，如增加尿路感染的機會，尿道憩室，尿道狹窄，尿道炎，尿道下裂，結(jié)石，小、低順應(yīng)性、高內(nèi)壓的膀胱和膀胱腫瘤。

（4）Crede和Valsalva治療

圓椎或以下（下單位神經(jīng)元病變）損傷表現(xiàn)為無反射性、逼尿肌收縮障礙、大容量、高殘留量的膀胱，此時應(yīng)用Valsalva或Crede方法有益，因可增加腹腔或恥骨上壓力。（5）反射性排尿

骶上病變時骶反射完整可誘發(fā)反射性膀胱。恥骨上拍打可產(chǎn)生膀胱刺激而出現(xiàn)收縮和膀胱頸開放。反射性排尿現(xiàn)已較少用，較適用于無足夠手功能的CIC患者，可減少膀胱殘流量以預(yù)防膀胱過增大和尿路感染。但骶上病變常導(dǎo)致逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)，可伴隨膀胱高壓，易誘發(fā)上尿流損傷。這一方法通常在同時應(yīng)用外集尿裝置和需作經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)的患者，以降低排尿時的壓力。

（6）藥物治療

全身用藥，在治療神經(jīng)源性膀胱時藥物的最大目的是抑制逼尿肌的不隨意收縮，從而增大膀胱容量，降低膀胱內(nèi)壓。這一類的藥物通常為抗膽堿藥，如oxybutynin（羥丁寧）,tolterodine，三環(huán)類抗抑郁藥如imipramine（丙米嗪），有強的抗毒蕈堿作用，抗痙攣藥如baclofen,tizanidine等。在用抗膽堿藥時常有明顯副反應(yīng)，如口干，胃腸道分泌和動力失常。羥丁寧也可用于膀胱內(nèi)治療，但仍可有全身吸收后產(chǎn)生相應(yīng)的副反應(yīng)。

至于膀胱內(nèi)用藥如可用肉毒毒素，作為非外科的替代療法，首先于2000年Schurch等進(jìn)行了膀胱逼尿肌內(nèi)注射，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療目的。肉毒毒素對外周神經(jīng)末梢神經(jīng)的膽堿具有高親和力，并抑制膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的釋放，結(jié)果出現(xiàn)持久肌肉無力和麻痹。這一效應(yīng)是可逆的，大約可維持16至36周，其副反應(yīng)極少見，因毒素結(jié)合在神經(jīng)末梢很少進(jìn)入血液內(nèi)。

對過亢逼尿肌可多處注射，其劑量約為200到300單位，如劑量過大易產(chǎn)生抗體以使治療失敗，其最好效益為抑制膀胱肌過亢收縮，增大膀胱容量，降低排尿壓，消除因逼尿肌過亢而引起的尿失禁。這一治療在其他抗膽堿藥物無效后應(yīng)用，看來是安全和合適的。如患者存在膀胱低順應(yīng)性則治療無效，并可發(fā)生膀胱肌纖維化。

也可把肉毒毒素注射在尿道括約肌內(nèi)，治療逼尿肌-括約肌的失協(xié)調(diào)以改善排尿。唯一不足的是其作用短暫，需每6個月注射一次。其他膀胱內(nèi)治療的藥物有oxybutynin,阿托平，局麻，vallinoid,resiniferatoxin,nociceptin\orphaninFQ,capsaicin等。

（8）外科治療

有電刺激和骶神經(jīng)后根切斷術(shù)。在骶上病損時電刺激骶神經(jīng)前根可產(chǎn)生有效排尿，減少殘留膀胱容量，電極可植于骶神經(jīng)上，刺激器通常置于腹部皮下。直接對S3神經(jīng)根的刺激可降低逼尿肌和括約肌的過度反應(yīng)性，從而增加膀胱容量和順應(yīng)性，減少反射性尿失禁的發(fā)生幾率。其他外科手術(shù)有膀胱增容術(shù)、皮下管道（cutaneusconduit)，尿道轉(zhuǎn)位術(shù)等。7.神經(jīng)源性膀胱的并發(fā)癥

盡管在應(yīng)用CIC后已較少發(fā)生并發(fā)癥，但它仍是神經(jīng)源性膀胱的主要問題。例如慢性泌尿道感染，膀胱憩室，結(jié)石，尿道損傷導(dǎo)致瘺管、狹窄，會陰壓瘡，膀胱腫瘤，膀胱輸尿管反流，腎盂積水，腎盂腎炎，和腎功能衰竭等。持續(xù)性菌尿常見，常無癥狀，因此不推薦應(yīng)用抗生素。常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)也并不需要，但一當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、明顯肉眼膿尿、痙攣增加、腹痛或肋椎部壓痛等癥狀時應(yīng)立即啟動治療。

如培養(yǎng)出產(chǎn)生尿素的病源體（變形桿菌Proteus,假單胞菌Pseudomonas,Klebsiella等)，或出現(xiàn)尿液反流，那么即使是無癥狀菌尿癥也應(yīng)開始治療。在SCI患者中腎結(jié)石高發(fā)，特別見于膀胱輸尿管反流的患者，伴有分解尿素細(xì)菌的感染是明顯的誘發(fā)因素，可用acetohydrosamicacid可幫助減少發(fā)生結(jié)石的機會。

另外的危險因素有高鈣血癥，老年，完全性神經(jīng)損傷，結(jié)石病史，敗血癥和留置導(dǎo)尿等。至于膀胱腫瘤雖然少見，是重要并發(fā)癥，扁平細(xì)胞癌最為多見。癌癥發(fā)生率在SCI中約為2%-10%