生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表doc

生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表doc生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表doc生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表doc生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表doc編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表編號(hào)：基本情況參保人姓名身份證號(hào)性別聯(lián)系電話單位社保工作碼工作單位生育/就診時(shí)間醫(yī)院名稱申請(qǐng)項(xiàng)目生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼□妊娠7個(gè)月（含）以上分娩或妊娠不滿7個(gè)月早產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）□妊娠7個(gè)月（含）以上分娩或妊娠不滿7個(gè)月早產(chǎn)（陰式產(chǎn)）□妊娠3（含）至7個(gè)月自然流產(chǎn)或人工終止妊娠□妊娠3個(gè)月以下自然流產(chǎn)或人工終止妊娠計(jì)劃生育手術(shù)補(bǔ)貼□放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）□絕育手術(shù)□輸卵管或輸精管復(fù)通生育其他費(fèi)用補(bǔ)貼□宮外孕（保守治療）□宮外孕（手術(shù)治療）特殊情況□男性職工申請(qǐng)配偶姓名身份證號(hào)□生育并發(fā)癥并發(fā)癥1并發(fā)癥2□非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)□異地□延期□其他情況情況簡(jiǎn)述：委托辦理非申請(qǐng)人親自辦理須填寫以下內(nèi)容。在此欄填寫內(nèi)容并簽名即視為委托授權(quán)生效（不委托他人辦理者請(qǐng)劃“/”）：本人委托先生/女士（身份證件號(hào)碼）前往貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)的有關(guān)事宜，代辦人聯(lián)系電話為。委托人簽名年月日代辦人簽名年月日支付方式選擇：□轉(zhuǎn)賬□現(xiàn)金本人對(duì)以上所提供的信息確認(rèn)無誤并已知曉相關(guān)情況。申請(qǐng)人簽名年月日以下由工作人員填寫提供資料□申請(qǐng)人身份證（原件及2份復(fù)印件）□門診病歷（報(bào)銷生育費(fèi)用可不提供）□住院病歷首頁及出院記錄（復(fù)印原件）□診斷證明（原件）□匯總費(fèi)用清單（原件）□報(bào)銷票據(jù)（原件）□獨(dú)生子女證或計(jì)劃生育證明（原件及復(fù)印件）□出生證（原件及復(fù)印件）□轉(zhuǎn)賬聲明（轉(zhuǎn)賬支付應(yīng)備）□申請(qǐng)人存折或銀行卡（轉(zhuǎn)賬支付應(yīng)備）□代辦人身份證（委托辦理應(yīng)備）□配偶身份證及結(jié)婚證（男性職工申請(qǐng)應(yīng)備）□配偶就業(yè)情況證明（男性職工申請(qǐng)應(yīng)備）□異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明（異地生育應(yīng)備）□其他材料（其他特殊情況應(yīng)備）社保中心簽收人年月日審核人年月日復(fù)核人年月日說明：1、申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇需填寫此表，一式一份；2、參保人須親筆簽名，按表中提示準(zhǔn)備申請(qǐng)資料，遇特