河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議模板

PAGE—PAGE31—河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方：。法定代表人：。地址：。郵政編碼：。聯(lián)系電話：。乙方：。法定代表人：。地址：。郵政編碼：。聯(lián)系電話：。河北省醫(yī)療保障局制訂年

為規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療保障服務(wù)有關(guān)事宜簽定如下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵守國(guó)家、省以及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等法律法規(guī)及相關(guān)政策，保證參保人員享受醫(yī)療保障待遇。第二條乙方為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、異地就醫(yī)及其他符合規(guī)定的參保人員以及醫(yī)療救助對(duì)象（以下統(tǒng)稱“參保人員”）提供醫(yī)療保障服務(wù)，適用本協(xié)議。第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：門(mén)（急）診、住院、門(mén)診慢性病、特殊病（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診慢特?。┘彝ゲ〈驳柔t(yī)療服務(wù)。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康等行政部門(mén)許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。甲方允許乙方申請(qǐng)開(kāi)展的醫(yī)療保障服務(wù)類別，簽署協(xié)議時(shí)可在下列相應(yīng)選項(xiàng)中劃“√”：□職工普通門(mén)診、□職工住院、□職工門(mén)診慢性疾病、□職工特殊疾病、□職工門(mén)診統(tǒng)籌、□職工生育；□城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診、□城鄉(xiāng)居民住院、□城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性疾病、□城鄉(xiāng)居民門(mén)診特殊疾病、□城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診統(tǒng)籌、□城鄉(xiāng)居民生育、□體檢、□離休醫(yī)療統(tǒng)籌、￡非因公意外傷害、□其他服務(wù)。第四條甲方行使以下權(quán)利：（一）按照法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)政策對(duì)乙方開(kāi)展協(xié)議管理；組織乙方有關(guān)人員開(kāi)展醫(yī)保培訓(xùn)；（二）掌握乙方的運(yùn)行管理情況，從乙方獲得醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查和績(jī)效考核等所需要的信息數(shù)據(jù)以及藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量和價(jià)格等資料；（三）對(duì)乙方工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為、執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保協(xié)議）等情況進(jìn)行考核；（四）可以聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、審計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)或財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、醫(yī)療等方面專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展監(jiān)督檢查；（五）督促乙方履行醫(yī)保協(xié)議、查處乙方違約行為，根據(jù)協(xié)議約定，給予乙方約談、限期整改、暫停撥付、不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除質(zhì)量保證金、要求支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者責(zé)任部門(mén)醫(yī)保服務(wù)、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理；（六）向行政部門(mén)和社會(huì)公眾通報(bào)乙方執(zhí)行法律法規(guī)及相關(guān)政策、履行醫(yī)保協(xié)議以及違法違規(guī)違約行為處理、考核等情況；（七）督導(dǎo)乙方按期完成醫(yī)療保障制度相關(guān)改革工作，包括信息化建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革等；（八）法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定的其他權(quán)利。第五條乙方行使以下權(quán)利：（一）接受醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)保費(fèi)用；（二）要求甲方對(duì)乙方作出的違約處理進(jìn)行解釋說(shuō)明，申請(qǐng)復(fù)核；（三）對(duì)甲方的檢查及處理進(jìn)行陳述、申辯；（四）要求甲方糾正違約行為，或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議、提起行政訴訟；（五）法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定的其他權(quán)利。第六條甲方履行以下義務(wù)：（一）貫徹法律法規(guī)和規(guī)章及政策規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，為乙方和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)；（二）做好醫(yī)保政策、經(jīng)辦規(guī)程的宣傳，提供咨詢查詢服務(wù)；（三）建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定智能審核規(guī)則、醫(yī)保費(fèi)用撥付時(shí)限等，組織乙方簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、明確違約行為及其責(zé)任；（四）按協(xié)議約定及時(shí)向乙方撥付醫(yī)保費(fèi)用；（五）對(duì)乙方違規(guī)費(fèi)用的處理進(jìn)行解釋說(shuō)明；（六）遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私、乙方商業(yè)秘密；（七）及時(shí)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單；（八）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他義務(wù)。第七條乙方履行以下義務(wù)：（一）依據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)保政策、診療規(guī)范和本協(xié)議約定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益；（二）建立完善自查、自糾、自我監(jiān)督工作機(jī)制，建立醫(yī)保管理、價(jià)格、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息和基金使用等內(nèi)部管理制度，健全考核評(píng)價(jià)體系，開(kāi)展醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)，定期檢查本機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，向甲方提供基金使用情況分析報(bào)告；（三）健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)，明確主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)保工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)保工作。配備專（兼）職管理人員，公布咨詢電話，實(shí)施醫(yī)保管理、開(kāi)展政策宣傳、提供咨詢服務(wù)；（四）在顯著位置懸掛甲方統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥，核驗(yàn)參保人員醫(yī)保憑證，如實(shí)向參保人員出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，規(guī)范票據(jù)管理；乙方嚴(yán)格按財(cái)務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行，做到日清月結(jié)，建立醫(yī)療費(fèi)用收入賬、藥品、一次性醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬并妥善保管隨貨同行單（即藥品明細(xì)）、稅票（無(wú)明細(xì)的視同廢票）等資料，以備核查。對(duì)于財(cái)務(wù)管理制度不健全，賬目混亂、大額現(xiàn)金購(gòu)入藥品（耗材、器械）等或不能及時(shí)提供核查材料的，甲方有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用。（五）向甲方提供醫(yī)保審核、稽核、績(jī)效考核、財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)以及藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等數(shù)量和價(jià)格等；向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（六）保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全；（七）向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，公布投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理舉報(bào)投訴問(wèn)題，接受社會(huì)監(jiān)督；（八）做好醫(yī)保電子憑證的宣傳推廣和應(yīng)用工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在掛號(hào)、就診、支付、取藥、取報(bào)告等就醫(yī)全流程使用；（九）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他義務(wù)。第八條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及政策規(guī)定，督促對(duì)方按照本協(xié)議約定履約，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。第二章醫(yī)療服務(wù)管理第九條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)有關(guān)規(guī)定，要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，根據(jù)參保人員的病情，合理檢查、合理用藥、合理診療，合理收費(fèi)和合理使用醫(yī)用耗材，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。乙方不得過(guò)度診療、過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或因支付方式變化產(chǎn)生高套分值、治療不足等。在某一疾病有多種藥物可以治療的情況下，應(yīng)本著合理診療的原則，遵照一、二線用藥流程，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材的使用比例。第十條參保人員就醫(yī)時(shí)，乙方及其工作人員應(yīng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員的醫(yī)保憑證，做到人證相符。乙方發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。遇其他特殊情況，按甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方不得收集、留存參保人員醫(yī)保憑證，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。第十一條乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時(shí)為符合入院指征的參保人員辦理住院手續(xù)，為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方不得推諉和拒絕符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療，不得要求和強(qiáng)制不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得因結(jié)算方式調(diào)整、考核等理由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。第十二條乙方收治外傷住院參保人員時(shí)，必須如實(shí)、詳細(xì)填寫(xiě)受傷情況、受傷時(shí)間、受傷原因等內(nèi)容，不得弄虛作假。第十三條乙方應(yīng)加強(qiáng)在院參保人員管理，在院率原則上達(dá)到100%，不得隨意準(zhǔn)許患者離院，嚴(yán)禁掛床住院。乙方的參保職工在本院住院時(shí)，需經(jīng)乙方醫(yī)療保障管理服務(wù)部門(mén)審核，并真實(shí)記錄考勤情況，不得出現(xiàn)降低標(biāo)準(zhǔn)收住院或小病大養(yǎng)、掛床住院、邊上班邊住院、延遲出院、病程記錄不真實(shí)、虛報(bào)費(fèi)用等情況發(fā)生。第十四條乙方不得分解住院、掛床住院，不得采取減免起付標(biāo)準(zhǔn)、減免應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、發(fā)放實(shí)物、發(fā)放卡券、返還現(xiàn)金、免費(fèi)體檢等名義，誘導(dǎo)參保人員住院就醫(yī)。第十五條參保人員住院期間，因病情需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)（參保人員因病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、資金墊付壓力大，經(jīng)患者或家屬自愿申請(qǐng)辦理在院結(jié)算費(fèi)用、簽訂知情同意書(shū)并報(bào)甲方備案的除外）。第十六條乙方在參保人員出院時(shí)，可為參保人員提供與住院治療疾病有關(guān)的藥品（不含注射劑），一般不得超過(guò)7日用量，中藥湯劑不得超過(guò)7日劑量。根據(jù)患者診療需要，長(zhǎng)期處方的處方量一般在4周內(nèi);根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。第十七條乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。住院病歷醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療記錄和票據(jù)、結(jié)算清單等相吻合，并與實(shí)際使用情況相符合。第十八條乙方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，落實(shí)分級(jí)診療制度。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按照甲方相關(guān)規(guī)定辦理。第十九條乙方承擔(dān)門(mén)診慢特病認(rèn)定職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本統(tǒng)籌區(qū)的門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，不得出具虛假的門(mén)診慢特病認(rèn)定證明。第二十條乙方應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診慢特病患者健康管理，規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格遵照門(mén)診慢特病用藥范圍，保障藥品供應(yīng)和合理使用。第二十一條乙方為參保人員提供醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)，須經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意確認(rèn)（無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力的患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)），急診、搶救等特殊情形除外。第二十二條乙方為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)實(shí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，如實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料等，并承擔(dān)其解釋工作。第二十三條乙方委托院外的機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí)，受委托機(jī)構(gòu)應(yīng)屬于與甲方簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不得超過(guò)乙方應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并應(yīng)及時(shí)向甲方備案。備案內(nèi)容包括合作檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、雙方委托協(xié)議、委托檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)學(xué)方法、價(jià)格等。經(jīng)甲方允許后，委托檢驗(yàn)的項(xiàng)目符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的可按規(guī)定予以支付，未備案的，甲方不予支付。第二十四條經(jīng)甲方核準(zhǔn)，確定乙方作為河北省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲乙雙方按照國(guó)家和省規(guī)定的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策及結(jié)算規(guī)程執(zhí)行，乙方在法律法規(guī)和規(guī)章范圍內(nèi)，為異地就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員一致的醫(yī)療服務(wù)和直接結(jié)算服務(wù)。提醒、指導(dǎo)未辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員按規(guī)定辦理手續(xù)。醫(yī)保目錄管理第二十五條甲方指導(dǎo)乙方做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄）的對(duì)照工作，按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)保政策。乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，優(yōu)先配備和使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，超出醫(yī)保目錄發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。第二十六條甲乙雙方嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱談判藥品）相關(guān)政策，落實(shí)談判藥品“雙通道”管理規(guī)定。乙方為“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和本機(jī)構(gòu)功能定位、臨床需求、診療能力等及時(shí)配備、使用談判藥品，保障參保人員合理用藥需求。第二十七條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管的規(guī)定，購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，及時(shí)調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。第二十八條乙方須建立購(gòu)進(jìn)、銷售、庫(kù)存（以下簡(jiǎn)稱“進(jìn)銷存”）電子臺(tái)賬，留存相關(guān)憑證和票據(jù)。電子臺(tái)賬一般應(yīng)包括通用名稱、編碼、劑型（型號(hào)）、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期等信息。乙方藥品和醫(yī)用耗材的相關(guān)信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)可追溯。第二十九條乙方應(yīng)當(dāng)采取措施規(guī)范用藥管理，納入醫(yī)保報(bào)銷的用藥應(yīng)遵循藥品說(shuō)明書(shū)，執(zhí)行目錄內(nèi)藥品限定支付范圍規(guī)定并留存用藥憑證。乙方超出藥品適應(yīng)癥、限定支付范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。第三十條乙方應(yīng)建立本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)與醫(yī)保目錄調(diào)整聯(lián)動(dòng)機(jī)制，不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限制、藥占比等理由，影響醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的配備、使用。第三十一條對(duì)于已掛網(wǎng)的藥品和醫(yī)用耗材，乙方應(yīng)在省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)線上采購(gòu)，并認(rèn)真記錄“進(jìn)、銷、存”等情況。同質(zhì)量層次的藥品、醫(yī)用耗材，乙方應(yīng)優(yōu)先采購(gòu)使用集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品，優(yōu)先采購(gòu)使用價(jià)格較低的產(chǎn)品。藥品、醫(yī)用耗材應(yīng)保持足量庫(kù)存，滿足患者需求。甲方定期或不定期對(duì)乙方藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)和使用情況進(jìn)行檢查和考核。平臺(tái)沒(méi)有掛網(wǎng)的藥品采購(gòu)須在平臺(tái)及時(shí)備案。第三十二條乙方應(yīng)按照處方管理相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好處方的開(kāi)具、調(diào)劑、保管工作。乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門(mén)診處方外配相關(guān)規(guī)定，允許參保人員憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。乙方應(yīng)按照《河北省長(zhǎng)期處方管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》等相關(guān)規(guī)定，為符合條件的參保人員開(kāi)具長(zhǎng)期處方。第三十三條乙方經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)生產(chǎn)和使用的醫(yī)院制劑，限乙方及經(jīng)批準(zhǔn)可以調(diào)劑使用的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，按相關(guān)規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц丁５谌臈l乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各種輔助檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得將大型儀器檢查項(xiàng)目（CT、MRI等）、非必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目等作為常規(guī)檢查，嚴(yán)禁“套餐式”檢查檢驗(yàn)。乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法，避免增加參保人員負(fù)擔(dān)。第三十五條協(xié)議簽定后，乙方新增大型設(shè)備等應(yīng)及時(shí)向甲方備案，并提交資質(zhì)文件和有關(guān)材料，未經(jīng)甲方同意的，其費(fèi)用不予支付。第四章信息管理第三十六條甲方向乙方提供醫(yī)保信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范，乙方嚴(yán)格按照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、接口規(guī)范做好本機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。乙方自主選擇信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)供應(yīng)商和網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商，開(kāi)展信息系統(tǒng)對(duì)接、聯(lián)網(wǎng)工作，安裝、維護(hù)和網(wǎng)絡(luò)接入費(fèi)用由乙方承擔(dān)。甲方不得以任何名義收取費(fèi)用及指定供應(yīng)商和運(yùn)營(yíng)商。第三十七條乙方應(yīng)指定部門(mén)、配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，制定管理制度、明確工作職責(zé)、設(shè)置管理權(quán)限。第三十八條乙方應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)（即HIS系統(tǒng)）,配備必要的設(shè)施設(shè)備，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后，與醫(yī)保信息、智能監(jiān)管、生物識(shí)別等系統(tǒng)有效對(duì)接。乙方保證接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備安全性，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)采用有效的安全措施。第三十九條乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方要求配置必備的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備，支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，確保網(wǎng)絡(luò)安全穩(wěn)定運(yùn)行。乙方應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算設(shè)備管理，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地，因乙方管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。乙方不得將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。第四十條協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，需經(jīng)行政審批的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出變更申請(qǐng)；無(wú)需行政審批的，應(yīng)自變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面向甲方提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更（包括但不限于診療服務(wù)項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)設(shè)備等）應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知。第四十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人除因上級(jí)機(jī)關(guān)任免、法定代表人喪失民事行為能力原因外發(fā)生變更的，協(xié)議自動(dòng)終止，應(yīng)參照新增定點(diǎn)納入流程重新申請(qǐng)定點(diǎn)資格。乙方發(fā)生下列情形之一的，甲方不予受理其信息變更：（一）乙方因違法違規(guī)違約處于中止協(xié)議處理期間；（二）乙方涉嫌違法違規(guī)違約處于調(diào)查處理期間；（三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。第四十二條甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，做好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作，并及時(shí)通知乙方。編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)信息中需乙方維護(hù)的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確的通過(guò)國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行維護(hù)，包括但不限于醫(yī)保目錄、乙方的基本情況、醫(yī)師、護(hù)士等信息。因乙方信息維護(hù)不及時(shí)、對(duì)應(yīng)不正確或不符合醫(yī)保政策，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用未納入醫(yī)保支付或?qū)е箩t(yī)保支付錯(cuò)誤的，由乙方自行承擔(dān)。第四十三條乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方要求，實(shí)時(shí)將參保人員發(fā)生的診療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管、審核、結(jié)算所需的信息、數(shù)據(jù)傳輸至甲方信息系統(tǒng)，并確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。特殊情況不能實(shí)時(shí)傳輸?shù)?，?yīng)在故障排除后24小時(shí)內(nèi)上傳。因提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的責(zé)任由乙方承擔(dān)。第四十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，協(xié)同做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，保護(hù)參保人員就醫(yī)信息和個(gè)人隱私。第四十五條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，一方信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響參保人員就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，保障參保人員合法權(quán)益。第四十六條乙方要按照《醫(yī)療保障信息平臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口規(guī)范》要求，接入國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前、事中智能監(jiān)管；接入醫(yī)保移動(dòng)支付中心，實(shí)現(xiàn)混合支付，并將自費(fèi)結(jié)算信息上傳至國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)。第四十七條乙方要按照甲方要求，在所有需要身份核驗(yàn)的場(chǎng)景，均啟用醫(yī)保電子憑證安全校驗(yàn)功能，在人工窗口和自助機(jī)（含掛號(hào)繳費(fèi)、檢驗(yàn)檢查報(bào)告打印等設(shè)備）均支持使用醫(yī)保電子憑證辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證在掛號(hào)、結(jié)算、取藥、取報(bào)告等就醫(yī)全流程應(yīng)用，確保醫(yī)保電子憑證結(jié)算占比不低于30%。第四十八條乙方應(yīng)按照甲方標(biāo)準(zhǔn)化貫標(biāo)要求，實(shí)現(xiàn)全流程帶碼應(yīng)用，確保標(biāo)準(zhǔn)化貫標(biāo)徹底，并實(shí)現(xiàn)在費(fèi)用明細(xì)清單中打印國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼，在醫(yī)保結(jié)算票據(jù)中打印國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)人員編號(hào)。第四十九條乙方建設(shè)的APP、小程序等移動(dòng)應(yīng)用要實(shí)現(xiàn)接入“河北智慧醫(yī)保”小程序和國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP河北專區(qū)。第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、申報(bào)、審核與撥付第五十條乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)藥價(jià)格政策。應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，在顯著位置，利用電子顯示屏等，公示所有醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，方便參保人員了解和查詢。乙方不得重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，無(wú)正當(dāng)理由，不得減少收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容。不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)，未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得納入醫(yī)保支付。不得誘導(dǎo)、要求參保人員在住院期間到門(mén)診繳費(fèi)、藥店購(gòu)藥或另設(shè)賬號(hào)交費(fèi)。第五十一條乙方應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，出具醫(yī)療收費(fèi)專用票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單。屬于參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員直接與乙方結(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由乙方記賬后按規(guī)定與甲方結(jié)算。乙方按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)的，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保支付政策。甲方根據(jù)醫(yī)保政策，以不高于同級(jí)別、同類別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與其結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。超過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，甲方不予支付,已經(jīng)支付的予以追回。第五十二條未實(shí)施直接結(jié)算的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在就診結(jié)算后3日內(nèi)將參保人就醫(yī)的現(xiàn)金結(jié)算信息（醫(yī)療電子票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、處方底方、診斷證明數(shù)據(jù)等）全口徑通過(guò)自費(fèi)信息上傳接口上傳至國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，確保醫(yī)療費(fèi)用信息全面、準(zhǔn)確。第五十三條因醫(yī)保系統(tǒng)故障等非個(gè)人原因，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)看病無(wú)法實(shí)施醫(yī)保直接結(jié)算而產(chǎn)生現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用的，支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人延后結(jié)算或者退費(fèi)重新實(shí)施醫(yī)保結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)保系統(tǒng)恢復(fù)正常后30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保直接結(jié)算。第五十四條甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定。乙方與參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，甲方采取總額預(yù)算下的按服務(wù)項(xiàng)目、按床日、按人頭、單病種、DRG、DIP等多種付費(fèi)方式與乙方結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。甲方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及部分項(xiàng)目、病種實(shí)行定額結(jié)算的，乙方不得將超過(guò)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者自費(fèi)，也不得以定額為由降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，減少合理和必要的藥品及治療。第五十五條乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，并留存結(jié)算清單、票據(jù)、出院診斷證明等相關(guān)資料備查。乙方應(yīng)建立內(nèi)部審核制度，確保申請(qǐng)結(jié)算的材料真實(shí)，費(fèi)用合法合規(guī)。第五十六條乙方對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)落實(shí)國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療惠民政策，按規(guī)定減免相關(guān)費(fèi)用，合理用藥、合理診療，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的直接結(jié)算服務(wù)。第五十七條乙方受到醫(yī)療保障、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督等部門(mén)行政處罰的，應(yīng)在行政處罰決定書(shū)送達(dá)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向甲方報(bào)送行政處罰相關(guān)信息。第五十八條乙方通過(guò)建立醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，采取內(nèi)部檢查、健全考評(píng)體系等多種形式，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，定期對(duì)本機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保基金使用行為。第五十九條甲方通過(guò)開(kāi)展醫(yī)保智能審核、組織第三方專家評(píng)審等多種方式，對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋審核。甲方審核發(fā)現(xiàn)乙方界定清楚的違約行為、違規(guī)費(fèi)用，可以直接進(jìn)行處理，并及時(shí)下發(fā)整改建議書(shū)督促乙方整改；發(fā)現(xiàn)乙方疑似違約行為、違約費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)通過(guò)調(diào)閱病歷、日常稽核等方式進(jìn)行核實(shí)。甲方反饋給乙方的違約行為及疑似違約行為，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，不得影響參保人員結(jié)算。乙方對(duì)審核結(jié)果存在異議的，可以向甲方申請(qǐng)復(fù)核。第六十條甲方建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，設(shè)定審核規(guī)則、制定審核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)乙方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用的審核。甲方設(shè)定審核規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議。乙方應(yīng)當(dāng)配合甲方開(kāi)展醫(yī)保智能審核工作，確保提交甲方申報(bào)資料的真實(shí)性、合規(guī)性和完整性。第六十一條乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)甲方推送月度結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)，甲方原則上在乙方確認(rèn)醫(yī)保費(fèi)用30個(gè)工作日內(nèi)撥付其上月符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用（遇系統(tǒng)升級(jí)、停機(jī)等特殊情況順延）。如因乙方自身原因未按時(shí)對(duì)甲方推送月度結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不參與當(dāng)月結(jié)算，無(wú)故不確認(rèn)費(fèi)用情況將納入年終考核，影響考核等次及保證金返還等。相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的，可暫緩支付，調(diào)查結(jié)果確認(rèn)后30個(gè)工作日內(nèi)完成支付。經(jīng)核實(shí)的乙方違法違規(guī)違約費(fèi)用，甲方不予支付，已經(jīng)支付的予以追回。甲方以銀行轉(zhuǎn)賬的方式向乙方撥付醫(yī)保費(fèi)用。第六十二條甲方可預(yù)撥一定費(fèi)用作為乙方的周轉(zhuǎn)金。第六十三條甲乙雙方建立基金收付對(duì)賬機(jī)制，定期核對(duì)賬目。雙方應(yīng)積極完善結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)單據(jù)系統(tǒng)內(nèi)上傳。甲方不予支付的費(fèi)用、乙方按協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，乙方不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。第六十四條為確保乙方嚴(yán)格履行協(xié)議，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?jīng)甲乙雙方商定，甲方預(yù)留乙方每月?lián)芨顿M(fèi)用的%作為質(zhì)量保證金。甲方根據(jù)乙方履行協(xié)議情況、考核結(jié)果等，與乙方清算質(zhì)量保證金。乙方因違反本協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)向甲方支付違約金的，可以從乙方質(zhì)量保證金予以抵扣。不足抵扣的，由乙方補(bǔ)足。第六十五條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)保費(fèi)用的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用甲方不予支付，已經(jīng)支付的，乙方應(yīng)退回甲方。第六章稽核與考核第六十六條甲方建立健全醫(yī)?；酥贫?、完善稽核流程、規(guī)范稽核程序，依法依規(guī)開(kāi)展稽核。甲方或甲方委托的第三方可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議等情況進(jìn)行稽核檢查。甲方有權(quán)委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)乙方醫(yī)保費(fèi)用和藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存管理情況開(kāi)展醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)。甲方根據(jù)審計(jì)結(jié)果，按照本協(xié)議約定，對(duì)乙方違約行為進(jìn)行處理。第六十七條甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和省及統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)政策，結(jié)合實(shí)際，制定稽核工作計(jì)劃，實(shí)施日?；?、專項(xiàng)稽核和重點(diǎn)稽核。甲方依據(jù)日常費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)，可以對(duì)乙方采取網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)、書(shū)面和問(wèn)詢等方式開(kāi)展稽核。第六十八條甲方或甲方委托的第三方相關(guān)工作人員實(shí)施稽核檢查時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明身份、出示醫(yī)保稽核工作證件。甲方或甲方委托的第三方實(shí)施稽核，不得妨礙乙方正常的工作秩序，不得泄露乙方的商業(yè)秘密和個(gè)人信息，也不得將工作中獲取、知悉的乙方相關(guān)資料或者信息用于醫(yī)保管理以外的其他目的。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合稽核檢查，按要求提供相關(guān)資料，確保提供的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報(bào)、瞞報(bào)。乙方在保留申訴權(quán)利的前提下，須對(duì)稽核檢查結(jié)果當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行簽字確認(rèn)并加蓋公章?；藱z查完畢后，甲方應(yīng)及時(shí)將稽核檢查結(jié)果以書(shū)面（或網(wǎng)上推送）的形式反饋給乙方。第六十九條甲方制定協(xié)議管理考核辦法，完善考核流程，建立年度考核評(píng)價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議等情況的考核。第七十條甲方加強(qiáng)協(xié)議管理和協(xié)議管理結(jié)果應(yīng)用，將乙方的年度考核結(jié)果與醫(yī)保付費(fèi)、稽核檢查、協(xié)議管理等關(guān)聯(lián)，與乙方質(zhì)量保證金退還和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。第七十一條甲方建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。乙方年度考核不合格的，甲方終止協(xié)議，不與乙方續(xù)簽協(xié)議。第七十二條甲方發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違反本協(xié)議約定，可能對(duì)醫(yī)?；鸢踩?、參保人員權(quán)益造成重大風(fēng)險(xiǎn)的，有權(quán)要求乙方協(xié)助調(diào)查。調(diào)查期間，甲方有權(quán)暫停撥付乙方醫(yī)保費(fèi)用（含已結(jié)算但尚未支付的費(fèi)用）、中止本協(xié)議，直至調(diào)查結(jié)束。查證屬實(shí)的，甲方依據(jù)本協(xié)議約定進(jìn)行處理。第七十三條甲方在已支付的醫(yī)療費(fèi)用中，發(fā)現(xiàn)乙方虛假申報(bào)或者申報(bào)費(fèi)用不符合醫(yī)?；鹬Ц兑?guī)定的，甲方有權(quán)要求乙方清退。涉及違法違規(guī)的，按相關(guān)規(guī)定處理。第七十四條甲乙雙方應(yīng)當(dāng)充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“監(jiān)控系統(tǒng)”）監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方存在界定清楚的違規(guī)行為，甲方可直接通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行處理；甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，如乙方不及時(shí)處理，甲方有權(quán)進(jìn)行查實(shí)處理，不得影響參保人員結(jié)算。第七章違約責(zé)任第七十五條甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改：（一）未及時(shí)告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按規(guī)定提供咨詢查詢服務(wù)的；（三）未按協(xié)議約定撥付醫(yī)保費(fèi)用的；（四）未按協(xié)議約定對(duì)乙方作出的違約處理進(jìn)行解釋說(shuō)明的；（五）工作人員違反工作紀(jì)律的；（六）其他違反法律法規(guī)、規(guī)章及本協(xié)議約定的行為。第七十六條乙方有下列違約情形之一，已造成醫(yī)?；饟p失的，甲方有權(quán)予以拒付全部違規(guī)違約費(fèi)用并對(duì)已支付的違規(guī)違約費(fèi)用予以追回；未造成醫(yī)保基金損失的，甲方有權(quán)對(duì)乙方作出約談或限期整改，如整改不合格，暫停支付醫(yī)保費(fèi)用：（一）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)明顯高于同期同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；（二）未建立醫(yī)保管理、價(jià)格、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息、信訪管理和基金使用等內(nèi)部管理制度，或制度不健全、管理混亂的；（三）未健全醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)體系的；（四）未明確主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，或者未按規(guī)定配備專（兼）職管理人員；一級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置醫(yī)保管理部門(mén)或未配備專職工作人員的；（五）未開(kāi)展醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)的；（六）未按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的；（七）未按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，或者未履行知情同意手續(xù)，參保人員未按規(guī)定在費(fèi)用清單或結(jié)算清單確認(rèn)的；（八）未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問(wèn)題的；（九）未按甲方要求及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或電子資料的；未能及時(shí)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息的；（十）未指定部門(mén)、配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理；未按要求配置必備的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算設(shè)備、計(jì)算機(jī)硬件配置不達(dá)標(biāo)，不支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；（十一）出院帶藥、門(mén)診慢性病（特殊疾?。┯盟幊龉芾硪?guī)定的；帶檢查或治療項(xiàng)目出院的；（十二）未執(zhí)行門(mén)診處方外配制度，或拒絕參保人員憑處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；（十三）未向異地就醫(yī)參保人員提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)；或者異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于本地同類病例的；（十四）未按集采要求上報(bào)集中帶量采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材預(yù)采購(gòu)量，未完成中選藥品約定量情況下采購(gòu)?fù)ㄓ妹侵羞x藥品的；（十五）未公布投訴舉報(bào)渠道，或未向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；（十六）未在顯著位置懸掛甲方統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的；（十七）未及時(shí)對(duì)門(mén)診慢特病申報(bào)資料受理審核造成延誤或引起參保人投訴的：（十八）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定未造成醫(yī)療保障基金損失的。第七十七條乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，有權(quán)視情節(jié)輕重予以暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、拒付全部違約費(fèi)用等處理，并對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，同時(shí)，有權(quán)給予扣除質(zhì)量保證金或者要求乙方支付違規(guī)金額1-2倍的違約金等處理，將違規(guī)行為納入年度考核：（一）未遵守國(guó)家、省藥品或醫(yī)用耗材采購(gòu)、使用管理規(guī)定的；（二）未按要求配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的；（三）一般信息發(fā)生變更，未書(shū)面告知甲方的；（四）誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門(mén)診繳費(fèi)、藥店購(gòu)藥或另設(shè)賬號(hào)交費(fèi)的；（五）未優(yōu)先配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；（六）信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程序開(kāi)發(fā)和改造的；（七）未做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全隔離措施的；（八）未配合甲方做好國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)工作，或未做好信息系統(tǒng)與甲方數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)的；（九）在甲方規(guī)定時(shí)間內(nèi)未及時(shí)退回違規(guī)費(fèi)用、支付違約金,或未按規(guī)定歸還甲方預(yù)付的集中采購(gòu)貨款的；（十）將甲方不予支付的費(fèi)用、被扣除的質(zhì)量保證金以及向甲方支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理的；（十一）不配合審核、稽核、考核、監(jiān)督檢查，或不在稽核文書(shū)上簽字確認(rèn)的;（十二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《中醫(yī)診所備案證》診療科目或執(zhí)業(yè)地址開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的；（十三）未開(kāi)展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理，或者未建立藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存電子臺(tái)賬以及留存相關(guān)憑證、票據(jù)的；（十四）未按規(guī)定在平臺(tái)采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材,未按規(guī)定優(yōu)先采購(gòu)和合理使用集中帶量采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材，采購(gòu)?fù)ㄓ妹|(zhì)量層次價(jià)格較高藥品多、采購(gòu)價(jià)格低藥品少且采購(gòu)行為確實(shí)不合理的；（十五）過(guò)度診療、過(guò)度檢查、重復(fù)檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅模唬ㄊ┪磭?yán)格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅模唬ㄊ撸┓纸庾≡?、掛床住院的；（十八）推諉、拒收參保人員，或者減少服務(wù)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的;（十九）開(kāi)通異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未為異地就醫(yī)參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)的；（二十）收治外傷住院病人時(shí)，病歷未如實(shí)記錄受傷原因或記錄不明確，以及將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的；（二十一）乙方提供的票據(jù)、結(jié)算清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；（二十二）超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，將無(wú)指征、超療程用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍的；（二十三）將不符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)院制劑納入醫(yī)?；鹬Ц兜模唬ǘ模┻`反有關(guān)部門(mén)規(guī)定配置使用醫(yī)療儀器設(shè)備、增加床位，并納入醫(yī)保基金支付的；（二十五）將超過(guò)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者自費(fèi)的；（二十六）將大型儀器檢查項(xiàng)目、非必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目等作為常規(guī)檢查的；（二十七）未按甲方要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)、信息，或不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；（二十八）未按規(guī)定正確報(bào)送病種，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的；（二十九）未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，或醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的；（三十）發(fā)生重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（三十一）藥品、醫(yī)用耗材等違反規(guī)定加價(jià)銷售的；（三十二）對(duì)屬于政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格擅自提價(jià)、變相漲價(jià)的；（三十三）強(qiáng)制或者變相強(qiáng)制服務(wù)并收費(fèi)的；（三十四）未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、清單和藥品、醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等相關(guān)資料的；（三十五）因未嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)認(rèn)定門(mén)診慢特病并造成基金支付的；（三十六）經(jīng)其他行業(yè)監(jiān)管部門(mén)查處，存在醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范行為的；（三十七）其他造成醫(yī)?；饟p失或造成不良后果、不良影響的。第七十八條乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，有權(quán)給予乙方中止醫(yī)保協(xié)議1-6個(gè)月（可視情況執(zhí)行到乙方內(nèi)部科室或本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容），視其情節(jié)輕重予以責(zé)令繳納違約金、拒付全部違約費(fèi)用等處理，并對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，將違規(guī)行為納入年度考核：（一）串換醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；（二）將科室承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)的；（三）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，造成冒名就醫(yī)住院的；（四）采取虛假宣傳、減免自付費(fèi)用、返現(xiàn)回扣、發(fā)放實(shí)物、卡券、贈(zèng)送禮品、免費(fèi)體檢等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、住院的；（五）為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；（六）協(xié)議有效期內(nèi)，累計(jì)2次及以上發(fā)生同一種一般違約行為或較重違約行為的；（七）根據(jù)日常檢查和考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；（八）未按規(guī)定提供有關(guān)數(shù)據(jù)、資料，或提供數(shù)據(jù)、資料不真實(shí)的；（九）對(duì)歪曲理解、向參保人員錯(cuò)誤解釋醫(yī)保政策引發(fā)信訪突出問(wèn)題，造成嚴(yán)重后果的；（十）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形的。（十一）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定造成醫(yī)療保障基金損失或造成較重后果、較大影響的。第七十九條乙方有下列違約情形之一的，甲方有權(quán)單方解除醫(yī)保協(xié)議，視其情節(jié)輕重予以扣除保證金、拒付全部違約費(fèi)用、對(duì)已支付費(fèi)用中的違規(guī)費(fèi)用予以追回，涉嫌違反法律法規(guī)的，提請(qǐng)行政部門(mén)處理：（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥的；（二）通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)?；鸬?（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；鸬?；（四）提供虛假證明材料、虛假認(rèn)定資料、虛開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)或者為參保人員騙取醫(yī)?；鹛峁┍憷?；（五）為參保人員套取個(gè)人賬戶資金的；（六）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借、贈(zèng)與他人或改變使用場(chǎng)地的；（八）將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入