現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能 心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷【】課件

現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能

——心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷

現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能

1現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷【】課件2心肺復(fù)蘇術(shù)的概念心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱的CPR(cardiopulmonaryresuscitation)，它是當(dāng)呼吸終止及心跳停頓時(shí)，合并使用人工呼吸及心外按壓來進(jìn)行急救的一種技術(shù)。心肺復(fù)蘇術(shù)的概念心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱的CPR(cardio3

盡早執(zhí)行心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)盡早執(zhí)行心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)4關(guān)于心臟的基本知識(shí)在介紹心肺復(fù)蘇術(shù)前，認(rèn)識(shí)心臟與了解呼吸作用與血液循環(huán)對(duì)人體功能的重要性是必要的。心臟分為左右心房及左右心室，由右心房吸入上下腔靜脈自全身運(yùn)回含二氧化碳之血液經(jīng)右心室壓出由肺動(dòng)脈送至肺泡經(jīng)由透析作用換得含氧之血液再經(jīng)由肺靜脈送入左心房再進(jìn)入左心室壓出經(jīng)大動(dòng)脈輸送至全身以維持細(xì)胞器官組織之生機(jī)功能，其中以心臟與腦細(xì)胞對(duì)氧需要尤殷。

關(guān)于心臟的基本知識(shí)在介紹心肺復(fù)蘇術(shù)前，認(rèn)識(shí)心臟與了5CPR的原理空氣中含百分之八十的氮?dú)猓俜种鯕馄渲邪ㄎ⒘恐渌麣怏w而經(jīng)由人體呼吸再呼出之空氣成分經(jīng)化驗(yàn)分析氮?dú)馊哉技s百分之八十，氧氣卻降低為百分之十六，二氧化碳占了百分之四，這項(xiàng)分析讓我們了解經(jīng)由正常呼吸所呼出的氣體中氧的份量仍足夠供應(yīng)我們正常所需的要求。

利用人工呼吸吹送空氣進(jìn)入肺腔,再配合心外按壓以促使血液從肺部交換氧氣再循環(huán)到腦部及全身以維持腦細(xì)胞及器官組織之存活。

CPR的原理空氣中含百分之八十的氮?dú)?，百分?CPR的重要性

當(dāng)人體因呼吸心跳終止時(shí)，心臟腦部及器官組織均將因缺乏氧氣之供應(yīng)而漸趨壞死，在臨床上我們可以發(fā)現(xiàn)患者的嘴唇、指甲及臉面的膚色由原有呈現(xiàn)的正常色漸趨向深紫色，而眼睛的瞳孔也漸次的擴(kuò)大中，當(dāng)然胸部的起伏及頸動(dòng)脈的是否跳動(dòng)更能確定的告知我們生命的訊息。在四分鐘內(nèi)肺中與血液中原含之氧氣尚可維持供應(yīng)，故在四分鐘內(nèi)迅速急救確實(shí)作好CPR時(shí)將可保住腦細(xì)胞之不受損傷而完全復(fù)原，在四到六分鐘之間則視情況之不同腦細(xì)胞或有損傷之可能，六分鐘以上則一定會(huì)有不同程度之損傷，而延遲至十分鐘以上則肯定會(huì)對(duì)腦細(xì)胞造成因缺氧而導(dǎo)致之壞死。

CPR的重要性當(dāng)人體因呼吸心跳終止時(shí)7CPR的重要性另外，有效的CPR必須能恢復(fù)足夠的冠狀和腦部血流。按壓停頓會(huì)降低冠脈灌流壓，從而降低心臟停搏病人的生存率。在發(fā)生VFSCA后頭幾分鐘內(nèi)，通氣似乎并不像胸部按壓那么重要。但對(duì)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)以及窒息性心肺停搏病人的生存，通氣甚為重要。在實(shí)施CPR時(shí)，肺血流量是很低的，維持正常通氣-灌流比所需通氣頻率肯定遠(yuǎn)小于正常狀態(tài)。按壓頻率、深度不足，按壓停頓、換氣過度的數(shù)者綜合，就降低心輸出量、冠脈和腦血管血流量，從而降低復(fù)蘇的成功率。CPR的重要性另外，有效的CPR必須能恢復(fù)足8CPR的重要性時(shí)間就是生命——急救必須爭(zhēng)分奪秒，搶救時(shí)間越早，存活的希望越大，存活率越高，猝死病人現(xiàn)場(chǎng)搶救開始時(shí)間與存活率統(tǒng)計(jì)：4分鐘內(nèi)開始搶救 存活率可達(dá)40%

6分鐘內(nèi)開始搶救 存活率下降到10%

10分鐘內(nèi)開始搶救存活率為4%

超過10分鐘搶救存活幾乎為零

第一目擊者的作用非常重要，必須提高廣大群眾的現(xiàn)場(chǎng)急救意識(shí)，必須掌握正確的救護(hù)方法，必須積極開展群眾性的自救互救。CPR的重要性時(shí)間就是生命——急救必須爭(zhēng)分奪秒，搶救時(shí)間越早9CPR的重要性搶救生命，分秒必爭(zhēng)！CPR的重要性搶救生命，分秒必爭(zhēng)！10CPR操作步驟

1、確定意識(shí)狀態(tài)（拍打或輕搖病人并呼叫病人）

2、呼叫，招人協(xié)助

3、將病人放置在適當(dāng)體位（如有必要）

4、開放氣道；保持氣道暢通

5、確定有無自主呼吸（看-聽-感覺）

6、排除氣道異物阻塞,（如有必要）

7、迅速作2次連續(xù)人工呼吸以擴(kuò)充肺部

8、確定循環(huán)狀態(tài)；有無脈搏？

9、與急癥醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系

10、開始胸部按壓術(shù)（如無脈搏）

（根據(jù)單人復(fù)蘇或雙人復(fù)蘇術(shù)；采取相同的胸部按壓速率及胸部按壓：人工呼吸比例30：2）CPR操作步驟

1、確定意識(shí)狀態(tài)（拍打或輕搖病人并呼叫病人）11生還鏈生還鏈12CPR適用時(shí)機(jī)

舉凡溺水、心臟病、高血壓、車禍、觸電、藥物中毒、氣體中毒、異物堵塞呼吸道等導(dǎo)致之呼吸終止，心跳停頓在就醫(yī)前，均可利用心肺復(fù)蘇術(shù)維護(hù)腦細(xì)胞及器官組織不致壞死。

CPR適用時(shí)機(jī)舉凡溺水、心臟病、高血壓13CPR的推薦方案2005國(guó)際指南改版CPR統(tǒng)一推薦：從嬰兒（新生兒除外）直至成年心停病人,所有單人施救，用30：2按壓-通氣比CPR方案。推薦30：2方案可以簡(jiǎn)化對(duì)實(shí)施單人或雙人救助成人心停的非專業(yè)人員CPR培訓(xùn)工作。對(duì)雙人施救嬰兒、青春期以前的兒童推薦15：2按壓-通氣比方案，因?yàn)檫@一年齡段窒息性心肺驟停的幾率很高。CPR的推薦方案2005國(guó)際指南改版CPR統(tǒng)一推薦：從嬰兒（14對(duì)VF-SCA病人應(yīng)先實(shí)施按壓還是電擊由Jacobs等（2005）年的一項(xiàng)對(duì)院外心停所開展的隨機(jī)性研究顯示，不論接到呼叫-施救時(shí)距離長(zhǎng)短，先CPR或先除顫的生存率相等。這促使AHA會(huì)議作出對(duì)所有VFSCA病人實(shí)施先按壓后除顫的建議另外，若EMS接呼-到達(dá)時(shí)距超過4~5分鐘時(shí)或不清楚其準(zhǔn)確發(fā)病時(shí)間時(shí)，EMS救助人員在進(jìn)行電除顫之前可以先實(shí)施5輪（約2分鐘）CPR，若有多名救助人員在場(chǎng)，則可一人先實(shí)施CPR，其他人員則著手準(zhǔn)備好除顫器，做到分秒必爭(zhēng)。對(duì)VF-SCA病人應(yīng)先實(shí)施按壓還是電擊由Jacobs等（2015除顫是電擊一次還是三次有2005國(guó)際指南更新版CPR的3次電擊效果不及1次電擊的效果。推薦連續(xù)3次電擊方案的依據(jù)是當(dāng)時(shí)使用的單相衰減正弦波型除顫器的效果較差，從而試圖用快速連續(xù)電擊方法來減少經(jīng)胸阻抗。新式雙相除顫器的單次電擊的成功率較高（即在電擊后5秒鐘內(nèi)終止VF）其平均成功率超過90%，所以看來應(yīng)用新式裝備單次電擊可望終止VF。若1次電擊不能消除VF，則此種VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小。對(duì)此類病人應(yīng)立即恢復(fù)CPR，特別是有效的胸部按壓。此種措施可能比立即二次電擊有較高價(jià)值。電擊能量:2005國(guó)際指南更新版,直線雙相波型200J.除顫是電擊一次還是三次有2005國(guó)際指南更新版C16兒童與新生兒的復(fù)蘇搶救在兒童復(fù)蘇中，重點(diǎn)是進(jìn)行有效的按壓和通氣，常規(guī)的大劑量使用腎上腺素不僅無效，反而會(huì)增加死亡率和致殘率。在新生兒的復(fù)蘇中，建立有效的通氣是最重要的干預(yù)措施。兒童與新生兒的復(fù)蘇搶救在兒童復(fù)蘇中，重點(diǎn)是進(jìn)行有17心肺復(fù)蘇術(shù)（一）心前區(qū)捶擊在心搏驟停后的1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的5－15W．Sr電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。

1．方法右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向病人胸壁，以距胸壁20－30cm高度，垂直向下捶擊心前區(qū)，即胸骨下段。捶擊1－2次，每次1－2秒，力量中等，觀察心電圖變化，如無變化，應(yīng)立即改行胸外心臟按壓和人工呼吸。

2．注意事項(xiàng)

（1）捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行，捶擊次數(shù)最多不宜超過兩下。

（2）捶擊時(shí)用力不宜過猛。小兒禁用，以防肋骨骨折。

心肺復(fù)蘇術(shù)（一）心前區(qū)捶擊在心搏驟停后的18現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷【】課件19手法打開氣道

1．仰面抬頸法病人去枕，術(shù)者位于病人一側(cè)，一手置病人前額向后加壓，使頭后仰，另一手托住頸部向上抬頸。

2．仰面舉頦法術(shù)者位于病人一側(cè)，一手置病人前額向后加壓使頭后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下頦外之下頜骨上，將頦部上舉。注意勿壓迫頜下軟組織，以免壓迫氣道。

3．托下頜法術(shù)者位于病人頭側(cè)，兩肘置于病人背部同一水平面上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角向上牽拉，使下頦向前、頭后仰，同時(shí)兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢。

手法打開氣道1．仰面抬頸法病人去枕，術(shù)者20病人體位

病人仰臥于硬板床或地面上，頭部與心臟在同一水平，以保證腦血流量。如有可能應(yīng)抬高下肢，以增加回心血量。

病人體位病人仰臥于硬板床或地面上，頭21術(shù)者體位

緊靠病人胸部一側(cè)，為保證按壓力垂直作用于病人胸骨，術(shù)者應(yīng)根據(jù)搶救現(xiàn)場(chǎng)的具體情況，采用站立地面或腳凳上，或采用跪式等體位。

術(shù)者體位緊靠病人胸部一側(cè)，為保證按壓力垂22按壓部位按壓部位23按壓部位

在胸骨下1／3段。確定部位用以下方法：術(shù)者用靠近病人足側(cè)一手的食指和中指，確定近側(cè)肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡（不包括劍突）處，食指緊靠中指。將另一手的掌根（長(zhǎng)軸與病人胸骨長(zhǎng)軸一致）緊靠前一手的食指置于胸骨上。然后將前一手置于該手背上，兩手平行重疊，手指并攏、分開或互握均可，但不得接觸胸壁。

按壓部位在胸骨下1／3段。確定部位用以下方法：術(shù)者用靠近24按壓方法按壓方法25按壓方法

成人術(shù)者雙肘伸直，借身體和上臂的力量，向脊柱方向按壓，使胸廓下陷4~5cm，爾后迅即放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位，使心臟舒張，如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行。按壓與放松的時(shí)間大致相等，放松時(shí)掌根部不得離開按壓部位，以防位置移動(dòng)，但放松應(yīng)充分，以利血液回流。按壓頻率100次／分。按壓方法成人術(shù)者雙肘伸直，借身體和上臂26心肺復(fù)蘇術(shù)施行有效

1、恢復(fù)自主的呼吸和脈搏；2、有知覺，反應(yīng)及呻吟等。

心肺復(fù)蘇術(shù)施行有效27終止心肺復(fù)蘇術(shù)的條件

1、已恢復(fù)自主的呼吸和脈搏；

2、？有醫(yī)務(wù)人到場(chǎng)；

3、操作者已筋疲力盡而無法再施行心肺復(fù)蘇術(shù)；

4、心肺復(fù)蘇術(shù)持續(xù)一小時(shí)之后，患（傷）者瞳孔散大固定，心電活動(dòng)、呼吸不恢復(fù),表示腦及心臟死亡。

終止心肺復(fù)蘇術(shù)的條件1、已恢復(fù)自主的呼吸和脈搏；

28注意事項(xiàng)

1、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長(zhǎng)，過長(zhǎng)會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。

2、胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。

3、口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。

4、胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。

5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。注意事項(xiàng)1、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般29謝謝謝謝30xmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJzod2!QFuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvl&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(Vuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLAHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$Rqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLAod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1Kzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzodla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!Qpe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLAb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrgZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0Z)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIx#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb07(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(Vuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzof4%SIxmti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzodWLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEti8+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOnd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(Hwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5&UJync1#PXMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9SHwla+YODsh6*UJzod2!QFuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLArg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(Vuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(Fvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwlaTJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJyqf4%SHwla0ZODsh6*VKzGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJzod2!QFuk9-XMBqf5ODsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxm)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJzod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod3$RGvCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzqf4%TIxmb0ZOEti7(VKz8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBxmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg531現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能

——心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷

現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能

32現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷【】課件33心肺復(fù)蘇術(shù)的概念心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱的CPR(cardiopulmonaryresuscitation)，它是當(dāng)呼吸終止及心跳停頓時(shí)，合并使用人工呼吸及心外按壓來進(jìn)行急救的一種技術(shù)。心肺復(fù)蘇術(shù)的概念心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱的CPR(cardio34

盡早執(zhí)行心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)盡早執(zhí)行心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)術(shù)35關(guān)于心臟的基本知識(shí)在介紹心肺復(fù)蘇術(shù)前，認(rèn)識(shí)心臟與了解呼吸作用與血液循環(huán)對(duì)人體功能的重要性是必要的。心臟分為左右心房及左右心室，由右心房吸入上下腔靜脈自全身運(yùn)回含二氧化碳之血液經(jīng)右心室壓出由肺動(dòng)脈送至肺泡經(jīng)由透析作用換得含氧之血液再經(jīng)由肺靜脈送入左心房再進(jìn)入左心室壓出經(jīng)大動(dòng)脈輸送至全身以維持細(xì)胞器官組織之生機(jī)功能，其中以心臟與腦細(xì)胞對(duì)氧需要尤殷。

關(guān)于心臟的基本知識(shí)在介紹心肺復(fù)蘇術(shù)前，認(rèn)識(shí)心臟與了36CPR的原理空氣中含百分之八十的氮?dú)?，百分之二十之氧氣其中包括微量之其他氣體而經(jīng)由人體呼吸再呼出之空氣成分經(jīng)化驗(yàn)分析氮?dú)馊哉技s百分之八十，氧氣卻降低為百分之十六，二氧化碳占了百分之四，這項(xiàng)分析讓我們了解經(jīng)由正常呼吸所呼出的氣體中氧的份量仍足夠供應(yīng)我們正常所需的要求。

利用人工呼吸吹送空氣進(jìn)入肺腔,再配合心外按壓以促使血液從肺部交換氧氣再循環(huán)到腦部及全身以維持腦細(xì)胞及器官組織之存活。

CPR的原理空氣中含百分之八十的氮?dú)?，百分?7CPR的重要性

當(dāng)人體因呼吸心跳終止時(shí)，心臟腦部及器官組織均將因缺乏氧氣之供應(yīng)而漸趨壞死，在臨床上我們可以發(fā)現(xiàn)患者的嘴唇、指甲及臉面的膚色由原有呈現(xiàn)的正常色漸趨向深紫色，而眼睛的瞳孔也漸次的擴(kuò)大中，當(dāng)然胸部的起伏及頸動(dòng)脈的是否跳動(dòng)更能確定的告知我們生命的訊息。在四分鐘內(nèi)肺中與血液中原含之氧氣尚可維持供應(yīng)，故在四分鐘內(nèi)迅速急救確實(shí)作好CPR時(shí)將可保住腦細(xì)胞之不受損傷而完全復(fù)原，在四到六分鐘之間則視情況之不同腦細(xì)胞或有損傷之可能，六分鐘以上則一定會(huì)有不同程度之損傷，而延遲至十分鐘以上則肯定會(huì)對(duì)腦細(xì)胞造成因缺氧而導(dǎo)致之壞死。

CPR的重要性當(dāng)人體因呼吸心跳終止時(shí)38CPR的重要性另外，有效的CPR必須能恢復(fù)足夠的冠狀和腦部血流。按壓停頓會(huì)降低冠脈灌流壓，從而降低心臟停搏病人的生存率。在發(fā)生VFSCA后頭幾分鐘內(nèi)，通氣似乎并不像胸部按壓那么重要。但對(duì)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)以及窒息性心肺停搏病人的生存，通氣甚為重要。在實(shí)施CPR時(shí)，肺血流量是很低的，維持正常通氣-灌流比所需通氣頻率肯定遠(yuǎn)小于正常狀態(tài)。按壓頻率、深度不足，按壓停頓、換氣過度的數(shù)者綜合，就降低心輸出量、冠脈和腦血管血流量，從而降低復(fù)蘇的成功率。CPR的重要性另外，有效的CPR必須能恢復(fù)足39CPR的重要性時(shí)間就是生命——急救必須爭(zhēng)分奪秒，搶救時(shí)間越早，存活的希望越大，存活率越高，猝死病人現(xiàn)場(chǎng)搶救開始時(shí)間與存活率統(tǒng)計(jì)：4分鐘內(nèi)開始搶救 存活率可達(dá)40%

6分鐘內(nèi)開始搶救 存活率下降到10%

10分鐘內(nèi)開始搶救存活率為4%

超過10分鐘搶救存活幾乎為零

第一目擊者的作用非常重要，必須提高廣大群眾的現(xiàn)場(chǎng)急救意識(shí)，必須掌握正確的救護(hù)方法，必須積極開展群眾性的自救互救。CPR的重要性時(shí)間就是生命——急救必須爭(zhēng)分奪秒，搶救時(shí)間越早40CPR的重要性搶救生命，分秒必爭(zhēng)！CPR的重要性搶救生命，分秒必爭(zhēng)！41CPR操作步驟

1、確定意識(shí)狀態(tài)（拍打或輕搖病人并呼叫病人）

2、呼叫，招人協(xié)助

3、將病人放置在適當(dāng)體位（如有必要）

4、開放氣道；保持氣道暢通

5、確定有無自主呼吸（看-聽-感覺）

6、排除氣道異物阻塞,（如有必要）

7、迅速作2次連續(xù)人工呼吸以擴(kuò)充肺部

8、確定循環(huán)狀態(tài)；有無脈搏？

9、與急癥醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系

10、開始胸部按壓術(shù)（如無脈搏）

（根據(jù)單人復(fù)蘇或雙人復(fù)蘇術(shù)；采取相同的胸部按壓速率及胸部按壓：人工呼吸比例30：2）CPR操作步驟

1、確定意識(shí)狀態(tài)（拍打或輕搖病人并呼叫病人）42生還鏈生還鏈43CPR適用時(shí)機(jī)

舉凡溺水、心臟病、高血壓、車禍、觸電、藥物中毒、氣體中毒、異物堵塞呼吸道等導(dǎo)致之呼吸終止，心跳停頓在就醫(yī)前，均可利用心肺復(fù)蘇術(shù)維護(hù)腦細(xì)胞及器官組織不致壞死。

CPR適用時(shí)機(jī)舉凡溺水、心臟病、高血壓44CPR的推薦方案2005國(guó)際指南改版CPR統(tǒng)一推薦：從嬰兒（新生兒除外）直至成年心停病人,所有單人施救，用30：2按壓-通氣比CPR方案。推薦30：2方案可以簡(jiǎn)化對(duì)實(shí)施單人或雙人救助成人心停的非專業(yè)人員CPR培訓(xùn)工作。對(duì)雙人施救嬰兒、青春期以前的兒童推薦15：2按壓-通氣比方案，因?yàn)檫@一年齡段窒息性心肺驟停的幾率很高。CPR的推薦方案2005國(guó)際指南改版CPR統(tǒng)一推薦：從嬰兒（45對(duì)VF-SCA病人應(yīng)先實(shí)施按壓還是電擊由Jacobs等（2005）年的一項(xiàng)對(duì)院外心停所開展的隨機(jī)性研究顯示，不論接到呼叫-施救時(shí)距離長(zhǎng)短，先CPR或先除顫的生存率相等。這促使AHA會(huì)議作出對(duì)所有VFSCA病人實(shí)施先按壓后除顫的建議另外，若EMS接呼-到達(dá)時(shí)距超過4~5分鐘時(shí)或不清楚其準(zhǔn)確發(fā)病時(shí)間時(shí)，EMS救助人員在進(jìn)行電除顫之前可以先實(shí)施5輪（約2分鐘）CPR，若有多名救助人員在場(chǎng)，則可一人先實(shí)施CPR，其他人員則著手準(zhǔn)備好除顫器，做到分秒必爭(zhēng)。對(duì)VF-SCA病人應(yīng)先實(shí)施按壓還是電擊由Jacobs等（2046除顫是電擊一次還是三次有2005國(guó)際指南更新版CPR的3次電擊效果不及1次電擊的效果。推薦連續(xù)3次電擊方案的依據(jù)是當(dāng)時(shí)使用的單相衰減正弦波型除顫器的效果較差，從而試圖用快速連續(xù)電擊方法來減少經(jīng)胸阻抗。新式雙相除顫器的單次電擊的成功率較高（即在電擊后5秒鐘內(nèi)終止VF）其平均成功率超過90%，所以看來應(yīng)用新式裝備單次電擊可望終止VF。若1次電擊不能消除VF，則此種VF可能屬于低幅波類型，再次電擊的成功率甚小。對(duì)此類病人應(yīng)立即恢復(fù)CPR，特別是有效的胸部按壓。此種措施可能比立即二次電擊有較高價(jià)值。電擊能量:2005國(guó)際指南更新版,直線雙相波型200J.除顫是電擊一次還是三次有2005國(guó)際指南更新版C47兒童與新生兒的復(fù)蘇搶救在兒童復(fù)蘇中，重點(diǎn)是進(jìn)行有效的按壓和通氣，常規(guī)的大劑量使用腎上腺素不僅無效，反而會(huì)增加死亡率和致殘率。在新生兒的復(fù)蘇中，建立有效的通氣是最重要的干預(yù)措施。兒童與新生兒的復(fù)蘇搶救在兒童復(fù)蘇中，重點(diǎn)是進(jìn)行有48心肺復(fù)蘇術(shù)（一）心前區(qū)捶擊在心搏驟停后的1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的5－15W．Sr電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。

1．方法右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向病人胸壁，以距胸壁20－30cm高度，垂直向下捶擊心前區(qū)，即胸骨下段。捶擊1－2次，每次1－2秒，力量中等，觀察心電圖變化，如無變化，應(yīng)立即改行胸外心臟按壓和人工呼吸。

2．注意事項(xiàng)

（1）捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行，捶擊次數(shù)最多不宜超過兩下。

（2）捶擊時(shí)用力不宜過猛。小兒禁用，以防肋骨骨折。

心肺復(fù)蘇術(shù)（一）心前區(qū)捶擊在心搏驟停后的49現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)技能心肺復(fù)蘇與創(chuàng)傷【】課件50手法打開氣道

1．仰面抬頸法病人去枕，術(shù)者位于病人一側(cè)，一手置病人前額向后加壓，使頭后仰，另一手托住頸部向上抬頸。

2．仰面舉頦法術(shù)者位于病人一側(cè)，一手置病人前額向后加壓使頭后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下頦外之下頜骨上，將頦部上舉。注意勿壓迫頜下軟組織，以免壓迫氣道。

3．托下頜法術(shù)者位于病人頭側(cè)，兩肘置于病人背部同一水平面上，用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角向上牽拉，使下頦向前、頭后仰，同時(shí)兩拇指可將下唇下拉，使口腔通暢。

手法打開氣道1．仰面抬頸法病人去枕，術(shù)者51病人體位

病人仰臥于硬板床或地面上，頭部與心臟在同一水平，以保證腦血流量。如有可能應(yīng)抬高下肢，以增加回心血量。

病人體位病人仰臥于硬板床或地面上，頭52術(shù)者體位

緊靠病人胸部一側(cè)，為保證按壓力垂直作用于病人胸骨，術(shù)者應(yīng)根據(jù)搶救現(xiàn)場(chǎng)的具體情況，采用站立地面或腳凳上，或采用跪式等體位。

術(shù)者體位緊靠病人胸部一側(cè)，為保證按壓力垂53按壓部位按壓部位54按壓部位

在胸骨下1／3段。確定部位用以下方法：術(shù)者用靠近病人足側(cè)一手的食指和中指，確定近側(cè)肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡（不包括劍突）處，食指緊靠中指。將另一手的掌根（長(zhǎng)軸與病人胸骨長(zhǎng)軸一致）緊靠前一手的食指置于胸骨上。然后將前一手置于該手背上，兩手平行重疊，手指并攏、分開或互握均可，但不得接觸胸壁。

按壓部位在胸骨下1／3段。確定部位用以下方法：術(shù)者用靠近55按壓方法按壓方法56按壓方法

成人術(shù)者雙肘伸直，借身體和上臂的力量，向脊柱方向按壓，使胸廓下陷4~5cm，爾后迅即放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位，使心臟舒張，如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行。按壓與放松的時(shí)間大致相等，放松時(shí)掌根部不得離開按壓部位，以防位置移動(dòng)，但放松應(yīng)充分，以利血液回流。按壓頻率100次／分。按壓方法成人術(shù)者雙肘伸直，借身體和上臂57心肺復(fù)蘇術(shù)施行有效

1、恢復(fù)自主的呼吸和脈搏；2、有知覺，反應(yīng)及呻吟等。

心肺復(fù)蘇術(shù)施行有效58終止心肺復(fù)蘇術(shù)的條件

1、已恢復(fù)自主的呼吸和脈搏；

2、？有醫(yī)務(wù)人到場(chǎng)；

3、操作者已筋疲力盡而無法再施行心肺復(fù)蘇術(shù)；

4、心肺復(fù)蘇術(shù)持續(xù)一小時(shí)之后，患（傷）者瞳孔散大固定，心電活動(dòng)、呼吸不恢復(fù),表示腦及心臟死亡。

終止心肺復(fù)蘇術(shù)的條件1、已恢復(fù)自主的呼吸和脈搏；

59注意事項(xiàng)

1、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長(zhǎng)，過長(zhǎng)會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。

2、胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。

3、口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。

4、胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。

5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。注意事項(xiàng)1、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般60謝謝謝謝61xmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJzod2!QFuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VKApe3$RGvl&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(Vuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLAHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$Rqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLAod2!QFuj9-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIxnc1Kzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YODsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzodla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBrg5&TIxmc1#PEti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!Qpe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvk9+YNCrg5&UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLAb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb0ZODsh6(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)XMBqf4%SIxmb0ZODti7(VKzoe3$RGvk9+YNCrgZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzod2!QGvk9-XMBqg5&TIxmb1#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0Z)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIx#PEti7(WLApe3$RHwla+YNCsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#PFuj8)WLAqf4%SHwlb07(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)WMBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2$RGvk9-XNCrg5&TIync1#PEtj8)WLApe4%SHwla+ZODsh6*UKzod2!QFvk9-XMBqg5&TIxmb0#PEti7(Vuk9-XMBqf5&TIxmb0#PEti7(VLApe3$RGwla+YNCrh6*UJync2!QFuj8)WMBqf4%SHxmb0ZODsi7(VKzod3$RGvk9-YNCrg5&TJync1#PEuj8)WLApf4%SHwla0ZODsh6*VKzof4%SIxmti7)WLApe3$SHwla+YNDsh6*UJynd2!QFuj8-XMBqf4%TIxmb0ZOEti7(VKzpe3$RGvka+YNCrg5*UJync1#QFuj8)WLBqf4%SHwmb0ZODsh7(VKzod2!RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8RGvk9-XMCrg5&TIxnc1#PEti8)WLApe3%SHwla+YNDsh6*UJyod2!QFuj9-XMBqf4&TIxmb0ZPEti7(VKApe3$RGvla+YNCrg6*UJync1!QFuj8)