修改后燒傷專科要求的氣管切開患者的氣道管理課件

341病區(qū)氣管切開護(hù)理溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦科重癥監(jiān)護(hù)室341病區(qū)氣管切開護(hù)理溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦科重癥監(jiān)護(hù)室1重要性：顱腦損傷特點(diǎn)是病情危重,復(fù)雜多變,并發(fā)癥多,死亡率高,入院病人多處于不同程度的昏迷狀態(tài)。昏迷病人常發(fā)生嘔吐、誤吸及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，治療上首要的是保持呼吸道通暢，而且昏迷病人咳嗽反射及排痰功能減退或消失,為保持呼吸道暢通及預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,早期行氣管切開術(shù)是一項(xiàng)重要的措施。適應(yīng)癥：①、3-4度喉梗阻；②、下呼吸道分泌物堵塞；③、氣管異物；④、頸部損傷或其他原因?qū)е碌暮粑拦Ｗ?。氣管切開的重要性及適應(yīng)癥重要性：顱腦損傷特點(diǎn)是病情危重,復(fù)雜多變,并發(fā)癥多,死2氣管切開前準(zhǔn)備[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.醫(yī)生征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。2.用物準(zhǔn)備：①物品主要包括氣管切開包碘伏無菌手套無菌氣切紗布吸痰裝置一次性吸痰管數(shù)根5ml注射器氣切寸帶手術(shù)無影燈簡易呼吸器、凡士林紗條等。②藥品主要包括安定、力月西用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，2％利多卡因用于局部麻醉，其他還應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素等急救藥品。3.選擇適合患者氣管粗細(xì)的氣管套管，通常選擇普通塑料氣切套裝，男性患者（8#套管），女性患者（7#套管），選擇無內(nèi)套管氣切套裝包括：囊上沖洗、可調(diào)節(jié)加長型、經(jīng)皮切開套管；金屬套管包括外套管、內(nèi)套管和套管芯。4.充分吸凈病人口腔、氣管插管內(nèi)的分泌物，保持病人氣道通暢，給予有效的氧氣吸入或呼吸機(jī)輔助通氣。5.意識清醒者做好心理疏導(dǎo),向患者介紹手術(shù)麻醉方式及配合要求,鼓勵(lì)病人配合好手術(shù)。6.醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備在術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對整個(gè)手術(shù)過程充分了解，對各個(gè)環(huán)節(jié)自己應(yīng)完成的工作做好準(zhǔn)備。術(shù)前對可能出現(xiàn)的問題充分溝通，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。7.環(huán)境準(zhǔn)備術(shù)前最好進(jìn)行空氣消毒，房間相對濕度50%～70％，溫度維持在22℃～24℃，減少不必要人員的走動(dòng)。氣管切開前準(zhǔn)備[術(shù)前準(zhǔn)備]3科室常見7#8#有內(nèi)套管的氣切套管

囊上沖洗

可調(diào)節(jié)加長型科室常見7#8#4[術(shù)中配合]

1.首先協(xié)助醫(yī)生擺好體位，將平臥位患者肩下墊入枕頭，使其頭部后仰，充分顯露頸前區(qū)，穿刺應(yīng)選在第三、四氣管環(huán)間進(jìn)行，盡可能避免位置偏高損傷甲狀腺峽部。2.遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物。穿刺過程中注意觀察生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的改變。3.當(dāng)擴(kuò)張鉗擴(kuò)大氣管切口后,痰液、血液自切口涌出,應(yīng)及時(shí)吸盡痰液和血液。4.放入氣切導(dǎo)管后應(yīng)迅速充足氣囊，防止切口處積血以及因聲門關(guān)閉不全所導(dǎo)致的上呼吸道痰液流入氣管中，并及時(shí)吸出氣道中痰血混合液，以防止痰痂形成。5.氣切管固定應(yīng)松緊適宜(帶下可容一指為宜)，過緊影響頸靜脈回流，過松導(dǎo)致氣管脫落。6.當(dāng)確認(rèn)氣管套管在氣管內(nèi),應(yīng)盡快給予氣管套管內(nèi)吸氧或機(jī)械通氣。[術(shù)中配合]5術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，正確的體位放置為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎，氣管切開術(shù)病人應(yīng)取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。體位不宜變動(dòng)過度，翻身時(shí)，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管或污染套管者，要適當(dāng)束縛其手臂。2、手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。密切觀察病情變化，保持人工氣道通暢密切觀察患者生命體征的變化，尤其是患者血氧情況。系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管容易脫出，應(yīng)以放入1指為宜。[體位與環(huán)境]

術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室6

1、氣管切開病人應(yīng)經(jīng)常（與后面的要求有矛盾）檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固。

2、保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)采取以下措施：A、疑外套管阻塞，吸出管內(nèi)深處痰液、痰痂，必要時(shí)換管。B、疑內(nèi)套管阻塞，取出內(nèi)套管，檢查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。C、檢查氣管外套管有無脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。

D、檢查有無皮上氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。E、病人取半臥位可坐位，以利呼吸。F、若病人有氣胸，則協(xié)助醫(yī)師放置胸腔閉式引流管，并保持通暢。

G、限制頭部，頸部過度的伸展（頸部深度燒傷患者例外或?qū)⑾拗聘臑楸M可能避免），以免套管脫出。

H、翻身拍背，以利痰液稀釋，便于排出。遵醫(yī)囑給予超聲霧化。

I、教會病人正確咳嗽，讓病人取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行幾次深呼吸，再深呼吸后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。[氣道的通暢性]

[氣道的通暢性]7[合理用氧]行氣管切開術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治?，若結(jié)果中PCO2正常，波動(dòng)在35-45mmHg，改用3-5L/min氣切霧化面罩給氧，注意患者的血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，定期復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)化驗(yàn)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整氧流量，做到合理有效地給氧。如氧分壓低70mmHg，二路給氧，一路為導(dǎo)管給氧，一路為面罩給氧。常規(guī)吸痰后給予膨肺5分鐘。二氧分壓高于正常值，不適合用面罩給氧，宜用導(dǎo)管給氧。氣切霧化面罩給氧[合理用氧]行氣管切開術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治觯艚Y(jié)果中PCO2正8充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：1．自主呼吸患者（1）持續(xù)濕化法，使用導(dǎo)管給氧，用滅菌水25ml+0.9%生理鹽水25ml微泵連接延長管，接入氧氣管后接氣切內(nèi)套管內(nèi)，微泵3-10ml/h持續(xù)泵入。（2）使用面罩給氧，用滅菌水3-10ml/h（根據(jù)痰液粘稠度）微泵+氣切霧化面罩持續(xù)霧化，隨時(shí)觀察霧量的情況，未出霧，檢查氧氣表上的濕化罐密閉性，藥杯里有無集水，調(diào)節(jié)延長管的角度，打開藥杯上的調(diào)節(jié)霧量的排氣孔。2..帶呼吸機(jī)患者（1）濕化器內(nèi)保證適量的滅菌注射用水，定期加入，加濕器溫度設(shè)為與體溫相近，具體可根據(jù)病人舒適度調(diào)節(jié)（2）可根據(jù)患者實(shí)際情況,予以使用沐舒坦、慶大霉素等藥物予以霧化吸入。（這里最好增加人工七道濕化效果的評估）[氣道濕化]充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不9氣道濕化液配制①25ml滅菌注射用水+②25ml0.9%生理鹽水持續(xù)微泵氣道濕化氣道濕化液配制持續(xù)微泵氣道濕化10[氣切護(hù)理的用物準(zhǔn)備]

1、觀察切口，是否異常，例如滲血。2、用物準(zhǔn)備：治療碗內(nèi)5%聚維酮碘棉球5個(gè)，血管鉗、鑷子各1個(gè)，無菌手套1付，開口紗布1塊或聚酯泡沫敷料，無菌紗布1塊，氣切霧化面罩。（燒傷?？疲?0*20cm粗網(wǎng)凡士林紗布1-2張）3、消毒前充分吸痰，有咳嗽能力患者鼓勵(lì)其咳嗽、排痰。4、患者取半臥位或臥位，向患者做好解釋，拉起窗簾，洗手、戴口罩、帽子、無菌手套。[氣切護(hù)理的用物準(zhǔn)備]115、.用血管鉗輕柔取下切口處紗布，以切口為中點(diǎn)，將切口周圍10厘米劃分為四個(gè)象限，每個(gè)象限用無菌鑷子夾起棉球從切口處向外周消毒，取1粒棉球從切口處開始消毒至內(nèi)套管口。待干后將開口紗布置入套管與頸部皮膚中，拉平、固定。自主呼吸患者將無菌紗布展開至1層，覆蓋于氣切套管上。6、氣切前三天以紗布為主，每班更換一次，氣切紗布滲血、滲液多時(shí)需要及時(shí)更換。7、三天后（24-48小時(shí)，三天是否正確？）取出凡士林紗條，切口分泌物減少可以更換聚酯泡沫敷料，常規(guī)每周二、四、六定期更換，同時(shí)更換氣切霧化面罩，當(dāng)敷料滲液距離邊緣一公分時(shí)馬上更換，每次吸痰后可用消毒濕巾擦干聚酯敷料表面的痰痂。8.口腔護(hù)理一日三次，口腔護(hù)理后可用碘伏棉球或消毒濕巾擦拭氣切霧化面罩內(nèi)層，當(dāng)氣切霧化面罩的螺紋管內(nèi)有痰液時(shí)，及時(shí)更換。9.每周日更換系帶，系帶用無菌壓脈帶外套避免壓瘡（燒傷?？疲侯i部有創(chuàng)面或水腫者，套有無菌壓脈的系帶下可襯墊凡士林紗布；氣管套管系帶常規(guī)每周更換1次，必要時(shí)隨臟隨換）。10.每日更換吸引連接管，一次性負(fù)壓內(nèi)膽，負(fù)壓吸引管接頭（可用一次性吸痰管連接）。10.整理物品，做好記錄。[氣切護(hù)理]

5、.用血管鉗輕柔取下切口處紗布，以切口為中點(diǎn)，將切口周圍112氣切72h后使用無需修剪型3M泡沫輔料（90604）切管切開寸帶供應(yīng)室消毒好單條包裝的切管切開寸帶氣切72h后使用切管切開寸帶供應(yīng)室消毒好單條包裝的13

更換氣切寸帶流程用物準(zhǔn)備→

吸痰→

將系帶折合端穿過氣切套管的側(cè)孔，打雙套結(jié)→

繞過頸部，在另一邊側(cè)孔處打兩個(gè)死結(jié)，松緊度以兩手指為宜（1-2兩指是否更合適？）

→用無菌剪剪去原來的寸帶。備注：常規(guī)上每周更換一次寸帶，但患者如果痰液或汗液或創(chuàng)面滲液較多，寸帶污染嚴(yán)重，應(yīng)立即更換。護(hù)士每天應(yīng)評估寸帶的松緊度，及患者脖子的皮膚情況（吸入性損傷或面頸部燒傷患者氣管切開休克期及水腫回吸收期即傷后一周內(nèi)需要每班觀察系帶的松緊是否適宜，以容納一指為合適，必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整）。更換14[內(nèi)套管的消毒與更換]

內(nèi)套管消毒每日3次（金屬套管、硅膠套管）（6：00-14:00-22:00）A.硅膠套管消毒用物準(zhǔn)備：玻璃裝置瓶2只第一步、0.05%含氯消毒液（NS50ml+55%康威達(dá)0.25片）30min,取出、（量要完全沒過內(nèi)套管，有效期均24h，貼上條碼，注明成分、開始時(shí)間、簽名)第二步、75%酒精30min,取出，（量要完全沒過內(nèi)套管，有效期均24h，貼上條碼，注明成分、開始時(shí)間、簽名)第三步、滅菌水沖洗使用B.患者排痰后，做好解釋，戴無菌手套輕柔取下內(nèi)套管，按1.2.3步奏清潔滅菌水沖洗后甩干，放回氣切套管內(nèi)。C.如出現(xiàn)斷裂，破損等應(yīng)及時(shí)更換，金屬套管需要到消毒供應(yīng)中心消毒滅菌。氣切帶囊上沖洗使用規(guī)范：每班用10ml注射器抽吸一次，每次量超過5毫升以上可采用負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力維持在100mmhg以下！(這里最好增加氣管內(nèi)套管規(guī)范的清洗方法包括一次性的和金屬的）[內(nèi)套管的消毒與更換]內(nèi)套管消毒每日3次（金屬套管、硅膠套15①、避光裝置瓶：康威達(dá)溶液②、75%酒精溶液金屬內(nèi)套管①、避光裝置瓶：康威達(dá)溶液金屬內(nèi)套管16吸痰護(hù)理1、首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音、患者咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警、發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。2、吸痰前后給予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血癥。3、選擇適宜的吸痰管，宜選用管壁光滑、管壁挺直，富有彈性的吸痰管，口鼻腔要分開，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)管直徑的1/2為宜，以免吸管太粗影響氣體進(jìn)入及負(fù)壓過大而造成肺不張。吸痰護(hù)理1、首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者174、嚴(yán)格無菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入氣管長度為10～12cm，吸引時(shí)邊吸邊退，左右轉(zhuǎn)動(dòng)，每次吸痰時(shí)間不超過15s，一般吸引不超過3次為宜，痰液黏稠者先充分霧化吸入后再吸痰。5、吸痰時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測心率、心律、血壓和SpO2，如果病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩、早搏、血壓下降，甚至意識有變化，則需要停止操作，給予吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸，肺不張患者，吸痰后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)呐蚍巍?.封閉式吸痰管使用規(guī)范：1）保持密閉狀態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)外包裝呈鼓氣狀態(tài)為漏氣，需及時(shí)更換。2）每次吸痰后及時(shí)沖洗管道。3）更換頻率基本上3天更換一次，痰液粘稠難以沖洗干凈粘著管壁時(shí)及時(shí)更換。（這里最好增加呼吸道分泌物稀釋程度的評估方法）吸痰護(hù)理4、嚴(yán)格無菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入氣管長度為10～18術(shù)后常見的并發(fā)癥護(hù)理1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。有無活動(dòng)性出血，皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后常見的并發(fā)癥護(hù)理1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊191、應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)，醫(yī)師予以堵管（若為硅膠套管堵管時(shí)更換為金屬套管）。2、堵管時(shí)，先采用間歇性堵管，逐漸進(jìn)行24小時(shí)堵管，護(hù)士要及時(shí)評估患者氧飽和度，血?dú)夥治銮闆r，如堵24-48小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。3、護(hù)理上應(yīng)注意監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度等情況，有無局部出血等。4、堵管后切口仍需碘伏消毒。5、拔管后的瘺口用5%聚維酮碘消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。堵管、拔管1、應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除20

燒傷專科氣管切開護(hù)理

------特殊要求燒傷專科氣管切開護(hù)理21氣囊壓力的測定和放氣

1.氣囊內(nèi)的壓力一般保持在18mmHg（25cmH2O）以下，需用氣囊測壓儀測量每班一次（這是目前我科執(zhí)行的，規(guī)范要求每4小時(shí)放氣一次）。如若沒條件測定氣囊壓力時(shí)，通常以注入氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣后再注入0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。2.大面積燒傷伴吸入性損傷氣管切開術(shù)后（休克期、回吸收期的一周時(shí)間左右），不管患者是否使用呼吸機(jī)（一次性氣管切開套管）予以每班放氣一次，每次5-10分鐘（這是目前我科執(zhí)行的，規(guī)范要求每4小時(shí)放氣一次）。

氣囊壓力的測定和放氣1.氣囊內(nèi)的壓力一般保持在18mm22氣道內(nèi)灌洗（可歸入你的氣道濕化內(nèi)）

氣道內(nèi)灌洗使用于燒傷患者氣道壞死粘膜脫落階段，痰多干痂者。灌洗前后變換體位和拍背相結(jié)合，以促進(jìn)壞死粘膜松動(dòng)、便于吸引。必須兩人合作，一人用除去針頭的注射器在患者吸氣時(shí)沿氣管壁注入沖洗液（自主呼吸者5-10ml，呼吸機(jī)輔助呼吸者10-20ml），另一人準(zhǔn)備吸引管，按氣管內(nèi)吸引方法吸引，數(shù)分鐘后重復(fù)一次，一般可重復(fù)2-3次。并且操作前后給予短暫的高濃度吸氧，操作時(shí)嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)作迅速、謹(jǐn)慎。氣道內(nèi)灌洗（可歸入你的氣道濕化內(nèi)）23氣道內(nèi)灌洗的指征1.吸入性損傷患者氣道壞死粘膜脫落時(shí)期一般在傷后2天-3周內(nèi)，高峰期在3-14天。具體時(shí)間將會受吸入性損傷的損傷的程度而影響。2.氣道壞死粘膜的觀察：為塊狀物質(zhì)。不易吸引，需用大量的液體沖洗后才能吸出，吸出物放在生理鹽水中清洗后見為管狀或塊狀或不規(guī)則形狀的物質(zhì)。3.吸痰時(shí)吸到或患者咳嗽時(shí)咳出煙灰色樣管狀或塊狀或不規(guī)則形狀物，患者有刺激性的咳嗽、出現(xiàn)“三凹征”等上呼吸道梗阻的癥狀或進(jìn)行性血氧飽和度下降、發(fā)紺等缺氧的表現(xiàn)，通知醫(yī)師，給予氣道內(nèi)灌洗（需醫(yī)師在場）。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師在支氣管鏡下做氣道灌洗。4.吸痰時(shí)出現(xiàn)痰液重度粘稠（其判斷方法：痰液明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管因吸力過大而塌陷，玻璃接管內(nèi)壁有大量痰液，且不易吸凈）時(shí)，除加強(qiáng)氣道濕化外，可考慮給予氣道內(nèi)灌洗。氣道內(nèi)灌洗的指征1.吸入性損傷患者氣道壞死粘膜脫落時(shí)期一般在24一次性吸痰用吸引器連接管的接頭使用一次性吸痰用吸引器連接管的接頭使用25頸部燒傷創(chuàng)面的氣切護(hù)理頸部燒傷創(chuàng)面的氣切護(hù)理26頸部燒傷創(chuàng)面的氣切護(hù)理操作方法1、觀察切口周圍的燒傷創(chuàng)面情況是，如創(chuàng)面基底蒼白或膿性分泌物多或滲液多、滲血等情況，需報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)遵醫(yī)囑將凡士林紗布浸泡碘伏或碘伏+磺胺米隆溶液更換氣切口敷料。2、用物準(zhǔn)備：治療碗內(nèi)5%聚維酮碘棉球5個(gè)（必要時(shí)再多準(zhǔn)備5個(gè)），血管鉗、鑷子各1個(gè)，無菌手套1付，10*20cm粗網(wǎng)凡士林紗布1張，根據(jù)氣切口創(chuàng)面范圍的大小做三折或?qū)φ鄢蔣型開口剪開，無菌紗布1塊，氣切霧化面罩，（另再備10*20cm粗網(wǎng)凡士林紗布1-2張，根據(jù)氣切系帶周圍的創(chuàng)面情況給予氣切護(hù)理時(shí)一并消毒更換）。5、用血管鉗輕柔取下切口處凡士林紗布，以切口為中點(diǎn)，將切口周圍10厘米劃分為四個(gè)象限，每個(gè)象限用無菌鑷子夾起棉球從切口處向外周消毒，取1粒棉球從切口處開始消毒至內(nèi)套管口。待干后將開口凡士林紗布置入套管與頸部皮膚中，拉平、固定。自主呼吸患者將無菌紗布展開至1層，覆蓋于氣切套管上。如氣切系帶周圍有創(chuàng)面的，同樣取出凡士林紗布，按無菌操作原則消毒上下各5厘米的創(chuàng)面后，將準(zhǔn)備好的凡士林紗布置入系帶下的創(chuàng)面，給予拉平、固定，防滑脫。其余各點(diǎn)同341病區(qū)氣切護(hù)理方法。頸部燒傷創(chuàng)面的氣切護(hù)理操作方法1、觀察切口周圍的燒傷創(chuàng)面情況27一次性吸痰碗的使用（建議用此方法，4小時(shí)內(nèi)有效）一次性吸痰碗的使用（建議用此方法，4小時(shí)內(nèi)有效）28341病區(qū)氣管切開護(hù)理溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦科重癥監(jiān)護(hù)室341病區(qū)氣管切開護(hù)理溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦科重癥監(jiān)護(hù)室29重要性：顱腦損傷特點(diǎn)是病情危重,復(fù)雜多變,并發(fā)癥多,死亡率高,入院病人多處于不同程度的昏迷狀態(tài)?；杳圆∪顺０l(fā)生嘔吐、誤吸及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物明顯增多，治療上首要的是保持呼吸道通暢，而且昏迷病人咳嗽反射及排痰功能減退或消失,為保持呼吸道暢通及預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,早期行氣管切開術(shù)是一項(xiàng)重要的措施。適應(yīng)癥：①、3-4度喉梗阻；②、下呼吸道分泌物堵塞；③、氣管異物；④、頸部損傷或其他原因?qū)е碌暮粑拦Ｗ琛夤芮虚_的重要性及適應(yīng)癥重要性：顱腦損傷特點(diǎn)是病情危重,復(fù)雜多變,并發(fā)癥多,死30氣管切開前準(zhǔn)備[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.醫(yī)生征得家屬同意，說明手術(shù)必要性及可能發(fā)生的意外。2.用物準(zhǔn)備：①物品主要包括氣管切開包碘伏無菌手套無菌氣切紗布吸痰裝置一次性吸痰管數(shù)根5ml注射器氣切寸帶手術(shù)無影燈簡易呼吸器、凡士林紗條等。②藥品主要包括安定、力月西用于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，2％利多卡因用于局部麻醉，其他還應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素等急救藥品。3.選擇適合患者氣管粗細(xì)的氣管套管，通常選擇普通塑料氣切套裝，男性患者（8#套管），女性患者（7#套管），選擇無內(nèi)套管氣切套裝包括：囊上沖洗、可調(diào)節(jié)加長型、經(jīng)皮切開套管；金屬套管包括外套管、內(nèi)套管和套管芯。4.充分吸凈病人口腔、氣管插管內(nèi)的分泌物，保持病人氣道通暢，給予有效的氧氣吸入或呼吸機(jī)輔助通氣。5.意識清醒者做好心理疏導(dǎo),向患者介紹手術(shù)麻醉方式及配合要求,鼓勵(lì)病人配合好手術(shù)。6.醫(yī)護(hù)準(zhǔn)備在術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對整個(gè)手術(shù)過程充分了解，對各個(gè)環(huán)節(jié)自己應(yīng)完成的工作做好準(zhǔn)備。術(shù)前對可能出現(xiàn)的問題充分溝通，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。7.環(huán)境準(zhǔn)備術(shù)前最好進(jìn)行空氣消毒，房間相對濕度50%～70％，溫度維持在22℃～24℃，減少不必要人員的走動(dòng)。氣管切開前準(zhǔn)備[術(shù)前準(zhǔn)備]31科室常見7#8#有內(nèi)套管的氣切套管

囊上沖洗

可調(diào)節(jié)加長型科室常見7#8#32[術(shù)中配合]

1.首先協(xié)助醫(yī)生擺好體位，將平臥位患者肩下墊入枕頭，使其頭部后仰，充分顯露頸前區(qū)，穿刺應(yīng)選在第三、四氣管環(huán)間進(jìn)行，盡可能避免位置偏高損傷甲狀腺峽部。2.遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物或肌松藥物。穿刺過程中注意觀察生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的改變。3.當(dāng)擴(kuò)張鉗擴(kuò)大氣管切口后,痰液、血液自切口涌出,應(yīng)及時(shí)吸盡痰液和血液。4.放入氣切導(dǎo)管后應(yīng)迅速充足氣囊，防止切口處積血以及因聲門關(guān)閉不全所導(dǎo)致的上呼吸道痰液流入氣管中，并及時(shí)吸出氣道中痰血混合液，以防止痰痂形成。5.氣切管固定應(yīng)松緊適宜(帶下可容一指為宜)，過緊影響頸靜脈回流，過松導(dǎo)致氣管脫落。6.當(dāng)確認(rèn)氣管套管在氣管內(nèi),應(yīng)盡快給予氣管套管內(nèi)吸氧或機(jī)械通氣。[術(shù)中配合]33術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，正確的體位放置為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內(nèi)壁，并防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎，氣管切開術(shù)病人應(yīng)取半臥位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。體位不宜變動(dòng)過度，翻身時(shí)，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉(zhuǎn)動(dòng)，避免套管活動(dòng)或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管或污染套管者，要適當(dāng)束縛其手臂。2、手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。密切觀察病情變化，保持人工氣道通暢密切觀察患者生命體征的變化，尤其是患者血氧情況。系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管容易脫出，應(yīng)以放入1指為宜。[體位與環(huán)境]

術(shù)后觀察及護(hù)理要點(diǎn)1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室34

1、氣管切開病人應(yīng)經(jīng)常（與后面的要求有矛盾）檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固。

2、保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)采取以下措施：A、疑外套管阻塞，吸出管內(nèi)深處痰液、痰痂，必要時(shí)換管。B、疑內(nèi)套管阻塞，取出內(nèi)套管，檢查是否被痰痂堵住，消毒后再放回。C、檢查氣管外套管有無脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。

D、檢查有無皮上氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。E、病人取半臥位可坐位，以利呼吸。F、若病人有氣胸，則協(xié)助醫(yī)師放置胸腔閉式引流管，并保持通暢。

G、限制頭部，頸部過度的伸展（頸部深度燒傷患者例外或?qū)⑾拗聘臑楸M可能避免），以免套管脫出。

H、翻身拍背，以利痰液稀釋，便于排出。遵醫(yī)囑給予超聲霧化。

I、教會病人正確咳嗽，讓病人取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行幾次深呼吸，再深呼吸后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。[氣道的通暢性]

[氣道的通暢性]35[合理用氧]行氣管切開術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治?，若結(jié)果中PCO2正常，波動(dòng)在35-45mmHg，改用3-5L/min氣切霧化面罩給氧，注意患者的血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，定期復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)化驗(yàn)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整氧流量，做到合理有效地給氧。如氧分壓低70mmHg，二路給氧，一路為導(dǎo)管給氧，一路為面罩給氧。常規(guī)吸痰后給予膨肺5分鐘。二氧分壓高于正常值，不適合用面罩給氧，宜用導(dǎo)管給氧。氣切霧化面罩給氧[合理用氧]行氣管切開術(shù)后復(fù)查血?dú)夥治?，若結(jié)果中PCO2正36充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：1．自主呼吸患者（1）持續(xù)濕化法，使用導(dǎo)管給氧，用滅菌水25ml+0.9%生理鹽水25ml微泵連接延長管，接入氧氣管后接氣切內(nèi)套管內(nèi)，微泵3-10ml/h持續(xù)泵入。（2）使用面罩給氧，用滅菌水3-10ml/h（根據(jù)痰液粘稠度）微泵+氣切霧化面罩持續(xù)霧化，隨時(shí)觀察霧量的情況，未出霧，檢查氧氣表上的濕化罐密閉性，藥杯里有無集水，調(diào)節(jié)延長管的角度，打開藥杯上的調(diào)節(jié)霧量的排氣孔。2..帶呼吸機(jī)患者（1）濕化器內(nèi)保證適量的滅菌注射用水，定期加入，加濕器溫度設(shè)為與體溫相近，具體可根據(jù)病人舒適度調(diào)節(jié)（2）可根據(jù)患者實(shí)際情況,予以使用沐舒坦、慶大霉素等藥物予以霧化吸入。（這里最好增加人工七道濕化效果的評估）[氣道濕化]充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不37氣道濕化液配制①25ml滅菌注射用水+②25ml0.9%生理鹽水持續(xù)微泵氣道濕化氣道濕化液配制持續(xù)微泵氣道濕化38[氣切護(hù)理的用物準(zhǔn)備]

1、觀察切口，是否異常，例如滲血。2、用物準(zhǔn)備：治療碗內(nèi)5%聚維酮碘棉球5個(gè)，血管鉗、鑷子各1個(gè)，無菌手套1付，開口紗布1塊或聚酯泡沫敷料，無菌紗布1塊，氣切霧化面罩。（燒傷專科：10*20cm粗網(wǎng)凡士林紗布1-2張）3、消毒前充分吸痰，有咳嗽能力患者鼓勵(lì)其咳嗽、排痰。4、患者取半臥位或臥位，向患者做好解釋，拉起窗簾，洗手、戴口罩、帽子、無菌手套。[氣切護(hù)理的用物準(zhǔn)備]395、.用血管鉗輕柔取下切口處紗布，以切口為中點(diǎn)，將切口周圍10厘米劃分為四個(gè)象限，每個(gè)象限用無菌鑷子夾起棉球從切口處向外周消毒，取1粒棉球從切口處開始消毒至內(nèi)套管口。待干后將開口紗布置入套管與頸部皮膚中，拉平、固定。自主呼吸患者將無菌紗布展開至1層，覆蓋于氣切套管上。6、氣切前三天以紗布為主，每班更換一次，氣切紗布滲血、滲液多時(shí)需要及時(shí)更換。7、三天后（24-48小時(shí)，三天是否正確？）取出凡士林紗條，切口分泌物減少可以更換聚酯泡沫敷料，常規(guī)每周二、四、六定期更換，同時(shí)更換氣切霧化面罩，當(dāng)敷料滲液距離邊緣一公分時(shí)馬上更換，每次吸痰后可用消毒濕巾擦干聚酯敷料表面的痰痂。8.口腔護(hù)理一日三次，口腔護(hù)理后可用碘伏棉球或消毒濕巾擦拭氣切霧化面罩內(nèi)層，當(dāng)氣切霧化面罩的螺紋管內(nèi)有痰液時(shí)，及時(shí)更換。9.每周日更換系帶，系帶用無菌壓脈帶外套避免壓瘡（燒傷專科：頸部有創(chuàng)面或水腫者，套有無菌壓脈的系帶下可襯墊凡士林紗布；氣管套管系帶常規(guī)每周更換1次，必要時(shí)隨臟隨換）。10.每日更換吸引連接管，一次性負(fù)壓內(nèi)膽，負(fù)壓吸引管接頭（可用一次性吸痰管連接）。10.整理物品，做好記錄。[氣切護(hù)理]

5、.用血管鉗輕柔取下切口處紗布，以切口為中點(diǎn)，將切口周圍140氣切72h后使用無需修剪型3M泡沫輔料（90604）切管切開寸帶供應(yīng)室消毒好單條包裝的切管切開寸帶氣切72h后使用切管切開寸帶供應(yīng)室消毒好單條包裝的41

更換氣切寸帶流程用物準(zhǔn)備→

吸痰→

將系帶折合端穿過氣切套管的側(cè)孔，打雙套結(jié)→

繞過頸部，在另一邊側(cè)孔處打兩個(gè)死結(jié)，松緊度以兩手指為宜（1-2兩指是否更合適？）

→用無菌剪剪去原來的寸帶。備注：常規(guī)上每周更換一次寸帶，但患者如果痰液或汗液或創(chuàng)面滲液較多，寸帶污染嚴(yán)重，應(yīng)立即更換。護(hù)士每天應(yīng)評估寸帶的松緊度，及患者脖子的皮膚情況（吸入性損傷或面頸部燒傷患者氣管切開休克期及水腫回吸收期即傷后一周內(nèi)需要每班觀察系帶的松緊是否適宜，以容納一指為合適，必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整）。更換42[內(nèi)套管的消毒與更換]

內(nèi)套管消毒每日3次（金屬套管、硅膠套管）（6：00-14:00-22:00）A.硅膠套管消毒用物準(zhǔn)備：玻璃裝置瓶2只第一步、0.05%含氯消毒液（NS50ml+55%康威達(dá)0.25片）30min,取出、（量要完全沒過內(nèi)套管，有效期均24h，貼上條碼，注明成分、開始時(shí)間、簽名)第二步、75%酒精30min,取出，（量要完全沒過內(nèi)套管，有效期均24h，貼上條碼，注明成分、開始時(shí)間、簽名)第三步、滅菌水沖洗使用B.患者排痰后，做好解釋，戴無菌手套輕柔取下內(nèi)套管，按1.2.3步奏清潔滅菌水沖洗后甩干，放回氣切套管內(nèi)。C.如出現(xiàn)斷裂，破損等應(yīng)及時(shí)更換，金屬套管需要到消毒供應(yīng)中心消毒滅菌。氣切帶囊上沖洗使用規(guī)范：每班用10ml注射器抽吸一次，每次量超過5毫升以上可采用負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力維持在100mmhg以下！(這里最好增加氣管內(nèi)套管規(guī)范的清洗方法包括一次性的和金屬的）[內(nèi)套管的消毒與更換]內(nèi)套管消毒每日3次（金屬套管、硅膠套43①、避光裝置瓶：康威達(dá)溶液②、75%酒精溶液金屬內(nèi)套管①、避光裝置瓶：康威達(dá)溶液金屬內(nèi)套管44吸痰護(hù)理1、首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音、患者咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警、發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。2、吸痰前后給予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血癥。3、選擇適宜的吸痰管，宜選用管壁光滑、管壁挺直，富有彈性的吸痰管，口鼻腔要分開，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管內(nèi)管直徑的1/2為宜，以免吸管太粗影響氣體進(jìn)入及負(fù)壓過大而造成肺不張。吸痰護(hù)理1、首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者454、嚴(yán)格無菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入氣管長度為10～12cm，吸引時(shí)邊吸邊退，左右轉(zhuǎn)動(dòng)，每次吸痰時(shí)間不超過15s，一般吸引不超過3次為宜，痰液黏稠者先充分霧化吸入后再吸痰。5、吸痰時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測心率、心律、血壓和SpO2，如果病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩、早搏、血壓下降，甚至意識有變化，則需要停止操作，給予吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸，肺不張患者，吸痰后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)呐蚍巍?.封閉式吸痰管使用規(guī)范：1）保持密閉狀態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)外包裝呈鼓氣狀態(tài)為漏氣，需及時(shí)更換。2）每次吸痰后及時(shí)沖洗管道。3）更換頻率基本上3天更換一次，痰液粘稠難以沖洗干凈粘著管壁時(shí)及時(shí)更換。（這里最好增加呼吸道分泌物稀釋程度的評估方法）吸痰護(hù)理4、嚴(yán)格無菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入氣管長度為10～46術(shù)后常見的并發(fā)癥護(hù)理1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。3、皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。有無活動(dòng)性出血，皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后常見的并發(fā)癥護(hù)理1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊471、應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)，醫(yī)師予以堵管（若為硅膠套管堵管時(shí)更換為金屬套管）。2、堵管時(shí)，先采用間歇性堵管，逐漸進(jìn)行24小時(shí)堵管，護(hù)士要及時(shí)評估患者氧飽和度，血?dú)夥治銮闆r，如堵24-48小時(shí)后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。3、護(hù)理上應(yīng)注意監(jiān)測患者呼吸、血氧飽和度等情況，有無局部出血等。4、堵管后切口仍需碘伏消毒。5、拔管后的瘺口用5%聚維酮碘消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。堵管、拔管1、應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除48

燒傷?？茪夤芮虚_護(hù)理

------特殊要求燒傷?？茪夤芮虚_護(hù)理49氣囊壓力的測定和放氣

1.氣囊內(nèi)的壓力一般保持在18mmHg（25cmH2O）以下，需用氣囊測壓儀測量每班一次（這是目前我科執(zhí)行的，規(guī)范要求每4小時(shí)