內(nèi)分泌代謝疾病

第一節(jié)糖尿病恕性井頗:拾用豳癥酸中番-魄性融臘魄合征等內(nèi)分泌代謝疾病第一節(jié)糖尿病恕性井頗:拾用豳癥酸中番-魄性融臘魄合征等慢性并發(fā)癥：削恒肩變（橫鼠扁窗氤輯成房視網(wǎng)膜病變）糖尿病：由于胰島素的缺乏或相對(duì)不足，以及胰島素的敏感性下降一胰島素抵抗引起的一種以血葡萄糖水平增高為特征、由遺傳與環(huán)境兩種因素長(zhǎng)期共同作用而導(dǎo)致的一種慢性全身性的代謝性疾病。臨床表現(xiàn)?典型表現(xiàn)：三多一少一一多飲、多尿、多食、體重減少?代謝綜合征：肥胖、血脂異常和高血壓等?急慢性并發(fā)癥表現(xiàn)分型蹶胰島陶胞x胰島素玦五：1型糖尿病青少年發(fā)病\典型癥技■易出酮癥酸中毒'腌岳1細(xì)胰島素胞抗佑（ICA）及谷氨酸脫段酶抗體〔GAD）陽(yáng)性X胰島素抵抗：2型精尿病中年發(fā)病、肥胖居多、癥狀不典型、合并代謝貌含征組織妊娠髓尿?。℅DM）:在妊娠期間岌生的不同程度糖代謝異常。不包括華前已診斷糖尿病的患者-一糠尿病臺(tái)并妊娠實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝異常檢測(cè)：?血糖與OGTT試驗(yàn)?尿糖?糖化血紅蛋白胰島B細(xì)胞功能檢查?胰島素釋放試驗(yàn)?C肽釋放試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血將黃損IFg.空腹血精11/uol/L（FFG）正常6.1TII尿病□G源||:inmol/L"正常7-8蹇耐里減低11-1糖尿病ISI糖尿病=癥狀+隨機(jī)血lnunol/L或FPG->7.0mjnol/L^0G-TT中2hPG法11.lumol/L急性并發(fā)癥名稱特征糖尿病酮癥酸中毒（DKA）①血糖明顯增高（一般＞16.6mmol/L）

酸血癥（血pHW7.2）尿酮體陽(yáng)性（酮體：乙酰乙酸、6羥丁酸、丙酮）臨床表現(xiàn)：深大呼吸、呼吸有爛蘋(píng)果味、輕、中度脫水高滲高血糖綜合征（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷）血糖極高（一般＞33.3mmol/L）尿糖強(qiáng)陽(yáng)性尿酮體陰性或弱陽(yáng)性意識(shí)障礙及重度脫水表現(xiàn)糖尿病乳酸酸中毒血乳酸增高（一般〉5mmol/L）血pH＜7.35皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識(shí)障礙低血糖血糖W2.8mmol/L+低血糖癥狀體征+進(jìn)糖后可緩解癥狀：饑餓感、心悸、出汗、頭暈、乏力、顫抖、昏迷等急性并發(fā)癥處理：酮癥酸中毒?治療關(guān)鍵在補(bǔ)液：先快后慢，先鹽后糖血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，改為葡萄糖+胰島素補(bǔ)液?小劑量短效胰島素靜點(diǎn)：0.1U/kg?h降糖速度：3.9-6.1mmol/h?糾正酸中毒：補(bǔ)堿指征：血pHV7.1,HC03-＜5mmol/L?見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：不論血鉀正常與否，尿量＞40ml/h即開(kāi)始補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：〉〉經(jīng)治療后，血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或者一度清醒又再次昏迷，應(yīng)警惕腦水腫"高滲高血糖綜合征治療原則同DKA，當(dāng)血漿滲透壓＞350m0sm/L，血Na+＞145mmol/L，可考慮輸?shù)蜐B溶液（0.45%氯化鈉）慢性并發(fā)癥_理迎史」甄雪理死因

微血管病變：待征性病變［麟病視解誑慢性并發(fā)癥廠二二―二1動(dòng)瞅粥樣暖化心管病屆

大血管病變；最,常見(jiàn)致死原因慢性并發(fā)癥（景硼）：手啊蛔林神輕病變H自主神期變：胃瞬度浴與值秘斐蓄精就足；最嚴(yán)市和治療費(fèi)用最多糖尿病腎?。涸缙谀I病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）有利于腎臟保護(hù)，減輕蛋白尿。I期II期E期W期V期腎小球超濾過(guò)尿蛋白排泄率基本正常早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿尿蛋白總量＞0.5g/24h尿毒癥糖尿病視網(wǎng)膜病變I期II期m期舊期V期可期微血管瘤（20微血管瘤增多，出血并出現(xiàn)棉絮狀［新生血管形成，玻機(jī)化物繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫個(gè)以下）有硬性滲出軟性滲出璃體積血增生離，失明早期非增殖型視網(wǎng)膜病變晚期增殖性視網(wǎng)膜病變“一微二滲三棉軟，新生血管五機(jī)化，六期脫離可失明”

治療原則綜合防治原則---“五駕馬車”，缺一不可糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、合理用藥集大成者---雙胍類（T2DM首選藥）作用抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低機(jī)制血糖適應(yīng)證T2DM的一線用藥，尤其適合肥胖患者禁忌證①腎、肝功能不全、缺氧及高熱患者禁用，慢性胃腸病、慢性營(yíng)養(yǎng)不良不宜使用；②T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；③T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等：④對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者：⑤酗酒者不良①消化道反應(yīng)：是主要的副作用；②皮膚過(guò)敏反應(yīng)；③乳酸性酸中毒：為最嚴(yán)重的副作用;反應(yīng)④低血糖代表藥物二甲雙胍促泌劑一磺酰脲類（SUs）作用機(jī)制促胰島素分泌劑適應(yīng)證「新診斷的非肥胖T2DM患者、飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想病人禁忌證“胰島無(wú)能者”+孕乳兒不良反應(yīng)「①低血糖反應(yīng)：最常見(jiàn)；②體重增加；③皮膚過(guò)敏反應(yīng)；④胃腸道反應(yīng)代表藥物格列美脲作用最強(qiáng)格列喹酮可用于腎功能不全者促泌劑--格列奈類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌，控制餐后高血糖適應(yīng)證T2DM早期以餐后高血糖為主的老年患者禁忌證“胰島無(wú)能者”+孕乳兒不良反應(yīng)①低血糖反應(yīng)：最常見(jiàn)：②體重增加代表藥物瑞格列奈；那格列奈增敏劑--噻唑烷二酮類TZDs作用機(jī)制刺激過(guò)氧化物酶增殖物激活受體Y（PPARY）適應(yīng)證T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者

禁忌證不宜用于T1DM，孕婦、哺乳期婦女和兒童、心衰、肝病、骨折患者不良反應(yīng)體重增加和水腫代表藥物羅格列酮、毗格列酮延緩糖吸收--a葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）作用機(jī)制延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖適應(yīng)證適用于餐后血糖明顯升高查禁忌證T1DM不宜單獨(dú)使用孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用不良反應(yīng)常見(jiàn)為胃腸道反應(yīng)代表藥物阿卡波糖1型糖尿病患者能用的口服降糖藥有哪些?胰島素適應(yīng)證：“特殊人群”1型糖尿病、妊娠糖尿病某些特殊類型糖尿?。?型糖尿病B細(xì)胞功能明顯減退者病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者“特殊事件”[手術(shù)、妊娠和分娩各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥：“并發(fā)癥”合并嚴(yán)重感染、消耗性疾病，心、腦、肝、腎疾病者?胰島素副作用：低血糖?胰島素制劑：人胰島素：短效、中效、長(zhǎng)效和預(yù)混胰島素類似物：速效、長(zhǎng)效和預(yù)混?晨起高血糖的鑒別與處理：監(jiān)測(cè)夜間血糖Somogyi效應(yīng)黎明現(xiàn)象在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微或短暫而未被發(fā)即夜間血糖控制良好，也無(wú)低血糖發(fā)生，僅于黎明時(shí)一段短時(shí)間出現(xiàn)高血糖現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖其機(jī)制可能為皮質(zhì)醇等胰島素對(duì)抗激素分泌增多所致糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防沒(méi)有糖尿病時(shí)，對(duì)糖尿病危險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防二級(jí)預(yù)防早期糖尿病，積極治療糖尿病，降低血糖，控制代謝紊亂，防止并發(fā)癥及臟器損害三級(jí)預(yù)防中晚期糖尿病，盡量提高生命質(zhì)量，延緩生命轉(zhuǎn)診原則?可疑糖尿病患者診斷不能明確者?口服降糖藥無(wú)效者?出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)癥者?患者處于應(yīng)激狀態(tài)者?近期血糖波動(dòng)較大，調(diào)整藥物劑量無(wú)效者第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)：各種原因引起血中甲狀腺激素過(guò)多，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的高代謝綜合征；以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）最常見(jiàn)。病因：自身免疫自身抗體：TSH受體特異性自身抗體（TRAb）主要為T(mén)SH受體刺激性抗體（TSAb）臨床表現(xiàn)易餓多食還消瘦，怕熱多汗心里煩；月經(jīng)紊亂心慌慌，腹瀉乏力伴癱瘓。高代謝癥狀怕熱多汗、易餓多食、體重下降、疲乏無(wú)力

精神神經(jīng)癥狀易激動(dòng)、煩躁失眠、輕躁狂癥、淡漠、抑郁：手細(xì)震顫、肌震顫心血管癥狀n心率增快、心音亢進(jìn)、脈壓增大、房性期前收縮消化系統(tǒng)癥狀大使次數(shù)增多、黃疸、肝功能異常肌肉骨骼癥狀n低鉀周期性軟癱、骨質(zhì)疏松生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少、不孕、性功能減低造血系統(tǒng)白細(xì)胞較低，淋巴及單核細(xì)胞增多。血小板減少及貧血?甲狀腺腫大>>彌漫性、對(duì)稱性腫大>>無(wú)壓痛>>可聞及血管雜音，觸及震顫甲狀腺眼征突眼、瞼裂增寬、瞬目稀少、集合運(yùn)動(dòng)減弱、畏光、流淚、復(fù)視、眼瞼不能閉合特殊表①脛前黏液性水腫。②皮膚與甲床色素沉著、指（趾）甲脆軟、末端與甲床分離。③甲現(xiàn)狀腺杵狀指（趾）。④男性乳房增生淡漠型甲亢?常見(jiàn)于老年（尤其70歲以上）?一般甲狀腺不大或有結(jié)節(jié)?厭食、消瘦、衰弱、淡漠無(wú)欲、反應(yīng)遲鈍、房顫、心衰等?預(yù)后差，并易發(fā)生甲亢危象實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素FT、FT、TT、TTf^=3434促甲狀腺激素（TSH）1,為早期診斷的最敏感指標(biāo)TSH受體抗體（TRAb）主要為T(mén)SAb，診斷Graves病、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)鑒別診斷疾病鑒別Graves病彌漫性甲狀腺腫、血管性雜音和震顫、有眼征，可有脛前黏液性水腫和浸潤(rùn)性突眼，TSH受體抗體（TRAb）陽(yáng)性自主高功能甲狀腺腺瘤單個(gè)熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢多個(gè)溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)臨床上一般無(wú)突眼、甲亢癥狀較輕單純性甲狀腺腫吸1311率可高，但FT3、FT4、TSH正常治療抗甲狀腺藥物治療甲亢的基礎(chǔ)治療?硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）。?咪唑類：甲巰咪唑（MMI）。”作用機(jī)制：抑制甲狀腺激素的合成?！北蜓踵奏?，能抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)槠?，適用于嚴(yán)重甲亢病例或甲狀腺危象?！备弊饔茫毫＜?xì)胞缺乏癥：MMI：致畸作用：PTU：急性重型肝炎。?治療階段包括:病情控制階段（1?2個(gè)月）減藥階段（2?3個(gè)月）維持階段（至少1.5年的長(zhǎng)程治療）?TSAb是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)?治療期間評(píng)估療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是FT3和FT4核素131I治療?適應(yīng)證：長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或停藥復(fù)發(fā)的、有嚴(yán)重甲亢心臟病的、對(duì)抗甲狀腺藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的、不愿或不能手術(shù)的，以及術(shù)后復(fù)發(fā)的甲亢病人?禁忌證：妊娠、哺乳或20歲以下的病人屬絕對(duì)禁忌、嚴(yán)重肝腎病變、嚴(yán)重活動(dòng)性突眼。手術(shù)治療?甲狀腺次全切除術(shù)?適應(yīng)癥：適用于中、重度甲亢長(zhǎng)期服藥無(wú)效、甲狀腺腫大

有明顯壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫的病人介入栓塞治療甲狀腺危象?診斷：體溫升至39°C以上，心率＞160次/分以上，且有大汗淋漓、嘔吐、腹瀉，甚至L概念與痛因-病墨常用&甲心病病因：自身彘痕：TRAb物質(zhì)代溺旺麝耕第您：滿漠型零甲穴合并低榔周期性偷瑾最瞄甘橋:TSH娜：雌、心率快'.迷L概念與痛因-病墨常用&甲心病病因：自身彘痕：TRAb物質(zhì)代溺旺麝耕第您：滿漠型零甲穴合并低榔周期性偷瑾最瞄甘橋:TSH娜：雌、心率快'.迷處理:茵選:FTU甲技瞄大i!￡別：G做h病“彌漫性'無(wú)痛性、質(zhì)m易IS務(wù)宜面靛,怕熱奏汗心里煩;智瀚泱音腰培商月堤豪亂心嘿,麒瀉玖俏睡魁偵四蹄g,FT,預(yù)啟到廝指廊:TRAb（TSAb1首選藥物丙硫氧嘧啶（PTU）減少甲狀腺激素釋放復(fù)方碘溶液降低周圍組織的反應(yīng)8腎上腺素能阻斷劑：普萘洛爾拮抗應(yīng)激糖皮質(zhì)激素對(duì)癥處理鎮(zhèn)靜降溫糾正水、電解質(zhì)紊亂去除誘因、防治感染和各種并發(fā)癥小結(jié)第三節(jié)痛風(fēng)痛風(fēng)：由于嘌吟代謝紊亂所致的以高尿酸血癥為主要特征的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)分期表現(xiàn)無(wú)癥狀期僅有血尿酸的升高急性關(guān)節(jié)炎期起病急驟、單關(guān)節(jié)受累，病變關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫、發(fā)熱、劇痛和拒按，高峰刑?5天，一周左右可完全緩解間歇期癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)瘙癢和脫屑慢性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁，疼痛加劇，受累關(guān)節(jié)增多，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘、皮膚結(jié)締組織中沉積，形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石）-尿路結(jié)石：患側(cè)陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射，常伴有肉眼血尿或鏡下血尿、尿路感染和梗阻?痛風(fēng)性腎病：早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿比重低和微量蛋白尿；晚期時(shí)，水腫、高血壓、低蛋白血癥明顯-急性腎衰竭檢查化驗(yàn)〉〉有血尿酸增高，男性＞416umol/L(7mg/dl)，女性＞357umol/L(6mg/dl)?！怠荡_診金標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石標(biāo)本檢出陽(yáng)性尿酸鹽結(jié)晶則為確診的依據(jù)。〉〉急性關(guān)節(jié)炎期X線表現(xiàn)：軟組織腫脹。〉〉慢性關(guān)節(jié)炎期X線表現(xiàn)：軟骨下骨質(zhì)有不規(guī)則的穿鑿樣缺損，缺損邊緣有骨質(zhì)增生。鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于青、中年女性好發(fā)于雙手、腕等小關(guān)節(jié)表現(xiàn)為游走性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，伴晨僵類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血尿酸不高X線檢查：關(guān)節(jié)面粗糙，關(guān)節(jié)間隙變窄化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎兩者血尿酸不高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊液內(nèi)含大量白細(xì)胞，可培養(yǎng)出致病菌假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致多見(jiàn)于老年人，最常受累為膝關(guān)節(jié)血尿酸不高X線檢查軟骨呈線狀鈣化主要治療?一般治療：減少攝入高嘌吟食物?急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎治療：臥床休息，消炎鎮(zhèn)痛非甾體抗炎藥