腦血管疾病的血壓管理課件

腦血管疾病的血壓管理NICU陳潔1.腦血管疾病的血壓管理NICU陳潔1.腦血流量:系指腦在單位時間流經(jīng)的血液量而言。（CBF）腦灌注壓：腦灌注壓（CPP）是在動脈之間發(fā)現(xiàn)的壓力，所謂的差異平均動脈壓（MAP）和頭蓋骨內(nèi)的（跨顱壓力或ICP）的壓力。CBF與CPP成正比,與血管阻力(CVR)成反比.CBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICP基本定義2.腦血流量:系指腦在單位時間流經(jīng)的血液量而言。（CBF）基本定MAP(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓)一旦平均動脈壓降低至60mmHg以下時,腦血流量就會顯著減少,引起腦組織的血液灌注不足,導(dǎo)致腦功能障礙;但當(dāng)平均動脈壓>140mmHg時,可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫,甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動脈壓進行血壓的合理調(diào)整.病理情況下,一旦腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損,腦血流量和腦血容量將隨動脈壓的波動而被動變化基本定義3.MAP(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓)一旦平均動脈壓腦損傷患者,ICP增高接近或達到平均動脈壓水平時,CPP急劇下降,腦血流完全終止,通常是進入腦死亡的最后通路.腦血管介入治療如球囊擴張術(shù),動脈內(nèi)支架植入術(shù),改變原有的動脈管徑,引起血流動力學(xué)的改變,影響腦組織的灌流,若低于腦組織的灌注域,即可出現(xiàn)腦功能障礙。此時如及時恢復(fù)腦組織的灌流,尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞,否則將導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷,對血壓應(yīng)做嚴(yán)格監(jiān)控.基本定義4.腦損傷患者,ICP增高接近或達到平均動脈壓水平時,CPP急劇腦出血急性期常伴有血壓升高,研究表明當(dāng)平均動脈壓MAP(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓)>140mmHg(1mmHg=01133kPa)或降顱壓后收縮壓仍>180mmHg,舒張壓>120mmHg時,死亡率明顯升高.腦出血后血壓升高是一種自動調(diào)節(jié)機制,腦出血血腫的占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,通過Cushing反應(yīng)反射性地引起血壓升高,從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓。這種反射性的血壓升高是一種高級的保護機制,因此對于腦出血后的血壓升高不應(yīng)過于積極的降低血壓,否則會破壞此種保護性的自動調(diào)節(jié)機制.高血壓腦出血具體管理策略5.腦出血急性期常伴有血壓升高,研究表明當(dāng)平均動脈壓MAP(有作者報道高血壓腦出血后將血壓控制在(161~180)/(91~100)mmHg和(181~200)/(101~110)mmHg的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?181~200)/(101~110)mmHg而未進行控制的患者明顯好。這說明腦出血急性期對血壓的控制要適度,控制過度或任其升高而不進行處理,這兩種做法對患者的預(yù)后都不利。高血壓腦出血具體管理策略6.有作者報道高血壓腦出血后將血壓控制在(161~180)將血壓控制在一個理想的范圍內(nèi)可以保證腦組織獲得足夠的血流量,從而使腦循環(huán)得到改善,腦細(xì)胞功能得以恢復(fù)。對于血壓的調(diào)控要參考患者病前的基礎(chǔ)血壓,病前不同的血壓水平對腦出血患者的神經(jīng)功能的預(yù)后有著不同的影響。目前公認(rèn)腦出血后血壓維持在(161~200)/(91~110)mmHg能明顯改善腦出血患者神經(jīng)功能的缺損高血壓腦出血具體管理策略7.將血壓控制在一個理想的范圍內(nèi)可以保證腦組織獲得足夠的血流量,術(shù)前血壓管理合并心血管疾病的患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg以下合并糖尿病或者尿蛋白陽性的慢性腎病患者目標(biāo)血壓為130/80mmHg以下而只要高?；颊?則血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理8.術(shù)前血壓管理腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理8.對于有嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈狹窄或頸動脈閉塞的患者,其腦組織的灌流依賴較高的血壓,降低血壓反而會加重腦缺血甚至引起腦梗死.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理9.對于有嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈狹窄或頸動脈閉塞的患者,其腦組織的灌流依術(shù)中及術(shù)后血壓管理患者進入手術(shù)室后,常常會出現(xiàn)血壓增高、心率加快，明顯與術(shù)前基礎(chǔ)血壓不符，應(yīng)仔細(xì)分析原因。排除疼痛，體位及其他不適，適當(dāng)安慰患者。必要時使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后常常引起腦血流動力學(xué)變化，包括低血流動力學(xué)變化和高血流動力學(xué)變化。前者主要包括低血壓（通常定義為收縮壓<90mmHg)和心動過緩(通常定義為心率<50次/分);后者主要表現(xiàn)為高灌注綜合癥.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理10.術(shù)中及術(shù)后血壓管理腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理10.考慮到過度灌注和低灌注損傷,術(shù)后血壓控制非常重要.低血壓和心動過緩病理生理機制:多出現(xiàn)在頸動脈支架術(shù)后.頸動脈支架術(shù)后出現(xiàn)血壓變化通常被認(rèn)為是因為術(shù)中的操作及術(shù)后支架的持續(xù)擴張刺激頸動脈竇壓力感受器引起.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理11.考慮到過度灌注和低灌注損傷,術(shù)后血壓控制非常重要.腦血管介入低血壓分類短暫性低血壓:指治療中出現(xiàn)的,經(jīng)過自身調(diào)節(jié)很快恢復(fù).收縮壓>90mmHg或通過藥物很快恢復(fù).持續(xù)性低血壓:持續(xù)時間超過3小時,仍需藥物維持,最多可達10天.誘發(fā)因素:球囊擴張且求擴壓力持續(xù)時間較長,雙側(cè)頸動脈支架等.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理12.低血壓分類腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理12.對于持續(xù)性低血壓處理:可予多巴胺靜脈泵如注射維持,將血壓調(diào)整到收縮壓低于基礎(chǔ)20mmHg左右維持,根據(jù)血壓變化動態(tài)調(diào)整多巴胺.如果多巴胺作用不明顯,加用間羥胺.所有術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低血壓的病人,在血壓未恢復(fù)并穩(wěn)定在術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平者不宜服用降壓藥.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理13.對于持續(xù)性低血壓處理:可予多巴胺靜脈泵如注射維持,將血壓調(diào)整血壓的監(jiān)測:術(shù)前常規(guī)測基礎(chǔ)血壓,術(shù)后應(yīng)當(dāng)進行常規(guī)心率、血壓監(jiān)測，對于無低血壓的病人，可維持在1次/5-15分鐘,血壓穩(wěn)定3小時后可改為1次/半小時,持續(xù)24小時.根據(jù)藥物的調(diào)整對測量頻率進行動態(tài)調(diào)節(jié).腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理14.血壓的監(jiān)測:術(shù)前常規(guī)測基礎(chǔ)血壓,術(shù)后應(yīng)當(dāng)進行常規(guī)心率、血壓高灌注綜合癥和高血壓高灌注定義:腦血管狹窄解除后同側(cè)腦血流超過正常水平一倍或以上,臨床上表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能障礙及顱內(nèi)出血。危險因素及發(fā)病機制：研究表明，頸動脈或顱內(nèi)血管支架術(shù)后高灌注綜合癥的危險因素有腦血管儲備功能下降，術(shù)后高血壓，高灌注狀態(tài)持續(xù)超過數(shù)小時。發(fā)病機制是：在狹窄解除后術(shù)側(cè)（偶為對側(cè)）顱內(nèi)血流量明顯增加，，特別是腦血流量超過平時的一半以上時，毛細(xì)血管床的灌注壓急劇增加，破壞了血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫，進而出現(xiàn)臨床癥狀體征。腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理15.高灌注綜合癥和高血壓腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理15.控制高灌注就是要控制高血壓。治療高血壓的藥物中血管擴張劑（如硝普鈉）及鈣離子拮抗劑均可擴張血管，進一步增加毛細(xì)血管床的灌注，因此不能使用。臨床上常用的藥物是受體和受體拮抗劑，這類藥物不僅可以降低血壓，且不擴張顱內(nèi)毛細(xì)血管床，對顱內(nèi)壓無明顯影響。腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理16.控制高灌注就是要控制高血壓。腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后：血壓維持120-130/80-90mmHg,以增加腦灌注,防止腦組織缺血,缺氧.顱內(nèi)動靜脈畸形介入術(shù)后:控制血壓在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的75%或使收縮壓和舒張壓均降低20mmHg,同時避免血壓大幅波動.CCF:控制性低血壓,血壓波動范圍不超過10mmHg,一般降至原基礎(chǔ)血壓的2/3,但收縮壓不能低于80mmHG,,否則影響腎灌注.頸動脈狹窄介入術(shù)后:觀察有無低血壓,心動過緩.收縮壓持續(xù)低于(90-100mmHg)時,要加快補液速度,同時給予膠體液,10-20分鐘一般可以見效,對于收縮壓持續(xù)低于90mmHg者,經(jīng)擴充血容量仍不回升,者,要給與升壓藥.心率低者,可給予阿托品治療.實例分析17.顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后：血壓維持120-130/80-90mmH腦血管疾病的血壓管理NICU陳潔18.腦血管疾病的血壓管理NICU陳潔1.腦血流量:系指腦在單位時間流經(jīng)的血液量而言。（CBF）腦灌注壓：腦灌注壓（CPP）是在動脈之間發(fā)現(xiàn)的壓力，所謂的差異平均動脈壓（MAP）和頭蓋骨內(nèi)的（跨顱壓力或ICP）的壓力。CBF與CPP成正比,與血管阻力(CVR)成反比.CBF=CPP/CVRCPP=MAP-ICP基本定義19.腦血流量:系指腦在單位時間流經(jīng)的血液量而言。（CBF）基本定MAP(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓)一旦平均動脈壓降低至60mmHg以下時,腦血流量就會顯著減少,引起腦組織的血液灌注不足,導(dǎo)致腦功能障礙;但當(dāng)平均動脈壓>140mmHg時,可因毛細(xì)血管壓過高而引起腦水腫,甚至危及生命。因此應(yīng)根據(jù)平均動脈壓進行血壓的合理調(diào)整.病理情況下,一旦腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損,腦血流量和腦血容量將隨動脈壓的波動而被動變化基本定義20.MAP(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓)一旦平均動脈壓腦損傷患者,ICP增高接近或達到平均動脈壓水平時,CPP急劇下降,腦血流完全終止,通常是進入腦死亡的最后通路.腦血管介入治療如球囊擴張術(shù),動脈內(nèi)支架植入術(shù),改變原有的動脈管徑,引起血流動力學(xué)的改變,影響腦組織的灌流,若低于腦組織的灌注域,即可出現(xiàn)腦功能障礙。此時如及時恢復(fù)腦組織的灌流,尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞,否則將導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷,對血壓應(yīng)做嚴(yán)格監(jiān)控.基本定義21.腦損傷患者,ICP增高接近或達到平均動脈壓水平時,CPP急劇腦出血急性期常伴有血壓升高,研究表明當(dāng)平均動脈壓MAP(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓)>140mmHg(1mmHg=01133kPa)或降顱壓后收縮壓仍>180mmHg,舒張壓>120mmHg時,死亡率明顯升高.腦出血后血壓升高是一種自動調(diào)節(jié)機制,腦出血血腫的占位效應(yīng)和出血灶周圍的水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,通過Cushing反應(yīng)反射性地引起血壓升高,從而使腦組織保持穩(wěn)定的腦血流量和腦灌注壓。這種反射性的血壓升高是一種高級的保護機制,因此對于腦出血后的血壓升高不應(yīng)過于積極的降低血壓,否則會破壞此種保護性的自動調(diào)節(jié)機制.高血壓腦出血具體管理策略22.腦出血急性期常伴有血壓升高,研究表明當(dāng)平均動脈壓MAP(有作者報道高血壓腦出血后將血壓控制在(161~180)/(91~100)mmHg和(181~200)/(101~110)mmHg的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?181~200)/(101~110)mmHg而未進行控制的患者明顯好。這說明腦出血急性期對血壓的控制要適度,控制過度或任其升高而不進行處理,這兩種做法對患者的預(yù)后都不利。高血壓腦出血具體管理策略23.有作者報道高血壓腦出血后將血壓控制在(161~180)將血壓控制在一個理想的范圍內(nèi)可以保證腦組織獲得足夠的血流量,從而使腦循環(huán)得到改善,腦細(xì)胞功能得以恢復(fù)。對于血壓的調(diào)控要參考患者病前的基礎(chǔ)血壓,病前不同的血壓水平對腦出血患者的神經(jīng)功能的預(yù)后有著不同的影響。目前公認(rèn)腦出血后血壓維持在(161~200)/(91~110)mmHg能明顯改善腦出血患者神經(jīng)功能的缺損高血壓腦出血具體管理策略24.將血壓控制在一個理想的范圍內(nèi)可以保證腦組織獲得足夠的血流量,術(shù)前血壓管理合并心血管疾病的患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg以下合并糖尿病或者尿蛋白陽性的慢性腎病患者目標(biāo)血壓為130/80mmHg以下而只要高?；颊?則血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理25.術(shù)前血壓管理腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理8.對于有嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈狹窄或頸動脈閉塞的患者,其腦組織的灌流依賴較高的血壓,降低血壓反而會加重腦缺血甚至引起腦梗死.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理26.對于有嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈狹窄或頸動脈閉塞的患者,其腦組織的灌流依術(shù)中及術(shù)后血壓管理患者進入手術(shù)室后,常常會出現(xiàn)血壓增高、心率加快，明顯與術(shù)前基礎(chǔ)血壓不符，應(yīng)仔細(xì)分析原因。排除疼痛，體位及其他不適，適當(dāng)安慰患者。必要時使用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后常常引起腦血流動力學(xué)變化，包括低血流動力學(xué)變化和高血流動力學(xué)變化。前者主要包括低血壓（通常定義為收縮壓<90mmHg)和心動過緩(通常定義為心率<50次/分);后者主要表現(xiàn)為高灌注綜合癥.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理27.術(shù)中及術(shù)后血壓管理腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理10.考慮到過度灌注和低灌注損傷,術(shù)后血壓控制非常重要.低血壓和心動過緩病理生理機制:多出現(xiàn)在頸動脈支架術(shù)后.頸動脈支架術(shù)后出現(xiàn)血壓變化通常被認(rèn)為是因為術(shù)中的操作及術(shù)后支架的持續(xù)擴張刺激頸動脈竇壓力感受器引起.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理28.考慮到過度灌注和低灌注損傷,術(shù)后血壓控制非常重要.腦血管介入低血壓分類短暫性低血壓:指治療中出現(xiàn)的,經(jīng)過自身調(diào)節(jié)很快恢復(fù).收縮壓>90mmHg或通過藥物很快恢復(fù).持續(xù)性低血壓:持續(xù)時間超過3小時,仍需藥物維持,最多可達10天.誘發(fā)因素:球囊擴張且求擴壓力持續(xù)時間較長,雙側(cè)頸動脈支架等.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理29.低血壓分類腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理12.對于持續(xù)性低血壓處理:可予多巴胺靜脈泵如注射維持,將血壓調(diào)整到收縮壓低于基礎(chǔ)20mmHg左右維持,根據(jù)血壓變化動態(tài)調(diào)整多巴胺.如果多巴胺作用不明顯,加用間羥胺.所有術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)低血壓的病人,在血壓未恢復(fù)并穩(wěn)定在術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平者不宜服用降壓藥.腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理30.對于持續(xù)性低血壓處理:可予多巴胺靜脈泵如注射維持,將血壓調(diào)整血壓的監(jiān)測:術(shù)前常規(guī)測基礎(chǔ)血壓,術(shù)后應(yīng)當(dāng)進行常規(guī)心率、血壓監(jiān)測，對于無低血壓的病人，可維持在1次/5-15分鐘,血壓穩(wěn)定3小時后可改為1次/半小時,持續(xù)24小時.根據(jù)藥物的調(diào)整對測量頻率進行動態(tài)調(diào)節(jié).腦血管介入治療圍手術(shù)期的血壓管理31.血壓的監(jiān)測:術(shù)前常規(guī)測基礎(chǔ)血壓,術(shù)后應(yīng)當(dāng)進行常規(guī)心率、血壓高灌注綜合癥和高血壓高灌注定義:腦血管狹窄解除后同側(cè)腦血流超過正常水平一倍或以上,臨床上表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能障礙及顱內(nèi)出血。危險因素及發(fā)病機制：研究表明，頸動脈或顱內(nèi)血管支架術(shù)后高灌注綜合癥的危險因素有腦血管儲備