縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及胸部惡性病變淋巴轉(zhuǎn)移課件

縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及

胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及

胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：AJCC（美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)ATS（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)一、背景資料2在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)（一）、AJCC分類法1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。3（一）、AJCC分類法1978年，Naruke按照胸部淋巴引AJCC分類法上縱隔區(qū)包括：1、最上縱隔組2、上氣管旁組3、血管前氣管后組4、下氣管旁組5、主動(dòng)脈窗組6、主動(dòng)脈旁組（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、膈神經(jīng)）4AJCC分類法上縱隔區(qū)包括：4AJCC分類法下縱隔區(qū)包括：7、隆突下組8、食管旁組9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）10、肺門組11、葉間組12、肺葉組13、肺段組5AJCC分類法下縱隔區(qū)包括：5（二）、ATS分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。6（二）、ATS分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn)1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組2、增加鎖骨上組3、明確第4組和第10組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組7ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn)1、取消最上縱隔組和肺門組，（三）、1996AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生長(zhǎng)期以來，AJCC和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時(shí)不免會(huì)產(chǎn)生混亂。1996年，AJCC參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原來的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會(huì)通過，此即1996AJCC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國(guó)際TNM分期委員會(huì)正式確認(rèn)，成為國(guó)際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。8（三）、1996AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生長(zhǎng)期以來，AJ1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確。91996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記二、1996AJCC-UICC

胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)10二、1996AJCC-UICC

胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)10上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動(dòng)脈淋巴結(jié)

5主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈窗）6主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段11上縱隔淋巴結(jié)下縱隔淋巴結(jié)111996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖121996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖12最上縱隔（鎖骨上）

上氣管旁

下氣管旁肺門肺內(nèi)隆突下（4組為隆突以上。7組則至中葉開口或隆突下3cm

）食管旁肺韌帶主A下（主肺A窗）

主A旁13最上縱隔（鎖骨上）上氣管旁下氣管旁肺門肺內(nèi)隆突下（4組為ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個(gè)區(qū)中。

14ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解（三）、1996JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)15（三）、1996JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)151區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜脈切跡區(qū)域。上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。氣管中線是1R與1L的分界線。最上縱隔（鎖骨上）161區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜最上縱隔（鎖2R區(qū):右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。2R淋巴結(jié)可延伸至氣管左側(cè)旁。

2L區(qū):左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動(dòng)脈弓上緣。血管前淋巴結(jié)上氣管旁172R區(qū):右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交3區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前?？v隔鏡對(duì)第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲可以發(fā)現(xiàn)3P淋巴結(jié)氣管后血管前淋巴結(jié)183區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣3區(qū):血管前間隙（3A）;氣管后（3P）193區(qū):血管前間隙（3A）;氣管后（3P）194R區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇靜脈。4R淋巴結(jié)可以延伸至氣管左側(cè)。

204R區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇主A旁右下氣管旁21主A旁右下氣管旁214L區(qū):左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)脈弓上緣，在左上葉支氣管上緣延伸至左側(cè)主支氣管。包括位于動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。224L區(qū):左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)主A下右下氣管旁左下氣管旁血管前淋巴結(jié)23主A下右下氣管旁左下氣管旁血管前淋巴結(jié)23血管前淋巴結(jié)右下氣管旁左下氣管旁主A下24血管前淋巴結(jié)右下氣管旁左下氣管旁主A下245區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈外側(cè)，并且接近左肺動(dòng)脈第一分支。6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及無名動(dòng)脈的前方或外側(cè)。主A下主A旁255區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺7區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動(dòng)脈不相連。在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。隆突下淋巴結(jié)267區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和8區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。食道旁淋巴結(jié)278區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食9區(qū):肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴結(jié)。右肺韌帶淋巴結(jié)289區(qū):肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴10區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，在右側(cè)臨近中間段支氣管。左肺門淋巴結(jié)右肺門淋巴結(jié)2910區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，第11區(qū):葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間第12區(qū):葉淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管第13區(qū)：段淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近段支氣管第14區(qū)：亞段淋巴結(jié)。亞段支氣管周圍淋巴結(jié)30第11區(qū):葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間30未完待續(xù).......31未完待續(xù).......31胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式32胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式32一.正?？v隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍正常大?。篊T的徑線測(cè)量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周圍＋隆突下≦11mm氣管近端＋上縱隔≦7mm右側(cè)肺門＋食道周圍≦10mm左側(cè)肺門＋食道周圍≦7mm一般，>10mm，淋巴結(jié)腫大正常的形態(tài)：長(zhǎng)圓形，腎形，淋巴結(jié)門明顯低密度33一.正?？v隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個(gè)呈串圓形＋中心壞死，周邊強(qiáng)化PET：F18－FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性34淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷大于正常徑線：敏感性＋特異性不高34陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淋巴結(jié)短徑≥1cm，中央低密度壞死灶2、3個(gè)以上淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)”、“成簇”分布，短徑≥0.8cm3、淋巴結(jié)包膜侵犯與周邊脂肪間隙缺乏分界。35陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淋巴結(jié)短徑≥1cm，中央低密度壞死二.肺癌正常肺淋巴引流肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側(cè)→肺門旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：清除間質(zhì)液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑＝肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑36二.肺癌正常肺淋巴引流36肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側(cè)氣管旁＋前縱隔左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動(dòng)脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔（無肺門累及）肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但體循環(huán)累及37肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同37肺癌的TNM分期第七版（UICC2009版）原發(fā)腫瘤（T）分期

Tx原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑>2cm,≤3cm38肺癌的TNM分期第七版（UICC2009版）原發(fā)腫瘤（T）T2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm,≤7cmT3任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)39T2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期

Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2同側(cè)縱隔和/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3對(duì)側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。40淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期

Mx無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）

M1b原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）41遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期41N1，station1042N1，station1042N2,station543N2,station543N3,4R,4L和544N3,4R,4L和544淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（10－14站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除N2期（1－9站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療＋化療N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥CT的作用：識(shí)別淋巴結(jié)腫大→提示轉(zhuǎn)移，明確淋巴結(jié)腫大的部位45淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（10－14站淋巴結(jié)）：在沒有縱食道癌淋巴引流46食道癌淋巴引流46食道癌的分段

頸段：環(huán)狀軟骨－胸廓入口，距門齒15厘米至<20厘米。胸段：胸廓入口－

食道胃結(jié)合部胸段：三部分上段：胸廓入口－奇靜脈弓下緣水平，距門齒20厘米至<25厘米。中段：奇靜脈弓下緣－下肺靜脈水平，距門齒25厘米至<30厘米。下段：下肺靜脈水平，向下終于胃。47食道癌的分段47原發(fā)腫瘤（PrimaryTumor，T）

Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；

Tis:重度不典型增生；

T1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層；

T1a：侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；

T1b：侵犯粘膜下層；

T2：腫瘤侵犯食管肌層；

T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；

T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；

T4a：侵犯胸膜、心包或膈??；

T4b：侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等。AJCC/UICC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)200948原發(fā)腫瘤（PrimaryTumor，T）AJCC/UICC區(qū)域淋巴結(jié)（RegionalLymphNodes，N）

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄49區(qū)域淋巴結(jié)（RegionalLymphNodes，N）4遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（DistantMetastasis，M）

M0：無遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移；

M1：有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。腫瘤位于上胸段。M1a：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤位于中胸段。M1a：不適用；M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤位于下胸段。M1a：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1b：其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移50遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（DistantMetastasis，M）50食道的淋巴系統(tǒng)粘膜下廣泛、密集、無中斷的淋巴網(wǎng)上2/3食道，淋巴引流向上；下1/3食道，淋巴引流向下與胸導(dǎo)管廣泛交通，因此，常見跳躍性的轉(zhuǎn)移食道癌轉(zhuǎn)移

上段：1區(qū)、8區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)中段：8區(qū)、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)的淋巴引流區(qū)下段：8區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、賁門周圍的淋巴結(jié)51食道的淋巴系統(tǒng)51食管旁淋巴結(jié)增大的判斷：>1cm病理上食道癌正常淋巴結(jié)平均大?。?mm轉(zhuǎn)移性食道旁淋巴結(jié)：6.7mm（mean）轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中：12％>1cm但是，小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后>>>大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的預(yù)后52食管旁淋巴結(jié)增大的判斷：>1cm525353總結(jié)肺癌、食道癌的淋巴引流途徑不同，仔細(xì)觀察不同的淋巴結(jié)區(qū)域，有助于分期及鑒別診斷淋巴結(jié)大小及形態(tài)有助于識(shí)別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)或者炎性淋巴結(jié)，幫助臨床活檢，確定分期淋巴結(jié)分期還可觀察治療效果、腫瘤復(fù)發(fā)總之，在各種胸部腫瘤的評(píng)價(jià)中，觀察相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)狀況，以及與原發(fā)腫瘤的關(guān)系是十分重要的54總結(jié)肺癌、食道癌的淋巴引流途徑不同，仔細(xì)觀察不同的淋巴結(jié)區(qū)域謝謝！55謝謝！55縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及

胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

56縱隔淋巴結(jié)分區(qū)及

胸部惡性病變淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：AJCC（美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)ATS（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)一、背景資料57在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)（一）、AJCC分類法1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。58（一）、AJCC分類法1978年，Naruke按照胸部淋巴引AJCC分類法上縱隔區(qū)包括：1、最上縱隔組2、上氣管旁組3、血管前氣管后組4、下氣管旁組5、主動(dòng)脈窗組6、主動(dòng)脈旁組（升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、膈神經(jīng)）59AJCC分類法上縱隔區(qū)包括：4AJCC分類法下縱隔區(qū)包括：7、隆突下組8、食管旁組9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）10、肺門組11、葉間組12、肺葉組13、肺段組60AJCC分類法下縱隔區(qū)包括：5（二）、ATS分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。61（二）、ATS分類法1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn)1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組2、增加鎖骨上組3、明確第4組和第10組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組62ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn)1、取消最上縱隔組和肺門組，（三）、1996AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生長(zhǎng)期以來，AJCC和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時(shí)不免會(huì)產(chǎn)生混亂。1996年，AJCC參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)原來的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會(huì)通過，此即1996AJCC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國(guó)際TNM分期委員會(huì)正式確認(rèn)，成為國(guó)際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。63（三）、1996AJCC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生長(zhǎng)期以來，AJ1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確。641996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記二、1996AJCC-UICC

胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)65二、1996AJCC-UICC

胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)10上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動(dòng)脈淋巴結(jié)

5主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈窗）6主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段66上縱隔淋巴結(jié)下縱隔淋巴結(jié)111996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖671996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖12最上縱隔（鎖骨上）

上氣管旁

下氣管旁肺門肺內(nèi)隆突下（4組為隆突以上。7組則至中葉開口或隆突下3cm

）食管旁肺韌帶主A下（主肺A窗）

主A旁68最上縱隔（鎖骨上）上氣管旁下氣管旁肺門肺內(nèi)隆突下（4組為ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個(gè)區(qū)中。

69ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解（三）、1996JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)70（三）、1996JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn)151區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜脈切跡區(qū)域。上界：環(huán)狀軟骨下緣，下界：鎖骨與胸骨柄上緣。氣管中線是1R與1L的分界線。最上縱隔（鎖骨上）711區(qū):鎖骨上淋巴結(jié)：包括下頸部、鎖骨上、胸鎖頸靜最上縱隔（鎖2R區(qū):右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交匯處。2R淋巴結(jié)可延伸至氣管左側(cè)旁。

2L區(qū):左上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：主動(dòng)脈弓上緣。血管前淋巴結(jié)上氣管旁722R區(qū):右上氣管旁。上界：胸骨柄上緣，下界：無名靜脈與氣管交3區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣靠近氣管，它們位于血管前或食管后椎體前?？v隔鏡對(duì)第三區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)無幫助，食管超聲可以發(fā)現(xiàn)3P淋巴結(jié)氣管后血管前淋巴結(jié)733區(qū):血管前與氣管后淋巴結(jié)。第三區(qū)淋巴結(jié)不像第二區(qū)淋巴結(jié)那樣3區(qū):血管前間隙（3A）;氣管后（3P）743區(qū):血管前間隙（3A）;氣管后（3P）194R區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇靜脈。4R淋巴結(jié)可以延伸至氣管左側(cè)。

754R區(qū):右下氣管旁。上界：無名靜脈足側(cè)與氣管交界區(qū);下界：奇主A旁右下氣管旁76主A旁右下氣管旁214L區(qū):左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)脈弓上緣，在左上葉支氣管上緣延伸至左側(cè)主支氣管。包括位于動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。774L區(qū):左下氣管旁。4L淋巴結(jié)位于下部氣管左側(cè)緣，上界為主動(dòng)主A下右下氣管旁左下氣管旁血管前淋巴結(jié)78主A下右下氣管旁左下氣管旁血管前淋巴結(jié)23血管前淋巴結(jié)右下氣管旁左下氣管旁主A下79血管前淋巴結(jié)右下氣管旁左下氣管旁主A下245區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈外側(cè)，并且接近左肺動(dòng)脈第一分支。6區(qū)：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及無名動(dòng)脈的前方或外側(cè)。主A下主A旁805區(qū)：主動(dòng)脈下淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜內(nèi)，動(dòng)脈韌帶或主動(dòng)脈、左肺7區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動(dòng)脈不相連。在右側(cè)向下延伸至中間段支氣管，左側(cè)延伸至下葉上界。隆突下淋巴結(jié)817區(qū):隆突下淋巴結(jié)。位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和8區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。食道旁淋巴結(jié)828區(qū):食管旁淋巴結(jié)。隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食9區(qū):肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴結(jié)。右肺韌帶淋巴結(jié)839區(qū):肺韌帶淋巴結(jié)。位于肺韌帶內(nèi)，包括下肺靜脈后壁及下部淋巴10區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，在右側(cè)臨近中間段支氣管。左肺門淋巴結(jié)右肺門淋巴結(jié)8410區(qū):肺門淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)臨近肺葉淋巴結(jié)及縱隔胸膜反折，第11區(qū):葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間第12區(qū):葉淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管第13區(qū)：段淋巴結(jié)。淋巴結(jié)鄰近段支氣管第14區(qū)：亞段淋巴結(jié)。亞段支氣管周圍淋巴結(jié)85第11區(qū):葉間淋巴結(jié)。淋巴結(jié)位于葉支氣管之間30未完待續(xù).......86未完待續(xù).......31胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式87胸部惡性病變的淋巴結(jié)累及方式32一.正常縱隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍正常大?。篊T的徑線測(cè)量：最大短軸徑氣管遠(yuǎn)端周圍＋隆突下≦11mm氣管近端＋上縱隔≦7mm右側(cè)肺門＋食道周圍≦10mm左側(cè)肺門＋食道周圍≦7mm一般，>10mm，淋巴結(jié)腫大正常的形態(tài)：長(zhǎng)圓形，腎形，淋巴結(jié)門明顯低密度88一.正?？v隔淋巴結(jié)主要分布：氣管遠(yuǎn)端＋隆突下＋主支氣管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷大于正常徑線：敏感性＋特異性不高正常大小淋巴結(jié)可以有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)，炎性反應(yīng)性＋肉芽腫形態(tài)：有幫助圓形多個(gè)呈串圓形＋中心壞死，周邊強(qiáng)化PET：F18－FDG，可提高判斷準(zhǔn)確性89淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷大于正常徑線：敏感性＋特異性不高34陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淋巴結(jié)短徑≥1cm，中央低密度壞死灶2、3個(gè)以上淋巴結(jié)聚集“成團(tuán)”、“成簇”分布，短徑≥0.8cm3、淋巴結(jié)包膜侵犯與周邊脂肪間隙缺乏分界。90陽性淋巴結(jié)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)1、淋巴結(jié)短徑≥1cm，中央低密度壞死二.肺癌正常肺淋巴引流肺實(shí)質(zhì)：小葉內(nèi)→小葉間→段、葉間和支氣管血管束→肺門→縱隔胸膜：壁層＋臟層→外側(cè)→肺門旁→縱隔兩者間廣泛吻合＋交通功能：清除間質(zhì)液體＋異物＋抗原等肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑＝肺實(shí)質(zhì)淋巴引流途徑91二.肺癌正常肺淋巴引流36肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同一般：肺門→縱隔右上葉：右側(cè)氣管旁＋前縱隔右中、下葉：隆突下＋右側(cè)氣管旁＋前縱隔左上葉：主動(dòng)脈弓下及弓旁左下葉：隆突下＋主動(dòng)脈弓下吻合＋交通的廣泛存在：上葉的肺癌→縱隔（無肺門累及）肺段間與胸導(dǎo)管交通：縱隔內(nèi)無淋巴累及，但體循環(huán)累及92肺癌的淋巴引流不同部位的肺癌淋巴引流途徑不同37肺癌的TNM分期第七版（UICC2009版）原發(fā)腫瘤（T）分期

Tx原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1a原發(fā)腫瘤最大徑≤2cm，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1aT1b原發(fā)腫瘤最大徑>2cm,≤3cm93肺癌的TNM分期第七版（UICC2009版）原發(fā)腫瘤（T）T2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；產(chǎn)生肺段或肺葉不張或阻塞性肺炎T2b腫瘤有以下任何情況者：最大直徑5cm,≤7cmT3任何大小腫瘤有以下情況之一者：原發(fā)腫瘤最大徑>7cm,累及胸壁或橫膈或縱隔胸膜，或支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；產(chǎn)生全肺不張或阻塞性肺炎;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4任何大小的腫瘤，侵及以下之一者：心臟，大氣管，食管，氣管，縱隔，隆突，或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)94T2a腫瘤有以下任何情況者：最大直徑＞3cm,≤5cm；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期

Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2同側(cè)縱隔和/隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3對(duì)側(cè)縱隔和/或?qū)?cè)肺門，和/或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。95淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期

Mx無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）

M1b原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）96遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期41N1，station1097N1，station1042N2,station598N2,station543N3,4R,4L和599N3,4R,4L和544淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（10－14站淋巴結(jié)）：在沒有縱隔侵及、惡性胸腔積液、衛(wèi)星灶、及其它轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除N2期（1－9站淋巴結(jié)）：可考慮手術(shù)，但應(yīng)結(jié)合放療＋化療N3期：非手術(shù)適應(yīng)癥CT的作用：識(shí)別淋巴結(jié)腫大→提示轉(zhuǎn)移，明確淋巴結(jié)腫大的部位100淋巴結(jié)分期與治療的關(guān)系N1期（10－14站淋巴結(jié)）：在沒有縱食道癌淋巴引流101食道癌淋巴引流46食道癌的分段

頸段：環(huán)狀軟骨－胸廓入口，距門齒15厘米至<20厘米。胸段：胸廓入口－

食道胃結(jié)合部胸段：三部分上段：胸廓入口－奇靜脈弓下緣水平，距門齒20厘米至<25厘米。中段：奇靜脈弓下緣－下肺靜脈水平，距門齒25厘米至<30厘米。