中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件

中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）雙語教學是用英語進行非母語語言學科教學的一種全新探索，也是在充分關(guān)注我國的文化背景與母語交往環(huán)境的條件支持下，穩(wěn)妥地在一定學科及相應(yīng)內(nèi)容范圍內(nèi)實施的學科教學，其價值追求是使學生能較為熟練地運用漢語、英語進行學科思維，用雙語開展學科學習與交流。一、分子生物學雙語教學的意義從國際環(huán)境看，當今世界正處在大發(fā)展大變革大調(diào)整時期，科技進步日新月異，分子生物學技術(shù)發(fā)展方興未艾。從國內(nèi)情況看，教育部在2001年制訂的《關(guān)于加強高等學校本科教學工作，提高教學質(zhì)量的若干意見》中，明確要求各高校積極開展雙語教學，并且建議本科教育要創(chuàng)造條件使用英語等外語進行公共課和專業(yè)課教學。對高新技術(shù)領(lǐng)域的生物技術(shù)、信息技術(shù)等專業(yè)，更要先行一步。從我區(qū)區(qū)情看，隨著西部大開發(fā)戰(zhàn)略深入實施，內(nèi)陸開放經(jīng)濟試驗區(qū)的建設(shè)等為我區(qū)帶來重大戰(zhàn)略機遇，寧夏作為中阿經(jīng)貿(mào)論壇永久舉辦地，已成為我國向西開放的重要窗口和橋梁，這對高層次復合人才智力的引進提出了更高的要求。雙語教學不僅可以使學生在充分了解基礎(chǔ)知識的同時，使其具備國際交流與合作能力，更進一步了解到該學科日新月異的變化，而且通過雙語教學，使學生能夠掌握大量的專業(yè)相關(guān)詞匯，使他們能夠閱讀英文文獻，從而掌握國外最新信息，拓寬他們的科研思路；積極開展雙語教學，其目的就在于傳授專業(yè)知識的同時，幫助學生提高英文聽、說、讀、寫等能力，從而為培養(yǎng)復合型專業(yè)人才打下堅實的基礎(chǔ)。二、分子生物學雙語教學實踐的主要做法（一）注重實效，因材施教在教學中，我們采用朱玉賢主編的《現(xiàn)代分子生物學》作為教材，以吳乃虎主編的《基因工程原理》，PerterPaolell主編的《IntroductiontoMolecularBiology》，LizabethA.Allison主編的《FundamentalMolecularBiology》，JamesD.Watson等主編的《MolecularBiologyoftheGene》作為擴展教材，同時以漢語與英語兩種語種穿插進行教學。在講課過程中，對于分子生物學的難點和重點采用漢語解釋清楚，其余盡可能多地使用英語，并且英文運用的多少根據(jù)學生的接受程度隨時進行調(diào)整。（二）培養(yǎng)興趣，注重創(chuàng)新分子生物學是一門綜合性、邊緣性學科。其特點是內(nèi)容新而龐雜，每一個理論的背后都有一系列的科學實驗做支撐。所以在授課過程中就要把“提出問題、分析問題、解決問題”貫穿于教學全過程，把知識置于解決特定問題的具體情景和科學發(fā)展的背景框架中來理解，從研究問題的角度引導學生進入學習角色，激發(fā)學生的學習興趣，使學生通過自身主動的探究來組建學科知識結(jié)構(gòu)?？紤]到實際教學學時的限制和課程內(nèi)容的繁多，本著在較少的課堂教學時間內(nèi)，為學生介紹較多的內(nèi)容，我們制作了圖文并茂、信息量大、形象生動的多媒體課件，把書本知識轉(zhuǎn)換為直觀形象的、圖文并貌的教學課件，把間接興趣轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯优d趣，教師講解省時，授課信息量增大，提高了課時利用率，解決了內(nèi)容多而課時少的矛盾。將多媒體技術(shù)用于雙語教學，一方面促進了教學手段、教學方法的改革，便于生動、形象地表述深奧、抽象的理論知識；另一方面激發(fā)了學生學習的積極性、主動性，能夠有效地提高分子生物學雙語教學的效果。（三）強化記憶，量化考核在課件中間穿插一些國外優(yōu)秀的分子生物學動畫，比如乳糖操縱子，色氨酸操縱子等，上面都有英文字幕，在講授完該節(jié)內(nèi)容后，讓學生再看一遍動畫演示，強化記憶，然后課上留取一定時間讓學生將英文字幕翻譯為中文，作為課堂作業(yè)。幫助學生更好地理解課堂內(nèi)容同時讓他們更加重視英語的學習。在考試中增加英語命題的比例，促使學生重視雙語教學課程學習，形成良好的學習的氛圍。三、分子生物學雙語教學存在的問題（一）學生的英語水平有待提高絕大多數(shù)學生已經(jīng)習慣了聽母語講課，在講課時實施雙語教學會使學生覺得不適應(yīng)。而且很多學生英語基礎(chǔ)薄弱，特別是口語和聽力較差，用英語授課，多數(shù)同學聽不懂，影響學習效果，尤其很多重點難點部分，學生用漢語理解都有一定困難，再用英語講授，就會難上加難。（二）雙語教學教師素質(zhì)有待提升雙語教學對師資素質(zhì)要求很高，教師不僅要掌握兩種語言，還要懂得相關(guān)的專業(yè)知識。部分教師的外語水平不夠，閱讀專業(yè)文獻還可以，但真正用英語在課堂表達就存在困難，這樣施行雙語教學反而會影響教學質(zhì)量。師資條件的匱乏，成為制約雙語教學發(fā)展的“瓶頸”[1]。（三）教材選用的范圍有待擴展教材選用是否恰當，直接關(guān)系到雙語教學的成敗。但是在雙語教學中的一個突出的問題就是缺乏合適的外文教材。國內(nèi)分子生物學的外文版教材很少，教師選擇余地非常有限，即使有，可能也比較過時，不然就是價格比較昂貴，學生難以承受。所以，選用的雙語教材既要內(nèi)容合適，符合課程教學基本要求，又要保證先進性，以適應(yīng)分子生物學前沿學科的特點。另外，教材還要求規(guī)范，簡明易讀，便于學生接受。由于各高校的專業(yè)特色、辦學層次、學生能力等因素的差異，在原版教材的選用上，選取真正能適合教學要求的雙語教材絕非易事。四、分子生物學雙語教學的應(yīng)對策略（一）建強隊伍，提高素質(zhì)對進行雙語教學的教師進行培訓，加大培訓力度。培訓的途徑有多種，可以到其他高校學習進修，也可以請雙語專家講學，以提高英語表達能力[2]。所以把進行分子生物學雙語教學的教師送到國外進修學習，利用國外優(yōu)越的科研條件和語言環(huán)境同時提高他們專業(yè)知識和外語水平非常迫切。同時，教師要精心備課，不斷充實自己的外語水平，盡力用英語進行知識講解，迅速提高自身英語素質(zhì)。（二）廣泛收集，拓展范圍學院引進優(yōu)秀的英文分子生物學教材，學院出錢，學生借用，這樣既能使學生接觸到國外的優(yōu)秀教材，又可減少學生的花費，一舉兩得。同時，還有一個辦法是加強教師的國際交流，利用國際互連網(wǎng)、圖書館來收集傳遞最新分子生物學的信息，下載教學用的各種材料將搜集到的分子生物學專業(yè)有關(guān)的外文資料，匯集成冊發(fā)給學生。（三）加強交流，豐富教學一個教研室的老師之間，多交流，對講課過程中遇到的問題進行討論，及時找到解決問題的方法；與其他高校的分子生物學教師交流教學心得，汲取經(jīng)驗，以提高分子生物學雙語教學水平。另外一方面，教師應(yīng)該根據(jù)教學內(nèi)容進行認真的分析學習，根據(jù)學生的實際情況進行教學，教師在教學中要善于為學生創(chuàng)設(shè)學習情景，提供學生拓展思維的空間，從而充分發(fā)揮學生的主動性，完成知識體系的建構(gòu)。在教學實踐過程中，教師采用啟發(fā)式、設(shè)問式、討論式的方法，激發(fā)學生的學習興趣；通過將學科概念、理論等得以產(chǎn)生的起因和研究過程展示給學生，引導學生的發(fā)散思維，激發(fā)學生自主學習和探究的動機，增強學生參與知識建構(gòu)的積極性和自覺性。（四）夯實基礎(chǔ)，有的放矢首先提高公共英語的水平，在學生中形成良好的英語學習氛圍，經(jīng)常組織英語競賽、演講等，大學英語水平提高了，雙語教學就會事半功倍，使公共英語和專業(yè)英語的學習相得益彰。其次，專業(yè)英語詞匯的學習不僅是雙語教學的切入點，更是開展雙語教學的基礎(chǔ)，必須貫穿于雙語教學的全部過程。所以如果在學習相關(guān)學科時能注意對專業(yè)詞匯的學習，那么在進行分子生物學的雙語教學時會有極大的幫助，而且專業(yè)英語的學習也非常重要，應(yīng)該在學習專業(yè)課之前就安排專業(yè)英語的學習，使學生能較早的接觸到很多專業(yè)詞匯，不至于在學習專業(yè)課時遇到繁多的專業(yè)詞匯就產(chǎn)生畏懼心理。這樣，學生在雙語教學過程中，不僅學習了分子生物學的專業(yè)英語詞匯，而且對教學過程中涉及到的其他英語詞匯，特別是生物類英語詞匯也有所掌握。經(jīng)過這樣的學習，在課程結(jié)束時學生可以熟練地掌握500多個常用的分子生物學專業(yè)英語詞匯，熟悉1000多個生物類英語詞匯，基本可以閱讀一般的分子生物學類專業(yè)文獻?？傊?，推進雙語教學是一項持續(xù)的工作，必須有全面、長期的規(guī)劃。分子生物學在實施雙語教學的過程中，還存在很多問題。所以，在具體實施過程中，要科學、有計劃地進行，隨著實踐經(jīng)驗的積累、改進教學方法。我們將繼續(xù)在實踐中不斷地摸索和積累經(jīng)驗，建設(shè)師資隊伍及提高學生英語水平，摸索出符合教學實踐需要的雙語教學方法，使分子生物學的雙語教學工作取得良好的教學效果。創(chuàng)新數(shù)學課堂,提高教學效率是實現(xiàn)教學效果的重要途徑,同時也是提高就業(yè)率,培養(yǎng)學生一專多能,適應(yīng)社會需求的關(guān)鍵。那么,如何創(chuàng)新數(shù)學課堂,提高教學效率呢?筆者通過自己多年從事教學工作的經(jīng)驗和體會,總結(jié)了一些看法,與大家交流、討論,共同提高。一、營造良好的課堂教學氣氛,提高教學效率同樣的一節(jié)數(shù)學課,有的數(shù)學教師上得氣氛十分活躍,教學效率比較高,有的教師教學卻令人覺得沉悶,學生的思維活躍不起來,課堂死氣沉沉,沒有一點生氣。追根揭底,是因為前者一開始便喚起學生積極的學習欲望,激發(fā)師生的互動情感,感受思維活動的快樂,從而為營造課堂氣氛提供保證。對于后者來說,他們雖然也專心備課,其教學手段無可挑剔,但是課堂氣氛卻并不活躍,因為那只是機械式的生搬硬套,教師根本不關(guān)心學生的心態(tài)。如何才能營造良好的課堂教學氣氛,提高教學呢?那就要求教師在教學過程中建立良好的師生關(guān)系,并時時刻刻關(guān)懷學生,和學生多交流、多探討。要想使數(shù)學教學活靈活現(xiàn),教師必須把情感作為教學的目的之一,使課堂教學成為品質(zhì)性格的“刻畫場”。例如,教師在講“圓的周長計算公式”這一課時,可以把繞著線的籃球帶進教室。學生看見籃球立刻興奮不已,教師可以提問:繞住籃球的線我們可以測量出來,要使繞住籃球的線離球表面一米遠,這個線需要多長啊。教師隨后說,這需要學習“圓的周長計算公式”后,就可以很快算出結(jié)果。這樣,可以充分調(diào)動學生的主動性和積極性,學生在情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)下進入新課。二、采用形象、直觀、生動的教學方法,激發(fā)學生的學習興趣《小學數(shù)學課程標準》指出,數(shù)學教學必須注意從學生感興趣的事物出發(fā),為學生創(chuàng)造成功的機會。這就需要在課堂教學中通過激勵、喚醒等形式多樣的教學手段來調(diào)動學生學習的主動性,激發(fā)他們無所顧忌、敢想敢說、求新求異的好奇心。例如,用講故事、設(shè)問、游戲、練習等方法。在講“求平均數(shù)的方法”這一課時,教師可以提出這樣的問題:假設(shè)水果店運來600個菠蘿,其中大的300個,小的300個。水果店老板對售貨員說:大一點的一元賣2個,小的賣3個,結(jié)果收入250元。第二次同樣又運來數(shù)量和大小一樣的菠蘿,價格也是相同的,售貨員想:何必這樣麻煩,不如不許挑,平均一元錢可以買2.5個,每個4角錢。賣完菠蘿,售貨員一算,為什么比第一次少賣10元呢?學生思維的積極性被調(diào)動起來了,通過討論、分析,不難知道:兩個菠蘿價錢的平均數(shù)和每元錢賣的菠蘿并不是一回事。在這樣的情景模式下,學生們的積極性、主動性、創(chuàng)造性、趣味性就被充分調(diào)動了。采用靈活多變的教學方法能夠激發(fā)學生的最大潛能,讓每一堂課都是新穎的,從而啟發(fā)他們的思維能力,學得主動,促使學生形成最佳的心理狀態(tài),變被動學習為主動學習,提高教學效率。三、精心設(shè)計試題,培養(yǎng)學生的自信心雖然我們面臨從“應(yīng)試教育”向“素質(zhì)教育”的轉(zhuǎn)變,但當前教育并不等同于應(yīng)試教育。傳統(tǒng)教育的許多方面發(fā)揮了和正在發(fā)揮著其積極的一面,我們不能否認考試的重要性,它不但是對學科基礎(chǔ)知識、基本技能的考查,而且還是教師獲取教學成果的反饋。適當運用考試,可以提高學生們的自信心,激勵他們積極爭取,努力向上,從而達到轉(zhuǎn)化差生的目的。例如,在考試的過程中,小學數(shù)學教師可以有意識地出一些難易相當?shù)念}目,有助于增強學生的信心,使他們意識到自己的學習成果是被認可的。在考試前,教師應(yīng)給學生打氣、鼓勵,不加壓。對學習較差的學生,教師應(yīng)根據(jù)他們的實際情況進行個別輔導,使學生經(jīng)過努力后也有取得好成績的機會,讓他們在數(shù)學學習中感受到成就感。這樣,就會慢慢地把他們從“比別人差一等”的觀念中轉(zhuǎn)到學習中來,從而培養(yǎng)他們的自信心。總之,只有創(chuàng)新課堂教學,提高教學質(zhì)量,學生才能獲取更多的知識,掌握多種學習方法,更重要的是使其樹立自信心,體現(xiàn)數(shù)學的真正魅力。(責編侯艷星)中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，1中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件2中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件3中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件4中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件5●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成6準備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準備工作談話簽字7如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣8所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝9中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件10

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)11

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S12體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；代冬芳等—（右）下頜角乳突尖連線中點前0.36cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點外側(cè)1.39cm處的連線；陳大燕等—（右）頭后仰并左偏45°時，下頜角乳突尖連線中點前0.34cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點外側(cè)1.53cm處的連線；孫華明等—下頜角乳突尖連線中點與胸鎖關(guān)節(jié)中點的連線；體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；13中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件14中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件15中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件16頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈17右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)18穿刺法穿刺法19中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件20定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭定位21體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位22

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）23穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.沿導絲置導管穿刺置管24封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管25注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側(cè)壁

e.導絲的刻度、彎頭注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~426避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進入27置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件28并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈29并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~530并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%31處理

a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)處理32并發(fā)癥----導管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導管相關(guān)性血行性感染:可能的導管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+非菌血癥導管相關(guān)性感染導管局部感染并發(fā)癥----導管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導管相關(guān)33導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,Vil34預(yù)防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導管的必要性預(yù)防手部清潔35并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè)36鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)371）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低特點38中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件39鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路40穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法41中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件42先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件43中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件44

股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈穿刺置管術(shù)45解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大46中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件47操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程操作方法確定腹股溝韌帶48PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導管。PICCperipheralinsertealcen49中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件50深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用51血液凈化血流動力學監(jiān)測胸腔穿刺置管引流血液凈化52胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導絲，擴皮，置入導管注意導絲不要留在胸腔接引流袋

胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導53血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內(nèi)靜脈1-2月血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜54血流動力學監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷血流動力學監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看551.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差。患者躁動、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體562.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。

通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件57中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件58測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗或間斷沖洗。現(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導管經(jīng)過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導管和換能器測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗59波形波形60中心靜脈壓波形

右房/中心靜脈壓（CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收縮c=三尖瓣關(guān)閉，向后凸出V=心房充盈，心室中心靜脈壓波形

右房/中心靜脈壓（CVP）61病理學意義1.大a波(cannona-wave)見于房室分離，此時為三尖瓣關(guān)閉時右房收縮。2.v波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提示輸液過多或心功能不全。病理學意義62CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當補液進行性高低心功能不全/心包填塞強心利尿，心包引流高正常容量負荷重或心衰強心利尿正常低CO低，容量相對不足補液實驗強心升壓CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量63CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導低血容量病人的擴容治療。導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排64謝謝！謝謝！6541、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認識自己?！聡?/p>

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?6中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的?！獝邸た瓶?8、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時間再長，也還是沒有制約力的。——愛·科克28、好法律是由壞風俗創(chuàng)造出來的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒有法律，那里就沒有自由?！蹇?0、風俗可以造就法律，也可以廢除法律。——塞·約翰遜中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）雙語教學是用英語進行非母語語言學科教學的一種全新探索，也是在充分關(guān)注我國的文化背景與母語交往環(huán)境的條件支持下，穩(wěn)妥地在一定學科及相應(yīng)內(nèi)容范圍內(nèi)實施的學科教學，其價值追求是使學生能較為熟練地運用漢語、英語進行學科思維，用雙語開展學科學習與交流。一、分子生物學雙語教學的意義從國際環(huán)境看，當今世界正處在大發(fā)展大變革大調(diào)整時期，科技進步日新月異，分子生物學技術(shù)發(fā)展方興未艾。從國內(nèi)情況看，教育部在2001年制訂的《關(guān)于加強高等學校本科教學工作，提高教學質(zhì)量的若干意見》中，明確要求各高校積極開展雙語教學，并且建議本科教育要創(chuàng)造條件使用英語等外語進行公共課和專業(yè)課教學。對高新技術(shù)領(lǐng)域的生物技術(shù)、信息技術(shù)等專業(yè)，更要先行一步。從我區(qū)區(qū)情看，隨著西部大開發(fā)戰(zhàn)略深入實施，內(nèi)陸開放經(jīng)濟試驗區(qū)的建設(shè)等為我區(qū)帶來重大戰(zhàn)略機遇，寧夏作為中阿經(jīng)貿(mào)論壇永久舉辦地，已成為我國向西開放的重要窗口和橋梁，這對高層次復合人才智力的引進提出了更高的要求。雙語教學不僅可以使學生在充分了解基礎(chǔ)知識的同時，使其具備國際交流與合作能力，更進一步了解到該學科日新月異的變化，而且通過雙語教學，使學生能夠掌握大量的專業(yè)相關(guān)詞匯，使他們能夠閱讀英文文獻，從而掌握國外最新信息，拓寬他們的科研思路；積極開展雙語教學，其目的就在于傳授專業(yè)知識的同時，幫助學生提高英文聽、說、讀、寫等能力，從而為培養(yǎng)復合型專業(yè)人才打下堅實的基礎(chǔ)。二、分子生物學雙語教學實踐的主要做法（一）注重實效，因材施教在教學中，我們采用朱玉賢主編的《現(xiàn)代分子生物學》作為教材，以吳乃虎主編的《基因工程原理》，PerterPaolell主編的《IntroductiontoMolecularBiology》，LizabethA.Allison主編的《FundamentalMolecularBiology》，JamesD.Watson等主編的《MolecularBiologyoftheGene》作為擴展教材，同時以漢語與英語兩種語種穿插進行教學。在講課過程中，對于分子生物學的難點和重點采用漢語解釋清楚，其余盡可能多地使用英語，并且英文運用的多少根據(jù)學生的接受程度隨時進行調(diào)整。（二）培養(yǎng)興趣，注重創(chuàng)新分子生物學是一門綜合性、邊緣性學科。其特點是內(nèi)容新而龐雜，每一個理論的背后都有一系列的科學實驗做支撐。所以在授課過程中就要把“提出問題、分析問題、解決問題”貫穿于教學全過程，把知識置于解決特定問題的具體情景和科學發(fā)展的背景框架中來理解，從研究問題的角度引導學生進入學習角色，激發(fā)學生的學習興趣，使學生通過自身主動的探究來組建學科知識結(jié)構(gòu)。考慮到實際教學學時的限制和課程內(nèi)容的繁多，本著在較少的課堂教學時間內(nèi)，為學生介紹較多的內(nèi)容，我們制作了圖文并茂、信息量大、形象生動的多媒體課件，把書本知識轉(zhuǎn)換為直觀形象的、圖文并貌的教學課件，把間接興趣轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯优d趣，教師講解省時，授課信息量增大，提高了課時利用率，解決了內(nèi)容多而課時少的矛盾。將多媒體技術(shù)用于雙語教學，一方面促進了教學手段、教學方法的改革，便于生動、形象地表述深奧、抽象的理論知識；另一方面激發(fā)了學生學習的積極性、主動性，能夠有效地提高分子生物學雙語教學的效果。（三）強化記憶，量化考核在課件中間穿插一些國外優(yōu)秀的分子生物學動畫，比如乳糖操縱子，色氨酸操縱子等，上面都有英文字幕，在講授完該節(jié)內(nèi)容后，讓學生再看一遍動畫演示，強化記憶，然后課上留取一定時間讓學生將英文字幕翻譯為中文，作為課堂作業(yè)。幫助學生更好地理解課堂內(nèi)容同時讓他們更加重視英語的學習。在考試中增加英語命題的比例，促使學生重視雙語教學課程學習，形成良好的學習的氛圍。三、分子生物學雙語教學存在的問題（一）學生的英語水平有待提高絕大多數(shù)學生已經(jīng)習慣了聽母語講課，在講課時實施雙語教學會使學生覺得不適應(yīng)。而且很多學生英語基礎(chǔ)薄弱，特別是口語和聽力較差，用英語授課，多數(shù)同學聽不懂，影響學習效果，尤其很多重點難點部分，學生用漢語理解都有一定困難，再用英語講授，就會難上加難。（二）雙語教學教師素質(zhì)有待提升雙語教學對師資素質(zhì)要求很高，教師不僅要掌握兩種語言，還要懂得相關(guān)的專業(yè)知識。部分教師的外語水平不夠，閱讀專業(yè)文獻還可以，但真正用英語在課堂表達就存在困難，這樣施行雙語教學反而會影響教學質(zhì)量。師資條件的匱乏，成為制約雙語教學發(fā)展的“瓶頸”[1]。（三）教材選用的范圍有待擴展教材選用是否恰當，直接關(guān)系到雙語教學的成敗。但是在雙語教學中的一個突出的問題就是缺乏合適的外文教材。國內(nèi)分子生物學的外文版教材很少，教師選擇余地非常有限，即使有，可能也比較過時，不然就是價格比較昂貴，學生難以承受。所以，選用的雙語教材既要內(nèi)容合適，符合課程教學基本要求，又要保證先進性，以適應(yīng)分子生物學前沿學科的特點。另外，教材還要求規(guī)范，簡明易讀，便于學生接受。由于各高校的專業(yè)特色、辦學層次、學生能力等因素的差異，在原版教材的選用上，選取真正能適合教學要求的雙語教材絕非易事。四、分子生物學雙語教學的應(yīng)對策略（一）建強隊伍，提高素質(zhì)對進行雙語教學的教師進行培訓，加大培訓力度。培訓的途徑有多種，可以到其他高校學習進修，也可以請雙語專家講學，以提高英語表達能力[2]。所以把進行分子生物學雙語教學的教師送到國外進修學習，利用國外優(yōu)越的科研條件和語言環(huán)境同時提高他們專業(yè)知識和外語水平非常迫切。同時，教師要精心備課，不斷充實自己的外語水平，盡力用英語進行知識講解，迅速提高自身英語素質(zhì)。（二）廣泛收集，拓展范圍學院引進優(yōu)秀的英文分子生物學教材，學院出錢，學生借用，這樣既能使學生接觸到國外的優(yōu)秀教材，又可減少學生的花費，一舉兩得。同時，還有一個辦法是加強教師的國際交流，利用國際互連網(wǎng)、圖書館來收集傳遞最新分子生物學的信息，下載教學用的各種材料將搜集到的分子生物學專業(yè)有關(guān)的外文資料，匯集成冊發(fā)給學生。（三）加強交流，豐富教學一個教研室的老師之間，多交流，對講課過程中遇到的問題進行討論，及時找到解決問題的方法；與其他高校的分子生物學教師交流教學心得，汲取經(jīng)驗，以提高分子生物學雙語教學水平。另外一方面，教師應(yīng)該根據(jù)教學內(nèi)容進行認真的分析學習，根據(jù)學生的實際情況進行教學，教師在教學中要善于為學生創(chuàng)設(shè)學習情景，提供學生拓展思維的空間，從而充分發(fā)揮學生的主動性，完成知識體系的建構(gòu)。在教學實踐過程中，教師采用啟發(fā)式、設(shè)問式、討論式的方法，激發(fā)學生的學習興趣；通過將學科概念、理論等得以產(chǎn)生的起因和研究過程展示給學生，引導學生的發(fā)散思維，激發(fā)學生自主學習和探究的動機，增強學生參與知識建構(gòu)的積極性和自覺性。（四）夯實基礎(chǔ)，有的放矢首先提高公共英語的水平，在學生中形成良好的英語學習氛圍，經(jīng)常組織英語競賽、演講等，大學英語水平提高了，雙語教學就會事半功倍，使公共英語和專業(yè)英語的學習相得益彰。其次，專業(yè)英語詞匯的學習不僅是雙語教學的切入點，更是開展雙語教學的基礎(chǔ)，必須貫穿于雙語教學的全部過程。所以如果在學習相關(guān)學科時能注意對專業(yè)詞匯的學習，那么在進行分子生物學的雙語教學時會有極大的幫助，而且專業(yè)英語的學習也非常重要，應(yīng)該在學習專業(yè)課之前就安排專業(yè)英語的學習，使學生能較早的接觸到很多專業(yè)詞匯，不至于在學習專業(yè)課時遇到繁多的專業(yè)詞匯就產(chǎn)生畏懼心理。這樣，學生在雙語教學過程中，不僅學習了分子生物學的專業(yè)英語詞匯，而且對教學過程中涉及到的其他英語詞匯，特別是生物類英語詞匯也有所掌握。經(jīng)過這樣的學習，在課程結(jié)束時學生可以熟練地掌握500多個常用的分子生物學專業(yè)英語詞匯，熟悉1000多個生物類英語詞匯，基本可以閱讀一般的分子生物學類專業(yè)文獻?？傊?，推進雙語教學是一項持續(xù)的工作，必須有全面、長期的規(guī)劃。分子生物學在實施雙語教學的過程中，還存在很多問題。所以，在具體實施過程中，要科學、有計劃地進行，隨著實踐經(jīng)驗的積累、改進教學方法。我們將繼續(xù)在實踐中不斷地摸索和積累經(jīng)驗，建設(shè)師資隊伍及提高學生英語水平，摸索出符合教學實踐需要的雙語教學方法，使分子生物學的雙語教學工作取得良好的教學效果。創(chuàng)新數(shù)學課堂,提高教學效率是實現(xiàn)教學效果的重要途徑,同時也是提高就業(yè)率,培養(yǎng)學生一專多能,適應(yīng)社會需求的關(guān)鍵。那么,如何創(chuàng)新數(shù)學課堂,提高教學效率呢?筆者通過自己多年從事教學工作的經(jīng)驗和體會,總結(jié)了一些看法,與大家交流、討論,共同提高。一、營造良好的課堂教學氣氛,提高教學效率同樣的一節(jié)數(shù)學課,有的數(shù)學教師上得氣氛十分活躍,教學效率比較高,有的教師教學卻令人覺得沉悶,學生的思維活躍不起來,課堂死氣沉沉,沒有一點生氣。追根揭底,是因為前者一開始便喚起學生積極的學習欲望,激發(fā)師生的互動情感,感受思維活動的快樂,從而為營造課堂氣氛提供保證。對于后者來說,他們雖然也專心備課,其教學手段無可挑剔,但是課堂氣氛卻并不活躍,因為那只是機械式的生搬硬套,教師根本不關(guān)心學生的心態(tài)。如何才能營造良好的課堂教學氣氛,提高教學呢?那就要求教師在教學過程中建立良好的師生關(guān)系,并時時刻刻關(guān)懷學生,和學生多交流、多探討。要想使數(shù)學教學活靈活現(xiàn),教師必須把情感作為教學的目的之一,使課堂教學成為品質(zhì)性格的“刻畫場”。例如,教師在講“圓的周長計算公式”這一課時,可以把繞著線的籃球帶進教室。學生看見籃球立刻興奮不已,教師可以提問:繞住籃球的線我們可以測量出來,要使繞住籃球的線離球表面一米遠,這個線需要多長啊。教師隨后說,這需要學習“圓的周長計算公式”后,就可以很快算出結(jié)果。這樣,可以充分調(diào)動學生的主動性和積極性,學生在情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)下進入新課。二、采用形象、直觀、生動的教學方法,激發(fā)學生的學習興趣《小學數(shù)學課程標準》指出,數(shù)學教學必須注意從學生感興趣的事物出發(fā),為學生創(chuàng)造成功的機會。這就需要在課堂教學中通過激勵、喚醒等形式多樣的教學手段來調(diào)動學生學習的主動性,激發(fā)他們無所顧忌、敢想敢說、求新求異的好奇心。例如,用講故事、設(shè)問、游戲、練習等方法。在講“求平均數(shù)的方法”這一課時,教師可以提出這樣的問題:假設(shè)水果店運來600個菠蘿,其中大的300個,小的300個。水果店老板對售貨員說:大一點的一元賣2個,小的賣3個,結(jié)果收入250元。第二次同樣又運來數(shù)量和大小一樣的菠蘿,價格也是相同的,售貨員想:何必這樣麻煩,不如不許挑,平均一元錢可以買2.5個,每個4角錢。賣完菠蘿,售貨員一算,為什么比第一次少賣10元呢?學生思維的積極性被調(diào)動起來了,通過討論、分析,不難知道:兩個菠蘿價錢的平均數(shù)和每元錢賣的菠蘿并不是一回事。在這樣的情景模式下,學生們的積極性、主動性、創(chuàng)造性、趣味性就被充分調(diào)動了。采用靈活多變的教學方法能夠激發(fā)學生的最大潛能,讓每一堂課都是新穎的,從而啟發(fā)他們的思維能力,學得主動,促使學生形成最佳的心理狀態(tài),變被動學習為主動學習,提高教學效率。三、精心設(shè)計試題,培養(yǎng)學生的自信心雖然我們面臨從“應(yīng)試教育”向“素質(zhì)教育”的轉(zhuǎn)變,但當前教育并不等同于應(yīng)試教育。傳統(tǒng)教育的許多方面發(fā)揮了和正在發(fā)揮著其積極的一面,我們不能否認考試的重要性,它不但是對學科基礎(chǔ)知識、基本技能的考查,而且還是教師獲取教學成果的反饋。適當運用考試,可以提高學生們的自信心,激勵他們積極爭取,努力向上,從而達到轉(zhuǎn)化差生的目的。例如,在考試的過程中,小學數(shù)學教師可以有意識地出一些難易相當?shù)念}目,有助于增強學生的信心,使他們意識到自己的學習成果是被認可的。在考試前,教師應(yīng)給學生打氣、鼓勵,不加壓。對學習較差的學生,教師應(yīng)根據(jù)他們的實際情況進行個別輔導,使學生經(jīng)過努力后也有取得好成績的機會,讓他們在數(shù)學學習中感受到成就感。這樣,就會慢慢地把他們從“比別人差一等”的觀念中轉(zhuǎn)到學習中來,從而培養(yǎng)他們的自信心?？傊?只有創(chuàng)新課堂教學,提高教學質(zhì)量,學生才能獲取更多的知識,掌握多種學習方法,更重要的是使其樹立自信心,體現(xiàn)數(shù)學的真正魅力。(責編侯艷星)中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用26、我們像鷹一樣，生來就是自由的，67中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件68中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件69中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件70中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件71●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安的病人●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成72準備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準備工作談話簽字73如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣74所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝75中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件76

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)77

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S78體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；代冬芳等—（右）下頜角乳突尖連線中點前0.36cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點外側(cè)1.39cm處的連線；陳大燕等—（右）頭后仰并左偏45°時，下頜角乳突尖連線中點前0.34cm處與胸鎖關(guān)節(jié)中點外側(cè)1.53cm處的連線；孫華明等—下頜角乳突尖連線中點與胸鎖關(guān)節(jié)中點的連線；體表投影河北醫(yī)科大《人體解剖學》—耳垂至鎖骨胸骨端的連線；79中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件80中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件81中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件82頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈頸部橫斷面頸內(nèi)靜脈頸總動脈83右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導管右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)84穿刺法穿刺法85中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件86定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭定位87體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位88

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）穿刺步驟（seldinger法）89穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高

c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.沿導絲置導管穿刺置管90封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管91注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿

d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側(cè)壁

e.導絲的刻度、彎頭注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~492避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進入93置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件94并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹慎并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈95并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~596并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%97處理

a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)處理98并發(fā)癥----導管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導管相關(guān)性血行性感染:可能的導管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+非菌血癥導管相關(guān)性感染導管局部感染并發(fā)癥----導管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導管相關(guān)99導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,Vil100預(yù)防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導管的必要性預(yù)防手部清潔101并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè)102鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1031）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低特點104中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件105鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路106穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法107中心靜脈穿刺術(shù)及臨床應(yīng)用課件108先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可