抗菌藥物的多樣化選擇

2008-6-26抗菌藥物的多樣化選擇

--淺談抗生素的合理應(yīng)用

應(yīng)斌宇2008-6-26

前言各種慢性病、腫瘤、糖尿病的增多；各種創(chuàng)傷性治療措施的使用；免疫抑制劑、化療技術(shù)、放射治療等的普及；器官移植病人的增多；環(huán)境的污染和病原體的變異；重癥感染的機(jī)率越高，

------以致抗感染及抗生素的選擇成為更突出的問(wèn)題。隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)老齡社會(huì)的到來(lái)：2008-6-26什么是經(jīng)驗(yàn)治療？在獲得細(xì)菌學(xué)診斷之前，或沒(méi)有得到細(xì)菌學(xué)證據(jù)的感染，經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)下列原則：

參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況

可能病原體的判斷

根據(jù)病人病情的輕重

必要的抗菌素藥理學(xué)知識(shí)最好有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)(國(guó)內(nèi)、外)2008-6-26什么是經(jīng)驗(yàn)治療不是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不是憑推銷(xiāo)商的介紹不是單純的用藥習(xí)慣更不是個(gè)人偏好抗生素治療1.目標(biāo)治療2.經(jīng)驗(yàn)治療2008-6-26

一、常用抗真菌藥物的分類(lèi)及特點(diǎn)介紹四、細(xì)菌耐藥機(jī)制及治療對(duì)策三、院內(nèi)感染的高危因素、流行趨勢(shì)及藥敏分析五、特殊病人及部位感染的用藥內(nèi)容提要

二、臨床常用感染指標(biāo)檢測(cè)的意義

青霉素G

青霉素類(lèi)半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類(lèi)

頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類(lèi):頭孢西丁

非典型氧頭孢烯類(lèi)：噻嗎靈

-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)類(lèi):氨曲能碳?xì)涿瓜╊?lèi):泰能、美平臨床常用抗生素的分類(lèi)及特點(diǎn)：2008-6-26青霉素類(lèi)的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球

大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G

+++

－ ± ± －耐酶青 ++ +++

－ － －氨青 ++ － ++ ++

－哌拉

++ － ++ +++

+++2008-6-26廣譜青的MIC（mg/L）

羧芐哌拉阿洛美洛金葡（酶一）1.250.780.20.2肺球0.150.010.10.025流感0.5-320.020.060.2腸球250.40.51大腸

12.50.81-81-2腸桿501.6>12.52-8肺桿

>2503.1>12.5>12.5綠膿

506.5

12.525脆弱4-128251-1281-1282008-6-26（二）頭孢菌素特點(diǎn)具有青霉素類(lèi)優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌耐酶、耐酸過(guò)敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類(lèi)桿菌差，價(jià)格貴2008-6-26頭孢菌素抗菌譜G+G-一代++++二代++++三代++++四代++

++++G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代2008-6-26第三代頭頭孢類(lèi)代代表藥物物腸桿菌科科 綠膿膿 耐酶酶 排泄泄 其他他噻肟+++++耐 腎肝肝內(nèi)代代謝哌酮+++++不耐肝膽出血傾向向曲松++~+++++耐肝膽半衰期長(zhǎng)長(zhǎng)，入CSF多他定+++++++耐 腎免免疫缺缺陷者感染1、頭孢哌酮酮、頭孢孢曲松等等在膽汁汁中達(dá)高高濃度；；2、頭孢哌酮酮與酒精精作用：：雙硫醒反反應(yīng)—醉酒、休休克；3、頭孢地地嗪具免疫反反應(yīng)調(diào)節(jié)節(jié)作用，，血藥濃濃度高，，組織分分布廣；；2008-6-26廣譜，四代，對(duì)綠膿有有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶酶穩(wěn)定，，親和力力↓，膜膜穿透↑↑對(duì)金葡，，腸桿菌菌與枸櫞櫞酸桿菌菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于于耐三代頭頭孢的菌菌株(G-為主)所致感染染頭孢吡肟肟cefepime、頭孢匹匹羅cefpirome2008-6-26（三）其其他b-內(nèi)酰胺類(lèi)類(lèi)1、頭霉素素：二代頭孢孢＋抗厭氧菌菌（頭孢西丁丁，頭孢孢美唑，，頭孢替替坦）2、氧頭孢孢烯類(lèi)：：三代頭孢孢＋抗厭厭氧菌（拉氧頭孢孢，氟氟氧頭孢孢）3、單環(huán)類(lèi)類(lèi)：（氨曲南南）：腸腸桿菌科科、氣單單胞菌、、4、b-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑：5、碳青霉烯類(lèi)類(lèi)（亞胺培南南/西司他丁丁--泰能））；（帕尼培南南/倍他米隆隆--克倍寧））；（美羅培南南--美平、美特、倍倍能）2008-6-26腸桿菌科科++++++～++++++++～+++綠膿、沙沙雷++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌菌腸球菌++++++～++++++嗜麥芽窄窄食++++單胞菌+++++++中樞感染染+++氨芐西林林阿莫西林林替卡西林林頭孢哌酮酮哌拉西林林舒巴坦克拉維酸酸克拉維酸酸舒巴坦三巴坦優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星b－內(nèi)酰氨氨酶抑制制劑2008-6-26（四）碳碳青霉烯烯類(lèi)的抗抗菌作用用特點(diǎn)碳青霉烯烯的抗菌菌作用特特點(diǎn)是：：易進(jìn)入細(xì)細(xì)菌外膜膜，有特殊通透透性；與細(xì)菌中中所有PBPs都具有較較強(qiáng)的親親和力，，特別是是與PBP2優(yōu)先結(jié)合合有極強(qiáng)的的-內(nèi)酰胺酶酶穩(wěn)定性性；有明顯的的抗生素后后效應(yīng)；具有快速殺菌菌作用。2008-6-26碳青霉烯烯類(lèi)的抗抗菌作用用特點(diǎn)特廣譜：：G－、G＋、需氧與與厭氧菌菌多重耐藥藥菌與產(chǎn)產(chǎn)酶菌所所致嚴(yán)重的G－菌感染、混合感染染、院內(nèi)感感染、免免疫缺陷陷者感染染中樞毒性性反應(yīng)：：劑量不不超過(guò)4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、、腎功能能不全者者、中樞疾患患者、癲癲癇史者者易發(fā)對(duì)嗜麥芽窄窄食假單單胞菌、、屎腸球球菌和黃黃桿菌無(wú)無(wú)效；對(duì)病毒、真真菌、支支原體等等無(wú)效！！2008-6-26碳青霉烯烯類(lèi)的上市的品品種亞胺培南南Imipenem+西司他丁丁Cilastatin（腎肽酶酶抑制劑劑）=泰能Tienem帕尼培南南Panipenem+倍他米隆隆Betamipron（腎毒性性抑制劑劑）=克倍寧Carbenin美羅培南南Meropenem=美平Mepem比阿培南南Biapenem+2008-6-26碳青霉烯烯類(lèi)亞胺培南南美美羅培培南帕帕尼培培南泰能美美平克克倍寧LmipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++腸桿菌科科+++++++++~++++綠膿桿菌菌++~++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽肽酶穩(wěn)定定性不不穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定不穩(wěn)中樞毒性性++++2008-6-26（五）糖糖肽類(lèi)(Glycopeptides)萬(wàn)古霉素素（穩(wěn)可可信、來(lái)來(lái)可信））、去甲萬(wàn)古古霉素替考拉寧寧利奈唑胺胺（斯沃沃）新品種：：MDL62211、LY264826、SKF104662等2008-6-26萬(wàn)古霉素素的特點(diǎn)點(diǎn)對(duì)革蘭氏氏陽(yáng)性菌菌包括MRSA，MRSE和腸球菌菌的作用最最優(yōu)繁殖期殺殺菌劑，，適應(yīng)于于嚴(yán)重感感染；對(duì)對(duì)難辯梭梭菌作用用突出組織分布布好，能能透入房房水、腦膜和胎盤(pán)，，達(dá)有效效濃度不良反應(yīng)應(yīng)需引起起重視(耳、腎毒毒性、紅紅人綜合合征等)腎功能不不全者應(yīng)應(yīng)作血藥藥濃度監(jiān)監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌菌所致嚴(yán)嚴(yán)重感染染療效確確切細(xì)菌耐藥藥性產(chǎn)生生慢。2008-6-26替考拉寧寧組織濃濃度替考拉寧寧在肺、骨、、軟組織織濃度較高細(xì)胞內(nèi)濃濃度能對(duì)對(duì)胞內(nèi)細(xì)細(xì)菌起到到殺菌作作用替考拉寧寧不能快速速進(jìn)入腦腦脊液中（甚至至是腦膜膜炎），，雖然連連續(xù)輸注注可能有有效。2008-6-26夫西地酸酸Fucidin(褐霉素)抗菌譜似似萬(wàn)古細(xì)菌易產(chǎn)產(chǎn)生耐藥藥性，需需聯(lián)合用用藥不易入CSF毒低可靜滴，，口服2008-6-26磷霉素的的客觀(guān)評(píng)評(píng)價(jià)化學(xué)合成成類(lèi)藥物物對(duì)耐藥菌菌有效與其他抗抗生素協(xié)協(xié)同作用用組織分布布好：蛋蛋白結(jié)合合率低，，入CSF廣譜，對(duì)常見(jiàn)見(jiàn)致病菌菌具良好好作用毒性低，肝腎功功能不全全者安全全使用價(jià)廉2008-6-26（六）氟喹諾酮酮類(lèi)廣譜：大多G+、G-菌有效效，G－為主，，耐藥藥菌，，衣原體體，支支原體體，軍團(tuán)菌菌，分支桿桿菌等胞內(nèi)內(nèi)病原原；殺菌劑劑，抗抗生素素后續(xù)續(xù)作用用(PAE)口服生生物利利用度度較高高，分分布廣廣；胞內(nèi)穿穿透力力強(qiáng)；；作用于于DNA旋轉(zhuǎn)酶酶，小小兒，，孕婦婦不宜宜應(yīng)用用！細(xì)菌耐耐藥快快，交交叉耐耐藥2008-6-26新氟喹喹諾酮酮常用喹喹諾酮酮類(lèi)藥藥物（（左旋氧氧氟沙沙星、司帕帕沙星星、加替沙沙星、莫西沙沙星）：1、抗菌菌譜廣；；2、組織織穿透透性好好（濃濃度高高）；；3、對(duì)胞內(nèi)內(nèi)菌(軍團(tuán)菌菌、衣衣原體體等)作用好好；4、部分分有抗厭厭氧菌菌作用用；5、部分分有抗抗結(jié)核核菌作作用；；司帕沙沙星Sparfloxacin：廣譜，，T1/2b18-20h；洛美沙沙星Lomefloxacin：廣譜譜，T1/2b7h；氟羅沙沙星Fleroxacin：相當(dāng)當(dāng)于氧氧氟沙沙星；；T1/2b10-13h，不良良反應(yīng)應(yīng)較多多(>0.4)妥舒沙沙星Tosufloxacin：對(duì)G+菌、厭厭氧菌菌(包括脆脆弱類(lèi)類(lèi)桿)；對(duì)G－相當(dāng)于于環(huán)丙丙；血血藥濃濃度低低，T1/2b>3h2008-6-26（七））氨基基糖甙甙類(lèi)抗抗生素素重要的的常用用抗生生素靜止期期殺菌菌劑：革蘭蘭陰、、陽(yáng)性性菌有有效，，厭氧菌菌無(wú)效效濃度依依賴(lài)性性抗生生素PAE、金葡葡菌、、肺炎炎桿菌菌、綠綠膿桿桿菌、、4-8h穩(wěn)定；；不不需作作過(guò)敏敏試驗(yàn)驗(yàn)?zāi)图兓钙菲贩N對(duì)對(duì)耐藥藥菌有有效不同程程度的的耳、腎腎毒性性：----可損傷傷胎兒兒第八八對(duì)腦腦神經(jīng)經(jīng)，妊娠期期不應(yīng)使使用價(jià)格便便宜（嚴(yán)重重病例例聯(lián)合合用藥藥）2008-6-26常用氨氨基糖糖甙類(lèi)類(lèi)不耐霉霉耐耐霉霉慶大奈替米米星Netilmicin卡那(限用)阿米卡卡星Amikacin妥布(綠膿)異帕米米星Isepamicin西索米米星Sisomicin小諾、、核糖糖鏈(結(jié)核)2008-6-26毒性性卡鏈鏈西西梭慶慶妥妥4.73.62-91.270.4卡阿阿米米西西梭梭慶慶妥妥1.61.51.40.50.4腎毒妥<慶阿阿米米<奈替、、異帕帕神經(jīng)肌肌肉阻阻滯新>鏈>卡，阿阿米>慶、妥妥前庭毒毒耳蝸毒毒可使重癥肌肌無(wú)力力、帕帕金森森病神經(jīng)病病變加加重2008-6-26（八））大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)1、抗菌菌機(jī)制制主要要是與與細(xì)菌菌核糖糖體的的50S亞單位位結(jié)合合，從從而抑抑制蛋蛋白質(zhì)質(zhì)的合合成；；2、14元環(huán)大大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯藥藥紅霉霉素；；半合合成的的15元大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)阿奇奇霉素素(Azithromycin)；3、半衰衰期長(zhǎng)長(zhǎng)，組組織內(nèi)內(nèi)濃度度高（（可達(dá)同同期血血濃度度的10～100倍）；4、經(jīng)肝膽系系統(tǒng)排泄；；2008-6-26大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)衣原體體，支支原體體，軍軍團(tuán)菌菌，弓弓形體體有效效；易與其其他藥藥物起起相互互反應(yīng)應(yīng)：茶堿、、地高高辛、、阿司咪咪唑、、麥角角胺等等；阿奇霉霉素等等不良反反應(yīng)明明顯減減少；；2008-6-26（九））其他他：1、克林林霉素素抗菌譜譜：G+球菌和和厭氧氧菌，，對(duì)許多葡葡萄球球菌（（MRSA外）有抗菌活活性骨組織濃度高高；經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄；選擇性用于肺肺厭氧菌膿腫腫和侵襲性A族鏈球菌感染染；潛在致畸作用用，妊娠期禁用！！2008-6-26（九）其他：：2、甲硝唑、替替硝唑機(jī)制：抑制厭厭氧菌DNA合成抗菌譜：厭氧氧菌和寄生蟲(chóng)蟲(chóng)感染：對(duì)厭氧菌有良良好抗菌活性性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類(lèi)類(lèi)桿菌有優(yōu)勢(shì)勢(shì)可選擇性用于于滴蟲(chóng)病、阿米米巴病治療聯(lián)合治療幽門(mén)門(mén)螺桿菌組織細(xì)胞穿透力強(qiáng)2008-6-26（九）其他：：3、四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素、美滿(mǎn)滿(mǎn)霉素(米諾環(huán)素，Minocycline）口服生物利用用度較高，分分布廣，血半衰期較長(zhǎng)長(zhǎng)（11.1～22.1h）、使用方便便脂溶性高,組織細(xì)胞穿透力強(qiáng)，組織內(nèi)和細(xì)胞胞內(nèi)藥物濃度度高，膽汁和和尿中的濃度度比血藥濃度度高10～30倍,生殖、泌尿道道感染；其抗菌作用最最強(qiáng),對(duì)Ct、Uu有較好的抑制制作用,是治療支原體首選藥物之一一；不良反應(yīng)有頭頭暈、倦怠、、惡心、嘔吐吐、食欲不振振等,加大或延長(zhǎng)藥物劑量可使使血清氨基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶升高,加重腎功能不不全者的腎損損害；2008-6-26（十）合理用用藥基本思路路中、重度細(xì)菌菌感染盡力明明確病原菌病原不明者，，按經(jīng)驗(yàn)療法給藥發(fā)揮每個(gè)品種種最突出的藥藥理特點(diǎn)菌藥2008-6-26合理用藥基本本原則及早確立致病原熟悉藥物特性性(抗菌特性、藥藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)等)病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、、聯(lián)合用藥)2008-6-26正確合理的給藥方案合理給藥根據(jù)藥物的性能和治療需要確確定劑量、療程和給藥途途徑注意使感染部部位達(dá)到有效藥物濃度度依據(jù)感染的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸和細(xì)菌學(xué)學(xué)結(jié)果調(diào)整方方案2008-6-26抗菌藥物—根據(jù)殺菌活性性分類(lèi)-內(nèi)酰胺類(lèi)（P、Cef、頭霉素、氨氨曲南、碳烯烯類(lèi)）；克林和大環(huán)（（紅、克）、、四環(huán)在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即即處于飽合殺菌范圍主要要依賴(lài)于接觸觸時(shí)間超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床床療效相關(guān)的的主要參數(shù)第一大類(lèi)：時(shí)間依賴(lài)殺菌菌作用（持續(xù)后效應(yīng)應(yīng)------無(wú)或輕、中度度）2008-6-26第二大類(lèi)濃濃度依賴(lài)殺殺菌作用藥物物氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，甲硝唑、阿奇霉素投藥目標(biāo)達(dá)到到最大藥物接接觸，藥物濃濃度越高，殺菌率及殺菌菌范圍也越大大；24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的的主要參數(shù)；；抗菌藥物—據(jù)殺菌活性分分類(lèi)2008-6-26抗菌藥物合理理應(yīng)用的藥理理學(xué)考慮藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與與抗菌效力（（動(dòng)物模型））參數(shù)藥藥物高于MIC時(shí)間 青、頭頭孢、碳青烯烯、氨曲、大大環(huán)、克林24hAUC/MIC氨基糖苷、氟氟喹酮、阿奇奇峰值/MIC四環(huán)、萬(wàn)古、、鏈陽(yáng)氨基糖苷、氟氟喹酮2008-6-26兩性霉素B細(xì)胞膜與麥角固醇結(jié)結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞死亡強(qiáng)效、廣譜抗抗菌活性氮唑類(lèi)細(xì)胞膜抑制負(fù)責(zé)麥角角固醇合成的的CYP-450酶，破壞細(xì)胞胞膜抗菌譜和抗菌菌活性差異很很大卡泊芬凈細(xì)胞壁抑制葡聚糖合合成，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)廣譜抗真菌活活性，聯(lián)合治治療中有加乘乘作用制劑真菌細(xì)胞靶位位作用方式臨床意義CYP-450=細(xì)胞色素P-450.AndrioleVT.JAntimicrobChemother1999;44:151-162;StevensDA,BennettJE.In:Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.NewYork:ChurchillLivingstone,2000:448-459;GraybillJRetal.AntimicrobAgentsChemother1997;41:1775-1777;FranzotSP,CasadevallA.AntimicrobAgentsChemother1997;41:331-336.氟胞嘧啶(5-FC)干擾DNA和RNA合成聯(lián)合治療（十一）抗真真菌藥物的作作用靶位和療效2008-6-26（1）氟康唑（Fluconazole）抗菌譜窄，對(duì)對(duì)念珠菌、隱球球菌抗菌活性高，，對(duì)曲霉菌、、毛霉菌無(wú)效，對(duì)念珠珠菌屬中的克克柔念珠菌、、光滑念珠菌菌耐藥生物利用度高,口服吸收90%以上；分布于所有體液，，能進(jìn)入腦脊液（為血濃度的60%）；80%經(jīng)腎排泄，尿濃度高；t1/227—37h，一般第一天400~800mg，以后每天200~400mg，但真菌腦膜膜炎劑量一般般需較大（400~800mg/天可持續(xù)給藥藥2—3周）；與其他藥物相相互作用少；；2008-6-26體外抗真菌藥藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)導(dǎo)用藥MIC×50＝要求的日劑劑量<4μg/ml200mg/d4-8μg/ml200～400mg/d8-16μg/ml400～800mg/d16-32μg/m≥800mg/dHopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160MIC劑量2008-6-26（2）伊曲康唑高度親脂性,尤其親角質(zhì)性性;對(duì)皮膚真菌有有較好療效;有“藥物后效應(yīng)”--可達(dá)6個(gè)月對(duì)念珠菌、組織織胞漿菌及部分曲菌（牙生菌，青霉霉）有較好作用；；口服吸收好，，皮膚、水泡泡液濃度高脂溶性好，與與食物同服增增加吸收，蛋蛋白結(jié)合率99%t1/215—20h，一般每天給給藥1—2次（200～400mg）中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)的滲透性差（隱球菌性腦膜膜炎）；2008-6-26（3）兩性霉素B（AmphotericinB）廣譜抗真菌活活性：是目前臨床上上抗真菌譜最最廣的抗真菌菌藥物，對(duì)隱隱球菌、念珠珠菌、組織胞胞漿菌、毛霉霉菌均有較好好抗菌活性，，而部分曲菌菌耐藥對(duì)大多數(shù)真菌菌都是一線(xiàn)藥藥物很少發(fā)生耐藥藥性口服不吸收；；組織濃度不高高，腦脊液濃度僅僅為血濃度2-4%t1/2為24h，主要經(jīng)經(jīng)腎緩慢慢排出2008-6-26GrollAHetal.AdvPharmacol1998;44:343-500;SawayaBPetal.JAmSocNephrol1995;6:154-164;TkaczJS.In:EmergingTargetsinAntibacterialandAntifungalChemotherapy.NewYork:Routledge,Chapman&Hall,1992:495-523;MarcoFetal.DiagnMicrobiolInfectDis1998;31:33-37.與真菌細(xì)細(xì)胞膜的的麥角固醇醇結(jié)合，改改變細(xì)胞膜通通透性，使細(xì)胞胞內(nèi)容物物漏出；；哺乳類(lèi)細(xì)細(xì)胞也含含有固醇醇；據(jù)推推測(cè)，兩兩性霉素素B對(duì)人類(lèi)細(xì)細(xì)胞和真真菌細(xì)胞胞的損傷傷是通過(guò)過(guò)同一機(jī)機(jī)制；副作用:毒性大。寒顫,發(fā)熱；頭頭痛惡心心、嘔吐吐；肝、腎損損害以腎腎為主；；低鉀，心心律紊亂亂；血小小板減少少AndrioleVT.JAntimicrobChemother1999;44:151-162;FUNGIZONE?IntravenousPackageInsert.Apothecon?(ABristol-MyersSquibbCompany),April1998;StevensDA,BennettJE.In:Mandell,Douglas,andBennett'sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.Philadelphia:ChurchillLivingstone,2000:448-459.AmphotericinB2008-6-26AmphotericinB給藥方法法見(jiàn)光易分分解：避光逐漸增加加劑量，，開(kāi)始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐逐漸漸增至0.6～0.7mg/kg給藥先用用注射用用水；再再加入5%的葡萄糖糖，不用鹽水水，每次靜靜滴6h以上，靜滴濃濃度不超超過(guò)10mg/100ml；有時(shí)需加加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉鈉與5ml（PH>4.2）鞘內(nèi)注射射，開(kāi)始0.05~0.1mg/次，逐漸漸增加，，最大<1mg；鞘注濃度度不超過(guò)過(guò)25mg/100ml,并與DXM一起緩慢慢注射；；局部用藥藥（超聲霧化化等）每次次5~10mg，用蒸餾餾水，不不能用生生理鹽水水；2008-6-26（4）Cancidas--卡泊芬凈凈（科賽斯））棘白菌素素類(lèi)：有效成分分（Caspofunginacetate）是一半半合成的的多肽（（Echinocandin），是一一個(gè)無(wú)菌菌的凍干干產(chǎn)品，，為一靜靜脈制劑劑，必須須貯藏于2-8℃℃的冰箱。適應(yīng)癥：：其他抗抗真菌藥藥物（如如兩性霉素素B及脂質(zhì)體體，伊曲曲康唑等等）難以控控制的或或不能耐耐受的曲曲菌感染染。對(duì)耐氟康康唑、兩兩性霉素素B或氟胞嘧嘧啶的念念珠菌均均具有體體外抗菌菌活性不具備與與氮唑類(lèi)類(lèi)或多烯烯類(lèi)的交交叉耐藥藥對(duì)念珠菌菌分離株株無(wú)天然然耐藥2008-6-26(5)伏立康唑-Voriconazole新的三唑唑類(lèi)（triazole）抗真菌菌藥物既既有針劑劑也有片片劑，適適合于序序貫治療療。作用機(jī)制制：抑制制真菌細(xì)胞色素素P450介導(dǎo)的14α-甾醇脫甲甲基作用用--麥角甾醇醇合成：：消耗麥角角固醇、、毒性固固醇物質(zhì)質(zhì)聚集、、細(xì)胞質(zhì)質(zhì)膜損傷傷適應(yīng)癥：：1.侵襲性曲霉菌病病2.氟康唑耐耐藥的嚴(yán)嚴(yán)重的侵襲性念念珠菌感感染（包括克克柔念珠珠菌）3.由足放線(xiàn)菌菌屬菌種（（ScedosporiumSpp.）和鐮刀菌屬菌種（（FusariumSpp.)引起的嚴(yán)嚴(yán)重真菌菌感染。。2008-6-26二、臨床床常用感感染指標(biāo)標(biāo)檢測(cè)的的意義（一）血血常規(guī)指指標(biāo)檢測(cè)測(cè)血WBC+N分類(lèi)血小板計(jì)計(jì)數(shù)血清CRP血沉2008-6-26（二）PCT參考值及及臨床意意義<0.05ng/ml正常人，，無(wú)SIRS<0.5ng/ml有局灶感感染可能能，SEPSIS的可能性性低0.5~2ng/ml臨界狀態(tài)態(tài)，為中中度SIRS，可能為為感染；；也可以是是其他因因素（重重傷、大大手術(shù)、、心源性性休克））；6-12小時(shí)后復(fù)復(fù)查>2ng/ml重度SIRS，最大可可能SEPSIS，10~100ng/ml嚴(yán)重全身身性感染染、重度膿毒毒癥,膿毒性休休克、MODS等。2008-6-26PCT在危重病病臨床上上的應(yīng)用用一、早期診斷斷細(xì)菌感感染和Sepsis，并判斷斷嚴(yán)重程程度和預(yù)預(yù)后二、鑒別病毒毒和細(xì)菌菌性感染染（病毒感染染時(shí)PCT正?；蜉p輕中度升升高，極極少超過(guò)過(guò)2.0ng/ml）三、觀(guān)察療效效，指導(dǎo)導(dǎo)抗生素素的應(yīng)用用：PCT持續(xù)不降降，說(shuō)明明抗菌無(wú)無(wú)效!四、創(chuàng)傷傷、手術(shù)術(shù)并發(fā)癥癥評(píng)估：：嚴(yán)重創(chuàng)傷傷和重大大手術(shù)可可引起PCT輕中度升升高，一一般不超超過(guò)2ng/ml；再次升升高提示示合并感感染五、重癥癥壞死性性胰腺炎炎中的作作用：合并感染染時(shí)，PCT持續(xù)增高高六、自身身免疫性性疾?。海杭毙园l(fā)作作時(shí)PCT正常；七、感染染與排斥斥的鑒別別：排斥時(shí)PCT正常；感感染時(shí)明明顯升高高2008-6-26（三）內(nèi)內(nèi)毒素鱟鱟試驗(yàn)的的臨床意意義1、內(nèi)毒素素在2h就可以出結(jié)果，不必等等漫長(zhǎng)的的細(xì)菌培培養(yǎng)過(guò)程程，有助助于早期判斷斷感染的的細(xì)菌種種類(lèi)判斷斷（是革蘭蘭氏陰性性菌或是是陽(yáng)性菌菌感染））；及是是否存在在內(nèi)毒素素血癥；；2、內(nèi)毒素素血癥多多隨病情情惡化而而加重，，隨病情情緩解而而減輕。。因此,內(nèi)毒素可可以作為為一個(gè)衡量病情情和判斷斷預(yù)后的參考指指標(biāo)；3、可用于于指導(dǎo)臨臨床治療療、判斷療效效和篩選選恰當(dāng)?shù)牡乃幬?。鱟試驗(yàn)是是一種內(nèi)內(nèi)毒素檢檢測(cè)，不不能檢測(cè)測(cè)到病源源菌；確確定診斷斷要靠血血培養(yǎng)作作細(xì)菌學(xué)學(xué)檢查證證明；2008-6-26（四）抗抗原檢測(cè)測(cè)GM(半乳甘露露聚糖)試驗(yàn)---曲霉感染染診斷對(duì)中性粒細(xì)細(xì)胞減少少患者，GM檢測(cè)曲霉霉(每周2次篩選試試驗(yàn))敏感率為為89.7-94.4%，特異性性高達(dá)94-98.8%GM檢測(cè)對(duì)于于非中性粒粒細(xì)胞缺缺乏患者的可可靠性不不佳，其其結(jié)果常常受其他他因素干擾。MorrisseyC.O,etal.MedMycol.2006;44:s333-s348.MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625.2008-6-26GM---test：局限性性結(jié)果陰性性不能排排除IA-高?；颊哒?周監(jiān)測(cè)2次，成人化療患者者中最好的的檢測(cè)方方法；應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性抗真菌治治療前進(jìn)進(jìn)行檢測(cè)；出現(xiàn)陽(yáng)性性結(jié)果應(yīng)應(yīng)取另一一份標(biāo)本本再次測(cè)測(cè)定。尚未評(píng)價(jià)價(jià)在新生生兒或兒兒童血清清中的表表現(xiàn)GM檢測(cè)尚未未得到廣廣泛評(píng)價(jià)價(jià)：血漿漿、尿液液、BAL、CSF青霉菌、、交鏈包包屬真菌菌、擬青青霉菌可可出現(xiàn)交交叉反應(yīng)應(yīng)2008-6-26（一）院院內(nèi)感染染特征1、耐藥菌菌感染為為主；條條件致病病菌為主主2、伴基礎(chǔ)疾病病多：糖尿尿病、昏昏迷、呼呼吸障礙礙、免役役缺陷、、老年等等3、大多與醫(yī)療有有關(guān)：手術(shù)、、ICU、抗生素素經(jīng)驗(yàn)性治治療在前前，藥敏結(jié)果果滯后；；細(xì)菌陽(yáng)性性檢出率率低；4、機(jī)體免免疫功能能不同程度度的下降降或缺陷陷；5、常用抗抗生素療療效差，，原用有有效的抗抗生素失失敗；6、治療困困難、死死亡率高高！常見(jiàn)菌：：葡萄球球菌、腸腸球菌、、腸桿菌科科細(xì)菌、、非發(fā)酵酵菌、真真菌2008-6-26各系統(tǒng)醫(yī)醫(yī)院感染染的構(gòu)成成情況（（主要部部位）感染部位全國(guó)資料上海地區(qū)下呼吸道感染32.2%33.1%尿路感染-19.6%傷口感染11.9%9.2%胃腸道感染10.9%8.7%皮膚軟組織感染6.7%5.6%血流感染2.1%4.2%2008-6-26我院2006年菌種及及耐藥情情況總結(jié)結(jié)5、對(duì)于多多數(shù)G+菌，萬(wàn)古古霉素、、利福平平、Linezolid等藥物敏敏感性高高。但應(yīng)應(yīng)關(guān)注腸腸球菌（（耐萬(wàn)古古霉素））3、酶抑制制劑復(fù)合合制劑對(duì)對(duì)臨床大大多數(shù)G-性菌保持持高度敏敏感，且且頭孢哌酮酮/舒巴坦具具有優(yōu)異異的性?xún)r(jià)價(jià)比。2、現(xiàn)大腸腸、肺克克（ESBL）產(chǎn)酶率率高，分分別達(dá)60.14%和48.25%，因此應(yīng)應(yīng)慎重使使用三代代頭孢及及氨曲南南。4、嗜麥芽芽窄食單單胞菌的耐藥形形式嚴(yán)峻峻，需關(guān)關(guān)注臨床床碳青酶酶烯類(lèi)藥藥物合理理使用。。1、整體院院內(nèi)致病病菌以G－菌為主主，大腸腸、肺克克比例高高，但在在ICU科室肺克、銅銅綠、嗜嗜麥芽、、洋蔥等非發(fā)酵酵菌為主主。2008-6-2606/07所有分離離致病菌菌中占前前10位致病菌菌2006菌種菌株數(shù)2007菌種菌株數(shù)大腸埃希菌875大腸埃希菌1131白假絲酵母菌689白假絲酵母菌809肺炎克雷伯菌481肺炎克雷伯菌592金黃色葡萄球菌410金黃色葡萄球菌447銅綠假單胞菌348銅綠假單胞菌392洋蔥伯克霍爾德菌274嗜麥芽窄食單胞菌222嗜麥芽窄食單胞菌224洋蔥伯克霍爾德菌200鮑曼不動(dòng)桿菌178表皮葡萄球菌175表皮葡萄球菌128鮑曼不動(dòng)桿菌157糞腸球菌121肺炎鏈球菌135總數(shù)3728總數(shù)42602008-6-26陰性菌分分離致病病菌中占占前5位致病菌菌2006年菌種2007年菌種大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌2008-6-26陽(yáng)性菌分分離致病病菌中占占前5位致病菌菌2006年菌種2007年菌種金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌糞腸球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌屎腸球菌2008-6-26抗菌藥物

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌頭孢他啶200660.6049.0010.304.0028.70頭孢他啶200770.0055.8023.279.5035.00頭孢哌酮200661.1049.6019.3039.8042.60頭孢哌酮200770.6056.6440.2838.0226.96頭孢哌酮/舒巴坦20062.905.3014.506.1026.60頭孢哌酮/舒巴坦2007-----哌拉西林/他唑巴坦20061.405.7013.702.5069.40哌拉西林/他唑巴坦20074.5512.2027.256.0348.44阿米卡星200610.2021.306.0023.4055.60阿米卡星200712.5615.805.8872.4575.69頭孢吡肟200660.1047.708.605.5054.50頭孢吡肟200767.2047.8015.3437.9785.71亞胺培南20060.200.4027.1030.00100.00亞胺培南20070.900.7026.12

18.09100.00妥布霉素200649.5028.507.8090.3054.80妥布霉素200756.5629.5721.7988.4479.55復(fù)方新諾明200679.3053.8089.004.8028.30

復(fù)方新諾明200767.7951.6189.6911.2222.83全院前5位革蘭陰陰性菌藥藥敏比較較2008-6-26抗菌藥物

金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌糞腸球菌屎腸球菌呋喃妥因20060.890.00－0.0017.89呋喃妥因20070.200.00-0.0010.60萬(wàn)古霉素20060.000.000.001.556.25萬(wàn)古霉素20070.000.000.001.703.40Linezolid20060.000.00-0.002.22Linezolid20070.000.00-0.800.00全院分離離率占前前5位的革蘭蘭陽(yáng)性菌菌藥敏比比較2008-6-26真菌綠膿桿菌菌四、細(xì)菌菌耐藥機(jī)機(jī)制及治治療對(duì)策策抗生素干干預(yù)策略略三代頭孢孢菌素克雷白菌菌屬大腸桿菌菌屬(產(chǎn)ESBLs)伊米培南南過(guò)度使用用三,四代頭孢孢菌素不不覆蓋腸球菌屬屬耐藥萬(wàn)古霉素素選擇耐萬(wàn)古霉霉素腸球球菌（VRE）不動(dòng)桿菌菌屬過(guò)多應(yīng)用用抗生素干干預(yù)策略略Bernsteinetal,Chest19952008-6-26院內(nèi)病人人感染的的現(xiàn)狀--新興致病病菌革蘭陰性性桿菌ESBLs產(chǎn)BushI型酶的：克雷伯伯氏菌菌大腸桿桿菌綠膿桿桿菌腸桿菌菌屬細(xì)細(xì)菌（（產(chǎn)氣氣陰溝溝腸桿桿菌））沙雷氏氏菌不動(dòng)桿桿菌（（鮑曼曼不動(dòng)動(dòng)桿菌菌）腸球菌菌VREMRSA，MRSE艱難梭梭菌耐青霉霉素肺肺炎鏈鏈球菌菌（PRSP)耐喹諾諾酮淋球菌菌，大大腸桿桿菌綠膿桿桿菌混合感感染多，病病原菌菌難定定；臨臨床表表現(xiàn)不不典型型細(xì)菌耐耐藥的的主要要機(jī)制制細(xì)菌耐耐藥最主要要的機(jī)機(jī)制：：產(chǎn)生β–內(nèi)酰胺胺酶，約占占80%。其他耐耐藥機(jī)機(jī)制包包括：：細(xì)胞膜膜通透透性改改變：如綠膿膿桿菌菌、鮑鮑曼不不動(dòng)桿桿菌對(duì)對(duì)亞胺胺培南南耐藥藥為D2通道缺缺失細(xì)胞靶靶部位位改變變：如MRSA就是PBP2變?yōu)镻BP2’，使金金葡菌菌耐甲甲氧西西林。。細(xì)菌泵泵出機(jī)機(jī)制的建立立：如綠膿膿桿菌菌、不不動(dòng)桿桿菌對(duì)對(duì)亞胺胺培南南耐藥藥。細(xì)菌缺缺乏自自溶酶酶滅活酶酶的產(chǎn)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺胺酶：最主要要的滅滅活酶酶（已發(fā)現(xiàn)現(xiàn)近300種）氨基糖糖甙類(lèi)類(lèi)鈍化化酶:包括磷磷酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶酶、乙乙酰轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶酶和核核苷轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶酶氯霉素素乙酰酰轉(zhuǎn)移移酶其它：：磷霉霉素紅霉素素林可霉霉素、、克林林霉素素2008-6-261、ESBLs的特點(diǎn)點(diǎn)由細(xì)菌菌質(zhì)粒粒介導(dǎo)導(dǎo):由破壞壞氨芐芐西林林和一一代頭頭孢菌菌素的的簡(jiǎn)單單的－內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶突突變而而來(lái)(在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本結(jié)結(jié)構(gòu)基基礎(chǔ)上上有1~4個(gè)氨基基酸突突變而而致)；可以被β–內(nèi)酰酶酶抑制制劑所所抑制制；能水解解氧亞亞氨基基β–內(nèi)酰胺胺(Oxyiminoββ-lactam)抗生素素（他啶啶、曲曲松、、噻肟肟、氨氨曲南南，包包括四四代：：匹羅羅、吡吡肟））；主要由由肺炎克克雷伯伯、大大腸桿桿菌產(chǎn)生，，也可可由其其他腸桿菌菌科細(xì)菌，，不動(dòng)桿桿菌以及銅綠假假單胞胞菌產(chǎn)生；；ESBLs通常與與氨基糖糖苷類(lèi)類(lèi)、喹喹諾酮酮類(lèi)、、氯霉霉素、、SMZ-TMP耐藥相伴隨隨。2008-6-26易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)細(xì)菌腸桿菌菌屬(陰溝腸腸桿菌菌)(產(chǎn)氣腸腸桿菌菌)弗勞地地枸櫞酸酸桿菌菌粘質(zhì)沙沙雷菌菌綠膿桿桿菌變形桿桿菌摩根摩摩根菌菌普羅威威登斯斯菌易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌菌大腸桿桿菌肺炎克克雷伯伯菌產(chǎn)酸克克雷伯伯菌其他腸腸桿菌菌科菌菌2、易產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌菌2008-6-26臨床醫(yī)醫(yī)生如如何區(qū)區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)規(guī)藥敏敏報(bào)告告中判判定高產(chǎn)AmpC酶ESBL三代頭頭孢耐藥耐耐藥藥/中敏/敏感頭霉菌菌素耐藥敏感含酶抑抑制劑劑耐藥敏感頭孢吡吡肟敏感耐藥/中敏/敏感碳青霉烯類(lèi)類(lèi)敏感敏感2008-6-26產(chǎn)ESBLs菌的治治療對(duì)策.碳青霉霉烯類(lèi)類(lèi)，如亞胺培培南/美羅培培南.β-酰胺/酶抑制制劑，，如舒普深深、特特治星星.頭霉烯烯類(lèi)抗抗生素素，如如頭孢美美唑、、頭孢孢西丁丁.氨基糖糖苷類(lèi)類(lèi)抗生生素，，如阿阿米卡卡星、、妥布布霉素素（四代代頭孢孢菌素素(馬斯平平)部分敏敏感））對(duì)ESBLs定植或或感染染的的病人人要采取隔隔離措措施：帶手套套、穿穿長(zhǎng)衣衣等；；2008-6-26產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌菌的的治療療對(duì)策青霉素素類(lèi)、、頭霉霉素類(lèi)類(lèi)、單單環(huán)類(lèi)類(lèi)抗生生素耐耐藥1、2、3代頭孢孢菌素素耐藥藥酶抑制制劑復(fù)復(fù)合制制劑耐耐藥四代頭頭孢菌菌素(馬斯平平)敏感碳青霉霉烯類(lèi)類(lèi)抗生生素（（亞胺培培南/美羅培培南））敏感感2008-6-263、金屬屬-內(nèi)酰胺胺酶可分為為三組組（根據(jù)據(jù)酶水水解底底物的的不同同）3a組金屬屬酶：可水解青青霉素素類(lèi)、、頭孢孢菌素素類(lèi)、、碳青青霉烯烯類(lèi)，對(duì)頭頭孢菌菌素類(lèi)類(lèi)的水水解速速率通通常比比碳青青霉烯烯類(lèi)慢慢，不不能水水解氨氨曲南南。包包括脆脆弱擬擬桿菌菌產(chǎn)生生的CcrA，銅綠綠假單單胞菌菌、粘粘質(zhì)沙沙雷菌菌產(chǎn)生生的IMP酶，嗜嗜麥芽芽寡養(yǎng)養(yǎng)單胞胞菌產(chǎn)產(chǎn)生的的L1酶及蠟蠟樣芽芽孢桿桿菌Ⅱ酶。3b組金屬屬酶：易于于水解碳碳青霉霉烯類(lèi)類(lèi)，但并不導(dǎo)導(dǎo)致青青霉素素類(lèi)、、頭孢孢菌素素類(lèi)耐耐藥。包括括氣單單胞菌菌屬的的CphA/CphA2、ACP、Imis、AsbM1、AsA-1、Azh，洋蔥蔥伯克克霍爾爾德菌菌、芳芳香黃黃桿菌菌金屬屬酶。。3c金屬酶酶：主要要水解頭頭孢菌菌素類(lèi)類(lèi)和碳碳青霉霉烯類(lèi)類(lèi)。4、非發(fā)酵菌(不發(fā)酵酵葡萄萄糖)土壤桿桿菌屬屬無(wú)色桿桿菌屬屬鮑特菌菌屬布魯菌菌屬弗朗西西絲菌菌屬假單胞胞菌屬屬不動(dòng)桿桿菌屬屬產(chǎn)堿桿桿菌屬屬莫拉菌菌屬黃桿菌菌屬叢毛單單胞菌菌屬非發(fā)酵酵菌治療：β-內(nèi)酰胺胺類(lèi)及及酶抑抑制劑劑，如特治星星、舒普深深、替卡卡西林林/棒酸醋酸酸鈣不不動(dòng)動(dòng)桿菌菌:β-內(nèi)酰胺胺酶抑抑制劑劑，頭頭孢他他啶，，亞胺培培南銅綠綠假假單單胞胞菌菌:β-內(nèi)酰胺胺酶抑抑制劑劑，亞亞胺培培南，，頭孢孢他啶啶嗜麥芽芽窄食食單胞胞菌:β-內(nèi)酰胺胺酶抑抑制劑劑，頭頭孢他他啶，，復(fù)方新新諾明明洋蔥蔥伯伯克克霍霍菌菌:β-內(nèi)酰胺胺酶抑抑制劑劑，頭頭孢他他啶，，復(fù)方新諾明2008-6-26增加藥敏試驗(yàn)驗(yàn)藥物替加環(huán)素Tigecycline多粘菌素B/粘菌素聯(lián)合藥敏試驗(yàn)驗(yàn)使用特效藥物物：舒普深等等含舒巴坦的藥物物是針對(duì)鮑曼不不動(dòng)桿菌感染染的特效藥針對(duì)PDR-ABA的臨床策略2008-6-26四環(huán)素類(lèi)治療療鮑曼不動(dòng)桿桿菌大多數(shù)分離株株耐四環(huán)素，，許多株對(duì)米諾(美滿(mǎn)霉素）和多西環(huán)素素敏感替加環(huán)素（Tigecycline）逃離所有的泵泵出機(jī)制臨床用tigecycline治愈*WilsonP,ECCMID2004,poster9382008-6-26（2）銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL：3代無(wú)效,酶抑制劑有效效產(chǎn)AmpC低產(chǎn)：3代有效高產(chǎn)：3代及酶抑制劑劑無(wú)效膜通透性低（porinD2）：僅亞胺培南耐藥，不影響美羅培南生物被膜形成成：細(xì)菌難于于清除，紅霉素有效主動(dòng)外排系統(tǒng)統(tǒng)（MexAB-OprM）：碳青霉烯烯類(lèi)無(wú)效且多重耐耐藥產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶PBPs改變：2008-6-26（3）嗜麥芽窄食食單胞菌感染治療藥物物復(fù)方新諾明酶復(fù)合制劑頭孢他啶環(huán)丙沙星阿米卡星多西環(huán)素2008-6-26（4）黃桿菌生物學(xué)特性與與嗜麥芽寡養(yǎng)養(yǎng)單胞菌相似似耐藥情況況：泰能、氨氨曲南、替卡西林/克拉維酸、頭頭孢他啶（70.8%）相對(duì)敏感：哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦（29.1）研究較少少，機(jī)制不清清2008-6-26耐甲氧西林葡葡萄球菌定義義MRS：即對(duì)耐酶青霉霉素（甲氧西西林）耐藥的的葡萄球菌（（Methicillin-ResistantStaphylococcus,）MRSA：耐甲氧西林金金葡菌（Methicillin-ResistantStaphylococcusAureus,）最早發(fā)現(xiàn)，，流行很廣MRCNS：耐甲氧西林凝凝固酶陰性葡葡萄球菌（Methicillin-ResistantCoagulaseNegativeStaphylococcus,），其中最主主要的是MRSE。VRSA：2002年美國(guó)已報(bào)告告耐萬(wàn)古金葡菌菌（MIC>128ug/ml）。VRE：耐萬(wàn)古霉素素的腸球菌。。2008-6-26葡萄球菌感染染的藥物選擇擇首選可選不產(chǎn)酶青G紅、林可、青青V產(chǎn)酶耐酶青紅、一代頭孢孢、萬(wàn)古耐甲氧西林萬(wàn)古阿米卡星、奈奈替米星(MRSA,MRSE)替考拉寧SMZ-TMP、利福平(合用)腸球菌氨青氟喹諾酮、磷磷霉素2008-6-26腸球菌耐藥機(jī)機(jī)制與流行病病學(xué)耐萬(wàn)古腸球菌菌主要是屎腸球菌；1988年英國(guó)首先報(bào)報(bào)道發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的的腸球菌（VRE）屎腸球菌對(duì)萬(wàn)萬(wàn)古霉素耐藥藥程度高于糞糞腸球菌VRE耐藥基因是質(zhì)質(zhì)粒傳播，也也可傳給其他他G+菌，如：金金葡菌；耐藥機(jī)制是是靶部位發(fā)發(fā)生改變；；細(xì)胞壁滲透透性改變；；自1988年首次報(bào)告告VRE以來(lái)，發(fā)生生率逐年增增加；美國(guó)CDC1993年報(bào)道美國(guó)國(guó)院內(nèi)感染染病人中VRE已增至13.6%，我國(guó)報(bào)告屎腸球VRE達(dá)17%（重慶）。2008-6-26葡萄球菌感感染治療葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶（-）β-內(nèi)酰胺酶（+）首選青霉素素G（僅5%左右的菌株株）耐酶青霉素素mecA基因：復(fù)合青霉素素（-）一一代代頭孢二代頭孢萬(wàn)古霉素、、替考拉寧寧去甲萬(wàn)古霉霉素利福平、磷磷霉素mecA基因：氧氧氟沙星星、環(huán)丙沙沙星（+）阿米卡星、、奈替米星星SMZco、米諾環(huán)素等首選首選次選惡唑烷酮類(lèi)類(lèi)(Oxazolidinones)：利奈唑胺（（斯沃）2008-6-266、其他致病病菌感染脆弱類(lèi)桿菌菌 甲硝唑唑 氯、克林、頭霉素厭氧球菌青青G（氨青）、、克林、甲甲硝唑頭霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑抑制劑、亞亞胺培南2008-6-26五、特殊病病人及部位位感染的用用藥（一）腎功功能減退時(shí)時(shí)應(yīng)用抗菌菌藥的減量法法輕度腎功能能損傷2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10腎功能損害害病人肌酐酐清除率劑量調(diào)整40-60ml/min正常劑量的的一半<40ml/min正常劑量的的1/32008-6-26腎功能損傷傷者感染時(shí)時(shí)抗菌藥物物的選用1、可選用，，按原治療療量或略減減量紅霉素、氯氯霉素、多多西環(huán)素、、克林霉素素、甲硝唑、氨芐西林、、阿莫、哌哌拉西林、、美洛西林林、苯唑西西林頭孢哌酮、、頭孢曲松松、頭孢噻噻肟異煙肼、利利福平、乙乙胺丁醇、、酮康唑2、可選用，，劑量需中中等度減少少者青霉素、羧羧芐西林、、阿洛西林林、頭孢西丁、、頭孢呋辛辛、頭孢他啶、頭孢唑肟肟、拉氧頭頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞亞胺培南；；3、不宜應(yīng)用用：氨基糖苷類(lèi)類(lèi)（慶大霉素素、妥布霉霉素、奈替替米星、阿阿米卡星等等）頭孢唑啉、頭孢氨芐芐、頭孢拉定；氟胞嘧啶、、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B（確有指征應(yīng)應(yīng)用時(shí)在血血藥濃度監(jiān)監(jiān)測(cè)下顯著著減量應(yīng)用用）；2008-6-26（二）肝功功能減退時(shí)時(shí)抗菌藥物物的應(yīng)用1、避免使用用藥物大環(huán)內(nèi)：酯酯化物具肝肝毒性；林可類(lèi)：清清除減少轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶增高高氯霉素：在在肝內(nèi)代謝謝減少，血血液系毒性性四環(huán)素、土土霉素：嚴(yán)嚴(yán)重肝脂肪肪變性磺胺類(lèi)：引引起高膽紅紅素血癥異煙肼、利利福平：可可致肝毒性性，可致高高膽紅血癥癥酮康唑、咪咪康唑、兩兩性B：肝毒性、、黃疸2008-6-262、嚴(yán)重肝病病時(shí)減量慎慎用：哌拉、阿洛洛：腎、肝清除除，肝病時(shí)時(shí)清除減少少噻肟、噻吩：腎、肝清除除，嚴(yán)重肝肝病清除減減少3、肝功能減減退時(shí)適用用的抗菌藥藥：b-內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)類(lèi)、多粘菌類(lèi)萬(wàn)古霉素、、替考拉寧寧、磷霉素等2008-6-26（三）哺乳乳婦女抗菌菌選擇不宜應(yīng)用--授乳影響胎胎兒：喹諾酮、紅紅霉素、克克林霉素、、甲硝唑、、四環(huán)素、、磺胺、異異菸肼可以選用--安全：大部