神經(jīng)源性肺水腫機(jī)械通氣治療課件

1神經(jīng)源性肺水腫概述臨床表現(xiàn)機(jī)械通氣治療注意點(diǎn)1神經(jīng)源性肺水腫概述2概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過(guò)量液體積聚神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。其早期診斷與處理極為重要。2概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過(guò)量液體積聚3概述血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說(shuō)、沖擊傷學(xué)說(shuō)主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫3概述血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說(shuō)、沖擊傷學(xué)說(shuō)4概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡4概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣5臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出排除過(guò)量過(guò)速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE積極處理5臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難6治療機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。對(duì)于顱腦損傷所致神經(jīng)源性肺水腫患者，在治療上應(yīng)兼顧肺水腫、顱腦損傷和循環(huán)系統(tǒng)。機(jī)械通氣時(shí)除注意對(duì)肺的保護(hù)，還要注意呼吸力學(xué)參數(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和顱內(nèi)壓的影響。6治療機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與7治療插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促氣道出現(xiàn)分泌物多胸片提示肺滲出GCS<8分持續(xù)循環(huán)障礙7治療插管建議指征8機(jī)械通氣通氣策略低潮氣量低氣道壓高通氣頻率高吸呼比高PEEP的8機(jī)械通氣通氣策略9機(jī)械通氣通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。9機(jī)械通氣通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的10通氣模式上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過(guò)快或淺慢，低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)給予控制性通氣。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸機(jī)可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。10通氣模式上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過(guò)快或淺慢，低11PEEP

PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性11PEEPPEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難再降低FiO2，每次降低0.其早期診斷與處理極為重要。采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。RR30～40次/分自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停排除過(guò)量過(guò)速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE積極處理化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；RR30～40次/分先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。12PEEP

過(guò)高的PEEP可能導(dǎo)致靜脈回心血量減少心排血量血壓增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心增加顱內(nèi)壓不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難12PEEP過(guò)高的PE13PEEP對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低吸入氧濃度下的最高PaO2。NPE時(shí)如何設(shè)定？13PEEP對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低14PEEPVPP1P2FRCARDSCp14PEEPVPP1P2FRCARDSCp15通氣參數(shù)Vt6～8ml/kg（PIP20～25cmH2O）～35cmH2ORR30～40次/分PEEP（4～8）～12cmH2OI:E1:1～1.5PaO2在8～12kPa，保持輕度的過(guò)度通氣，使PCO2維持在25～35mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。15通氣參數(shù)Vt6～8ml/kg（PIP20～25c16通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張 心衰、休克、高熱、疼痛低氧血癥 提高:平均氣道壓，F(xiàn)iO2高碳酸血癥 增加潮氣量，增加每分通氣量，I:E16通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素17通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓、維持PaO2在8～12kPa（60～90mmHg）之間。血?dú)夥治鍪桥卸ê粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)定是否適宜的唯一依據(jù)。每次調(diào)節(jié)參數(shù)后10～20分鐘，或病情突然變化時(shí)均應(yīng)測(cè)血?dú)?、并作為調(diào)節(jié)參數(shù)的依據(jù)。17通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和18通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復(fù)到正常，說(shuō)明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級(jí)，直到PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍。18通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢19通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I/E（PCV時(shí)）如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP19通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO20通氣參數(shù)調(diào)整一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。20通氣參數(shù)調(diào)整一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或321通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無(wú)效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無(wú)效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RR如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO221通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)22通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍，說(shuō)明呼吸及各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，此時(shí)無(wú)需調(diào)動(dòng)，等待下一次血?dú)饨Y(jié)果22通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。持續(xù)靜脈注射vs間斷推注胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍，說(shuō)明呼吸及各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，此時(shí)無(wú)需調(diào)動(dòng)，等待下一次血?dú)饨Y(jié)果化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；利于呼吸肌功能的維持和鍛煉先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治雒看谓导?jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治?3通氣參數(shù)調(diào)整先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6PEEP？？神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼24通氣參數(shù)調(diào)整每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值24通氣參數(shù)調(diào)整25機(jī)械通氣病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此類(lèi)疾病的最常用模式25機(jī)械通氣病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+26機(jī)械通氣SIMV+PSV優(yōu)點(diǎn)具有同步性，又能保證足夠通氣量可在患者的自主呼吸相提供壓力支持，降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞利于呼吸肌功能的維持和鍛煉改善呼吸形式，降低內(nèi)源性PEEP，從而可減小PEEP的實(shí)施水平，減少氣壓傷26機(jī)械通氣SIMV+PSV優(yōu)點(diǎn)27機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。27機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV1028機(jī)械通氣HFO的采用FiO2：0.8～1.0，頻率10Hz，MAP14～20cmH2O，振幅初調(diào)為50cmH2O胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。28機(jī)械通氣HFO的采用29機(jī)械通氣撤機(jī)指征腦水腫減輕，GCS好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力胸片好轉(zhuǎn)（有效1～2天，維持1～2天）、血?dú)饣謴?fù)能耐受吸痰或自己咳痰29機(jī)械通氣撤機(jī)指征30注意點(diǎn)鎮(zhèn)靜體位吸痰30注意點(diǎn)鎮(zhèn)靜31鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過(guò)度的氧耗穩(wěn)定PEEP持續(xù)靜脈注射vs間斷推注對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時(shí)31鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減32鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，.03~0.3mg/kg.h芬太尼： 1~2μg/kg，1~4μg/kg.h丙泊酚： 0.3~0.4mg/kg.h萬(wàn)可松（維）：0.08~0.1mg/kg32鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證33體位抬高體位15～30度頭后仰15度俯臥位33體位抬高體位15～30度34吸痰應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)34吸痰應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作35吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。因脫機(jī)后，呼氣末氣道壓力驟降至零，使用PEEP壓力較高時(shí)可使胸腔壓突然降低，靜脈回心血量增加，加重肺水腫，應(yīng)使用氣道三通連接管吸痰。吸痰負(fù)壓不宜過(guò)大。35吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸36治療前治療前36治療前治療前控制通氣（MV）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE的病死率。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心Vt6～8ml/kg（PIP20～25cmH2O）～35cmH2O應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）持續(xù)靜脈注射vs間斷推注e升高I/E（PCV時(shí)）肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無(wú)效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RRPEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡具有同步性，又能保證足夠通氣量37治療后治療后控制通氣（MV）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。37治療后治38治療后38治療后39Thanks39Thanks40機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE的病死率。40機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，41有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）41有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓42呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射

J-感受器位于肺泡毛細(xì)血管旁，在肺毛細(xì)血管充血、肺泡壁間質(zhì)積液時(shí)受到刺激，引起反射性呼吸暫停，繼以淺快呼吸，血壓降低，心率減慢。J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)?；瘜W(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）42呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)43對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。如加用PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。因?yàn)棰儆倚氖仪柏?fù)荷降低；②右心室后負(fù)荷增加；③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。

43對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降44對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度?？刂仆猓∕V）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；如以連續(xù)氣道正壓（CPAP）+PEEP治療，其平均氣道壓力最低，所以對(duì)心輸出量的影響比（IMV）+PEEP還要小些。

44對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的45概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡45概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通46臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出排除過(guò)量過(guò)速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE積極處理46臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。靜脈回心血量減少心排血量血壓而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鲇行V過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)提高:平均氣道壓，F(xiàn)iO2PaO2在8～12kPa，保持輕度的過(guò)度通氣，使PCO2維持在25～35mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。其早期診斷與處理極為重要。NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥再降低FiO2，每次降低0.X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出47PEEP

過(guò)高的PEEP可能導(dǎo)致靜脈回心血量減少心排血量血壓增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心增加顱內(nèi)壓用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg48通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復(fù)到正常，說(shuō)明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級(jí)，直到PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍。48通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢49通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I/E（PCV時(shí)）如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP49通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO50通氣參數(shù)調(diào)整每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值50通氣參數(shù)調(diào)整51機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。51機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停再降低FiO2，每次降低0.而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；胸片好轉(zhuǎn)（有效1～2天，維持1～2天）、血?dú)饣謴?fù)NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過(guò)量液體積聚胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時(shí)因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。靜脈回心血量減少心排血量血壓對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低吸入氧濃度下的最高PaO2。而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍，說(shuō)明呼吸及各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，此時(shí)無(wú)需調(diào)動(dòng)，等待下一次血?dú)饨Y(jié)果因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；增加潮氣量，增加每分通氣量，I:E如加用PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時(shí)化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低吸入氧濃度下的最高PaO2。如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸機(jī)可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO2每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈绻岣逷aO2，可以選擇：a升高FiO2；上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復(fù)到正常，說(shuō)明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級(jí)，直到PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍。PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡過(guò)高的PEEP可能導(dǎo)致如加用PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。52機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE的病死率。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低53神經(jīng)源性肺水腫概述臨床表現(xiàn)機(jī)械通氣治療注意點(diǎn)1神經(jīng)源性肺水腫概述54概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過(guò)量液體積聚神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。臨床上起病急，病情重，進(jìn)展快，死亡率高。其早期診斷與處理極為重要。2概述肺水腫：肺間質(zhì)/肺泡腔有過(guò)量液體積聚55概述血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說(shuō)、沖擊傷學(xué)說(shuō)主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫3概述血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)、肺毛細(xì)血管滲透性學(xué)說(shuō)、沖擊傷學(xué)說(shuō)56概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡4概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣57臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出排除過(guò)量過(guò)速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE積極處理5臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難58治療機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與氧合，阻斷腦缺氧與肺水腫之間的惡性循環(huán)，糾正低氧血癥、控制肺水腫，為進(jìn)一步的積極治療創(chuàng)造條件。對(duì)于顱腦損傷所致神經(jīng)源性肺水腫患者，在治療上應(yīng)兼顧肺水腫、顱腦損傷和循環(huán)系統(tǒng)。機(jī)械通氣時(shí)除注意對(duì)肺的保護(hù)，還要注意呼吸力學(xué)參數(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和顱內(nèi)壓的影響。6治療機(jī)械通氣是治療NPE的一項(xiàng)基本手段，目的在于改善通氣與59治療插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促氣道出現(xiàn)分泌物多胸片提示肺滲出GCS<8分持續(xù)循環(huán)障礙7治療插管建議指征60機(jī)械通氣通氣策略低潮氣量低氣道壓高通氣頻率高吸呼比高PEEP的8機(jī)械通氣通氣策略61機(jī)械通氣通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的關(guān)鍵。9機(jī)械通氣通氣模式的合理選擇，通氣參數(shù)正確調(diào)節(jié)，是成功與否的62通氣模式上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過(guò)快或淺慢，低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)給予控制性通氣。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸機(jī)可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又可保證通氣量。10通氣模式上機(jī)之初，病人多病情危重，呼吸頻率過(guò)快或淺慢，低63PEEP

PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)促進(jìn)水分由肺泡內(nèi)向間質(zhì)區(qū)分布，改善氧合擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性11PEEPPEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難再降低FiO2，每次降低0.其早期診斷與處理極為重要。采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥擴(kuò)張陷閉肺泡，消除分流一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。RR30～40次/分自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)增加肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管內(nèi)每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停排除過(guò)量過(guò)速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE積極處理化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；RR30～40次/分先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。64PEEP

過(guò)高的PEEP可能導(dǎo)致靜脈回心血量減少心排血量血壓增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心增加顱內(nèi)壓不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難12PEEP過(guò)高的PE65PEEP對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低吸入氧濃度下的最高PaO2。NPE時(shí)如何設(shè)定？13PEEP對(duì)PEEP的調(diào)節(jié)以求得最佳PEEP為目標(biāo)，即最低66PEEPVPP1P2FRCARDSCp14PEEPVPP1P2FRCARDSCp67通氣參數(shù)Vt6～8ml/kg（PIP20～25cmH2O）～35cmH2ORR30～40次/分PEEP（4～8）～12cmH2OI:E1:1～1.5PaO2在8～12kPa，保持輕度的過(guò)度通氣，使PCO2維持在25～35mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。15通氣參數(shù)Vt6～8ml/kg（PIP20～25c68通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素 氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張 心衰、休克、高熱、疼痛低氧血癥 提高:平均氣道壓，F(xiàn)iO2高碳酸血癥 增加潮氣量，增加每分通氣量，I:E16通氣參數(shù)調(diào)整排除下列因素69通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓、維持PaO2在8～12kPa（60～90mmHg）之間。血?dú)夥治鍪桥卸ê粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)定是否適宜的唯一依據(jù)。每次調(diào)節(jié)參數(shù)后10～20分鐘，或病情突然變化時(shí)均應(yīng)測(cè)血?dú)?、并作為調(diào)節(jié)參數(shù)的依據(jù)。17通氣參數(shù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定的原則：應(yīng)采用盡量低的氧濃度和70通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復(fù)到正常，說(shuō)明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級(jí)，直到PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍。18通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢71通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I/E（PCV時(shí)）如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP19通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO72通氣參數(shù)調(diào)整一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。先調(diào)安全系數(shù)高的參數(shù)。20通氣參數(shù)調(diào)整一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或373通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)）和/或升高PEEP，如無(wú)效或遇重癥低氧血癥，則應(yīng)考慮提高FiO2、PIP、RR如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無(wú)效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RR如低氧血癥合并高碳酸血癥，則以提高RR和/或PIP為宜，必要時(shí)可同時(shí)提高FiO221通氣參數(shù)調(diào)整如單純低氧血癥，輕者首先升高I/E（PCV時(shí)74通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍，說(shuō)明呼吸及各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，此時(shí)無(wú)需調(diào)動(dòng)，等待下一次血?dú)饨Y(jié)果22通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼發(fā)于顱腦損傷而出現(xiàn)的肺水腫。持續(xù)靜脈注射vs間斷推注胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。PEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍，說(shuō)明呼吸及各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，此時(shí)無(wú)需調(diào)動(dòng)，等待下一次血?dú)饨Y(jié)果化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)一般每次只調(diào)一個(gè)參數(shù)，必要時(shí)也可調(diào)動(dòng)2個(gè)或3個(gè)參數(shù)。氣道阻塞、氣漏、脫管、肺不張X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；利于呼吸肌功能的維持和鍛煉先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治雒看谓导?jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治?5通氣參數(shù)調(diào)整先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6PEEP？？神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是在無(wú)心、肺原發(fā)性疾病的情況下，繼76通氣參數(shù)調(diào)整每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值24通氣參數(shù)調(diào)整77機(jī)械通氣病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此類(lèi)疾病的最常用模式25機(jī)械通氣病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+78機(jī)械通氣SIMV+PSV優(yōu)點(diǎn)具有同步性，又能保證足夠通氣量可在患者的自主呼吸相提供壓力支持，降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞利于呼吸肌功能的維持和鍛煉改善呼吸形式，降低內(nèi)源性PEEP，從而可減小PEEP的實(shí)施水平，減少氣壓傷26機(jī)械通氣SIMV+PSV優(yōu)點(diǎn)79機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。27機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV1080機(jī)械通氣HFO的采用FiO2：0.8～1.0，頻率10Hz，MAP14～20cmH2O，振幅初調(diào)為50cmH2O胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。28機(jī)械通氣HFO的采用81機(jī)械通氣撤機(jī)指征腦水腫減輕，GCS好轉(zhuǎn)循環(huán)穩(wěn)定自主節(jié)律恢復(fù)、自主呼吸有力胸片好轉(zhuǎn)（有效1～2天，維持1～2天）、血?dú)饣謴?fù)能耐受吸痰或自己咳痰29機(jī)械通氣撤機(jī)指征82注意點(diǎn)鎮(zhèn)靜體位吸痰30注意點(diǎn)鎮(zhèn)靜83鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減少過(guò)度的氧耗穩(wěn)定PEEP持續(xù)靜脈注射vs間斷推注對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者，應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù)，避免撤機(jī)不及時(shí)31鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁，減84鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，.03~0.3mg/kg.h芬太尼： 1~2μg/kg，1~4μg/kg.h丙泊酚： 0.3~0.4mg/kg.h萬(wàn)可松（維）：0.08~0.1mg/kg32鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有效的保證85體位抬高體位15～30度頭后仰15度俯臥位33體位抬高體位15～30度86吸痰應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓吸痰時(shí)帶負(fù)壓，血性泡沫痰有越吸越多趨勢(shì)，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰從氣管插管涌出，減少吸痰機(jī)會(huì)34吸痰應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作87吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。因脫機(jī)后，呼氣末氣道壓力驟降至零，使用PEEP壓力較高時(shí)可使胸腔壓突然降低，靜脈回心血量增加，加重肺水腫，應(yīng)使用氣道三通連接管吸痰。吸痰負(fù)壓不宜過(guò)大。35吸痰采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸88治療前治療前36治療前治療前控制通氣（MV）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O采用PEEP治療的病人吸痰時(shí)，應(yīng)避免脫機(jī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰。不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE的病死率。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心Vt6～8ml/kg（PIP20～25cmH2O）～35cmH2O應(yīng)盡可能少吸痰，氣管內(nèi)吸痰會(huì)產(chǎn)生Valsava動(dòng)作和咳嗽反射，增高顱內(nèi)壓J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）持續(xù)靜脈注射vs間斷推注e升高I/E（PCV時(shí)）肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；如單純高碳酸血癥，輕癥首先選擇降低I/E，無(wú)效或遇重度高碳酸血癥，則應(yīng)考慮提高PIP、RRPEEP機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡具有同步性，又能保證足夠通氣量89治療后治療后控制通氣（MV）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。37治療后治90治療后38治療后91Thanks39Thanks92機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，以防氣壓傷、生物傷。研究結(jié)果表明，限制氣道峰壓和減少潮氣量，可以顯著降低NPE的病死率。40機(jī)械通氣目前在機(jī)械通氣時(shí)強(qiáng)調(diào)低跨肺壓和避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，93有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）41有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓94呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射

J-感受器位于肺泡毛細(xì)血管旁，在肺毛細(xì)血管充血、肺泡壁間質(zhì)積液時(shí)受到刺激，引起反射性呼吸暫停，繼以淺快呼吸，血壓降低，心率減慢。J-感受器在呼吸調(diào)節(jié)中的作用尚不清楚，可能與運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸加快作肺充血、肺水腫時(shí)的急促呼吸有關(guān)。化學(xué)因素對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)（缺氧、酸中毒）42呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸的反射性調(diào)節(jié)95對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低。如加用PEEP，則靜脈血回流減少和心輸出量降低的效應(yīng)更為明顯。因?yàn)棰儆倚氖仪柏?fù)荷降低；②右心室后負(fù)荷增加；③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。右室舒張末容量則擴(kuò)大，而左室舒張末容量和左室舒張終末壓則降低，因左室順應(yīng)性下降，左心室前負(fù)荷降低，使心輸出量減少。

43對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響機(jī)械通氣時(shí)，靜脈回心血量減少，心輸出量下降96對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度?？刂仆猓∕V）+PEEP，對(duì)心輸出量影響較大。因在整個(gè)通氣周期內(nèi)氣道中壓力始終為正壓；而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；如以連續(xù)氣道正壓（CPAP）+PEEP治療，其平均氣道壓力最低，所以對(duì)心輸出量的影響比（IMV）+PEEP還要小些。

44對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的97概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥腦缺氧與肺水腫之間形成惡性循環(huán)、最終導(dǎo)致多臟器衰竭而死亡45概述NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通98臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出排除過(guò)量過(guò)速輸液、原發(fā)的肺部疾患和心源性肺水腫時(shí)，應(yīng)按NPE積極處理46臨床表現(xiàn)不明原因的突發(fā)呼吸增快或呼吸困難用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)③左心室前負(fù)荷降低：PEEP治療后，有室間隔的左移及左室橫斷面活動(dòng)的減弱。靜脈回心血量減少心排血量血壓而間歇強(qiáng)制通氣（IMV）+PEEP時(shí)，患者可間斷自主呼吸，平均氣道壓力較低，故對(duì)心輸出量的影響小于控制通氣；肺牽張反射、呼吸肌本體感受性反射、防御性呼吸反射、血壓對(duì)呼吸的影響、穴位刺激的呼吸效應(yīng)如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。胸廓有較明顯振動(dòng)，膈肌位于第8、9后肋為宜，上機(jī)后頻率基本不變，肺大量滲出停止之前一般不下調(diào)MAP。如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；肺毛細(xì)血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射雙肺可聞及干、濕性羅音，多伴有血壓增高和心率增快，末梢循環(huán)差每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鲇行V過(guò)壓＝（毛細(xì)血管血壓＋組織液膠體滲透壓）－（血漿膠體滲透壓＋組織靜水壓）機(jī)械通氣的方式也影響靜脈回流及心輸出量的降低程度。主要由于交感神經(jīng)興奮所致血管收縮，肺循環(huán)壓力顯著增大，引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和滲出，造成肺水腫用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)提高:平均氣道壓，F(xiàn)iO2PaO2在8～12kPa，保持輕度的過(guò)度通氣，使PCO2維持在25～35mmHg，以減輕腦血管擴(kuò)張，降低腦血流量，從而降低顱內(nèi)壓。其早期診斷與處理極為重要。NPE時(shí)肺泡水腫，肺泡萎陷并有不同程度肺不張，造成通氣血流比例失調(diào)，肺通氣量下降，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥再降低FiO2，每次降低0.X線(xiàn)檢查未見(jiàn)異常表現(xiàn)或有滲出99PEEP

過(guò)高的PEEP可能導(dǎo)致靜脈回心血量減少心排血量血壓增加肺血管阻力影響右心功能并進(jìn)一步危及左心增加顱內(nèi)壓用一般吸氧方法不能糾正的低氧血癥(PaO2≤60mmHg100通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢復(fù)到正常，說(shuō)明機(jī)械通氣不足，應(yīng)按一定程序逐步升級(jí)，直到PaO2、PaCO2、PH恢復(fù)到正常范圍。48通氣參數(shù)調(diào)整上呼吸機(jī)后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢101通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I/E（PCV時(shí)）如果要降低PaCO2和升高PH，可以選擇：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP49通氣參數(shù)調(diào)整如果要提高PaO2，可以選擇：a升高FiO102通氣參數(shù)調(diào)整每次降級(jí)10分鐘后，須作血?dú)夥治鋈缃Y(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)降，如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可稍降或暫停如血?dú)鈵夯?，則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值50通氣參數(shù)調(diào)整103機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/min，PSV10cmH2O以下，F(xiàn)iO240%以下，PEEP4cmH2O以下可予撤機(jī)，也可應(yīng)用CPAP+PSV+PEEP模式撤機(jī)。51機(jī)械通氣當(dāng)呼吸頻率減至4～6次/