胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理

胸外科手術(shù)的麻醉51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓胸外科手術(shù)的麻醉胸外科手術(shù)的麻醉51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓胸外科手術(shù)的麻醉

皖南醫(yī)學(xué)院麻醉系臨床麻醉教研室麻醉學(xué)系列講座2一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)三、單肺通氣四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理胸外科手術(shù)的麻醉3胸外科手術(shù)的麻醉51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：

（1）術(shù)前吸煙；

（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）術(shù)中對(duì)健側(cè)肺的損傷；

（4）開(kāi)胸術(shù)后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。6（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)3、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺內(nèi)感染；

②控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；

③加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練。（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)73、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估

1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計(jì)病情較重者，術(shù)前需行肺通氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)后早期（2－3天）可能需行機(jī)械通氣治療。8（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估

1、擬行較大的胸2、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：

（1）吸空氣時(shí)PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通氣量）/預(yù)計(jì)值＜50%。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估92、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼

3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣功能異常者應(yīng)進(jìn)行分側(cè)肺功能及血流量的測(cè)定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測(cè)定，當(dāng)分流至患側(cè)的肺血流＞70%或健側(cè)肺的FEV1.0＜0.85L時(shí)，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估103、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)（二）肌松藥的應(yīng)用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)11二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)11二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

胸腔剖開(kāi)后易引起肺塌陷、縱隔擺動(dòng)及矛盾呼吸等生理改變。應(yīng)于全麻下施行控制或輔助呼吸。

（二）肌松藥的應(yīng)用

1、便于術(shù)中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術(shù)后可迅速清醒。

2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動(dòng)、矛盾呼吸及其對(duì)循環(huán)的干擾，便于手術(shù)操作。12二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動(dòng)，

維持滿(mǎn)意的氣體交換和氧合。

2、機(jī)械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時(shí)行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。

4、單肺通氣時(shí)，每小時(shí)以手法吹張雙肺3－4次。

5、監(jiān)測(cè)：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時(shí)則＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)13（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及（四）麻醉藥的選擇

1、復(fù)合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復(fù)。但單肺通氣時(shí)，因影響吸入氧濃度而導(dǎo)致低氧血癥，故以不復(fù)合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)14（四）麻醉藥的選擇

1、復(fù)合吸入N2O可減少其它

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時(shí)吸入純氧等特點(diǎn)，可以選用。但氯胺酮應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前一小時(shí)停藥，以免發(fā)生清醒延遲。靜脈麻醉時(shí)難免同時(shí)輸入較大量液體，對(duì)肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應(yīng)適當(dāng)控制入量。（四）麻醉藥的選擇15

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有條件者監(jiān)測(cè)：

直接動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治?、呼吸功能?6（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIB三、單肺通氣

（一）病理生理改變

1、低氧血癥：

未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過(guò)，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。

2、加重低氧血癥的因素：

（1）開(kāi)胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）開(kāi)胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。

（3）麻醉藥物抑制HPV。

（4）非開(kāi)胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過(guò)度膨脹）。17三、單肺通氣

（一）病理生（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。

（2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。

（3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。

2、相對(duì)適應(yīng)證：

一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進(jìn)行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣18（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、Carlens導(dǎo)管的插入方法

3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置

4、并發(fā)癥19（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、Carlens導(dǎo)管

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

于導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后

此鉤即騎跨于隆突部，

固定較好。但導(dǎo)管插入

較困難。

②僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管20

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

形狀與Carlens導(dǎo)管近似。

但于支氣管導(dǎo)管的套囊上

有一開(kāi)口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管21

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導(dǎo)管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管22

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管的二個(gè)開(kāi)口將進(jìn)入同一側(cè)，而對(duì)側(cè)肺無(wú)通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管23（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，2、Carlens導(dǎo)管的插入方法：

進(jìn)聲門(mén)時(shí)，支氣管端指向上方；一進(jìn)入聲門(mén)立即將導(dǎo)管左旋180度，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門(mén)后，導(dǎo)管繼續(xù)行進(jìn)同時(shí)向右旋黑心90度，使Carlens導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管。242、Carlens導(dǎo)管的插入方法：

進(jìn)聲門(mén)時(shí)3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置253、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)：26

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽(tīng)診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進(jìn)入過(guò)深（右側(cè)開(kāi)口也進(jìn)入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽(tīng)診。（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好：27

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽(tīng)診雙肺呼吸音，此時(shí)左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開(kāi)口位置良好。（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置：28在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。

①鉗夾雙

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始手術(shù)。29

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始

左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯(cuò)誤的判斷

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管夾左側(cè)導(dǎo)管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導(dǎo)管進(jìn)入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導(dǎo)管進(jìn)入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導(dǎo)管誤進(jìn)右側(cè)左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽(tīng)診有或無(wú)呼吸音4、并發(fā)癥：30

左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯(cuò)誤的判斷

導(dǎo)管位置圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

31圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷31

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當(dāng)翻動(dòng)病人時(shí)小套囊應(yīng)放氣）。

（2）切斷支氣管時(shí)，將支氣管導(dǎo)管鉗夾繼而將之縫緊，導(dǎo)管不能拔出。4、并發(fā)癥：32

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套1、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入100%氧氣；

（2）潮氣量為8－10ml/kg；

（3）調(diào)整呼吸頻率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，氣道峰壓不超過(guò)4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；壓力為9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）當(dāng)行肺切除時(shí)盡快結(jié)扎肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理331、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入1

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身并發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。

（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。

四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理34

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。

②伯來(lái)霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)35（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿霉素2、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)分牽拉食道時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預(yù)防及治療。362、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。

②處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。2、手術(shù)特點(diǎn)：37

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸1、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴(kuò)張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)381、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導(dǎo)致梗阻。

①術(shù)前積極體位引流；

②采用雙腔支氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)后插入；

③吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側(cè)臥體位后；開(kāi)胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應(yīng)常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：39

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，管壁要充分的潤(rùn)滑；吸痰時(shí)間每次不超過(guò)30秒。1、肺葉切除術(shù)：40

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病人的淹溺及低血容量；

②對(duì)持續(xù)咳血者而咳血量又較大時(shí)（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：41（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，了解健肺功能。

（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。

（3）一側(cè)肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負(fù)擔(dān)倍增。因此術(shù)中輸血量應(yīng)限于等量，輸液量應(yīng)小于2000ml。

（4）監(jiān)測(cè)CVP及肺順應(yīng)性。422、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomypulmonaryedema）:

①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見(jiàn)于肺葉切除者。多發(fā)生于術(shù)后48－72h，右肺多于左肺。

②臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線(xiàn)顯示肺水腫；心功能無(wú)異常；無(wú)肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：43（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomyp

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細(xì)血管通透性不好、肺過(guò)度膨脹及右心功能異常有關(guān)。（5）肺切除后肺水腫44

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴

④預(yù)防：

術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按6ml/kg.h補(bǔ)充；術(shù)中晶體補(bǔ)充量應(yīng)小于2000ml，而總輸液量應(yīng)小于500ml/h，使24h體液的正平衡量小于20ml/kg；術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；術(shù)后早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。（5）肺切除后肺水腫45

④預(yù)防：

術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按

1、縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。

2、小腫瘤：無(wú)臨床癥狀者，麻醉處理無(wú)特殊。（三）縱隔腫瘤切除46

1、縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支

3、氣管或支氣管受壓時(shí)：

（1）術(shù)前行頸、胸部X線(xiàn)檢查，了解氣管受壓的部位及程度。（三）縱隔腫瘤切除47

3、氣管或支氣管受壓時(shí)：

（1）術(shù)前行頸、胸部X線(xiàn)檢查，了

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①體位：盡可能采取病人平時(shí)喜愛(ài)采取的體位及姿勢(shì)，此常為呼吸道受壓程度最輕的體位；

②在清醒狀態(tài)時(shí)，以面罩加壓給氧可使胸廓被動(dòng)吹張者，可考慮在快速誘導(dǎo)下行氣管插管，否則應(yīng)在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；

③氣管插管的深度應(yīng)超過(guò)氣管受壓部位。（三）縱隔腫瘤切除48

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①體位：盡可能采取病人平時(shí)喜愛(ài)采取的體位

4、監(jiān)測(cè)：

（1）氣道壓力（Ppeak）:突然增高時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)尋找原因；

（2）ECG：術(shù)中易誘發(fā)心律失常。（三）縱隔腫瘤切除49

4、監(jiān)測(cè)：

（1）氣道壓力（Ppeak）:突然增高時(shí)應(yīng)暫停1、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）胸部X線(xiàn)檢查了解腫物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；

（2）準(zhǔn)備無(wú)菌的氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、細(xì)而長(zhǎng)的塑料管（供高頻通氣用），高頻呼吸機(jī)及備用麻醉機(jī)。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)501、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）胸部X線(xiàn)檢查了解腫物的大小、位置及呼吸2、腫物位于氣管上段的麻醉處理（圖6）：

（1）麻醉誘導(dǎo)方式：面罩加壓給氧能被動(dòng)吹張胸廓者，在麻醉誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，否則行清醒氣管內(nèi)插管。

（2）先將導(dǎo)管置于腫物的上方；（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)512、腫物位于氣管上段的麻醉處理（圖6）：

（1）麻醉誘導(dǎo)方式A.導(dǎo)管置于腫物之上B.導(dǎo)管經(jīng)斷端插入氣管遠(yuǎn)端C.吻合氣管后壁D.將原導(dǎo)管向下插過(guò)吻合口

圖6氣管上段腫瘤切除術(shù)中之通氣52A.導(dǎo)管置于腫物之上圖6氣管上段腫瘤切除術(shù)中之通氣52

（3）開(kāi)胸后于腫物下方切斷氣管時(shí)，自斷端的遠(yuǎn)側(cè)插入另一無(wú)菌的導(dǎo)管，并經(jīng)此導(dǎo)管行人工呼吸；

（4）先吻合氣管后壁；

（5）氣管后壁吻合后將遠(yuǎn)端導(dǎo)管拔出，并將第一根導(dǎo)管向下插過(guò)吻合口，再吻合氣管后壁。2、腫物位于氣管上段的麻醉處理53

（3）開(kāi)胸后于腫物下方切斷氣管時(shí)，自斷端的遠(yuǎn)側(cè)插入另一無(wú)菌3、腫物位于氣管中段及隆突部的麻醉處理：

誘導(dǎo)與通氣方式與上段者相似，但因涉及支氣管，處理更為復(fù)雜。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)543、腫物位于氣管中段及隆突部的麻醉處理：

誘導(dǎo)與4、如腫物堵塞致氣道極度狹窄時(shí)：

（1）不可盲目、強(qiáng)行置入氣管內(nèi)導(dǎo)管，以免腫瘤出血或脫落。

（2）在表面麻醉下放入纖維支氣管鏡，并在其指引下將細(xì)塑料導(dǎo)管放至腫瘤下方，可行高頻通氣。

（3）如細(xì)塑料管難以置入，應(yīng)在局麻下開(kāi)胸，待找到氣管的梗阻部位，并于其下方切開(kāi)氣管，放入氣管導(dǎo)管。

（4）行高頻通氣時(shí)采用靜脈麻醉。

（5）高頻通氣時(shí)的頻率及壓力大小應(yīng)觀察術(shù)野肺的膨脹狀態(tài)及血?dú)馇闆r而定。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)554、如腫物堵塞致氣道極度狹窄時(shí)：

（1）不可盲目、強(qiáng)行置入氣5、氣管重建手術(shù)過(guò)程均應(yīng)吸入純氧。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)565、氣管重建手術(shù)過(guò)程均應(yīng)吸入純氧。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管6、術(shù)后采取頭屈曲位以減輕吻合口的張力，故氣管導(dǎo)管宜等待病人清醒、通氣良好后才能拔管，并應(yīng)避免病人掙扎。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)576、術(shù)后采取頭屈曲位以減輕吻合口的張力，故氣管導(dǎo)管宜等待病人（五）支氣管肺灌洗術(shù)

1、將溫鹽水經(jīng)氣管及支氣管灌至肺內(nèi)，將肺泡內(nèi)沉積的特技及膿液沖洗出來(lái)。主要適于肺泡蛋白沉著癥及支氣管擴(kuò)張癥。

2、麻醉的重要任務(wù)是嚴(yán)格分離左、右肺，勿使灌洗液體流至健側(cè)。灌洗期間維持肺的通氣及氧合。58（五）支氣管肺灌洗術(shù)

1、將溫鹽水經(jīng)氣管及支氣管灌至肺內(nèi)，將

3、確保左、右肺的分離：

（1）行雙腔支氣管插管后，仔細(xì)聽(tīng)診呼吸音確認(rèn)其位置良好；

（2）進(jìn)行單肺通氣時(shí)將雙腔導(dǎo)管另一側(cè)導(dǎo)管連接至一裝水的燒杯內(nèi)，如無(wú)水泡逸出表明雙腔導(dǎo)管的位置良好；

（3）支氣管套囊充氣，囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)6kPa(60cmH2O）。（五）支氣管肺灌洗術(shù)59

3、確保左、右肺的分離：

（1）行雙腔支氣管插管后，仔細(xì)聽(tīng)4、注意事項(xiàng)：

（1）吸入純氧；

（2）監(jiān)測(cè)PaO2、SpO2、氣道壓力及肺順應(yīng)性；（五）支氣管肺灌洗術(shù)604、注意事項(xiàng)：

（1）吸入純氧；

（2）監(jiān)測(cè)PaO2、SpO

（3）避免低氧血癥：可發(fā)生于沖洗液體引流后。

①灌洗時(shí)：灌洗側(cè)肺肺泡壓＞肺動(dòng)脈壓、肺靜脈壓，此時(shí)肺通氣及血流均減少，因此尚不至于有嚴(yán)重的低氧血癥；

②灌洗液流出后：肺血流量迅速增加使V/Q＜0.8，出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜8kPa），嚴(yán)重時(shí)需暫停灌洗。4、注意事項(xiàng)：61

（3）避免低氧血癥：可發(fā)生于沖洗液體引流后。

（4）遇氣道壓力急劇升高、SpO2、肺順應(yīng)性迅速降低均說(shuō)明有液體流至對(duì)側(cè)，應(yīng)暫停灌洗。4、注意事項(xiàng)：62

（4）遇氣道壓力急劇升高、SpO2、肺順應(yīng)性迅速降5、灌洗方法（圖7）

（1）灌洗瓶子高度應(yīng)位于腋中線(xiàn)上30cm，引流瓶置于腋中線(xiàn)下50cm。

（2）Y型管將灌洗瓶與引流瓶相連，灌洗時(shí)僅需止血鉗鉗夾引流導(dǎo)管，而引流時(shí)則需放松引流導(dǎo)管，并夾閉灌洗瓶導(dǎo)管。（五）支氣管肺灌洗術(shù)635、灌洗方法（圖7）

（1）灌洗瓶子高度應(yīng)位于腋中線(xiàn)上30c圖7支氣管肺灌洗術(shù)

64圖7支氣管肺灌洗術(shù)64

（3）每次灌洗4－6min（注水時(shí)間1－2min，引流時(shí)間3－5min），注入液體0.5-1.0L；直至引流出的液體變清亮為止，約需灌洗液10－20L。

（4）徹底吸凈灌洗液體。5、灌洗方法65

（3）每次灌洗4－6min（注水時(shí)間1－2min，引流時(shí)間

（5）健側(cè)肺暫不通氣，僅吹張灌洗側(cè)肺（潮氣量達(dá)15－20ml/kg時(shí)方可吹張），并反復(fù)吸引肺內(nèi)殘存的液體。

（6）雙肺通氣：

如PaO2達(dá)9.3kPa,PaCO2達(dá)6kPa以下，肺順應(yīng)性達(dá)到術(shù)前水平，病人已清醒時(shí)即可拔除雙腔氣管導(dǎo)管。

5、灌洗方法66

（5）健側(cè)肺暫不通氣，僅吹張灌洗側(cè)肺（潮氣量達(dá)15－20mThankyou!67Thankyou!67謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱(chēng)頌過(guò)于夸大，也會(huì)招來(lái)人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省。——馬克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿(mǎn)思想的勞動(dòng)?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫(xiě)繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱(chēng)頌過(guò)于夸大，也會(huì)招來(lái)人們的反感輕胸外科手術(shù)的麻醉51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓胸外科手術(shù)的麻醉胸外科手術(shù)的麻醉51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓胸外科手術(shù)的麻醉

皖南醫(yī)學(xué)院麻醉系臨床麻醉教研室麻醉學(xué)系列講座2一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)三、單肺通氣四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理胸外科手術(shù)的麻醉3胸外科手術(shù)的麻醉51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理胸外科手術(shù)的麻醉課件整理整理（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：

（1）術(shù)前吸煙；

（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）術(shù)中對(duì)健側(cè)肺的損傷；

（4）開(kāi)胸術(shù)后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。74（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)3、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺內(nèi)感染；

②控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；

③加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練。（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)753、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾?。ǘ?shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估

1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計(jì)病情較重者，術(shù)前需行肺通氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)后早期（2－3天）可能需行機(jī)械通氣治療。76（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估

1、擬行較大的胸2、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：

（1）吸空氣時(shí)PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通氣量）/預(yù)計(jì)值＜50%。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估772、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼

3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣功能異常者應(yīng)進(jìn)行分側(cè)肺功能及血流量的測(cè)定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測(cè)定，當(dāng)分流至患側(cè)的肺血流＞70%或健側(cè)肺的FEV1.0＜0.85L時(shí)，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估783、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)（二）肌松藥的應(yīng)用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)79二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)11二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

胸腔剖開(kāi)后易引起肺塌陷、縱隔擺動(dòng)及矛盾呼吸等生理改變。應(yīng)于全麻下施行控制或輔助呼吸。

（二）肌松藥的應(yīng)用

1、便于術(shù)中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術(shù)后可迅速清醒。

2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動(dòng)、矛盾呼吸及其對(duì)循環(huán)的干擾，便于手術(shù)操作。80二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動(dòng)，

維持滿(mǎn)意的氣體交換和氧合。

2、機(jī)械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時(shí)行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。

4、單肺通氣時(shí)，每小時(shí)以手法吹張雙肺3－4次。

5、監(jiān)測(cè)：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時(shí)則＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)81（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及（四）麻醉藥的選擇

1、復(fù)合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復(fù)。但單肺通氣時(shí)，因影響吸入氧濃度而導(dǎo)致低氧血癥，故以不復(fù)合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)82（四）麻醉藥的選擇

1、復(fù)合吸入N2O可減少其它

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時(shí)吸入純氧等特點(diǎn)，可以選用。但氯胺酮應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前一小時(shí)停藥，以免發(fā)生清醒延遲。靜脈麻醉時(shí)難免同時(shí)輸入較大量液體，對(duì)肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應(yīng)適當(dāng)控制入量。（四）麻醉藥的選擇83

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有條件者監(jiān)測(cè)：

直接動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治?、呼吸功能?4（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIB三、單肺通氣

（一）病理生理改變

1、低氧血癥：

未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過(guò)，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。

2、加重低氧血癥的因素：

（1）開(kāi)胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）開(kāi)胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。

（3）麻醉藥物抑制HPV。

（4）非開(kāi)胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過(guò)度膨脹）。85三、單肺通氣

（一）病理生（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。

（2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。

（3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。

2、相對(duì)適應(yīng)證：

一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進(jìn)行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣86（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、Carlens導(dǎo)管的插入方法

3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置

4、并發(fā)癥87（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、Carlens導(dǎo)管

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

于導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后

此鉤即騎跨于隆突部，

固定較好。但導(dǎo)管插入

較困難。

②僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管88

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

形狀與Carlens導(dǎo)管近似。

但于支氣管導(dǎo)管的套囊上

有一開(kāi)口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管89

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導(dǎo)管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管90

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管的二個(gè)開(kāi)口將進(jìn)入同一側(cè)，而對(duì)側(cè)肺無(wú)通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管91（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，2、Carlens導(dǎo)管的插入方法：

進(jìn)聲門(mén)時(shí)，支氣管端指向上方；一進(jìn)入聲門(mén)立即將導(dǎo)管左旋180度，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門(mén)后，導(dǎo)管繼續(xù)行進(jìn)同時(shí)向右旋黑心90度，使Carlens導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管。922、Carlens導(dǎo)管的插入方法：

進(jìn)聲門(mén)時(shí)3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置933、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)：94

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽(tīng)診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進(jìn)入過(guò)深（右側(cè)開(kāi)口也進(jìn)入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽(tīng)診。（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好：95

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽(tīng)診雙肺呼吸音，此時(shí)左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開(kāi)口位置良好。（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置：96在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。

①鉗夾雙

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始手術(shù)。97

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始

左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯(cuò)誤的判斷

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管夾左側(cè)導(dǎo)管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導(dǎo)管進(jìn)入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導(dǎo)管進(jìn)入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導(dǎo)管誤進(jìn)右側(cè)左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽(tīng)診有或無(wú)呼吸音4、并發(fā)癥：98

左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯(cuò)誤的判斷

導(dǎo)管位置圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

99圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷31

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當(dāng)翻動(dòng)病人時(shí)小套囊應(yīng)放氣）。

（2）切斷支氣管時(shí)，將支氣管導(dǎo)管鉗夾繼而將之縫緊，導(dǎo)管不能拔出。4、并發(fā)癥：100

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套1、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入100%氧氣；

（2）潮氣量為8－10ml/kg；

（3）調(diào)整呼吸頻率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，氣道峰壓不超過(guò)4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；壓力為9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）當(dāng)行肺切除時(shí)盡快結(jié)扎肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理1011、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入1

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身并發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。

（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。

四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理102

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。

②伯來(lái)霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)103（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿霉素2、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)分牽拉食道時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預(yù)防及治療。1042、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。

②處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。2、手術(shù)特點(diǎn)：105

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸1、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴(kuò)張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)1061、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導(dǎo)致梗阻。

①術(shù)前積極體位引流；

②采用雙腔支氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)后插入；

③吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側(cè)臥體位后；開(kāi)胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應(yīng)常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：107

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，管壁要充分的潤(rùn)滑；吸痰時(shí)間每次不超過(guò)30秒。1、肺葉切除術(shù)：108

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病人的淹溺及低血容量；

②對(duì)持續(xù)咳血者而咳血量又較大時(shí)（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：109（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，了解健肺功能。

（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。

（3）一側(cè)肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負(fù)擔(dān)倍增。因此術(shù)中輸血量應(yīng)限于等量，輸液量應(yīng)小于2000ml。

（4）監(jiān)測(cè)CVP及肺順應(yīng)性。1102、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomypulmonaryedema）:

①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見(jiàn)于肺葉切除者。多發(fā)生于術(shù)后48－72h，右肺多于左肺。

②臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線(xiàn)顯示肺水腫；心功能無(wú)異常；無(wú)肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：111（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomyp

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細(xì)血管通透性不好、肺過(guò)度膨脹及右心功能異常有關(guān)。（5）肺切除后肺水腫112

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴

④預(yù)防：

術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按6ml/kg.h補(bǔ)充；術(shù)中晶體補(bǔ)充量應(yīng)小于2000ml，而總輸液量應(yīng)小于500ml/h，使24h體液的正平衡量小于20ml/kg；術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；術(shù)后早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。（5）肺切除后肺水腫113

④預(yù)防：

術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按

1、縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。

2、小腫瘤：無(wú)臨床癥狀者，麻醉處理無(wú)特殊。（三）縱隔腫瘤切除114

1、縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支

3、氣管或支氣管受壓時(shí)：

（1）術(shù)前行頸、胸部X線(xiàn)檢查，了解氣管受壓的部位及程度。（三）縱隔腫瘤切除115

3、氣管或支氣管受壓時(shí)：

（1）術(shù)前行頸、胸部X線(xiàn)檢查，了

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①體位：盡可能采取病人平時(shí)喜愛(ài)采取的體位及姿勢(shì)，此常為呼吸道受壓程度最輕的體位；

②在清醒狀態(tài)時(shí)，以面罩加壓給氧可使胸廓被動(dòng)吹張者，可考慮在快速誘導(dǎo)下行氣管插管，否則應(yīng)在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；

③氣管插管的深度應(yīng)超過(guò)氣管受壓部位。（三）縱隔腫瘤切除116

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①體位：盡可能采取病人平時(shí)喜愛(ài)采取的體位

4、監(jiān)測(cè)：

（1）氣道壓力（Ppeak）:突然增高時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)尋找原因；

（2）ECG：術(shù)中易誘發(fā)心律失常。（三）縱隔腫瘤切除117

4、監(jiān)測(cè)：

（1）氣道壓力（Ppeak）:突然增高時(shí)應(yīng)暫停1、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）胸部X線(xiàn)檢查了解腫物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；

（2）準(zhǔn)備無(wú)菌的氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、細(xì)而長(zhǎng)的塑料管（供高頻通氣用），高頻呼吸機(jī)及備用麻醉機(jī)。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)1181、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）胸部X線(xiàn)檢查了解腫物的大小、位置及呼吸2、腫物位于氣管上段的麻醉處理（圖6）：

（1）麻醉誘導(dǎo)方式：面罩加壓給氧能被動(dòng)吹張胸廓者，在麻醉誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，否則行清醒氣管內(nèi)插管。

（2）先將導(dǎo)管置于腫物的上方；（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)1192、腫物位于氣管上段的麻醉處理（圖6）：

（1）麻醉誘導(dǎo)方式A.導(dǎo)管置于腫物之上B.導(dǎo)管經(jīng)斷端插入氣管遠(yuǎn)端C.吻合氣管后壁D.將原導(dǎo)管向下插過(guò)吻合口

圖6氣管上段腫瘤切除術(shù)中之通氣120A.導(dǎo)管置于腫物之上圖6氣管上段腫瘤切除術(shù)中之通氣52

（3）開(kāi)胸后于腫物下方切斷氣管時(shí)，自斷端的遠(yuǎn)側(cè)插入另一無(wú)菌的導(dǎo)管，并經(jīng)此導(dǎo)管行人工呼吸；

（4）先吻合氣管后壁；

（5）氣管后壁吻合后將遠(yuǎn)端導(dǎo)管拔出，并將第一根導(dǎo)管向下插過(guò)吻合口，再吻合氣管后壁。2、腫物位于氣管上段的麻醉處理121

（3）開(kāi)胸后于腫物下方切斷氣管時(shí)，自斷端的遠(yuǎn)側(cè)插入另一無(wú)菌3、腫