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經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀1、舟遙遙以輕飏,風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色,裛露掇其英。3、日月擲人去,有志不獲騁。4、未言心相醉,不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫,并怡然自樂。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀1、舟遙遙以輕飏,風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色,裛露掇其英。3、日月擲人去,有志不獲騁。4、未言心相醉,不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫,并怡然自樂。文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展歷程1996年Gagner等最早報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)1997年Huscher等最先報(bào)道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)2001年國內(nèi)文獻(xiàn)首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術(shù)Micooli等于2001年報(bào)道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopicthyroidsurgery,ETS)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大并在臨床中逐漸推廣,且不同入路的ETS先后被報(bào)道在頸部無癜痕腔鏡甲狀腺手術(shù)(scarlessintheneckendo-scopicthyroidectomySET)中,胸前入路(胸乳或全乳暈入路)是公認(rèn)首選的頸外途徑的入路款手術(shù)適應(yīng)癥◆目前無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相對手術(shù)適應(yīng)癥:◆1.甲狀腺良性腫瘤<4cm,囊性病變可>4cm◆2.Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢◆3.甲狀腺微小癌;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部浸潤的2cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌◆4.美觀意愿強(qiáng)烈1培養(yǎng)學(xué)生的直接學(xué)習(xí)興趣根據(jù)學(xué)生的成長規(guī)律,培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣,以生動活潑的方式傳授知識,讓他們從學(xué)習(xí)中尋找快樂,體驗(yàn)快樂,把學(xué)習(xí)變成充滿樂趣的過程,變壓力學(xué)習(xí)為興趣學(xué)習(xí),變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。這就是要從培養(yǎng)學(xué)生的直接學(xué)習(xí)興趣入手。直接學(xué)習(xí)興趣是由所學(xué)的內(nèi)容或?qū)W習(xí)活動,即學(xué)習(xí)過程本身直接引發(fā)的興趣,這就要求教師從問題的引入和學(xué)習(xí)活動的設(shè)計(jì)上下功夫。引人主題,開放自主、生動活潑的學(xué)習(xí)活動,是引發(fā)學(xué)生直接學(xué)習(xí)興趣的關(guān)鍵因素。1.1巧設(shè)懸念,激發(fā)學(xué)生的求知欲望:有效的導(dǎo)入新課,引人主題,開放自主、生動活潑的學(xué)習(xí)活動,是引發(fā)學(xué)生直接學(xué)習(xí)興趣的關(guān)鍵因素,可激發(fā)起學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲望,引起他們的濃厚興趣。教師應(yīng)該注意經(jīng)常采用提問的方式,一開始就抓住學(xué)生的注意力。如在進(jìn)行Windows98操作系統(tǒng)時(shí),我設(shè)計(jì)了對學(xué)生感興趣問題:“同學(xué)們你們平時(shí)喜歡玩什么計(jì)算機(jī)游戲,計(jì)算機(jī)又是如何對它們進(jìn)行管理、運(yùn)行的?”這些問題會引起學(xué)生追求知識的欲望,集中了學(xué)生的注意力,從而導(dǎo)出目錄結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)軟件的作用,使學(xué)生更容易接受和掌握。在中學(xué)教學(xué)過程中深有體會,在教學(xué)的過程中,要非常重視每次課引入任務(wù)的設(shè)計(jì),力爭每節(jié)課都能為學(xué)生帶去一個(gè)能夠滿足他們好奇心的任務(wù),每一課都設(shè)計(jì)豐富的任務(wù),這樣可以豐富學(xué)生的想象力,開拓他們的思路。如:上EXCEL的函數(shù)知識時(shí),先導(dǎo)入學(xué)生的期中成績情況表(在學(xué)生允許公布的情況下),然后由老師快速地操作出學(xué)生求平均分、總分、優(yōu)秀率,學(xué)生的疑團(tuán)就上來“到底用什么方法能計(jì)算的這么快”,學(xué)生為了解開疑團(tuán)會帶著濃厚的興趣來聽課。調(diào)動了學(xué)生的積極后,然后再講解函數(shù)的相關(guān)知識。1.2游戲激發(fā)學(xué)習(xí)動力:玩電腦是大部分學(xué)生的興趣之一。因勢利導(dǎo)把游戲作為切入點(diǎn),在設(shè)計(jì)課堂任務(wù)時(shí)插入一些游戲的例子也能充分調(diào)動起學(xué)生興趣??蛇m當(dāng)允許學(xué)生在完成課堂的任務(wù)后適當(dāng)?shù)赝嬗螒?為此,我還特意收集了十幾個(gè)Windows下的小游戲。我認(rèn)為玩游戲是學(xué)生學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的入門鑰匙,關(guān)鍵是要有選擇地玩,要把握一個(gè)度,游戲可以由教師去選擇,度也可以由教師自己去把握,學(xué)生必須在完成上機(jī)任務(wù)的基礎(chǔ)上去玩游戲,這個(gè)是給學(xué)生的一種學(xué)習(xí)上的樂趣也是一種動力。1.3實(shí)時(shí)點(diǎn)評,優(yōu)化考核:及時(shí)對學(xué)生的作業(yè)進(jìn)行點(diǎn)評,給予適當(dāng)?shù)目己耍彩谴碳W(xué)生學(xué)習(xí)的一種有效手段。在上機(jī)教學(xué)過程中,在規(guī)定的時(shí)間里讓學(xué)生完成上機(jī)任務(wù),并及時(shí)檢查點(diǎn)評(針對班級學(xué)生人數(shù)少的情況),考核成績好的學(xué)生可以申請參加微機(jī)興趣小組或者說給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策(可以打游戲)。這樣既給學(xué)生增加了學(xué)習(xí)的動力,又給了學(xué)生一定的學(xué)習(xí)壓力,促進(jìn)學(xué)生不斷去學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)期間,進(jìn)行幾次理論測試和上機(jī)模擬測試,及時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況,不斷調(diào)整教學(xué)方法,使學(xué)生順利通過考核,當(dāng)學(xué)生看到自己的學(xué)習(xí)得到肯定和承認(rèn)時(shí),學(xué)習(xí)的積極性會更高,學(xué)習(xí)效果會更好。2培養(yǎng)學(xué)生的間接學(xué)習(xí)興趣激發(fā)學(xué)習(xí)興趣更為重要的一點(diǎn)是,培養(yǎng)學(xué)生的間接學(xué)習(xí)興趣。間接學(xué)習(xí)興趣是由學(xué)習(xí)活動的結(jié)果所引發(fā)的。它更容易調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的激情和內(nèi)在潛力。當(dāng)學(xué)生通過學(xué)習(xí)活動,在不斷獲得新知識的過程中,能夠不斷地看到自己的成果時(shí),就會爆發(fā)出繼續(xù)學(xué)習(xí)的強(qiáng)烈愿望。由間接學(xué)習(xí)興趣所引發(fā)的學(xué)習(xí)動機(jī)具有明顯的自覺性和主動性,這一點(diǎn)我在教學(xué)實(shí)踐中深有體會,在上word課的時(shí)候,學(xué)生能利用所學(xué)的知識,處理各種各樣的相應(yīng)問題,有時(shí)會聽到學(xué)生說,“老師讓我們自己去摸索”,碰到了問題,他們會主動去查書,互相討論。這些中學(xué)生的興趣一旦被調(diào)動起來,其熱情是相當(dāng)高的,會開發(fā)學(xué)生的一定的潛力。2.2分層指導(dǎo):在計(jì)算機(jī)課堂教學(xué)中,調(diào)動學(xué)生的間接學(xué)習(xí)興趣,還需要因材施教,進(jìn)行分層指導(dǎo)。俗話說:一種米養(yǎng)百種人。尤其是中學(xué)生操作計(jì)算機(jī)的時(shí)候,學(xué)生之間的操作水平差異更為明顯。對教師所教的內(nèi)容理解、掌握程度更為不一樣,為了更能提高學(xué)生成學(xué)習(xí)的興趣,讓好的學(xué)生更進(jìn)一步,后面的學(xué)生有信心往前趕,作為教師,在教學(xué)過程中應(yīng)實(shí)習(xí)分層次教學(xué),在上機(jī)實(shí)習(xí)前,針對本節(jié)內(nèi)容設(shè)計(jì)一些深淺不一的題目,讓學(xué)生針對問題操作,題目作完了,本節(jié)內(nèi)容也就掌握了,同時(shí)也可以解決學(xué)生上機(jī)的盲目性。對個(gè)別基礎(chǔ)較差的學(xué)生,多加鼓勵(lì),個(gè)別指導(dǎo),從而調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性和主動性,指導(dǎo)他們把題目做完。基礎(chǔ)好的學(xué)生做完后可以去探索掌握一些較深的、教學(xué)大綱上不作要求的知識,引導(dǎo)他們?nèi)绾稳カ@取知識,通過上機(jī)指導(dǎo),培養(yǎng)學(xué)生動手操作能力,或者讓個(gè)別好的學(xué)生去指導(dǎo)后進(jìn)的學(xué)生,通過指導(dǎo)可以鞏固學(xué)生的操作,也增進(jìn)了學(xué)生與學(xué)生的交流。激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,是每一門學(xué)科課堂教學(xué)都要重視的問題。在計(jì)算機(jī)學(xué)科教學(xué)中,這個(gè)問題又具有特殊性,從教學(xué)內(nèi)容上有其難點(diǎn),從上機(jī)教學(xué)的方法上又有其優(yōu)勢,需要我們教師不斷地去探索、去研究。有教師認(rèn)為,所謂新課改,就是老師將課堂的話語權(quán)交給學(xué)生,原本老師講的都由學(xué)生來說,其實(shí)這是對課改的誤解,因?yàn)榻處熓恰捌降葘υ挕钡囊环剑惨俺浞职l(fā)揮在教學(xué)中的主動性和創(chuàng)造性”(《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》),無視教師指導(dǎo)作用的改革是沒有出路的。筆者認(rèn)為,真正的語文課堂,不光要有學(xué)生自主、合作、探究的過程,教者富有誘力、活力、魅力的蘊(yùn)豐而辭美的課堂語言也是其必備的條件。教師必須擁有自己的“話語權(quán)”。一、簡練清晰教師的課堂語言是學(xué)生傳布消息,指導(dǎo)學(xué)生探究知識的紐帶,即便是多媒體業(yè)已普遍進(jìn)入課堂的今天,依然是無可替代的,語文課堂尤其如此。當(dāng)你引導(dǎo)學(xué)生分析問題、解答練習(xí),抑或介紹相關(guān)的背景或者思路時(shí),你的語言必須清晰。古人說:“聽君一席話,勝讀十年書?!边@里的“一席話”必須使學(xué)生聽得清楚,且想聽、愛聽。大凡有經(jīng)驗(yàn)的語文老師,其課堂語言無不讓學(xué)生喜聽樂聽,無不激發(fā)著學(xué)生的求知欲。語文教師的課堂語言必須符合以下幾點(diǎn)基本原則:一是簡練。簡練,就是不多說濫說。二是清晰。吐字清晰,發(fā)音準(zhǔn)確,說話條理清楚,是語文教師必須具備的起碼素質(zhì)。三是音量適度。有的教師音如蟬鳴,學(xué)生聽得吃力,有的教師音似雷吼,學(xué)生膽戰(zhàn)心驚,都是不可取的。四是徐疾相見。不可一味慢如抽絲,也不宜一味疾如閃電,過慢令人難以等待,太快則讓人招架不了。二、有恰當(dāng)?shù)墓?jié)奏語文教師的課堂語言應(yīng)當(dāng)順暢,這就要求每一位語文教師必須具備扎實(shí)的語言基本功,即具有語法邏輯,不說帶病和不合事理的話。語調(diào)要有抑揚(yáng)頓挫,聲音的高低和說話的快慢要適度。平淡而低沉的語調(diào)易使教室里空氣沉悶,學(xué)生精神不振;聲音過大易使學(xué)生疲倦。在講授重點(diǎn)難點(diǎn)和問題承轉(zhuǎn)處,在解釋概念、公式、定理和定義處,說話要慢些,語調(diào)要提高些,以引起學(xué)生的注意,給學(xué)生更多的思考時(shí)間,字字句句在學(xué)生頭腦中引起反響,留下印象。蘇格拉底說:“美,就是節(jié)奏好,和諧,都由于心靈的聰慧和善良。”語文教師就是要做這樣的慧者和善者。三、有吸引力語文教師必須十分注重課堂語言的內(nèi)質(zhì),在講究其外在形式的同時(shí),要深研其內(nèi)在的意蘊(yùn),以追求一種蕩氣回腸、勾人心魄的藝術(shù)魅力。筆者以為,這種魅力主要來自三方面。(一)鋪陳。很多時(shí)候,特別是一堂課的起始和高潮處,往往需要教師以其豐富的感情積累和知識底蘊(yùn)來縱情渲染,恣意鋪陳,從而為學(xué)生進(jìn)入課文情境,把握課文內(nèi)容筑造架橋,創(chuàng)設(shè)氛圍。事實(shí)上,學(xué)生也只有在這種情形下,才能領(lǐng)會思想,接受陶冶。有些老師上課時(shí)很喜歡“講”,可就是沒有感染力,不能吸引人,什么原因?就是因?yàn)椴粫侁?,不善鋪陳。(二)幽默。幽默是教學(xué)智慧的閃現(xiàn)。在恰到好處時(shí)用幽默,讓學(xué)生會心地笑,在笑中提神益智。一位語文老師在上課時(shí),一只蝴蝶飛進(jìn)教室,并在教室內(nèi)飛來飛去,一部分學(xué)生的注意力便隨著蝴蝶游離于課堂教學(xué)之外,于是老師停下課說︰“我現(xiàn)在提一個(gè)問題,這只蝴蝶為什么在教室里飛來飛去不愿離去?”同學(xué)們一時(shí)不知老師提問的用意,無法回答。老師接著說︰“這就是‘蝶戀花’,因?yàn)槟銈兌际亲鎳幕ǘ渎铮 蓖瑢W(xué)們會心地笑了。這位老師面對課堂意外,巧用語文上的“詞牌”,輕輕松松,一語飛渡,多么自然的藝術(shù)處理。至于那些俗不可耐的插科打諢,雖然有時(shí)也能博學(xué)生一笑,但笑得無聊,笑得膚淺,稱不上幽默,倒成了從神圣的語文課堂剔除的糟粕。(三)含蓄。寫文章,不可一味地直白,該含蓄時(shí)要含蓄,這樣才顯得有文氣,有韻味。教語文,同樣是這個(gè)道理。語文教學(xué)語言既不可莫測高深,又不可一覽無余,必須在隱與顯之間尋求一種最佳的表達(dá)方式。這樣,才能給學(xué)生以獨(dú)立思考、自主探究的空間,激發(fā)他們的求知欲。高明的語文老師,往往在課堂教學(xué)的某些關(guān)鍵之處,對他的教學(xué)語言巧設(shè)機(jī)關(guān),含而不露,使學(xué)生獲得從探微洞幽到豁然開朗的喜悅。構(gòu)建語文教學(xué)語言的大廈,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。也是一項(xiàng)藝術(shù)工程。有人說,完美的語文教學(xué)語言應(yīng)該具有哲學(xué)家的深邃,文學(xué)家的形象,數(shù)學(xué)家的縝密,講演家的暢達(dá)。這種要求雖然近乎苛刻,但無疑為我們描繪了一個(gè)追求的理想境界,即使不能完全做到,也應(yīng)該矢志不移地朝這個(gè)方向努力。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀1、舟遙遙以輕飏,風(fēng)飄飄而吹1文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展歷程1996年Gagner等最早報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)1997年Huscher等最先報(bào)道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)2001年國內(nèi)文獻(xiàn)首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術(shù)Micooli等于2001年報(bào)道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopicthyroidsurgery,ETS)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大并在臨床中逐漸推廣,且不同入路的ETS先后被報(bào)道在頸部無癜痕腔鏡甲狀腺手術(shù)(scarlessintheneckendo-scopicthyroidectomySET)中,胸前入路(胸乳或全乳暈入路)是公認(rèn)首選的頸外途徑的入路文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)2款手術(shù)適應(yīng)癥◆目前無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相對手術(shù)適應(yīng)癥:◆1.甲狀腺良性腫瘤<4cm,囊性病變可>4cm◆2.Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢◆3.甲狀腺微小癌;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部浸潤的2cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌◆4.美觀意愿強(qiáng)烈款3款禁忌癥◆1不能耐受麻醉、手術(shù)的◆2.凝血功能障礙的◆3實(shí)性良性腫瘤>6cm的◆4.甲狀腺癌合并橋本或自身免疫性甲狀腺炎◆5.4cm以上的分化型甲狀腺癌;存在局部浸潤的明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的◆6.術(shù)前考慮甲狀腺未分化癌或者髓樣癌◆7.既往有頸部手術(shù)史、放射史的,頸胸部畸形或瘢痕增生款4款術(shù)前評估√病人全身器官功能及有無禁忌證(心肺腦評估)√腫瘤的良惡性,結(jié)節(jié)大小,與周圍組織器官如氣管、食管和動靜脈的關(guān)系√如影像學(xué)檢査考慮為惡性,盡可能明確其病理學(xué)類型,有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移√病人的頸部及胸部條件,包括乳房大小、有無胸廓(鎖骨)畸形、肥胖程度等情況款5款術(shù)前評估√常規(guī)行降鈣素及癌胚抗原(CEA)檢査,盡可能排除甲狀腺髓樣癌√術(shù)前影像學(xué)懷疑或難除外惡性者,推薦常規(guī)開展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢査明確良惡性及病理學(xué)類型;有條件者,可開展基因?qū)W檢測√術(shù)前常規(guī)評估甲狀腺功能及相關(guān)抗體水平,明確有無甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)及橋本甲狀腺炎;對于這兩類病人,須評估腺體大小及質(zhì)地等√術(shù)前常規(guī)行頸部増強(qiáng)CT檢査,評估腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍組織器官的關(guān)系,對于碘造影劑過敏者,考慮行頸部增強(qiáng)MR檢查,對于曾經(jīng)有隆胸史的病人,建議加做胸部CT或者M(jìn)R|檢查喉鏡評估:明確腫瘤與氣管關(guān)系款6款術(shù)前準(zhǔn)備SET術(shù)前準(zhǔn)備和開放手術(shù)基本一致●甲亢病人,術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行甲亢術(shù)前準(zhǔn)備,要在甲亢癥狀基本控制后,常規(guī)口服Lugo液10~14d,以減少圍手術(shù)期出血及甲亢危象可能(簡化程序:Lugol液10滴3/日d1-7,地塞米松針10mgivqd術(shù)前3天)●當(dāng)腺體較大(>130mL)時(shí),手術(shù)較為困難,為預(yù)防術(shù)中大出血,術(shù)前可以先行超選擇性甲狀腺上、下動脈栓塞款7文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院SET的入路選擇面骨正中線觀察孔:中間切口,兩乳頭連線中點(diǎn)偏右1觀察孔:中間切口,右乳暈2-4點(diǎn)位置,10橫指,10mm操作孔1:左側(cè)乳暈,10-11點(diǎn)位置,5mm操作孔1:左側(cè)乳暈10-1點(diǎn)方向,5操作孔2:右側(cè)乳暈11-12點(diǎn)方向,5m操作孔2:右側(cè)乳暈1-2點(diǎn)位置,5mm胸乳入路切口示意圖全乳暈入路示意圖文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)8款SET器械準(zhǔn)備常規(guī)內(nèi)鏡器械:10mm的30度腔鏡系統(tǒng)、CO,氣腹杋系統(tǒng)、內(nèi)鏡下能量器械、甲狀腺穿刺器1套(10mmtrocarx1、5mmtrocarx2)、電凝鉤吸引器、無創(chuàng)抓鉗、分離鉗、持針器等。特殊器械:注水器、皮下分離器或者可視的剝離器、專用拉鉤2-4只、神經(jīng)檢測多功能分離鉗款9文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院SET體位及術(shù)者站位MonitornesthesianergyNeur病人體位取“人"字位,仰臥枕,枕部墊頭圈,保持頸部輕度過伸位。雙下肢外展成角(身體兩側(cè),固定。主刀醫(yī)師位于病人雙下肢之間,或根據(jù)個(gè)人習(xí)慣站立于病人側(cè)方。第一助手坐于病人右側(cè)扶鏡,第二助手根據(jù)病變位置選擇于病人身體兩側(cè)持腔鏡拉鉤,器械臺及洗手護(hù)士位于病人左側(cè)文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)10款SET空間建立皮下注射膨脹液(1:100000腎上腺素的生理鹽水70~80mL加20-30ml羅哌卡因混合)分離棒皮下建立預(yù)通路,置入10metrocard并導(dǎo)入腔鏡和能量器械,二氧化碳壓力維持于68mmHg,進(jìn)而銳性分離皮下組織,建立手術(shù)空間皮瓣分離范圍:于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣,兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣空間維持方法免充氣充氣(優(yōu)選)混合壓力>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)時(shí),容易出現(xiàn)高碳酸血癥或皮下氣腫等款11經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀課件12經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀課件13經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀課件14經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀課件15經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀課件16經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀課件1741、學(xué)問是異常珍貴的東西,從任何源泉吸收都不可恥?!⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間,才能認(rèn)識自己。——德國

43、重復(fù)別人所說的話,只需要教育;而要挑戰(zhàn)別人所說的話,則需要頭腦。——瑪麗·佩蒂博恩·普爾

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是:在不利與艱難的遭遇里百折不饒?!惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?!K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西,從任何源泉吸收都不可恥?!⒉?8經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀1、舟遙遙以輕飏,風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色,裛露掇其英。3、日月擲人去,有志不獲騁。4、未言心相醉,不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫,并怡然自樂。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀1、舟遙遙以輕飏,風(fēng)飄飄而吹衣。2、秋菊有佳色,裛露掇其英。3、日月擲人去,有志不獲騁。4、未言心相醉,不再接杯酒。5、黃發(fā)垂髫,并怡然自樂。文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展歷程1996年Gagner等最早報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)1997年Huscher等最先報(bào)道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)2001年國內(nèi)文獻(xiàn)首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術(shù)Micooli等于2001年報(bào)道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopicthyroidsurgery,ETS)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大并在臨床中逐漸推廣,且不同入路的ETS先后被報(bào)道在頸部無癜痕腔鏡甲狀腺手術(shù)(scarlessintheneckendo-scopicthyroidectomySET)中,胸前入路(胸乳或全乳暈入路)是公認(rèn)首選的頸外途徑的入路款手術(shù)適應(yīng)癥◆目前無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相對手術(shù)適應(yīng)癥:◆1.甲狀腺良性腫瘤<4cm,囊性病變可>4cm◆2.Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢◆3.甲狀腺微小癌;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部浸潤的2cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌◆4.美觀意愿強(qiáng)烈1培養(yǎng)學(xué)生的直接學(xué)習(xí)興趣根據(jù)學(xué)生的成長規(guī)律,培養(yǎng)他們的學(xué)習(xí)興趣,以生動活潑的方式傳授知識,讓他們從學(xué)習(xí)中尋找快樂,體驗(yàn)快樂,把學(xué)習(xí)變成充滿樂趣的過程,變壓力學(xué)習(xí)為興趣學(xué)習(xí),變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。這就是要從培養(yǎng)學(xué)生的直接學(xué)習(xí)興趣入手。直接學(xué)習(xí)興趣是由所學(xué)的內(nèi)容或?qū)W習(xí)活動,即學(xué)習(xí)過程本身直接引發(fā)的興趣,這就要求教師從問題的引入和學(xué)習(xí)活動的設(shè)計(jì)上下功夫。引人主題,開放自主、生動活潑的學(xué)習(xí)活動,是引發(fā)學(xué)生直接學(xué)習(xí)興趣的關(guān)鍵因素。1.1巧設(shè)懸念,激發(fā)學(xué)生的求知欲望:有效的導(dǎo)入新課,引人主題,開放自主、生動活潑的學(xué)習(xí)活動,是引發(fā)學(xué)生直接學(xué)習(xí)興趣的關(guān)鍵因素,可激發(fā)起學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲望,引起他們的濃厚興趣。教師應(yīng)該注意經(jīng)常采用提問的方式,一開始就抓住學(xué)生的注意力。如在進(jìn)行Windows98操作系統(tǒng)時(shí),我設(shè)計(jì)了對學(xué)生感興趣問題:“同學(xué)們你們平時(shí)喜歡玩什么計(jì)算機(jī)游戲,計(jì)算機(jī)又是如何對它們進(jìn)行管理、運(yùn)行的?”這些問題會引起學(xué)生追求知識的欲望,集中了學(xué)生的注意力,從而導(dǎo)出目錄結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)軟件的作用,使學(xué)生更容易接受和掌握。在中學(xué)教學(xué)過程中深有體會,在教學(xué)的過程中,要非常重視每次課引入任務(wù)的設(shè)計(jì),力爭每節(jié)課都能為學(xué)生帶去一個(gè)能夠滿足他們好奇心的任務(wù),每一課都設(shè)計(jì)豐富的任務(wù),這樣可以豐富學(xué)生的想象力,開拓他們的思路。如:上EXCEL的函數(shù)知識時(shí),先導(dǎo)入學(xué)生的期中成績情況表(在學(xué)生允許公布的情況下),然后由老師快速地操作出學(xué)生求平均分、總分、優(yōu)秀率,學(xué)生的疑團(tuán)就上來“到底用什么方法能計(jì)算的這么快”,學(xué)生為了解開疑團(tuán)會帶著濃厚的興趣來聽課。調(diào)動了學(xué)生的積極后,然后再講解函數(shù)的相關(guān)知識。1.2游戲激發(fā)學(xué)習(xí)動力:玩電腦是大部分學(xué)生的興趣之一。因勢利導(dǎo)把游戲作為切入點(diǎn),在設(shè)計(jì)課堂任務(wù)時(shí)插入一些游戲的例子也能充分調(diào)動起學(xué)生興趣??蛇m當(dāng)允許學(xué)生在完成課堂的任務(wù)后適當(dāng)?shù)赝嬗螒?為此,我還特意收集了十幾個(gè)Windows下的小游戲。我認(rèn)為玩游戲是學(xué)生學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的入門鑰匙,關(guān)鍵是要有選擇地玩,要把握一個(gè)度,游戲可以由教師去選擇,度也可以由教師自己去把握,學(xué)生必須在完成上機(jī)任務(wù)的基礎(chǔ)上去玩游戲,這個(gè)是給學(xué)生的一種學(xué)習(xí)上的樂趣也是一種動力。1.3實(shí)時(shí)點(diǎn)評,優(yōu)化考核:及時(shí)對學(xué)生的作業(yè)進(jìn)行點(diǎn)評,給予適當(dāng)?shù)目己耍彩谴碳W(xué)生學(xué)習(xí)的一種有效手段。在上機(jī)教學(xué)過程中,在規(guī)定的時(shí)間里讓學(xué)生完成上機(jī)任務(wù),并及時(shí)檢查點(diǎn)評(針對班級學(xué)生人數(shù)少的情況),考核成績好的學(xué)生可以申請參加微機(jī)興趣小組或者說給予相應(yīng)的優(yōu)惠政策(可以打游戲)。這樣既給學(xué)生增加了學(xué)習(xí)的動力,又給了學(xué)生一定的學(xué)習(xí)壓力,促進(jìn)學(xué)生不斷去學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)期間,進(jìn)行幾次理論測試和上機(jī)模擬測試,及時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況,不斷調(diào)整教學(xué)方法,使學(xué)生順利通過考核,當(dāng)學(xué)生看到自己的學(xué)習(xí)得到肯定和承認(rèn)時(shí),學(xué)習(xí)的積極性會更高,學(xué)習(xí)效果會更好。2培養(yǎng)學(xué)生的間接學(xué)習(xí)興趣激發(fā)學(xué)習(xí)興趣更為重要的一點(diǎn)是,培養(yǎng)學(xué)生的間接學(xué)習(xí)興趣。間接學(xué)習(xí)興趣是由學(xué)習(xí)活動的結(jié)果所引發(fā)的。它更容易調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的激情和內(nèi)在潛力。當(dāng)學(xué)生通過學(xué)習(xí)活動,在不斷獲得新知識的過程中,能夠不斷地看到自己的成果時(shí),就會爆發(fā)出繼續(xù)學(xué)習(xí)的強(qiáng)烈愿望。由間接學(xué)習(xí)興趣所引發(fā)的學(xué)習(xí)動機(jī)具有明顯的自覺性和主動性,這一點(diǎn)我在教學(xué)實(shí)踐中深有體會,在上word課的時(shí)候,學(xué)生能利用所學(xué)的知識,處理各種各樣的相應(yīng)問題,有時(shí)會聽到學(xué)生說,“老師讓我們自己去摸索”,碰到了問題,他們會主動去查書,互相討論。這些中學(xué)生的興趣一旦被調(diào)動起來,其熱情是相當(dāng)高的,會開發(fā)學(xué)生的一定的潛力。2.2分層指導(dǎo):在計(jì)算機(jī)課堂教學(xué)中,調(diào)動學(xué)生的間接學(xué)習(xí)興趣,還需要因材施教,進(jìn)行分層指導(dǎo)。俗話說:一種米養(yǎng)百種人。尤其是中學(xué)生操作計(jì)算機(jī)的時(shí)候,學(xué)生之間的操作水平差異更為明顯。對教師所教的內(nèi)容理解、掌握程度更為不一樣,為了更能提高學(xué)生成學(xué)習(xí)的興趣,讓好的學(xué)生更進(jìn)一步,后面的學(xué)生有信心往前趕,作為教師,在教學(xué)過程中應(yīng)實(shí)習(xí)分層次教學(xué),在上機(jī)實(shí)習(xí)前,針對本節(jié)內(nèi)容設(shè)計(jì)一些深淺不一的題目,讓學(xué)生針對問題操作,題目作完了,本節(jié)內(nèi)容也就掌握了,同時(shí)也可以解決學(xué)生上機(jī)的盲目性。對個(gè)別基礎(chǔ)較差的學(xué)生,多加鼓勵(lì),個(gè)別指導(dǎo),從而調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性和主動性,指導(dǎo)他們把題目做完?;A(chǔ)好的學(xué)生做完后可以去探索掌握一些較深的、教學(xué)大綱上不作要求的知識,引導(dǎo)他們?nèi)绾稳カ@取知識,通過上機(jī)指導(dǎo),培養(yǎng)學(xué)生動手操作能力,或者讓個(gè)別好的學(xué)生去指導(dǎo)后進(jìn)的學(xué)生,通過指導(dǎo)可以鞏固學(xué)生的操作,也增進(jìn)了學(xué)生與學(xué)生的交流。激發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,是每一門學(xué)科課堂教學(xué)都要重視的問題。在計(jì)算機(jī)學(xué)科教學(xué)中,這個(gè)問題又具有特殊性,從教學(xué)內(nèi)容上有其難點(diǎn),從上機(jī)教學(xué)的方法上又有其優(yōu)勢,需要我們教師不斷地去探索、去研究。有教師認(rèn)為,所謂新課改,就是老師將課堂的話語權(quán)交給學(xué)生,原本老師講的都由學(xué)生來說,其實(shí)這是對課改的誤解,因?yàn)榻處熓恰捌降葘υ挕钡囊环?,也要“充分發(fā)揮在教學(xué)中的主動性和創(chuàng)造性”(《語文課程標(biāo)準(zhǔn)》),無視教師指導(dǎo)作用的改革是沒有出路的。筆者認(rèn)為,真正的語文課堂,不光要有學(xué)生自主、合作、探究的過程,教者富有誘力、活力、魅力的蘊(yùn)豐而辭美的課堂語言也是其必備的條件。教師必須擁有自己的“話語權(quán)”。一、簡練清晰教師的課堂語言是學(xué)生傳布消息,指導(dǎo)學(xué)生探究知識的紐帶,即便是多媒體業(yè)已普遍進(jìn)入課堂的今天,依然是無可替代的,語文課堂尤其如此。當(dāng)你引導(dǎo)學(xué)生分析問題、解答練習(xí),抑或介紹相關(guān)的背景或者思路時(shí),你的語言必須清晰。古人說:“聽君一席話,勝讀十年書?!边@里的“一席話”必須使學(xué)生聽得清楚,且想聽、愛聽。大凡有經(jīng)驗(yàn)的語文老師,其課堂語言無不讓學(xué)生喜聽樂聽,無不激發(fā)著學(xué)生的求知欲。語文教師的課堂語言必須符合以下幾點(diǎn)基本原則:一是簡練。簡練,就是不多說濫說。二是清晰。吐字清晰,發(fā)音準(zhǔn)確,說話條理清楚,是語文教師必須具備的起碼素質(zhì)。三是音量適度。有的教師音如蟬鳴,學(xué)生聽得吃力,有的教師音似雷吼,學(xué)生膽戰(zhàn)心驚,都是不可取的。四是徐疾相見。不可一味慢如抽絲,也不宜一味疾如閃電,過慢令人難以等待,太快則讓人招架不了。二、有恰當(dāng)?shù)墓?jié)奏語文教師的課堂語言應(yīng)當(dāng)順暢,這就要求每一位語文教師必須具備扎實(shí)的語言基本功,即具有語法邏輯,不說帶病和不合事理的話。語調(diào)要有抑揚(yáng)頓挫,聲音的高低和說話的快慢要適度。平淡而低沉的語調(diào)易使教室里空氣沉悶,學(xué)生精神不振;聲音過大易使學(xué)生疲倦。在講授重點(diǎn)難點(diǎn)和問題承轉(zhuǎn)處,在解釋概念、公式、定理和定義處,說話要慢些,語調(diào)要提高些,以引起學(xué)生的注意,給學(xué)生更多的思考時(shí)間,字字句句在學(xué)生頭腦中引起反響,留下印象。蘇格拉底說:“美,就是節(jié)奏好,和諧,都由于心靈的聰慧和善良?!闭Z文教師就是要做這樣的慧者和善者。三、有吸引力語文教師必須十分注重課堂語言的內(nèi)質(zhì),在講究其外在形式的同時(shí),要深研其內(nèi)在的意蘊(yùn),以追求一種蕩氣回腸、勾人心魄的藝術(shù)魅力。筆者以為,這種魅力主要來自三方面。(一)鋪陳。很多時(shí)候,特別是一堂課的起始和高潮處,往往需要教師以其豐富的感情積累和知識底蘊(yùn)來縱情渲染,恣意鋪陳,從而為學(xué)生進(jìn)入課文情境,把握課文內(nèi)容筑造架橋,創(chuàng)設(shè)氛圍。事實(shí)上,學(xué)生也只有在這種情形下,才能領(lǐng)會思想,接受陶冶。有些老師上課時(shí)很喜歡“講”,可就是沒有感染力,不能吸引人,什么原因?就是因?yàn)椴粫侁?,不善鋪陳。(二)幽默。幽默是教學(xué)智慧的閃現(xiàn)。在恰到好處時(shí)用幽默,讓學(xué)生會心地笑,在笑中提神益智。一位語文老師在上課時(shí),一只蝴蝶飛進(jìn)教室,并在教室內(nèi)飛來飛去,一部分學(xué)生的注意力便隨著蝴蝶游離于課堂教學(xué)之外,于是老師停下課說︰“我現(xiàn)在提一個(gè)問題,這只蝴蝶為什么在教室里飛來飛去不愿離去?”同學(xué)們一時(shí)不知老師提問的用意,無法回答。老師接著說︰“這就是‘蝶戀花’,因?yàn)槟銈兌际亲鎳幕ǘ渎?!”同學(xué)們會心地笑了。這位老師面對課堂意外,巧用語文上的“詞牌”,輕輕松松,一語飛渡,多么自然的藝術(shù)處理。至于那些俗不可耐的插科打諢,雖然有時(shí)也能博學(xué)生一笑,但笑得無聊,笑得膚淺,稱不上幽默,倒成了從神圣的語文課堂剔除的糟粕。(三)含蓄。寫文章,不可一味地直白,該含蓄時(shí)要含蓄,這樣才顯得有文氣,有韻味。教語文,同樣是這個(gè)道理。語文教學(xué)語言既不可莫測高深,又不可一覽無余,必須在隱與顯之間尋求一種最佳的表達(dá)方式。這樣,才能給學(xué)生以獨(dú)立思考、自主探究的空間,激發(fā)他們的求知欲。高明的語文老師,往往在課堂教學(xué)的某些關(guān)鍵之處,對他的教學(xué)語言巧設(shè)機(jī)關(guān),含而不露,使學(xué)生獲得從探微洞幽到豁然開朗的喜悅。構(gòu)建語文教學(xué)語言的大廈,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。也是一項(xiàng)藝術(shù)工程。有人說,完美的語文教學(xué)語言應(yīng)該具有哲學(xué)家的深邃,文學(xué)家的形象,數(shù)學(xué)家的縝密,講演家的暢達(dá)。這種要求雖然近乎苛刻,但無疑為我們描繪了一個(gè)追求的理想境界,即使不能完全做到,也應(yīng)該矢志不移地朝這個(gè)方向努力。經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀1、舟遙遙以輕飏,風(fēng)飄飄而吹19文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)系網(wǎng)站或本人刪除河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展歷程1996年Gagner等最早報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)1997年Huscher等最先報(bào)道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)2001年國內(nèi)文獻(xiàn)首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術(shù)Micooli等于2001年報(bào)道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopicthyroidsurgery,ETS)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大并在臨床中逐漸推廣,且不同入路的ETS先后被報(bào)道在頸部無癜痕腔鏡甲狀腺手術(shù)(scarlessintheneckendo-scopicthyroidectomySET)中,胸前入路(胸乳或全乳暈入路)是公認(rèn)首選的頸外途徑的入路文檔僅供參考,不能作為科學(xué)依據(jù),請勿模仿:如有不當(dāng)之處,請聯(lián)20款手術(shù)適應(yīng)癥◆目前無統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)相對手術(shù)適應(yīng)癥:◆1.甲狀腺良性腫瘤<4cm,囊性病變可>4cm◆2.Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢◆3.甲狀腺微小癌;無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部浸潤的2cm以內(nèi)的分化型甲狀腺癌◆4.美觀意愿強(qiáng)烈款21款禁忌癥◆1不能耐受麻醉、手術(shù)的◆2.凝血功能障礙的◆3實(shí)性良性腫瘤>6cm的◆4.甲狀腺癌合并橋本或自身免疫性甲狀腺炎◆5.4cm以上的分化型甲狀腺癌;存在局部浸潤的明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的◆6.術(shù)前考慮甲狀腺未分化癌或者髓樣癌◆7.既往有頸部手術(shù)史、放射史的,頸胸部畸形或瘢痕增生款22款術(shù)前評估√病人全身器官功能及有無禁忌證(心肺腦評估)√腫瘤的良惡性,結(jié)節(jié)大小,與周圍組織器官如氣管、食管和動靜脈的關(guān)系√如影像學(xué)檢査考慮為惡性,盡可能明確其病理學(xué)類型,有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移√病人的頸部及胸部條件,包括乳房大小、有無胸廓(鎖骨)畸形、肥胖程度等情況款23款術(shù)前評估√常規(guī)行降鈣素及癌胚抗原(CEA)檢査,盡可能排除甲狀腺髓樣癌√術(shù)前影像學(xué)懷疑或難除外惡性者,推薦常規(guī)開展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢査明確良惡性及病理學(xué)類型;有條件者,可開展基因?qū)W檢測√術(shù)前常規(guī)評估甲狀腺功能及相關(guān)抗體水平,明確有無甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)及橋本甲狀腺炎;對于這兩類病人,須評估腺體大小及質(zhì)地等√術(shù)前常規(guī)行頸部増強(qiáng)CT檢査,評估腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與周圍組織器官的關(guān)系,對于碘造影劑過敏者,考慮行頸部增強(qiáng)MR檢查,對于曾經(jīng)有隆胸史的病人,建議加做胸部CT或者M(jìn)R|檢查喉鏡評估:明確腫瘤與氣管關(guān)系款24款術(shù)前準(zhǔn)備SET術(shù)前準(zhǔn)備和開放手術(shù)基本一致●甲亢病人,術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行甲亢術(shù)前準(zhǔn)備,要在甲亢癥狀基本控制后,常規(guī)口服Lugo

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