阿片類藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策課件整理

阿片類藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策潘宏銘浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科阿片類藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策潘宏銘1阿片類藥物的常見不良反應(yīng)胃腸道癥狀惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀瘙癢、多汗阿片類藥物的常見不良反應(yīng)胃腸道癥狀惡2能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移瘤軟腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤腦血管意外硬膜外出血代謝因素脫水高鈣血癥甲狀旁腺功能減退腎功衰竭肝功衰竭缺氧膿毒血癥/感染嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知下降、惡心嘔吐、肌陣攣嗜睡、認(rèn)知下降、惡心嘔吐、肌陣攣嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)3能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的因素機(jī)械因素腸梗阻醫(yī)源性因素三環(huán)抗抑郁藥苯二氮卓類藥物單胺氧化酶抑制劑抗生素長春堿速尿皮質(zhì)類固醇非甾體類抗炎制劑化療藥物放療惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降、便秘嗜睡、認(rèn)知能力下降惡心、嘔吐便秘便秘興奮、譫語嗜睡、惡心惡心嘔吐、嗜睡、認(rèn)知下降惡心、嘔吐、嗜睡能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的因素機(jī)械因素4常見的誤區(qū)當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)簡單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進(jìn)行各種可能原因的分析當(dāng)應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療常見的誤區(qū)當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)5阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素分析

阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素分析

6患者因素－個(gè)體差異不同個(gè)體對(duì)阿片類藥物引起的不良反應(yīng)的敏感性存在很大差異不同個(gè)體的基因差異可明顯影響其對(duì)嗎啡和其它阿片類藥物止痛效果的敏感性基因背景在個(gè)體對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)敏感性方面也同樣起著重要作用患者因素－個(gè)體差異不同個(gè)體對(duì)阿片類藥物引起的不良反應(yīng)的敏感性7年齡因素年齡與藥物代謝動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)隨著年齡的增長，阿片類藥物的血漿清除率下降、分布容積降低.肝首過代謝降低,生物利用度提高當(dāng)阿片類藥物用于慢性癌痛患者時(shí)，患者年齡越大，需要的嗎啡劑量越低，同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之下降而不是升高年齡因素年齡與藥物代謝動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)8肝腎功能腎功是否影響阿片類藥物引起的不良反應(yīng)還存在爭議輕度或中度肝功受損對(duì)阿片類藥物的清除率影響很小晚期肝臟疾病時(shí)清除率可能下降肝腎功能腎功是否影響阿片類藥物引起的不良反應(yīng)還存在爭議9藥物相互作用在用阿片類藥物治療慢性癌痛的患者中，經(jīng)常會(huì)同時(shí)服用多種藥物進(jìn)行治療合并使用的藥物可以通過不同機(jī)制增加阿片類藥物不良反應(yīng)一些藥物本身的不良反應(yīng)也可能與阿片類藥物引起的不良反應(yīng)相互協(xié)同或疊加，加重患者的不適藥物相互作用在用阿片類藥物治療慢性癌痛的患者中，經(jīng)常會(huì)同時(shí)服10藥物劑量治療的起始階段或劑量增加后，可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，這些反應(yīng)有些病人會(huì)很快消失，有些則長期存在藥物劑量11結(jié)論影響阿片類藥物不良反應(yīng)的因素主要包括個(gè)體差異年齡因素肝腎功能藥物劑量藥物相互作用結(jié)論影響阿片類藥物不良反應(yīng)的因素主要包括12鑒別診斷如果阿片類藥物在穩(wěn)定地使用，新的不良反應(yīng)很少是由此阿片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細(xì)檢查其用藥記錄，以評(píng)估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互作用，應(yīng)該停用與阿片類藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別，若是由代謝紊亂，脫水等，應(yīng)積極治療鑒別診斷如果阿片類藥物在穩(wěn)定地使用，新的不良反應(yīng)很少是由此阿13阿片類藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑降低阿片類藥物劑量阿片類藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療14惡心、嘔吐發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4-7天緩解預(yù)防措施：胃復(fù)安

惡心、嘔吐發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大15惡心、嘔吐治療措施尋找病因，對(duì)癥處理輕度選用胃復(fù)安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，較重時(shí)用恩丹西酮等不能耐受時(shí)，改變用藥途徑或減少阿片類用量或換用藥物惡心、嘔吐治療措施尋找病因，對(duì)癥處理16便秘－預(yù)防措施多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)養(yǎng)成有規(guī)律排便的習(xí)慣緩瀉劑：適量用通便藥如：麻仁丸、通便靈、杜密克、番瀉葉等便秘－預(yù)防措施多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)17便秘－治療措施較強(qiáng)瀉藥如：比沙可定2-3片口服qd、氫氧化鎂30-60mlqd、山梨醇30ml起始或加大番瀉葉劑量連續(xù)三天未排大便，灌腸必要時(shí)減少阿片類藥量，合用其他止痛藥便秘－治療措施較強(qiáng)瀉藥如：比沙可定2-3片口服qd、氫18尿潴留發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)高達(dá)20%預(yù)防措施：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過度充盈

尿潴留發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)高達(dá)20%19尿潴留－－治療措施誘導(dǎo)自行排尿，方法包括熱敷和按摩導(dǎo)尿持續(xù)難緩解的尿潴留考慮換用止痛藥尿潴留－－治療措施誘導(dǎo)自行排尿，方法包括熱敷和按摩20過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡預(yù)防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200mg，po，Q6h

哌甲酯5-10mg，po，tid過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡21精神癥狀常見人群：主要見于老年人及腎功能不全者預(yù)防措施：盡量避免使用杜冷丁治療措施：減少劑量或調(diào)整用藥精神癥狀常見人群：主要見于老年人及腎功能不全者22治療藥物氟哌啶醇氯硝安定減量或停藥治療藥物氟哌啶醇23阿片類藥物過量和中毒臨床表現(xiàn)：多為嗜睡、意識(shí)模糊，最嚴(yán)重的為呼吸抑制預(yù)防措施：阿片類藥物使用時(shí)從小劑量開始逐漸加量。阿片類藥物過量和中毒臨床表現(xiàn)：多為嗜睡、意識(shí)模糊，最嚴(yán)重的為24阿片類藥物過量和中毒

治療措施咖啡因100-200mgq6h哌醋甲酯（利他林針）5-10mgq6h-12h納洛酮0.2-0.4mg加10-20ml生理鹽水中靜脈緩慢推注，必要時(shí)重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸阿片類藥物過量和中毒

治療措施咖啡因100-200mgq625呼吸抑制應(yīng)用指征：呼吸次數(shù)降至：≦8次/分用法：納絡(luò)酮0.4㎎+NS10ml每分鐘用藥0.5ml(0.02㎎)或納絡(luò)酮0.4㎎+5%GS250ml如果連續(xù)三次，癥狀仍未好轉(zhuǎn)，就考慮其他原因呼吸抑制應(yīng)用指征：呼吸次數(shù)降至：≦8次/分26皮膚搔癢苯海拉明強(qiáng)的松皮膚搔癢苯海拉明27阿片類藥物的不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)

降低阿片類藥物劑量可以減輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)，將阿片類藥物劑量降低25%-50%，如果減少劑量后止痛效果不滿意，加用其它的協(xié)同方法，如非甾體類消炎止痛藥、輔助性止痛藥阿片類藥物的不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)

降低阿片類藥物劑量可以減輕與28謝謝謝謝29謝謝！30謝謝！30阿片類藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策潘宏銘浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科阿片類藥物的不良反應(yīng)與對(duì)策潘宏銘31阿片類藥物的常見不良反應(yīng)胃腸道癥狀惡心、嘔吐、便秘自主神經(jīng)系統(tǒng)口干癥、尿潴留、體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、認(rèn)知能力下降、幻覺、譫妄、呼吸抑制、肌陣攣、顛癇、痛覺過敏皮膚癥狀瘙癢、多汗阿片類藥物的常見不良反應(yīng)胃腸道癥狀惡32能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦轉(zhuǎn)移瘤軟腦脊膜轉(zhuǎn)移瘤腦血管意外硬膜外出血代謝因素脫水高鈣血癥甲狀旁腺功能減退腎功衰竭肝功衰竭缺氧膿毒血癥/感染嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知下降、惡心嘔吐、肌陣攣嗜睡、認(rèn)知下降、惡心嘔吐、肌陣攣嗜睡、認(rèn)知能力下降嗜睡、認(rèn)知能力下降、惡心、嘔吐能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)33能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的因素機(jī)械因素腸梗阻醫(yī)源性因素三環(huán)抗抑郁藥苯二氮卓類藥物單胺氧化酶抑制劑抗生素長春堿速尿皮質(zhì)類固醇非甾體類抗炎制劑化療藥物放療惡心、嘔吐嗜睡、認(rèn)知能力下降、便秘嗜睡、認(rèn)知能力下降惡心、嘔吐便秘便秘興奮、譫語嗜睡、惡心惡心嘔吐、嗜睡、認(rèn)知下降惡心、嘔吐、嗜睡能引起嗎啡樣不良反應(yīng)的因素機(jī)械因素34常見的誤區(qū)當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)簡單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進(jìn)行各種可能原因的分析當(dāng)應(yīng)用阿片類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療常見的誤區(qū)當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí)35阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素分析

阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)因素分析

36患者因素－個(gè)體差異不同個(gè)體對(duì)阿片類藥物引起的不良反應(yīng)的敏感性存在很大差異不同個(gè)體的基因差異可明顯影響其對(duì)嗎啡和其它阿片類藥物止痛效果的敏感性基因背景在個(gè)體對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)敏感性方面也同樣起著重要作用患者因素－個(gè)體差異不同個(gè)體對(duì)阿片類藥物引起的不良反應(yīng)的敏感性37年齡因素年齡與藥物代謝動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)隨著年齡的增長，阿片類藥物的血漿清除率下降、分布容積降低.肝首過代謝降低,生物利用度提高當(dāng)阿片類藥物用于慢性癌痛患者時(shí)，患者年齡越大，需要的嗎啡劑量越低，同時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之下降而不是升高年齡因素年齡與藥物代謝動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)38肝腎功能腎功是否影響阿片類藥物引起的不良反應(yīng)還存在爭議輕度或中度肝功受損對(duì)阿片類藥物的清除率影響很小晚期肝臟疾病時(shí)清除率可能下降肝腎功能腎功是否影響阿片類藥物引起的不良反應(yīng)還存在爭議39藥物相互作用在用阿片類藥物治療慢性癌痛的患者中，經(jīng)常會(huì)同時(shí)服用多種藥物進(jìn)行治療合并使用的藥物可以通過不同機(jī)制增加阿片類藥物不良反應(yīng)一些藥物本身的不良反應(yīng)也可能與阿片類藥物引起的不良反應(yīng)相互協(xié)同或疊加，加重患者的不適藥物相互作用在用阿片類藥物治療慢性癌痛的患者中，經(jīng)常會(huì)同時(shí)服40藥物劑量治療的起始階段或劑量增加后，可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，這些反應(yīng)有些病人會(huì)很快消失，有些則長期存在藥物劑量41結(jié)論影響阿片類藥物不良反應(yīng)的因素主要包括個(gè)體差異年齡因素肝腎功能藥物劑量藥物相互作用結(jié)論影響阿片類藥物不良反應(yīng)的因素主要包括42鑒別診斷如果阿片類藥物在穩(wěn)定地使用，新的不良反應(yīng)很少是由此阿片類藥物單獨(dú)引起的，應(yīng)全面分析，找出真正的原因多種藥物治療的病人，應(yīng)仔細(xì)檢查其用藥記錄，以評(píng)估、發(fā)現(xiàn)可能的藥物相互作用非必需的藥物，如果有可能與正服用的阿片類藥產(chǎn)生不良的相互作用，應(yīng)該停用與阿片類藥物以外的因素導(dǎo)致的不良反應(yīng)相鑒別，若是由代謝紊亂，脫水等，應(yīng)積極治療鑒別診斷如果阿片類藥物在穩(wěn)定地使用，新的不良反應(yīng)很少是由此阿43阿片類藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)化改變給藥途徑降低阿片類藥物劑量阿片類藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療44惡心、嘔吐發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4-7天緩解預(yù)防措施：胃復(fù)安

惡心、嘔吐發(fā)生率在10%-40%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大45惡心、嘔吐治療措施尋找病因，對(duì)癥處理輕度選用胃復(fù)安或或氟哌啶醇、氯丙嗪，較重時(shí)用恩丹西酮等不能耐受時(shí)，改變用藥途徑或減少阿片類用量或換用藥物惡心、嘔吐治療措施尋找病因，對(duì)癥處理46便秘－預(yù)防措施多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)養(yǎng)成有規(guī)律排便的習(xí)慣緩瀉劑：適量用通便藥如：麻仁丸、通便靈、杜密克、番瀉葉等便秘－預(yù)防措施多飲水，多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)47便秘－治療措施較強(qiáng)瀉藥如：比沙可定2-3片口服qd、氫氧化鎂30-60mlqd、山梨醇30ml起始或加大番瀉葉劑量連續(xù)三天未排大便，灌腸必要時(shí)減少阿片類藥量，合用其他止痛藥便秘－治療措施較強(qiáng)瀉藥如：比沙可定2-3片口服qd、氫48尿潴留發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)高達(dá)20%預(yù)防措施：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑避免膀胱過度充盈

尿潴留發(fā)生率：低于5%。老年患者在同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)高達(dá)20%49尿潴留－－治療措施誘導(dǎo)自行排尿，方法包括熱敷和按摩導(dǎo)尿持續(xù)難緩解的尿潴留考慮換用止痛藥尿潴留－－治療措施誘導(dǎo)自行排尿，方法包括熱敷和按摩50過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡預(yù)防：初次用量不宜過高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥給予興奮劑：咖啡因100-200mg，po，Q6h

哌甲酯5-10mg，po，tid過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡51精神癥狀常見人群：主要見于老年人及腎功能不全者預(yù)防措施：盡量避免