螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件

螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀律的?！旯菪对趯m頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀律的?！旯菪对趯m頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用羅新暨南大學附屬第一醫(yī)院暨南大學第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科2007-10-19南昌JinanUniversity小組教學是20世紀70年代美國著名教育家DavidKoonts首先倡導并研究的，旨在克服傳統(tǒng)教學存在的弊端，改革課堂教學，提高課堂教學效率。小組教學以教學中人際合作和互動為基本特征，強調(diào)人際交往對于認知發(fā)展的促進功能，把個人之間的評價變成小組之間的競爭。1.小組教學的優(yōu)勢“自主合作探究式”學習是當前眾多教育專家大力提倡的學習方式。其中對于“合作學習”，大家可能有不同的見解。學生們在英語課堂中的合作學習有哪些形式呢？主要的應該由Pairwork，Groupwork，Classwork。Classwork是我杜撰的一個詞。之所以杜撰這個詞，是因為大家在提倡兩人學習，小組學習的同時往往對于整個班級的學習活動諱莫如深。而我覺得，在中國這樣的一個教育大國，普遍存在著“大班額”的情況。而在一個班額大于六十人的班級，是難于實行一些真正意義上的自主合作探究學習的。LECTURES或者說奧蘇伯爾的有意義接受教學應該仍然有著廣闊的市場。記得上學的時候，我們?nèi)嘤?3個人，外教依然嫌人多，我們是分成兩個小組來上課的。在這樣的情況下外教對于每個學生的關(guān)注度大大提高，我們也從中受益匪淺。我在大多數(shù)情況下還是能夠做到從善如流的，但是每當有人向我提出，不應該讓學生齊聲回答問題，我感到有些不以為然。我知道讓學生整體齊聲回答問題往往導致對每個學生學習的真實情況難以捕捉到，但是，在大班額的情況下，已經(jīng)決定了我們不可能關(guān)注到每個學生。我們常用的單個提問往往鍛煉了少數(shù)學生，特別是部分優(yōu)秀生。平時，我經(jīng)常把單個提問作為一種抽樣檢查的形式來使用。在大班的情況下，為了更加有效的教與學，適當應用小組教學是有著較為有利的作用的。在一個小組中，組長實際上代行了教師的職權(quán)，他對于小組成員的關(guān)注度高與低就非常重要；他對于小組成員學習的指導、幫助和分工也很重要。2009年，在杜郎口學習一周回來，我就搬開桌子，試行杜郎口模式，后來雖然由于種種原因沒有能夠完全實行下來，作為杜郎口學習的副產(chǎn)品，作為一種學習組織形式，小組教學留了下來（其實，以前我們也有小組，只是沒有對此進行過系統(tǒng)的研究和試用，所以要感謝杜郎口）。逐漸的，不只是在課堂上，就是在家長會上，我們也開始以小組的形式來組織和進行。實踐證明了它的有效性。曾經(jīng)有一位教師到我們學校來講課，那是一位新教師，她沒有制作PPT，也沒有其它的形式。剛到校，就問我，“你們有小組嗎？”我說，“有啊，”然后告訴了她我們的班級結(jié)構(gòu)形式。上課的時候，她就完全利用我們的小組進行教學，效果非常的好。小組教學的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）把學生分小組，衛(wèi)生、學習、紀律，捆綁式教學評價。（2）引入競爭機制。（3）班級管理相對精細化。（4）發(fā)揮兵教兵，兵練兵，學生互助的優(yōu)勢。（5）課堂活動易于操作。（6）有利于班級管理?，F(xiàn)在，小組教學已經(jīng)幾乎成為合作學習的代名詞。大家對于它作用有目共睹，深有感觸。2.小組教學的劣勢在小班化教學中，小組教學對于教學的有效性的提高，更有著重要的作用。在大班額的情況下實行小組教學，只是一種相對效果較好的措施而已。正如人無完人，金無足赤，小組教學也有著較大的劣勢。小組教學的劣勢主要體現(xiàn)在：（1）不利于建立班級的整體集體榮譽感――過分強化學生對小組的認識會使一部學生只知有“組”，不知有“班”。（2）把學生生硬的按成績分組及組內(nèi)編號，不利于樹立學生的自信心，以及對學生進行德育教育――學生很難在本小組內(nèi)提高位次。（3）過分競爭不利于教學，就像最近電視上流行的選秀活動，成功永遠是極少數(shù)，打擊的總是絕大多數(shù)選手的積極性。（4）如何應付那些永遠不舉手的學生。實行小組教學的目的是促進學生的合作學習。如果由于種種原因，特別是過度競爭，小組教學竟然導致了班級的分裂，如果后果嚴重的話，我們就會得不償失。在共同的競爭目標面前，不用說學生，就是我們成年人，我們教師，也會。3.例證2013年省培我們的任務是去南通大學開發(fā)為明年遠程研修而準備的課程資源。我沒有做過精確統(tǒng)計，我們的總?cè)藬?shù)大約有100人左右。南通大學的做法是把我們分成了六個組，每個組有一個指導專家。然后要求每個小組要在首席專家教授的指導下，出一份課例研修的課程資源。據(jù)說，我們的這六份課程資源只會選上四份。拿到分組名單后，我的第一感覺就是，分組不公平：教授分在第一組。首席專家兼任第一小組的指導專家，那我們就已經(jīng)輸了一步。幸虧，于教授高風亮節(jié)，指導所有的六個小組。而我們幾個小組的指導專家的合作就不是那么的順利了。這種情況在對授課人的調(diào)查問卷進行討論的時候就初露端倪了。在按照于教授的要求把我們的磨課計劃送交其他幾位指導專家的時候，我們就碰了軟釘子：這個送給于教授審閱就行，不用給我。在整個的課例研修過程中，小組之間的凝聚力空前高漲，大家你追我趕，力爭上游，暗地里攢著一把勁。而小組之間的合作和交流就極少，甚至沒有。這不是由于大家素質(zhì)低，而是競爭太過激烈，哪一位指導專家也不愿意讓自己分工指導的小組落后，否則，怎么對得起支持自己工作的戰(zhàn)友？對我來說，這次研修的一個副產(chǎn)品就是：我先后多次提醒我們六組19名成員：小組學習是很有效，但是不要搞這樣的競爭，否則對于整個班的集體榮譽感的樹立是有消極作用的。當然，我確信，在這次研修中，每個小組完成的任務絕對是高質(zhì)量的，但是它代表的是每個小組的整體工作和實力，而不是整個研修團隊的成果。我們在應用小組教學的時候，特別是在制定每個小組的學習目標的時候一定要注意整個班級目標的整體性，然后才是在這個大目標下的分組目標，然后要采取措施在競爭的同時要注意合作。合作學習是相對individualstudy而言，其形式可以是groupwork也可以是pairwork，但不是wholeclass。wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是學習活動的組織形式wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是學習活動的組織形式。例如，大家在拔河的時候，如果繩子夠長，而班額較小，需要大家一起上。在拔河的時候，是需要集體合作的，不能PAIRWORK，也不能GROUPWORK，否則力量會分散。那么，這是不是在全班基礎(chǔ)上的合作呢？合作是兩人或以上的人共同做一件事情。個人認為拔河是合作，但全班學生一起聽課、一起朗讀、一起自習不是合作，是大家在同一時間的individualwork，是形合心不合。再比如reading，itisindividualwork。合作的突出特點應該是互動性。梅花香自苦寒來，經(jīng)過多年的改革和探索，筆者欣喜地發(fā)現(xiàn)，小組教學在帶來優(yōu)勢的同時也存在著許多不足之處，有待于在以后的實踐中加以不斷的改進的完善。[1]董奇.教學中的測驗與評價[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2003.[2]中華人民共和國教育部.義務教育英語課程標準[M].北京：北京師范大學出版社，2012.[3]程曉堂，鄭敏.英語學習策略[M].北京：外語教學與研究出版社，2002.一、分層教學的內(nèi)涵分層教學、分類指導是指教師在學生知識基礎(chǔ)、智力因素存在明顯差異的情況下，有區(qū)別地設計教學方案進行教學，遵循因材施教的原則，有針對性地對不同類別學生進行學習指導，不僅根據(jù)學生的不同，選擇不同的教法、布置不同的作業(yè)，還因材施“助”、因材施“改”、因材施“教”，使每個學生都能在原有的基礎(chǔ)上得以發(fā)展，從而達到不同類別的教學目標的一種教學方法.為此，我覺得可以通過分層編組，分類指導，達到讓不同的學生都有所提高的教學目的.二、分層教學的模式1.分層建組把學生分層編組是實施分層教學、分類指導的基礎(chǔ).學生的分類應遵循“多維性原則、自愿性原則和動態(tài)性原則”，教師通過對全班學生平時的數(shù)學學習的智能，技能、心理、成績、在校表現(xiàn)、家庭環(huán)境等，并對所獲得的數(shù)據(jù)資料進行綜合分析，分類歸檔.在此基礎(chǔ)上，將學生分成好、中、差層次的學習小組，讓師生知道每個學生在某一階段所處的層次.在實施分層教學時，應尊重學生的人格，尊重學生的個性差異，不在班級上公布好、中、差生的名單，真正使學生在學校里處于主體地位，發(fā)揮其主動性和積極性.為此，強調(diào)在教學過程中尊重學生的需要、興趣和能力，使每個學生在學習數(shù)學各項知識的同時，找到自己最喜愛的部分，并在這部分知識上可以超出課本的范圍.同時師生要共同樹立好對教學的樂觀態(tài)度和信心，并使學生明確這種分組方式的意義.教師掌握各類學生層次后，學生的座位按優(yōu)中差搭配的原則編排.這樣便于學生互助互學，同時便于組織優(yōu)良生輔導中差生活動，教師能巡回了解到中差生的學習情況及優(yōu)良學生的表現(xiàn)，使各類學生在和諧平等友好的氣氛中學習，共同進取.2.分層備課分層備課是實施分層教學、分類指導的前提.改變過去“一刀切”的做法，對學困生采用低起點，先慢后快，由淺入深，循序漸進的辦法，把教材的訓練目標分解成有梯度的連貫的幾個分目標，允許學困生根據(jù)自己的實際情況，一步或幾步逐步達到新課標的要求；對優(yōu)生則允許他們超越新課標，超進度學習.擬訂各層次教學要求時，既不能過分拔高，增加教學難度，加重學生負擔，使學生消化不良，喪失信心；也不能過分降低教學要求，過分放慢教學進度，完不成學習任務.力求準確地把握各類學生的“最近發(fā)展區(qū)”，較好地解決“吃不飽”與“吃不了”的矛盾.如要求學困生掌握主要知識，學會基本方法，培養(yǎng)基本能力.中等生熟練掌握基本知識，靈活運用基本方法.發(fā)展理解能力，探究能力等.要求優(yōu)生深刻理解知識，以及基本知識所反映的基本數(shù)學思想.靈活運用知識，培養(yǎng)探究和創(chuàng)造能力、發(fā)展個性和特長.3.分層練習分層作業(yè)是實施分層教學、分類指導的有效手段.教師根據(jù)本節(jié)課的基本概念和主要內(nèi)容，設計分類練習，有針對性地幫助學生加深對基本知識的理解，再對綜合知識運用能力進行訓練.編制練習時，教師應注意對時間、題量、難度等作合理的安排，保證各類學生練有所獲.4.分層作業(yè)分層作業(yè)是實施分層教學、分類指導的有效途徑.學生作業(yè)分課內(nèi)、課外兩類.課內(nèi)作業(yè)全班統(tǒng)一標準，統(tǒng)一要求，課外作業(yè)則分層設計.一是拔尖提高題，即根據(jù)優(yōu)生學習水平和教材內(nèi)容設計要求較高、難度較大的題目；二是鞏固練習題，即根據(jù)中等生設計的，一般指教材后的C組習題或設計題；三是放緩坡度題，也就是根據(jù)學困生的學習水平和教材內(nèi)容，將難度較大的課后習題分解成幾個小題或給予具體提示.這樣，既緩和了學困生學數(shù)學難的狀況，切實減輕了學困生過重的課業(yè)負擔，又增強了他們求知的積極性.三、分層教學的啟示第一，激發(fā)了學生的學習興趣：分層教學使每個同學都能生動、活潑地得到發(fā)展.同時既重視學生的共同要求，又照顧了不同類型的個性差異.第二，有效提高了課堂效率，對教師來說，既檢查了自己教學的效果，又了解了學生，有利于改進教學工作；對學生來說，促進了學生的學習，同時又能查漏補缺，有效地提高了課堂效率.第三，學生整體得到提高：教師改變了以往面向少數(shù)，忽視多數(shù)，忽視全面發(fā)展的現(xiàn)象.教師的著眼點是全體學生，有效縮小了學生間的差距，促使學生的整體提高.螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用11、戰(zhàn)爭滿足了，或1螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件2螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件3螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件4螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件5宮頸癌手術(shù)治療中，盆腔淋巴清掃術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及的解剖較復雜，大、中、小動靜脈、靜脈叢、淋巴網(wǎng)、神經(jīng)、輸尿管變異多樣，易出現(xiàn)各種意想不到的手術(shù)并發(fā)癥，甚至很嚴重。水刀具有良好組織選擇性的優(yōu)點宮頸癌手術(shù)治療中，盆腔淋巴清掃術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及的解剖較復雜6一、臨床資料與設備1．臨床資料：選擇2例需行宮頸癌根治術(shù)的患者例1，住院號172923，53歲，行Ⅱ型子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。例2，住院號173276，29歲，行陰式Ⅰ型全子宮切除術(shù)加腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。一、臨床資料與設備1．臨床資料：選擇2例需行宮頸癌根治術(shù)的患7一、臨床資料與設備2．設備：1999年由德國ERBE公司研制的第二代螺旋水刀產(chǎn)品。主體是一個整體式裝置，體積為35×35×125cm3內(nèi)有液壓泵壓力發(fā)生系統(tǒng)及一介質(zhì)筒可盛500ml生理鹽水，表面有一觸摸屏用于顯示和調(diào)整參數(shù)臺下人員操作，外接一無菌應用手柄，及一腳踏開關(guān)，由術(shù)者操作。一、臨床資料與設備2．設備：1999年由德國ERBE公司研制8螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件9一、臨床資料與設備3．相關(guān)參數(shù)：壓力范圍：1～150Pa；脈沖頻率：0～2HZ；抽吸：一體式；0～800mPa無級可調(diào)。噴嘴和水束直徑120μm，根據(jù)需要可更細小。手柄針對不同手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)有40余種。分離介質(zhì)為無菌生理鹽水，凝聚的水柱長度根據(jù)壓力不同5～30cm不等。一、臨床資料與設備3．相關(guān)參數(shù)：壓力范圍：1～150Pa；脈10二、方法兩例術(shù)中均設定液壓泵壓力為40～60Pa，術(shù)者通過腳踏開關(guān)對壓力進行微調(diào)操作時來回移動手柄，使水束以適當距離和角度作用于欲分離的組織水刀頭一體化的抽吸頭可同時吸除液體（介質(zhì)和血液）保持術(shù)野清晰，使手術(shù)得以連續(xù)進行二、方法兩例術(shù)中均設定液壓泵壓力為40～60Pa，術(shù)者通過11螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件12二、方法例1術(shù)中以水刀將輸尿管自側(cè)腹膜游離，并游離周圍疏松組織，逐步暴露髂總、髂外、髂內(nèi)動靜脈、生殖股神經(jīng)、旋髂深靜脈、腰大肌、閉孔神經(jīng)、閉孔窩，清晰可見髂總靜脈小分支、及旋髂深淺靜脈與髂外靜脈之間的靜脈小分支，水刀分離各血管鞘，依次地毯式清除髂總、髂內(nèi)、髂外、腹股溝深、閉孔5組淋巴結(jié)。二、方法例1術(shù)中以水刀將輸尿管自側(cè)腹膜游離，并游離周圍疏松13螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件14螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件15二、方法例2在經(jīng)陰道切除子宮后，取腹部橫切口，向兩側(cè)腹膜外分離，首先暴露髂外動靜脈，水刀分離周圍組織，向下分離直至閉孔，向上分離至髂內(nèi)外血管分支處。水刀協(xié)助清除除上述除髂總外4組淋巴結(jié)。二、方法例2在經(jīng)陰道切除子宮后，取腹部橫切口，向兩側(cè)腹膜外16三、結(jié)果術(shù)中解剖十分清晰，不僅各大血管顯而易見，常規(guī)手術(shù)時難以辨別的小的血管分支和變異支也清晰可見，在水束作用下，周圍疏松組織被分離，留下血管網(wǎng)、淋巴網(wǎng)、神經(jīng)不受損傷，故兩例手術(shù)中整個過程均幾乎未見出血。例1清掃淋巴結(jié)的手術(shù)時間每側(cè)僅15分鐘。術(shù)后18小時肛門排氣，陰道引流管保留4天，引流液共325ml。術(shù)后第8天開始化療，17天出院。例2術(shù)中出血極少，清掃淋巴結(jié)時間每側(cè)20分鐘，術(shù)后12小時肛門排氣，腹壁留置引流條，滲液不多，第3天拔除，術(shù)后第8天拆線出院。三、結(jié)果術(shù)中解剖十分清晰，不僅各大血管顯而易見，常規(guī)手術(shù)時17四、討論1．螺旋水刀的發(fā)展及原理：水刀分離技術(shù)長期以來用于工業(yè)領(lǐng)域上的精確切割。螺旋水刀(HelixHydro-jet)是一種新型的外科手術(shù)器械，用于組織分離和切割，它是1982年由Papachristous和Barters教授引入醫(yī)學界的[1]。80年代后期第一次成功用于肝切除術(shù)，1991年水束切割器正式進入臨床。它的基本原理是水束分離技術(shù)，用精確控制壓力的細小水束作用于組織，達到解剖效果。其顯著優(yōu)點是具有高度的組織選擇性，分離組織時保護血管、淋巴管、神經(jīng)等不受損傷。1999年在原水束切割器的基礎(chǔ)上研制成功并用于臨床，目前在歐洲各國、美國、加拿大等國有初步臨床應用并獲得肯定。PapachristouDN,BartersR.Resectionoftheliverwithawaterjet.BrJSurg,1982;69(2):93-94．四、討論1．螺旋水刀的發(fā)展及原理：水刀分離技術(shù)長期以來用于18四、討論螺旋水刀的原理是通過液壓泵將無菌生理鹽水泵出，液體通過高壓管到達操作手柄，由手柄上的細小噴嘴噴出，形成表面如鉆頭樣旋轉(zhuǎn)的高壓層狀水束，以適當?shù)慕嵌群途嚯x作用于組織，達到分離、切割組織的目的。人體組織在高壓噴射水束作用下，局部形成一個膨脹空間，較軟的實質(zhì)組織易被水束沖開分離，而血管、淋巴管、神經(jīng)等可不受損傷地保留下來或另行處理。螺旋水刀可根據(jù)手術(shù)需要來改變水束的壓力，加之靈活的作用角度和時間，保證了這種選擇性地分離組織的效果。四、討論螺旋水刀的原理是通過液壓泵將無菌生理鹽水泵出，液體19四、討論2．螺旋水刀的手術(shù)優(yōu)點：作為新型的外科手術(shù)器械，螺旋水刀的最大優(yōu)點有兩個：①高度選擇性的組織切割，解剖層次清晰，定位準確，操作精細、安全，出血量少。②不產(chǎn)生熱損傷，利用水束的動能作用于組織，源于細胞或者細胞群在高壓噴射水流的沖擊下從鄰近組織上撕裂下來，傳統(tǒng)的電刀、激光刀、超聲刀等對組織切緣甚至深層組織造成碳化或汽化損傷。沖洗分離組織和介質(zhì)液抽吸可同時進行，手術(shù)視野保持清晰，手術(shù)得以連貫進行，手術(shù)時間縮短。四、討論2．螺旋水刀的手術(shù)優(yōu)點：作為新型的外科手術(shù)器械，螺20四、討論螺旋水刀在臨床的應用目前相對成熟的是肝葉切除術(shù)[2,3]2．HataY,SasakiF,TakahashiH,etal.Liverresectioninchildren,usingawater-jet.JPediatrSurg,1994;29(5):648-6503．UneY,UchinoJ,ShimamuraT,etal.Waterjetscalpelforliverresectioninhepatocellularcarcinomawithorwithoutcirrhosis.IntSurg,1996;81(1):45-48.Juergen等[4]報道了水刀在35例神經(jīng)外科手術(shù)(腦部腫瘤切除和癲癇)中的應用，腫瘤組織易分離切除，瘤體血管被保留而另行處理，手術(shù)出血極少，無并發(fā)癥發(fā)生，并認為水刀操作簡單，尤其適合于正常腦組織分離和血管豐富的神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)。4．OertelJ,GaabMR,KnappA,etal.Waterjetdissectioninneurosurgery:experimentalresultsintheporcinecadavericbrain.Neurosurgery,2003;52(1):153-159;5.在泌尿外科領(lǐng)域，Basting等對5例腎細胞癌患者利用水刀行腎部分切除術(shù)，各例術(shù)中出血僅約20ml，且手術(shù)時均未阻斷腎蒂[5]。5．BastingRF.Useofwaterjetresectioninrenalsurgery:earlyclinicalexperiences.EurUrol,2000,38(1):104-107四、討論螺旋水刀在臨床的應用目前相對成熟的是肝葉切除術(shù)[221四、討論動物試驗證明水刀用于腮腺切除術(shù)，可快速分離面神經(jīng)且毫無損傷，術(shù)中幾無出血[6]。10余年以來許多領(lǐng)域的實踐證明了這一新型微創(chuàng)手術(shù)器械的優(yōu)勢，但目前尚無婦產(chǎn)科領(lǐng)域應用的報道。6．SiegertR.Water-jetdissectioninparotidsurgery-initialclinicalresults.

Laryngorhinootologie.2000.79(12):780-784.由于宮頸癌手術(shù)中，盆腔淋巴清掃術(shù)解剖復雜，以血管、淋巴、神經(jīng)為主，周圍組織相對疏松，應是使用螺旋水刀的良好適應癥。通過初步應用，證實了這一想法。因螺旋水刀的高度組織選擇性，使盆淋巴清掃手術(shù)解剖清晰，損傷小，手術(shù)安全、易行，減少了術(shù)中出血，節(jié)約了手術(shù)時間，并發(fā)癥減推少。水刀的使用簡單易學，安全性高，值得在臨床廣。四、討論動物試驗證明水刀用于腮腺切除術(shù)，可快速分離面神經(jīng)且22謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！2341、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認識自己?！聡?/p>

43、重復別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜24螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀律的?！旯菪对趯m頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時還滿足了人對掠奪，破壞以及殘酷的紀律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應把紀律僅僅看成教育的手段。紀律是教育過程的結(jié)果，首先是學生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀律的風氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動者的組織性、紀律性、堅毅精神以及同全世界勞動者的團結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機會是不守紀律的?！旯菪对趯m頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用羅新暨南大學附屬第一醫(yī)院暨南大學第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科2007-10-19南昌JinanUniversity小組教學是20世紀70年代美國著名教育家DavidKoonts首先倡導并研究的，旨在克服傳統(tǒng)教學存在的弊端，改革課堂教學，提高課堂教學效率。小組教學以教學中人際合作和互動為基本特征，強調(diào)人際交往對于認知發(fā)展的促進功能，把個人之間的評價變成小組之間的競爭。1.小組教學的優(yōu)勢“自主合作探究式”學習是當前眾多教育專家大力提倡的學習方式。其中對于“合作學習”，大家可能有不同的見解。學生們在英語課堂中的合作學習有哪些形式呢？主要的應該由Pairwork，Groupwork，Classwork。Classwork是我杜撰的一個詞。之所以杜撰這個詞，是因為大家在提倡兩人學習，小組學習的同時往往對于整個班級的學習活動諱莫如深。而我覺得，在中國這樣的一個教育大國，普遍存在著“大班額”的情況。而在一個班額大于六十人的班級，是難于實行一些真正意義上的自主合作探究學習的。LECTURES或者說奧蘇伯爾的有意義接受教學應該仍然有著廣闊的市場。記得上學的時候，我們?nèi)嘤?3個人，外教依然嫌人多，我們是分成兩個小組來上課的。在這樣的情況下外教對于每個學生的關(guān)注度大大提高，我們也從中受益匪淺。我在大多數(shù)情況下還是能夠做到從善如流的，但是每當有人向我提出，不應該讓學生齊聲回答問題，我感到有些不以為然。我知道讓學生整體齊聲回答問題往往導致對每個學生學習的真實情況難以捕捉到，但是，在大班額的情況下，已經(jīng)決定了我們不可能關(guān)注到每個學生。我們常用的單個提問往往鍛煉了少數(shù)學生，特別是部分優(yōu)秀生。平時，我經(jīng)常把單個提問作為一種抽樣檢查的形式來使用。在大班的情況下，為了更加有效的教與學，適當應用小組教學是有著較為有利的作用的。在一個小組中，組長實際上代行了教師的職權(quán)，他對于小組成員的關(guān)注度高與低就非常重要；他對于小組成員學習的指導、幫助和分工也很重要。2009年，在杜郎口學習一周回來，我就搬開桌子，試行杜郎口模式，后來雖然由于種種原因沒有能夠完全實行下來，作為杜郎口學習的副產(chǎn)品，作為一種學習組織形式，小組教學留了下來（其實，以前我們也有小組，只是沒有對此進行過系統(tǒng)的研究和試用，所以要感謝杜郎口）。逐漸的，不只是在課堂上，就是在家長會上，我們也開始以小組的形式來組織和進行。實踐證明了它的有效性。曾經(jīng)有一位教師到我們學校來講課，那是一位新教師，她沒有制作PPT，也沒有其它的形式。剛到校，就問我，“你們有小組嗎？”我說，“有啊，”然后告訴了她我們的班級結(jié)構(gòu)形式。上課的時候，她就完全利用我們的小組進行教學，效果非常的好。小組教學的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）把學生分小組，衛(wèi)生、學習、紀律，捆綁式教學評價。（2）引入競爭機制。（3）班級管理相對精細化。（4）發(fā)揮兵教兵，兵練兵，學生互助的優(yōu)勢。（5）課堂活動易于操作。（6）有利于班級管理?，F(xiàn)在，小組教學已經(jīng)幾乎成為合作學習的代名詞。大家對于它作用有目共睹，深有感觸。2.小組教學的劣勢在小班化教學中，小組教學對于教學的有效性的提高，更有著重要的作用。在大班額的情況下實行小組教學，只是一種相對效果較好的措施而已。正如人無完人，金無足赤，小組教學也有著較大的劣勢。小組教學的劣勢主要體現(xiàn)在：（1）不利于建立班級的整體集體榮譽感――過分強化學生對小組的認識會使一部學生只知有“組”，不知有“班”。（2）把學生生硬的按成績分組及組內(nèi)編號，不利于樹立學生的自信心，以及對學生進行德育教育――學生很難在本小組內(nèi)提高位次。（3）過分競爭不利于教學，就像最近電視上流行的選秀活動，成功永遠是極少數(shù)，打擊的總是絕大多數(shù)選手的積極性。（4）如何應付那些永遠不舉手的學生。實行小組教學的目的是促進學生的合作學習。如果由于種種原因，特別是過度競爭，小組教學竟然導致了班級的分裂，如果后果嚴重的話，我們就會得不償失。在共同的競爭目標面前，不用說學生，就是我們成年人，我們教師，也會。3.例證2013年省培我們的任務是去南通大學開發(fā)為明年遠程研修而準備的課程資源。我沒有做過精確統(tǒng)計，我們的總?cè)藬?shù)大約有100人左右。南通大學的做法是把我們分成了六個組，每個組有一個指導專家。然后要求每個小組要在首席專家教授的指導下，出一份課例研修的課程資源。據(jù)說，我們的這六份課程資源只會選上四份。拿到分組名單后，我的第一感覺就是，分組不公平：教授分在第一組。首席專家兼任第一小組的指導專家，那我們就已經(jīng)輸了一步。幸虧，于教授高風亮節(jié)，指導所有的六個小組。而我們幾個小組的指導專家的合作就不是那么的順利了。這種情況在對授課人的調(diào)查問卷進行討論的時候就初露端倪了。在按照于教授的要求把我們的磨課計劃送交其他幾位指導專家的時候，我們就碰了軟釘子：這個送給于教授審閱就行，不用給我。在整個的課例研修過程中，小組之間的凝聚力空前高漲，大家你追我趕，力爭上游，暗地里攢著一把勁。而小組之間的合作和交流就極少，甚至沒有。這不是由于大家素質(zhì)低，而是競爭太過激烈，哪一位指導專家也不愿意讓自己分工指導的小組落后，否則，怎么對得起支持自己工作的戰(zhàn)友？對我來說，這次研修的一個副產(chǎn)品就是：我先后多次提醒我們六組19名成員：小組學習是很有效，但是不要搞這樣的競爭，否則對于整個班的集體榮譽感的樹立是有消極作用的。當然，我確信，在這次研修中，每個小組完成的任務絕對是高質(zhì)量的，但是它代表的是每個小組的整體工作和實力，而不是整個研修團隊的成果。我們在應用小組教學的時候，特別是在制定每個小組的學習目標的時候一定要注意整個班級目標的整體性，然后才是在這個大目標下的分組目標，然后要采取措施在競爭的同時要注意合作。合作學習是相對individualstudy而言，其形式可以是groupwork也可以是pairwork，但不是wholeclass。wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是學習活動的組織形式wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是學習活動的組織形式。例如，大家在拔河的時候，如果繩子夠長，而班額較小，需要大家一起上。在拔河的時候，是需要集體合作的，不能PAIRWORK，也不能GROUPWORK，否則力量會分散。那么，這是不是在全班基礎(chǔ)上的合作呢？合作是兩人或以上的人共同做一件事情。個人認為拔河是合作，但全班學生一起聽課、一起朗讀、一起自習不是合作，是大家在同一時間的individualwork，是形合心不合。再比如reading，itisindividualwork。合作的突出特點應該是互動性。梅花香自苦寒來，經(jīng)過多年的改革和探索，筆者欣喜地發(fā)現(xiàn)，小組教學在帶來優(yōu)勢的同時也存在著許多不足之處，有待于在以后的實踐中加以不斷的改進的完善。[1]董奇.教學中的測驗與評價[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2003.[2]中華人民共和國教育部.義務教育英語課程標準[M].北京：北京師范大學出版社，2012.[3]程曉堂，鄭敏.英語學習策略[M].北京：外語教學與研究出版社，2002.一、分層教學的內(nèi)涵分層教學、分類指導是指教師在學生知識基礎(chǔ)、智力因素存在明顯差異的情況下，有區(qū)別地設計教學方案進行教學，遵循因材施教的原則，有針對性地對不同類別學生進行學習指導，不僅根據(jù)學生的不同，選擇不同的教法、布置不同的作業(yè)，還因材施“助”、因材施“改”、因材施“教”，使每個學生都能在原有的基礎(chǔ)上得以發(fā)展，從而達到不同類別的教學目標的一種教學方法.為此，我覺得可以通過分層編組，分類指導，達到讓不同的學生都有所提高的教學目的.二、分層教學的模式1.分層建組把學生分層編組是實施分層教學、分類指導的基礎(chǔ).學生的分類應遵循“多維性原則、自愿性原則和動態(tài)性原則”，教師通過對全班學生平時的數(shù)學學習的智能，技能、心理、成績、在校表現(xiàn)、家庭環(huán)境等，并對所獲得的數(shù)據(jù)資料進行綜合分析，分類歸檔.在此基礎(chǔ)上，將學生分成好、中、差層次的學習小組，讓師生知道每個學生在某一階段所處的層次.在實施分層教學時，應尊重學生的人格，尊重學生的個性差異，不在班級上公布好、中、差生的名單，真正使學生在學校里處于主體地位，發(fā)揮其主動性和積極性.為此，強調(diào)在教學過程中尊重學生的需要、興趣和能力，使每個學生在學習數(shù)學各項知識的同時，找到自己最喜愛的部分，并在這部分知識上可以超出課本的范圍.同時師生要共同樹立好對教學的樂觀態(tài)度和信心，并使學生明確這種分組方式的意義.教師掌握各類學生層次后，學生的座位按優(yōu)中差搭配的原則編排.這樣便于學生互助互學，同時便于組織優(yōu)良生輔導中差生活動，教師能巡回了解到中差生的學習情況及優(yōu)良學生的表現(xiàn)，使各類學生在和諧平等友好的氣氛中學習，共同進取.2.分層備課分層備課是實施分層教學、分類指導的前提.改變過去“一刀切”的做法，對學困生采用低起點，先慢后快，由淺入深，循序漸進的辦法，把教材的訓練目標分解成有梯度的連貫的幾個分目標，允許學困生根據(jù)自己的實際情況，一步或幾步逐步達到新課標的要求；對優(yōu)生則允許他們超越新課標，超進度學習.擬訂各層次教學要求時，既不能過分拔高，增加教學難度，加重學生負擔，使學生消化不良，喪失信心；也不能過分降低教學要求，過分放慢教學進度，完不成學習任務.力求準確地把握各類學生的“最近發(fā)展區(qū)”，較好地解決“吃不飽”與“吃不了”的矛盾.如要求學困生掌握主要知識，學會基本方法，培養(yǎng)基本能力.中等生熟練掌握基本知識，靈活運用基本方法.發(fā)展理解能力，探究能力等.要求優(yōu)生深刻理解知識，以及基本知識所反映的基本數(shù)學思想.靈活運用知識，培養(yǎng)探究和創(chuàng)造能力、發(fā)展個性和特長.3.分層練習分層作業(yè)是實施分層教學、分類指導的有效手段.教師根據(jù)本節(jié)課的基本概念和主要內(nèi)容，設計分類練習，有針對性地幫助學生加深對基本知識的理解，再對綜合知識運用能力進行訓練.編制練習時，教師應注意對時間、題量、難度等作合理的安排，保證各類學生練有所獲.4.分層作業(yè)分層作業(yè)是實施分層教學、分類指導的有效途徑.學生作業(yè)分課內(nèi)、課外兩類.課內(nèi)作業(yè)全班統(tǒng)一標準，統(tǒng)一要求，課外作業(yè)則分層設計.一是拔尖提高題，即根據(jù)優(yōu)生學習水平和教材內(nèi)容設計要求較高、難度較大的題目；二是鞏固練習題，即根據(jù)中等生設計的，一般指教材后的C組習題或設計題；三是放緩坡度題，也就是根據(jù)學困生的學習水平和教材內(nèi)容，將難度較大的課后習題分解成幾個小題或給予具體提示.這樣，既緩和了學困生學數(shù)學難的狀況，切實減輕了學困生過重的課業(yè)負擔，又增強了他們求知的積極性.三、分層教學的啟示第一，激發(fā)了學生的學習興趣：分層教學使每個同學都能生動、活潑地得到發(fā)展.同時既重視學生的共同要求，又照顧了不同類型的個性差異.第二，有效提高了課堂效率，對教師來說，既檢查了自己教學的效果，又了解了學生，有利于改進教學工作；對學生來說，促進了學生的學習，同時又能查漏補缺，有效地提高了課堂效率.第三，學生整體得到提高：教師改變了以往面向少數(shù)，忽視多數(shù)，忽視全面發(fā)展的現(xiàn)象.教師的著眼點是全體學生，有效縮小了學生間的差距，促使學生的整體提高.螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用11、戰(zhàn)爭滿足了，或25螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件26螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件27螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件28螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件29宮頸癌手術(shù)治療中，盆腔淋巴清掃術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及的解剖較復雜，大、中、小動靜脈、靜脈叢、淋巴網(wǎng)、神經(jīng)、輸尿管變異多樣，易出現(xiàn)各種意想不到的手術(shù)并發(fā)癥，甚至很嚴重。水刀具有良好組織選擇性的優(yōu)點宮頸癌手術(shù)治療中，盆腔淋巴清掃術(shù)手術(shù)范圍廣，涉及的解剖較復雜30一、臨床資料與設備1．臨床資料：選擇2例需行宮頸癌根治術(shù)的患者例1，住院號172923，53歲，行Ⅱ型子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。例2，住院號173276，29歲，行陰式Ⅰ型全子宮切除術(shù)加腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。一、臨床資料與設備1．臨床資料：選擇2例需行宮頸癌根治術(shù)的患31一、臨床資料與設備2．設備：1999年由德國ERBE公司研制的第二代螺旋水刀產(chǎn)品。主體是一個整體式裝置，體積為35×35×125cm3內(nèi)有液壓泵壓力發(fā)生系統(tǒng)及一介質(zhì)筒可盛500ml生理鹽水，表面有一觸摸屏用于顯示和調(diào)整參數(shù)臺下人員操作，外接一無菌應用手柄，及一腳踏開關(guān)，由術(shù)者操作。一、臨床資料與設備2．設備：1999年由德國ERBE公司研制32螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件33一、臨床資料與設備3．相關(guān)參數(shù)：壓力范圍：1～150Pa；脈沖頻率：0～2HZ；抽吸：一體式；0～800mPa無級可調(diào)。噴嘴和水束直徑120μm，根據(jù)需要可更細小。手柄針對不同手術(shù)包括腹腔鏡手術(shù)有40余種。分離介質(zhì)為無菌生理鹽水，凝聚的水柱長度根據(jù)壓力不同5～30cm不等。一、臨床資料與設備3．相關(guān)參數(shù)：壓力范圍：1～150Pa；脈34二、方法兩例術(shù)中均設定液壓泵壓力為40～60Pa，術(shù)者通過腳踏開關(guān)對壓力進行微調(diào)操作時來回移動手柄，使水束以適當距離和角度作用于欲分離的組織水刀頭一體化的抽吸頭可同時吸除液體（介質(zhì)和血液）保持術(shù)野清晰，使手術(shù)得以連續(xù)進行二、方法兩例術(shù)中均設定液壓泵壓力為40～60Pa，術(shù)者通過35螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件36二、方法例1術(shù)中以水刀將輸尿管自側(cè)腹膜游離，并游離周圍疏松組織，逐步暴露髂總、髂外、髂內(nèi)動靜脈、生殖股神經(jīng)、旋髂深靜脈、腰大肌、閉孔神經(jīng)、閉孔窩，清晰可見髂總靜脈小分支、及旋髂深淺靜脈與髂外靜脈之間的靜脈小分支，水刀分離各血管鞘，依次地毯式清除髂總、髂內(nèi)、髂外、腹股溝深、閉孔5組淋巴結(jié)。二、方法例1術(shù)中以水刀將輸尿管自側(cè)腹膜游離，并游離周圍疏松37螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件38螺旋水刀在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應用課件39二、方法例2在經(jīng)陰道切除子宮后，取腹部橫切口，向兩側(cè)腹膜外分離，首先暴露髂外動靜脈，水刀分離周圍組織，向下分離直至閉孔，向上分離至髂內(nèi)外血管分支處。水刀協(xié)助清除除上述除髂總外4組淋巴結(jié)。二、方法例2在經(jīng)陰道切除子宮后，取腹部橫切口，向兩側(cè)腹膜外40三、結(jié)果術(shù)中解剖十分清晰，不僅各大血管顯而易見，常規(guī)手術(shù)時難以辨別的小的血管分支和變異支也清晰可見，在水束作用下，周圍疏松組織被分離，留下血管網(wǎng)、淋巴網(wǎng)、神經(jīng)不受損傷，故兩例手術(shù)中整個過程均幾乎未見出血。例1清掃淋巴結(jié)的手術(shù)時間每側(cè)僅15分鐘。術(shù)后18小時肛門排氣，陰道引流管保留4天，引流液共325ml。術(shù)后第8天開始化療，17天出院。例2術(shù)中出血極少，清掃淋巴結(jié)時間每側(cè)20分鐘，術(shù)后12小時肛門排氣，腹壁留置引流條，滲液不多，第3天拔除，術(shù)后第8天拆線出院。三、結(jié)果術(shù)中解剖十分清晰，不僅各大血管顯而易見，常規(guī)手術(shù)時41四、討論1．螺旋水刀的發(fā)展及原理：水刀分離技術(shù)長期以來用于工業(yè)領(lǐng)域上的精確切割。螺旋水刀(HelixHydro-jet)是一種新型的外科手術(shù)器械，用于組織分離和切割，它是1982年由Papachristous和Barters教授引入醫(yī)學界的[1]。80年代后期第一次成功用于肝切除術(shù)，1991年水束切割器正式進入臨床。它的基本原理是水束分離技術(shù)，用精確控制壓力的細小水束作用于組織，達到解剖效果。其顯著優(yōu)點是具有高度的組織選擇性，分離組織時保護血管、淋巴管、神經(jīng)等不受損傷。1999年在原水束切割器的基礎(chǔ)上研制成功并用于臨床，目前在歐洲各國、美國、加拿大等國有初步臨床應用并獲得肯定。PapachristouDN,BartersR.Resectionoftheliverwithawaterjet.BrJSurg,1982;69(2):93-94．四、討論1．螺旋水刀的發(fā)展及原理：水刀分離技術(shù)長期以來用于42四、討論螺旋水刀的原理是通過液壓泵將無菌生理鹽水泵出，液體通過高壓管到達操作手柄，由手柄上的細小噴嘴噴出，形成表面如鉆頭樣旋轉(zhuǎn)的高壓層狀水束，以適當?shù)慕嵌群途嚯x作用于組織，達到分離、切割組織的目的。人體組織在高壓噴射水束作用下，局部形成一