醫(yī)療質(zhì)量核心制度課件

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2022/12/17醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2022/12/17醫(yī)療質(zhì)量核心制度p1一、首診醫(yī)師負責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、首診醫(yī)師負責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師3（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及4二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt5（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主6（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，7（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（六）、查房內(nèi)容：

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt8三、疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt三、疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt9（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病10四、會診制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt四、會診制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt11（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診12（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接13（五）、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（五）、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共14（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須15五、危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt五、危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt16（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者17（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救18六、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt六、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt19（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手20（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，21（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt22（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科23七、術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt七、術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt24（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必25八、死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt八、死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt26一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。

二、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。三、參加死亡病例討論的人員由科室負責(zé)人根據(jù)情況決定。

四、死亡病例討論程序：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：(1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。五、死亡討論記錄：1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。醫(yī)療質(zhì)量27九、查對制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt九、查對制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt28一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、臨床科室

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt29二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt二、手術(shù)室

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt30三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt三、藥房

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt31四、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt四、檢驗科

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt32五、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt五、放射線科

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt33六、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt六、理療科及針灸室

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt34七、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt七、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

醫(yī)療質(zhì)量核心制度35十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt36（一）、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，37（三）、門診病歷的書寫要求：1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、門診病歷的書寫要求：醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt383、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上39（四）、住院病歷的書寫要求：1、對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（四）、住院病歷的書寫要求：醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt405、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法和時間，處理當(dāng)時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。Ⅰ級護理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與416、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11、各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt4212、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷43十一、交接班制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十一、交接班制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt44（一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

（二）、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取45（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

（四）、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)46（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

（六）、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

（七）、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工47十二、分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十二、分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt48醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（標(biāo)記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt49（1）特級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（1）特級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt502）護理要點：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2）護理要點：醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt51（2）一級護理1)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2）護理要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（2）一級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt52（3）二級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。2）護理要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（3）二級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt53（4）三級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2）護理要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（4）三級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt54十三、醫(yī)療請示報告制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十三、醫(yī)療請示報告制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt55第一條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)務(wù)處請示報告。（一）發(fā)生嚴重工傷、重大群體事故、中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救患者、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（二）重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢。（三）緊急手術(shù)而患者的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。（四）首次開展重大的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用。（五）發(fā)生醫(yī)療事故、嚴重差錯或發(fā)生重大事故、隱患等重大醫(yī)療不良事件。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt第一條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)務(wù)處請示報告。56（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。（七）科主任、醫(yī)療小分隊成員因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務(wù)時。（八）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。（九）患者死亡，申請進行尸體解剖。（十）發(fā)生急性中毒和嚴重職業(yè)病。（十一）發(fā)生輸血反應(yīng)或輸血錯誤。（十二）重要患者病情變化報告：收治科學(xué)院/工程院院士、重要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。（十三）急診室重大搶救，各科室危重患者搶救。（十四）其他需要報告的事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。醫(yī)療質(zhì)量核心57第二條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及院辦請示報告。（一）重大經(jīng)濟開支報批。（二）增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。（三）科主任因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務(wù)時。（四）重要患者病情變化報告：收治科學(xué)院/工程院院士、重要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。（五）其他需要報告的事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt第二條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及院辦請示報告。醫(yī)58第三條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及藥劑科請示報告。（一）臨床新藥申請使用。（二）發(fā)生藥物不良反應(yīng)。（三）貴重藥品、成批藥品變質(zhì)時。（四）其他需要報告的事項。第四條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)學(xué)工程處請示報告。（一）發(fā)生醫(yī)療器械不良事件。（二）丟失、損壞貴重器材。（三）其他需要報告的事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt第三條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及藥劑科請示報告。59十四、手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十四、手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt60一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室61五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。5、三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt62六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方63十五、手術(shù)申報審批制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十五、手術(shù)申報審批制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt641、手術(shù)審批的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式、麻醉方式、參加手術(shù)人員及其具體分工等。2、急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)及時請示科主任并向醫(yī)務(wù)科(或院總值班)匯報。3、一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)方案須由病區(qū)組織術(shù)前討論后，由主管醫(yī)師決定。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt1、手術(shù)審批的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方式、麻醉方式654、對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)(或病區(qū)內(nèi))進行術(shù)前討論(情況特殊時可請院內(nèi)外專家會診)，由科主任決定，申請單科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可進行手術(shù)。5、采用新技術(shù)開展的手術(shù)，必須組織討論后制定出詳細手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報醫(yī)務(wù)科審批，醫(yī)務(wù)科組織專家論證通過后，經(jīng)分管院長審批同意，向衛(wèi)生行政部門申請準(zhǔn)入或備案后，方可實施治療。6、對一次住院同種疾病再次手術(shù)病人，須事先申報醫(yī)務(wù)科備案。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt4、對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)(或病區(qū)內(nèi))進66十六、臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十六、臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt67一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)、包括成分輸血和自體輸血等。三、檢驗科負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗科（血庫）備血。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸68五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單(超過2000毫升以上)》，并又科主任簽名同意后，報醫(yī)教科批準(zhǔn)，申請單必須由檢驗科留存?zhèn)浒浮Ａ?、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)教科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)教科審批，時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)教科或總值班簽名，醫(yī)教科及總值班備案。七、配血合格后，由醫(yī)護人員到檢驗科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手69八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生力鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸血不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容70九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，在積極治療搶救的同時，及時報告上級醫(yī)師，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記入；2、核對受血者及供者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5、如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注71演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/17醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202272醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2022/12/17醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2022/12/17醫(yī)療質(zhì)量核心制度p73一、首診醫(yī)師負責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、首診醫(yī)師負責(zé)制醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt74（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

（二）、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師75（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及76二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt二、三級醫(yī)師查房制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt77（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主78（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，79（六）、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（六）、查房內(nèi)容：

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt80三、疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt三、疑難病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt81（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

（二）、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病82四、會診制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt四、會診制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt83（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診84（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。

（三）、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（二）、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接85（五）、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（五）、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共86（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（六）、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須87五、危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt五、危重患者搶救制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt88（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者89（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

（五）、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（四）、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救90六、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt六、手術(shù)分級管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt91（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手92（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（二）、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，93（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt94（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（四）、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科95七、術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt七、術(shù)前討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt96（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

（二）、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

（三）、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必97八、死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt八、死亡病例討論制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt98一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。

二、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。須尸檢的病例，待病理報告后進行，但不遲于2周。三、參加死亡病例討論的人員由科室負責(zé)人根據(jù)情況決定。

四、死亡病例討論程序：1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：(1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。五、死亡討論記錄：1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。3、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。醫(yī)療質(zhì)量99九、查對制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt九、查對制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt100一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt一、臨床科室

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt101二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt二、手術(shù)室

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt102三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt三、藥房

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt103四、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt四、檢驗科

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt104五、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt五、放射線科

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt105六、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt六、理療科及針灸室

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt106七、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt七、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）

醫(yī)療質(zhì)量核心制度107十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十、病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt108（一）、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。（二）、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，109（三）、門診病歷的書寫要求：1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、門診病歷的書寫要求：醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt1103、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。5、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。6、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。7、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上111（四）、住院病歷的書寫要求：1、對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（四）、住院病歷的書寫要求：醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt1125、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時要認真記錄施行方法和時間，處理當(dāng)時及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。Ⅰ級護理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與1136、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細記錄，科間會診由被邀醫(yī)師書寫會診記錄并簽字。7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。10、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11、各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt11412、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項檢查要點，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt12、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷115十一、交接班制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十一、交接班制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt116（一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

（二）、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（一）、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取117（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

（四）、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（三）、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)118（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

（六）、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

（七）、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（五）、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工119十二、分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十二、分級護理制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt120醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（標(biāo)記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt121（1）特級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（1）特級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt1222）護理要點：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt2）護理要點：醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt123（2）一級護理1)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2）護理要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（2）一級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt124（3）二級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。2）護理要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（3）二級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt125（4）三級護理1）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2）護理要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（4）三級護理醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt126十三、醫(yī)療請示報告制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt十三、醫(yī)療請示報告制度醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt127第一條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)務(wù)處請示報告。（一）發(fā)生嚴重工傷、重大群體事故、中毒、意外傷害、甲類傳染病及必須動員多科室力量搶救患者、傷員等突發(fā)公共衛(wèi)生事件。（二）重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢。（三）緊急手術(shù)而患者的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時。（四）首次開展重大的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)應(yīng)用。（五）發(fā)生醫(yī)療事故、嚴重差錯或發(fā)生重大事故、隱患等重大醫(yī)療不良事件。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt第一條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及醫(yī)務(wù)處請示報告。128（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。（七）科主任、醫(yī)療小分隊成員因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務(wù)時。（八）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或群體性不明原因的疾病。（九）患者死亡，申請進行尸體解剖。（十）發(fā)生急性中毒和嚴重職業(yè)病。（十一）發(fā)生輸血反應(yīng)或輸血錯誤。（十二）重要患者病情變化報告：收治科學(xué)院/工程院院士、重要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。（十三）急診室重大搶救，各科室危重患者搶救。（十四）其他需要報告的事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt（六）收治涉及法律問題及自殺和傷人跡象的患者時。醫(yī)療質(zhì)量核心129第二條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及院辦請示報告。（一）重大經(jīng)濟開支報批。（二）增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。（三）科主任因公出差、院外會診、參加會議、接受院外任務(wù)時。（四）重要患者病情變化報告：收治科學(xué)院/工程院院士、重要領(lǐng)導(dǎo)干部、社會知名人士及其他有影響的人士住院，涉及外賓的搶救。（五）其他需要報告的事項。醫(yī)療質(zhì)量核心制度ppt第二條

凡有下列情況，必須及時向主管院長及院辦請示報告。醫(yī)13