《卒中相關(guān)性肺炎》課件

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)北京天壇醫(yī)院郭偉卒中相關(guān)性肺炎北京天壇醫(yī)院2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者M(jìn)eiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，et會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留定義

原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。定義原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染類型外源性感染（exogenousinfection）

—交叉感染（Crossinfection）從病人或工作人員獲得的感染

—環(huán)境感染（environmentalinfection）接觸無(wú)生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenousinfection）病原體來(lái)自病人本身，又稱自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）感染類型外源性感染（exogenousinfection研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)腦卒中發(fā)生后由于意識(shí)障礙或者呼吸驅(qū)動(dòng)異常而需要置入人工氣道甚至機(jī)械通氣的患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣治療48～72小時(shí)后或者去除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP），其診斷、治療和預(yù)防策略參閱相關(guān)指南。腦卒中發(fā)生后由于意識(shí)障礙或者呼吸驅(qū)動(dòng)異常而需要置入人工氣道甚臨床診斷

腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變細(xì)菌學(xué)診斷

閾值敏感性(%)特異性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.區(qū)別細(xì)菌定植或感染，減少抗生素使用細(xì)菌學(xué)診斷閾值保護(hù)性毛刷技術(shù)保護(hù)性毛刷技術(shù)《卒中相關(guān)性肺炎》課件肺泡灌洗技術(shù)肺泡灌洗技術(shù)卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)病：高顱壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開(kāi)）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。 卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)?。鹤渲袑?duì)呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中對(duì)呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射肺瘀血ARDS低恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊愡呃髁?他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79%

n=50540%23%29%10%OlivierLeroy49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pi2007年IDSA

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ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?007年IDSA/ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/分動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥（BUN≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC<4000/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100,000/mm3）體溫偏低（深部體溫<36°C）低血壓(低血容量性休克)需要大量靜脈補(bǔ)液重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉素。90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球不動(dòng)桿菌97株2007年1月-2009年3月天壇醫(yī)院

367例SAP病原體敏感性分析

！不動(dòng)桿菌97株2007年1月-2009年3月天壇醫(yī)院

367真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.張道培,閏福嶺,徐海清等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1072-1075.真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)2006

中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)

IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)2006

可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股兀俑鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.用藥方式及療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥療效判定在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.療效判定在治療的48～72小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法。LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌博客/guowei7025

博客/guow后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)北京天壇醫(yī)院郭偉卒中相關(guān)性肺炎北京天壇醫(yī)院2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者M(jìn)eiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，et會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎

穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留定義

原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。定義原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染類型外源性感染（exogenousinfection）

—交叉感染（Crossinfection）從病人或工作人員獲得的感染

—環(huán)境感染（environmentalinfection）接觸無(wú)生命的物體引起的感染內(nèi)源性感染（endogenousinfection）病原體來(lái)自病人本身，又稱自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）感染類型外源性感染（exogenousinfection研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別研究顯示，大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)腦卒中發(fā)生后由于意識(shí)障礙或者呼吸驅(qū)動(dòng)異常而需要置入人工氣道甚至機(jī)械通氣的患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣治療48～72小時(shí)后或者去除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，屬呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia,VAP），其診斷、治療和預(yù)防策略參閱相關(guān)指南。腦卒中發(fā)生后由于意識(shí)障礙或者呼吸驅(qū)動(dòng)異常而需要置入人工氣道甚臨床診斷

腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變細(xì)菌學(xué)診斷

閾值敏感性(%)特異性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.區(qū)別細(xì)菌定植或感染，減少抗生素使用細(xì)菌學(xué)診斷閾值保護(hù)性毛刷技術(shù)保護(hù)性毛刷技術(shù)《卒中相關(guān)性肺炎》課件肺泡灌洗技術(shù)肺泡灌洗技術(shù)卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)病：高顱壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓腦積水——腦室引流鉆（開(kāi)）顱清除血腫引流痰液（痰液淤積或者明確有吸入者可用支氣管鏡）營(yíng)養(yǎng)支持；發(fā)熱病人退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體；止咳、平喘，如有咳血時(shí)可使用止血藥物；有呼吸困難時(shí)氧療。 卒中相關(guān)性肺炎的治療積極治療原發(fā)病：卒中對(duì)呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射吞咽障礙肺瘀血肺水腫ARDS低位肺組織的淤血微小肺不張呼吸衰竭SAP肢體運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)臥床功能殘氣量減少氣道提前關(guān)閉卒中對(duì)呼吸功能的影響卒中呼吸中樞損害咳嗽反射肺瘀血ARDS低恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

——到位而不越位！SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.SAP的抗生素治療

--初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大腸和克雷白桿菌為主阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊愡呃髁?他唑巴坦+阿米卡星、三代頭孢菌素+阿米卡星聯(lián)合治療臨床有效率達(dá)79%

n=50540%23%29%10%OlivierLeroy49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭狀菌軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦或者碳?xì)涿瓜╊愵^孢曲松+阿奇霉素、氨芐西林/舒巴坦+阿奇霉素、萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治療

49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pi2007年IDSA

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ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎的診療指南中推薦吸入性肺炎的主要病原體是革蘭陰性腸桿菌和或厭氧菌，針對(duì)性治療一線用藥選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），重癥感染或者耐藥菌感染可選用碳?xì)涿瓜╊惪股亍?007年IDSA/ATS關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/分動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥（BUN≥20mg/dL）白細(xì)胞減少（WBC<4000/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100,000/mm3）體溫偏低（深部體溫<36°C）低血壓(低血容量性休克)需要大量靜脈補(bǔ)液重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選哌拉西林/他唑巴坦，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉素。90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球不動(dòng)桿菌97株2007年1月-2009年3月天壇醫(yī)院

367例SAP病原體敏感性分析

！不動(dòng)桿菌97株2007年1月-2009年3月天壇醫(yī)院

367真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。張道培等研究顯示：卒中相關(guān)性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多為與普通病原菌同時(shí)發(fā)生的混合感染，真菌血癥的發(fā)生率為57.1%。根據(jù)確切的病原學(xué)檢查結(jié)果用藥不建議常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物

HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.張道培,閏福嶺,徐海清等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008;18(8):1072-1075.真菌感染Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)2006

中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)

IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。診斷IPFI分確診、臨床診斷及擬診3個(gè)級(jí)別。侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)2006

可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股兀俑鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采