產(chǎn)科前置胎盤(pán)課件

1第十一章

胎兒附屬物異常

主講1主講2第一節(jié)前置胎盤(pán)PlacentaPraevia23重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：前置胎盤(pán)的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：前置胎盤(pán)的鑒別診斷及處理原則。了解：前置胎盤(pán)的病因和預(yù)防3重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：前置胎盤(pán)的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。概述妊娠28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達(dá)到宮頸內(nèi)口稱(chēng)為前置胎盤(pán)。為妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國(guó)外發(fā)病率為0.3%～0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%。概述妊娠28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下5病因

目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：1.胎盤(pán)異常：形態(tài)和胎盤(pán)大小異常，如副胎盤(pán)、雙胎等。子宮內(nèi)膜病變或損傷：剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩輔助生殖技術(shù)5病因目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：6分類(lèi)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4類(lèi)：1.完全性前置胎盤(pán)（completeplacentaprevia)或稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)（centralplacentaprevia），胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤(pán)（partialplacentalprevia)胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。6分類(lèi)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4類(lèi)：分類(lèi)3.邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacentalprevia)胎盤(pán)下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4.低置胎盤(pán)（lowlyingplacenta）胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口<2cm。

分類(lèi)3.邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacenta8前置胎盤(pán)示意圖8前置胎盤(pán)示意圖分類(lèi)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（perniciousplancentaprevia）既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤(pán)粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高。分類(lèi)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（perniciousplancent10臨床表現(xiàn)1.癥狀

典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤(pán)出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時(shí)間、出血量多少以及反復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤(pán)類(lèi)型有關(guān)。10臨床表現(xiàn)1.癥狀臨床表現(xiàn)2.體征

一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。

腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，胎先露高浮，1/3合并有胎位異常。臨床表現(xiàn)2.體征 12診斷1.高危因素

既往有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。2.臨床表現(xiàn)癥狀；腹部檢查；陰道檢查。12診斷1.高危因素 診斷3.影像學(xué)檢查（1）B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤(pán)、胎先露部及宮頸的位置，有助于確定前置胎盤(pán)類(lèi)型。（2）磁共振（MRI）：懷疑合并胎盤(pán)植入者，MRI檢查以了解胎盤(pán)植入子宮肌層深度，是否侵及膀胱等，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷更有幫助。診斷3.影像學(xué)檢查14鑒別診斷前置胎盤(pán)應(yīng)與胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過(guò)輔助檢查及分娩后檢查胎盤(pán)，一般不難鑒別。同時(shí)需要排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。14鑒別診斷前置胎盤(pán)應(yīng)與胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、臍帶帆狀對(duì)母兒影響1.產(chǎn)后出血2.植入性胎盤(pán)3.產(chǎn)褥感染

4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良對(duì)母兒影響1.產(chǎn)后出血處理

治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。根據(jù)陰道流血量、孕周、產(chǎn)次、胎位、有無(wú)休克，是否臨產(chǎn)，胎兒是否存活及前置胎盤(pán)類(lèi)型等綜合做出決定。16處理治療原則是抑制宮縮、糾正貧血（一）期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無(wú)需緊急分娩的孕婦。

1.一般處理陰道流血期間減少活動(dòng)量，禁止肛門(mén)檢查和不必要的陰道檢查。密切觀察陰道流血量，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況；必要時(shí)輸血。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。17處理（一）期待療法17處理處理2.糾正貧血目標(biāo)使血紅蛋白≥110g/L及以上，血細(xì)胞比容＞0.30，以增加母體儲(chǔ)備。3.止血對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血。4.糖皮質(zhì)激素孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)促胎肺成熟。處理2.糾正貧血目標(biāo)使血紅蛋白≥110g/L及以上，血處理（二）終止妊娠1.指征

①出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無(wú)需考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；②出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時(shí)，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤(pán)，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠。④無(wú)臨床癥狀的前置胎盤(pán)根據(jù)類(lèi)型決定分娩時(shí)機(jī)。處理（二）終止妊娠處理2.手術(shù)管理：術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備3.陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)、枕先露、陰道流血少，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件的機(jī)構(gòu)，備足血源的前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。處理2.手術(shù)管理：術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，處理緊急轉(zhuǎn)運(yùn)

如患者陰道流血多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先建立靜脈通道，輸血輸液，在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。處理緊急轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防采取積極有效的避孕措施；減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，預(yù)防感染；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)；宣傳孕期保健知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒毒；加強(qiáng)孕期管理，按時(shí)產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，發(fā)生妊娠期反復(fù)發(fā)作無(wú)痛性陰道流血，要及時(shí)到醫(yī)院就診，早期確診前置胎盤(pán)并作出正確處理。

22預(yù)防采取積極有效的避孕措施；減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)

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胎兒附屬物異常

主講1主講25第一節(jié)前置胎盤(pán)PlacentaPraevia226重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：前置胎盤(pán)的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。難點(diǎn)：前置胎盤(pán)的鑒別診斷及處理原則。了解：前置胎盤(pán)的病因和預(yù)防3重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：前置胎盤(pán)的分類(lèi)及臨床表現(xiàn)。概述妊娠28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達(dá)到宮頸內(nèi)口稱(chēng)為前置胎盤(pán)。為妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國(guó)外發(fā)病率為0.3%～0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%。概述妊娠28周以后，胎盤(pán)位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下28病因

目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：1.胎盤(pán)異常：形態(tài)和胎盤(pán)大小異常，如副胎盤(pán)、雙胎等。子宮內(nèi)膜病變或損傷：剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩輔助生殖技術(shù)5病因目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：29分類(lèi)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4類(lèi)：1.完全性前置胎盤(pán)（completeplacentaprevia)或稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)（centralplacentaprevia），胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤(pán)（partialplacentalprevia)胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。6分類(lèi)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為4類(lèi)：分類(lèi)3.邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacentalprevia)胎盤(pán)下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。4.低置胎盤(pán)（lowlyingplacenta）胎盤(pán)附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口<2cm。

分類(lèi)3.邊緣性前置胎盤(pán)（marginalplacenta31前置胎盤(pán)示意圖8前置胎盤(pán)示意圖分類(lèi)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（perniciousplancentaprevia）既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤(pán)粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高。分類(lèi)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（perniciousplancent33臨床表現(xiàn)1.癥狀

典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤(pán)出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時(shí)間、出血量多少以及反復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤(pán)類(lèi)型有關(guān)。10臨床表現(xiàn)1.癥狀臨床表現(xiàn)2.體征

一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。

腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，胎先露高浮，1/3合并有胎位異常。臨床表現(xiàn)2.體征 35診斷1.高危因素

既往有多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。2.臨床表現(xiàn)癥狀；腹部檢查；陰道檢查。12診斷1.高危因素 診斷3.影像學(xué)檢查（1）B型超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤(pán)、胎先露部及宮頸的位置，有助于確定前置胎盤(pán)類(lèi)型。（2）磁共振（MRI）：懷疑合并胎盤(pán)植入者，MRI檢查以了解胎盤(pán)植入子宮肌層深度，是否侵及膀胱等，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷更有幫助。診斷3.影像學(xué)檢查37鑒別診斷前置胎盤(pán)應(yīng)與胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過(guò)輔助檢查及分娩后檢查胎盤(pán)，一般不難鑒別。同時(shí)需要排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。14鑒別診斷前置胎盤(pán)應(yīng)與胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、臍帶帆狀對(duì)母兒影響1.產(chǎn)后出血2.植入性胎盤(pán)3.產(chǎn)褥感染

4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良對(duì)母兒影響1.產(chǎn)后出血處理

治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。根據(jù)陰道流血量、孕周、產(chǎn)次、胎位、有無(wú)休克，是否臨產(chǎn)，胎兒是否存活及前置胎盤(pán)類(lèi)型等綜合做出決定。39處理治療原則是抑制宮縮、糾正貧血（一）期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無(wú)需緊急分娩的孕婦。

1.一般處理陰道流血期間減少活動(dòng)量，禁止肛門(mén)檢查和不必要的陰道檢查。密切觀察陰道流血量，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況；必要時(shí)輸血。做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。40處理（一）期待療法17處理處理2.糾正貧血目標(biāo)使血紅蛋白≥110g/L及以上，血細(xì)胞比容＞0.30，以增加母體儲(chǔ)備。3.止血對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血。4.糖皮質(zhì)激素孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)促胎肺成熟。處理2.糾正貧血目標(biāo)使血紅蛋白≥110g/L及以上，血處理（二）終止妊娠1.指征

①出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無(wú)需考慮胎兒情況，應(yīng)立即終止妊娠；②出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時(shí)，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；③臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤(pán)，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠。④無(wú)臨床癥狀的前置胎盤(pán)根據(jù)類(lèi)型決定分娩時(shí)機(jī)。處理（二）終止妊娠處理2.手術(shù)管理：術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備3.陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)、枕先露、陰道流血少，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件的機(jī)構(gòu)，備足血源的前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。處理2.手術(shù)管理：術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，處理緊急轉(zhuǎn)運(yùn)

如患者陰道流血多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，而當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，先建立靜脈通道，輸血輸液，在消毒條件下用無(wú)菌紗布進(jìn)行陰道填塞、腹部加壓包扎以暫時(shí)壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院治療。處理緊急轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防采取積極有效的避孕措施