ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)課件

ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見重癥患者營養(yǎng)不良≈50%營養(yǎng)攝入障礙入住前已有營養(yǎng)不良消化吸收功能障礙營養(yǎng)丟失增加營養(yǎng)需求改變KimH,etal.JCritCare2012;27:702-13營養(yǎng)不良在ICU患者中常見重癥患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良病死率住院天數(shù)費用機(jī)械通氣時間感染臟器功能衰竭營養(yǎng)不良Whypatientsincriticalcaredonotreceiveadequateenteralnutrition?Areviewoftheliterature.HallymUniversity,Chuncheon.JournalofCriticalCare(2012)e1-e12營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良病死率住院天數(shù)費用機(jī)械通氣時間感染臟器功能衰竭營養(yǎng)不危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過危重病人營養(yǎng)支持方式？

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)所占比例的變化腸外腸內(nèi)20世紀(jì)70年代80年代初

80年代未90年代21世紀(jì)初危重病人營養(yǎng)支持方式？腸外腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項由3項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRL腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組

(WGAP)2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件——可見胃腸功能不僅僅是提供營養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組(WGAP)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)ESPEN：對于無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者，應(yīng)在入ICU兩天內(nèi)加用腸外營養(yǎng)ASPEN：單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(100%的目標(biāo)熱卡)時，7天后才可考慮添加腸外營養(yǎng)來自比利時七家ICU的一項隨機(jī)對照大樣本多中心研究顯示：與給予早期（第3天）腸外營養(yǎng)組相比，晚期（第8天）給予腸外營養(yǎng)患者住院時間縮短，并發(fā)癥較少。（MichaelPC,DieterM,GreetH,etal.NEnglJMed.2011Jun29）瑞士兩家三級醫(yī)院成人綜合ICU的一項研究顯示：入ICU3天后添加PN供給100％目標(biāo)能量與營養(yǎng)素，患者28天內(nèi)抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率明顯降低（ClaudiaPHeidegger,MetteMBerger,SéverineGraf,etal.LancetPublishedonlineDec3,2012）補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)ESPEN：對于無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）時，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)開始，在接重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始大量的RCT研究表明，36~48小時內(nèi)開始EN與72hrs后喂養(yǎng)相比：降低了腸通透性、減少細(xì)胞因子的活化與釋放，降低全身內(nèi)毒素血癥，降低感染相關(guān)并發(fā)癥與病死率，降低住院時間方面的臨床效果。

2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始大量的RCT研究表明，36~48小腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)劑量應(yīng)當(dāng)在開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時明確EN的目標(biāo)（定義為能量需求）。（C）25–30kcal/kg理想體重/天對肥胖的危重病患者，推薦經(jīng)EN進(jìn)行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)。對于BMI≥30的所有肥胖患者，EN的目標(biāo)不應(yīng)超過能量需求目標(biāo)的60-70%，或11–14kcal/kg實際體重/天(或22–25kcal/kg理想體重/天)2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)劑量應(yīng)當(dāng)在開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時明確EN的目腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性評估在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN（E級）應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定）（E級）應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN（E級）胃殘余量<500mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN（B級）在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻（C級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性評估2009ASPEN/SCCM成年危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素型非要素型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型

疾病適用型疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素型非要素型氨基酸型短肽型整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能百普力1kcal/ml成分：短肽鏈乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麥芽糊精為基礎(chǔ)，維生素、礦物質(zhì)等吸收:2~6個肽組成，不需消化，直接吸收應(yīng)用于：胃腸功能有損傷，胃腸道功能障礙的患者。注意:使用中不宜加過高溫。大量詢證醫(yī)學(xué)證明-短肽是蛋白質(zhì)在腸道吸收的主要途徑。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑百普力1kcal/ml短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能全力0.75kcal/ml,1kcal/ml，1.5kcal/ml

成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基礎(chǔ)，礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。不含乳糖（避免腹瀉），滲透壓正常，少渣。應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意:不宜加過高溫，凝固。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能全力0.75kcal/ml,1k腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑---華瑞系列瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營養(yǎng)配方500ml/瓶1kcal/ml不含膳食纖維瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型500ml/瓶0.9kcal/ml

低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)200ml/瓶1.3kcal/ml

低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞高燒傷及低蛋白血癥營養(yǎng)配方500ml/瓶1.5kcal/ml蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑---華瑞系列瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營養(yǎng)配方5危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入免疫制劑添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)幕颊呷巳?擇期大手術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機(jī)械通氣危重患者)，慎用于嚴(yán)重全身性感染患者（對于外科ICU患者，A級）（對于內(nèi)科ICU患者，B級），不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B級）急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的患者應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即ω-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A級）為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達(dá)到最佳的療效，至少應(yīng)達(dá)到50-60%的能量需求目標(biāo)（C級）如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估免疫制劑添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸輔助治療使用益生菌可以改善特殊危重病患者的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷（C級）所有使用特殊營養(yǎng)治療的危重病患者（燒傷、創(chuàng)傷、機(jī)械通氣）均應(yīng)聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素(E、C)和微量元素（硒、鋅、銅）（B級）燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU患者可考慮在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估輔助治療使用益生菌可以改善特殊危重病患者的預(yù)后(減少感染)，DisputeARDSnet最新發(fā)表的一項臨床研究顯示：每天兩次腸內(nèi)補(bǔ)充ω-3脂肪酸、亞麻酸及抗氧化劑并不能減少ALI患者機(jī)械通氣時間，也不能改善預(yù)后，甚至有可能對ALI患者是有害的。JAMA.2011;306(14)谷氨酰胺有增加重癥患者28天病死率的趨勢，并且增加6個月病死率?？寡趸瘎颊哳A(yù)后無影響。NEnglJMed2013;368:1489-97加拿大重癥營養(yǎng)實踐指南2013：基于2項1級研究和5項2級研究，ALI及ARDS病人可選擇含魚油、琉璃苣油和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(推薦---可以考慮）；基于REDOXS研究結(jié)果對2009年CPGs指南中關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見予以修訂：對存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，腸內(nèi)、腸外途徑聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺可能有害。DisputeARDSnet最新發(fā)表的一項臨床研究顯示：每天主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管有創(chuàng)置管技術(shù)微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)（包括胃造口、十二指腸造口、空腸造口）手術(shù)造口技術(shù)（包括胃造口、空腸造口、腹腔鏡下空腸造口）EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)就是這么容易經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等；鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺；導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻；管周滲漏、局部感染、嚴(yán)重者膿毒癥。消化道并發(fā)癥：惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉。代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見；糖代謝異常：高血糖多見；再喂養(yǎng)綜合征。返流誤吸腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：插管損傷：誤插入氣管導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時間過長導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高返流誤吸應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險（E級）應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險的措施（E級）研究顯示以下措施能夠降低誤吸風(fēng)險：? 對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30°-

45°（C級）? 對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給與EN（D級）? 對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運動的藥物如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C級）? 可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C級）? 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險（C級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估返流誤吸應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險（E級）2009ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見ICU患者只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。對于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療。應(yīng)根據(jù)重癥患者不同的特點，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，應(yīng)注重血糖控制、腹瀉腹脹、返流誤吸等并發(fā)癥的預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見謝 謝謝 謝ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)常見ICU患者的類型及其代謝特點患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)營養(yǎng)不良在ICU患者中常見重癥患者營養(yǎng)不良≈50%營養(yǎng)攝入障礙入住前已有營養(yǎng)不良消化吸收功能障礙營養(yǎng)丟失增加營養(yǎng)需求改變KimH,etal.JCritCare2012;27:702-13營養(yǎng)不良在ICU患者中常見重癥患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良病死率住院天數(shù)費用機(jī)械通氣時間感染臟器功能衰竭營養(yǎng)不良Whypatientsincriticalcaredonotreceiveadequateenteralnutrition?Areviewoftheliterature.HallymUniversity,Chuncheon.JournalofCriticalCare(2012)e1-e12營養(yǎng)不良造成的危害營養(yǎng)不良病死率住院天數(shù)費用機(jī)械通氣時間感染臟器功能衰竭營養(yǎng)不危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過危重病人營養(yǎng)支持方式？

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)所占比例的變化腸外腸內(nèi)20世紀(jì)70年代80年代初

80年代未90年代21世紀(jì)初危重病人營養(yǎng)支持方式？腸外腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P95%CI異質(zhì)性檢驗p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63藥物組3121.10.7-3.6~5.80.82手術(shù)組12730.70.5-1.2~2.60.56創(chuàng)傷組592-1.10.7-6.8~4.70.1530項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(dāng)(死亡風(fēng)險差異RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：生存率生存率N風(fēng)險差異(%)P腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸內(nèi)營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：感染并發(fā)癥P=0.0001早期腸腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡腸外營養(yǎng)風(fēng)險基線=1腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風(fēng)險降低幅度感染并發(fā)癥高血糖腹瀉N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一項由3項隨機(jī)對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng)N=170(95%CI:-57%~-3%)腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率KoretzRL腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院時間腸外營養(yǎng)vs.腸內(nèi)營養(yǎng)：住院時間早期腸內(nèi)營養(yǎng)的住院時間比腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8%高血糖-30%住院時間-1.2天原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié)生存-0.6%感染并發(fā)癥-8腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組

(WGAP)2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件——可見胃腸功能不僅僅是提供營養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組(WGAP)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)ESPEN：對于無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的患者，應(yīng)在入ICU兩天內(nèi)加用腸外營養(yǎng)ASPEN：單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求(100%的目標(biāo)熱卡)時，7天后才可考慮添加腸外營養(yǎng)來自比利時七家ICU的一項隨機(jī)對照大樣本多中心研究顯示：與給予早期（第3天）腸外營養(yǎng)組相比，晚期（第8天）給予腸外營養(yǎng)患者住院時間縮短，并發(fā)癥較少。（MichaelPC,DieterM,GreetH,etal.NEnglJMed.2011Jun29）瑞士兩家三級醫(yī)院成人綜合ICU的一項研究顯示：入ICU3天后添加PN供給100％目標(biāo)能量與營養(yǎng)素，患者28天內(nèi)抗生素使用時間、機(jī)械通氣時間及醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率明顯降低（ClaudiaPHeidegger,MetteMBerger,SéverineGraf,etal.LancetPublishedonlineDec3,2012）補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)ESPEN：對于無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點ICU患者營養(yǎng)支持:腸內(nèi)or腸外？ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的決策腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要內(nèi)容常見ICU患者的類型及代謝特點腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用指征中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸管過度擴(kuò)張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)開始，在接下來的48~72小時內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。在血液動力學(xué)受損（需要高劑量兒茶酚胺或大劑量液體復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）時，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開展。在ICU中，EN喂養(yǎng)的開始不需要等到出現(xiàn)腸鳴音或排氣、排便。2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)開始，在接重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始大量的RCT研究表明，36~48小時內(nèi)開始EN與72hrs后喂養(yǎng)相比：降低了腸通透性、減少細(xì)胞因子的活化與釋放，降低全身內(nèi)毒素血癥，降低感染相關(guān)并發(fā)癥與病死率，降低住院時間方面的臨床效果。

2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始大量的RCT研究表明，36~48小腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)劑量應(yīng)當(dāng)在開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時明確EN的目標(biāo)（定義為能量需求）。（C）25–30kcal/kg理想體重/天對肥胖的危重病患者，推薦經(jīng)EN進(jìn)行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)。對于BMI≥30的所有肥胖患者，EN的目標(biāo)不應(yīng)超過能量需求目標(biāo)的60-70%，或11–14kcal/kg實際體重/天(或22–25kcal/kg理想體重/天)2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)劑量應(yīng)當(dāng)在開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時明確EN的目腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性評估在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN（E級）應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定）（E級）應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止EN（E級）胃殘余量<500mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN（B級）在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時間延長。禁食可能會加重腸梗阻（C級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性評估2009ASPEN/SCCM成年危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素型非要素型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型

疾病適用型疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素型非要素型氨基酸型短肽型整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能百普力1kcal/ml成分：短肽鏈乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麥芽糊精為基礎(chǔ)，維生素、礦物質(zhì)等吸收:2~6個肽組成，不需消化，直接吸收應(yīng)用于：胃腸功能有損傷，胃腸道功能障礙的患者。注意:使用中不宜加過高溫。大量詢證醫(yī)學(xué)證明-短肽是蛋白質(zhì)在腸道吸收的主要途徑。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑百普力1kcal/ml短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能全力0.75kcal/ml,1kcal/ml，1.5kcal/ml

成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精為基礎(chǔ)，礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。不含乳糖（避免腹瀉），滲透壓正常，少渣。應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意:不宜加過高溫，凝固。整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑能全力0.75kcal/ml,1k腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑---華瑞系列瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營養(yǎng)配方500ml/瓶1kcal/ml不含膳食纖維瑞代糖尿病及應(yīng)激性高血糖專用型500ml/瓶0.9kcal/ml

低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖維瑞能癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)200ml/瓶1.3kcal/ml

低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，維生素A/C/E瑞高燒傷及低蛋白血癥營養(yǎng)配方500ml/瓶1.5kcal/ml蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑---華瑞系列瑞素腸道準(zhǔn)備及短期管飼營養(yǎng)配方5危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入免疫制劑添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)幕颊呷巳?擇期大手術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機(jī)械通氣危重患者)，慎用于嚴(yán)重全身性感染患者（對于外科ICU患者，A級）（對于內(nèi)科ICU患者，B級），不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B級）急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的患者應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即ω-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A級）為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達(dá)到最佳的療效，至少應(yīng)達(dá)到50-60%的能量需求目標(biāo)（C級）如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估免疫制劑添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸輔助治療使用益生菌可以改善特殊危重病患者的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷（C級）所有使用特殊營養(yǎng)治療的危重病患者（燒傷、創(chuàng)傷、機(jī)械通氣）均應(yīng)聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素(E、C)和微量元素（硒、鋅、銅）（B級）燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU患者可考慮在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B級）2009ASPEN/SCCM成年危重患者營養(yǎng)支持治療指南與評估輔助治療使用益生菌可以改善特殊危重病患者的預(yù)后(減少感染)，DisputeARDSnet最新發(fā)表的一項臨床研究顯示：每天兩次腸內(nèi)補(bǔ)充ω-3脂肪酸、亞麻酸及抗氧化劑并不能減少ALI患者機(jī)械通氣時間，也不能改善預(yù)后，甚至有可能對ALI患者是有害的。JAMA.2011;306(14)谷氨酰胺有增加重癥患者28天病死率的趨勢，并且增加6個月病死率?？寡趸瘎颊哳A(yù)后無影響。NEnglJMed2013;368:1489-97加拿大重癥營養(yǎng)實踐指南2013：基于2項1級研究和5項2級研究，ALI及ARDS病人可選擇含魚油、琉璃苣油和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(推薦---可以考慮）；基于REDOXS研究結(jié)果對2009年CPGs指南中關(guān)于谷氨酰胺補(bǔ)充的推薦意見予以修訂：對存在休克及多器官功能衰竭(MOF)的危重病人，腸內(nèi)、腸外途徑聯(lián)合補(bǔ)充谷氨酰胺可能有害。DisputeARDSnet最新發(fā)表的一項臨床研究