急性腹痛的鑒別診斷課件

急性腹痛------血管的啟示急性腹痛------血管的啟示急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴快診斷，防誤診，早治療醫(yī)師最頭痛的癥狀學最易產(chǎn)生糾紛急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴快診斷，防誤診，早迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP腹腔急性血管病變腹腔急性血管病變Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

動脈解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干Ref."PrinciplesofHumanAnat腸系膜上動脈的解剖腸系膜動脈的結(jié)構(gòu)與解剖腸系膜上動脈的解剖腸系膜動脈的結(jié)構(gòu)與解剖腹腔血管解剖腹腔血管解剖腹腔急性血管病變腹主動脈瘤腸系膜動脈阻塞急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成腹腔臟器梗死腹腔急性血管病變腹主動脈瘤腸系膜動脈阻塞急性腸系膜靜脈、肝門腹主動脈瘤Abdominalaorticaneurysm,AAA腹主動脈瘤Abdominalaorticaneurysm

腹主動脈瘤定義定義：腹主動脈管壁永久性局限性擴張直徑>正常50％

腹主動脈瘤定義定義：病理生理炎癥：白細胞細胞因子自身抗原蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9，uPA，tPA生物力學應力：彈性蛋白分布血流湍流附壁血栓病理生理炎癥：白細胞細胞因子自身抗原

發(fā)病特點：男性（>60歲）：4％～9％女性（>60歲）：1％瘤體直徑>5cm在男性中占0.5％幾乎所有動脈瘤破裂均發(fā)生于65歲以上男性主要危險因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病發(fā)病特點：主要危險因素：次要危險因素：病因

退行性疾?。耗倚灾心乃溃鲃用}夾層遺傳性疾?。厚R方綜合征，主動脈縮窄等動脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細胞動脈炎，SLE等創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等病因退行性疾病：囊性中膜壞死，主動脈夾層病理分類

ABCA：真性動脈瘤B：假性動脈瘤C：夾層動脈瘤病理分類A臨床表現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等搏動性包塊：最典型體征，常位于臍周血管雜音：收縮期雜音壓迫癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻等臨床表現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)檢查腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）超聲CTMRI血管造影檢查腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）腹部平片腹部平片CTCT血管造影血管造影腸系膜動脈阻塞Superior

mesenteric

artery

embolus腸系膜動脈阻塞Superior

mesenteric

art腸系膜動脈阻塞栓塞最常見（60%-70%），栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細菌性心內(nèi)膜炎血栓形成（約20%-30%），大多數(shù)在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生，常累及整個腸系膜動脈，也有較局限者醫(yī)源性：外科手術(shù)、支架置入其他腸系膜動脈阻塞栓塞最常見（60%-70%），栓子多來自于心臟ClinicalManifestation腹痛

劇烈而沒有相應體征的腹痛基礎病器質(zhì)性心臟病和并發(fā)心房纖顫的心臟病伴隨癥胃腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉血便ClinicalManifestation腹痛劇烈早診斷意義發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為12h．故及早診斷，及早治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，尤其在基層醫(yī)院。早診斷意義發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為Diagnosis多有心臟病史或動脈栓塞病史病史突發(fā)劇烈腹痛而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血便臨床特點白細胞升高，血清LDH、ALT、AST、CPK升高。D2-聚體↑實驗室檢查影像學腸系膜動脈CRA或選擇性動脈DSADiagnosis多有心臟病史病史突發(fā)劇烈腹痛臨床白細胞升高腸系膜血管正常CTA表現(xiàn)腸系膜血管正常CTA表現(xiàn)腸系膜動脈阻塞CTA表現(xiàn)腸系膜動脈阻塞CTA表現(xiàn)急性腹痛的鑒別診斷課件急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成失去最佳治療時機

無特異癥狀體征死亡率高達20%-50%誤診率高達90%-95%

特點腸系膜靜脈血栓形成發(fā)病率低失去最佳治療時機無特異死亡率誤診腸系膜靜脈血栓形成機制腸系膜靜脈血栓形成機制腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周即有腹部不適、食欲不振，腹瀉，腹痛逐漸加重，伴惡心嘔吐、中度發(fā)熱等，如發(fā)生腸管壞死，便進入循環(huán)衰竭狀態(tài)繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病較突然，上腹部或臍周痙攣性疼痛，伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張、有壓痛及反跳痛，并迅速進入循環(huán)衰竭狀態(tài)。占75%-81%。病因原發(fā)性繼發(fā)性沒有任何其他疾病及誘發(fā)因素有易患因素，包括腹部手術(shù)、腹部鈍傷、口服避孕藥、感染、門脈高壓或高凝狀態(tài)等腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸系膜靜脈血栓繼發(fā)性腸系膜靜脈血腸系膜靜脈血栓診斷首先：提高對本病的認識其次：要重視臨床表現(xiàn)的分析第三：選擇恰當?shù)妮o助檢查腸系膜靜脈血栓診斷首先：提高對本病的認識其次：要重視臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓影像學彩超聲準確性達50%-80%，敏感性為80%作為AMVT的首選檢查手段螺旋CT三維重建清楚發(fā)現(xiàn)AMVT的部位及范圍準確性達100%.敏感性可達100%選擇性腸系膜上動脈造影

診斷率達63%-91%

腸系膜靜脈血栓影像學彩超聲準確性達50%-80%，敏感腸系膜靜脈血栓形成正常解剖腸系膜靜脈血栓形成正常解剖腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成，側(cè)枝循環(huán)建立腸系膜靜脈血栓形成，側(cè)枝循環(huán)建立布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS）

是指肝與右心房之間的HV或(和)IVC發(fā)生阻塞而引起HV回流受阻，由此產(chǎn)生一系列癥候群

充血性心力衰竭所致的功能性HV流出道阻塞不在本病范疇之內(nèi)布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS布加綜合征病因1、小肝靜脈廣泛性阻塞2、大肝靜脈阻塞

⑴紅細胞增多癥和骨髓異常增多癥⑵抗磷脂綜合癥

⑶口服避孕藥和妊娠

⑷PNH－陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

⑸外傷、感染等導致的血液高凝狀態(tài)

⑹血小板活化3、下腔靜脈阻塞

以肝后段的膜性阻塞（MOVC）多見，早期認為MOVC是下腔靜脈的先天發(fā)育異常，最近的組織學研究表明，MOVC是一種血栓機化后改變。布加綜合征病因1、小肝靜脈廣泛性阻塞肝臟的病理生理學改變

肝靜脈流出道阻塞，導致進行性肝后性門脈高壓，進而出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血、大量腹水、惡液質(zhì)和腎功能衰竭，是導致病人死亡的主要原因。足夠側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，腹水可逐漸消失。肝臟的病理生理學改變肝靜脈流出道阻塞，導致進行性肝后性門脈肝靜脈阻塞

食欲不振-惡心、嘔吐（常見于有大量腹水的病人）

腹水－為漏出液，早期利尿劑有效，病程延長，效果變差；重者腹水量可以多達20000ml以上

肝臟腫大－普遍存在的體征，但肝臟淤血持續(xù)存在加重導致結(jié)節(jié)性肝硬化時，肝體積縮小，提示預后不佳

腹痛、腹脹－肝大，腹水所致肝靜脈阻塞食欲不振-惡心、嘔吐（常肝靜脈阻塞

脾臟腫大－大多為輕中度，中度以上時可出現(xiàn)脾亢

黃疸－為肝細胞性黃疸，提示肝功損害或合并消化道出血－肝靜脈阻塞導致門脈高壓、食管和胃底靜脈曲張破裂的直接后果腹壁靜脈曲張－門脈高壓引起，多局限在前腹壁

肝昏迷－病程長，肝硬化和肝功能衰竭，常為死亡前兆

肝靜脈阻塞脾臟腫大－大多為輕中度，中度以上時可出現(xiàn)脾急性腹痛的鑒別診斷課件下腔靜脈阻塞

壓力增高－下腔靜脈高壓（新概念）以雙下肢靜脈血液循環(huán)障礙為特征：雙側(cè)對稱和同時發(fā)生①

雙下肢水腫－以小腿顯著，重者可波及大腿和會陰部。②

雙下肢靜脈曲張下腔靜脈阻塞

壓力增高－下腔靜脈高壓（新概念）下腔靜脈阻塞③

雙下肢色素沉著，初期表現(xiàn)為棕褐色斑點狀分布。④

雙下肢潰瘍－多發(fā)生于小腿部，多為慢性。⑤

乏力或雙下肢無力⑥

腹壁靜脈曲張⑦活動后心悸、氣喘

下腔靜脈阻塞③

雙下肢色素沉著，初期表現(xiàn)為棕褐色斑點狀分布。急性腹痛的鑒別診斷課件布加綜合征的診斷依據(jù)

靜脈回流阻塞（狹窄或閉塞）－遠端靜脈擴張－側(cè)支循環(huán)肝靜脈之間交通支是本病的重要特征，它的出現(xiàn)可以高度提示本病肝靜脈擴張、肝淤血、門靜脈高壓、肝硬化和尾狀葉增大等間接征象都具有輔助診斷價值布加綜合征的診斷依據(jù)靜脈回流阻塞（狹窄或閉塞）－遠端靜脈擴診斷布加的金標準眾多影像診斷方法均有重要作用存在血管交叉重疊，機器條件，檢查者經(jīng)驗等眾多因素的影響，產(chǎn)生假陰性、假陽性digitalsubtractangiography（DSA）診斷布加的金標準眾多影像診斷方法均有重要作用存在血管交叉重疊急性腹痛的鑒別診斷課件腹腔臟器梗死腹腔臟器梗死脾梗死（Splenicinfarction）引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動脈炎、脾動脈瘤、動脈硬化等疾病。當有門靜脈高壓等導致的脾腫大時，更易出現(xiàn)脾梗死。醫(yī)源性現(xiàn)多見。病理學變化為貧血性梗死病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血可以無臨床癥狀，亦可以引起左上腹痛脾梗死（Splenicinfarction）引起脾梗死的疾脾梗死。CT平掃（上圖）示脾內(nèi)多發(fā)低密度區(qū)，邊界模糊。增強掃描（下圖）示病灶邊界變清，為多發(fā)的楔形低密度灶，無強化表現(xiàn)。脾梗死。CT平掃（上圖）示脾內(nèi)多發(fā)低密度區(qū)，邊界模糊。增強掃急性腎臟梗死ARI腎動脈粥樣硬化脫水、外傷主動脈和腎動脈疾病腎臟疾病房顫、血栓急性腎臟梗死ARI腎動脈粥樣硬化脫水、外傷主動脈和腎動脈疾病急性腎臟梗死臨床表現(xiàn)：腰痛、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐血尿增強ＣＴ和ＣＴ動脈造影已經(jīng)成為首選的診斷方法腎動脈造影出現(xiàn)腎動脈閉塞或充盈缺損說明存在腎梗死，是診斷的金標準急性腎臟梗死臨床表現(xiàn)：腰痛、腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐血尿增強ＣＴ臨床癥狀歸納選擇敏感性及特異性強輔助檢查小結(jié)提高認識臨床癥狀歸納選擇敏感性及特異性強輔助檢查小結(jié)提高認識

ThankYou！ThankYou！急性腹痛------血管的啟示急性腹痛------血管的啟示急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴快診斷，防誤診，早治療醫(yī)師最頭痛的癥狀學最易產(chǎn)生糾紛急性腹痛早識別早診斷的意義患者最常見的主訴快診斷，防誤診，早迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP腹腔急性血管病變腹腔急性血管病變Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

動脈解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干Ref."PrinciplesofHumanAnat腸系膜上動脈的解剖腸系膜動脈的結(jié)構(gòu)與解剖腸系膜上動脈的解剖腸系膜動脈的結(jié)構(gòu)與解剖腹腔血管解剖腹腔血管解剖腹腔急性血管病變腹主動脈瘤腸系膜動脈阻塞急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成腹腔臟器梗死腹腔急性血管病變腹主動脈瘤腸系膜動脈阻塞急性腸系膜靜脈、肝門腹主動脈瘤Abdominalaorticaneurysm,AAA腹主動脈瘤Abdominalaorticaneurysm

腹主動脈瘤定義定義：腹主動脈管壁永久性局限性擴張直徑>正常50％

腹主動脈瘤定義定義：病理生理炎癥：白細胞細胞因子自身抗原蛋白水解酶：MMP-2，MMP-9，uPA，tPA生物力學應力：彈性蛋白分布血流湍流附壁血栓病理生理炎癥：白細胞細胞因子自身抗原

發(fā)病特點：男性（>60歲）：4％～9％女性（>60歲）：1％瘤體直徑>5cm在男性中占0.5％幾乎所有動脈瘤破裂均發(fā)生于65歲以上男性主要危險因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病發(fā)病特點：主要危險因素：次要危險因素：病因

退行性疾病：囊性中膜壞死，主動脈夾層遺傳性疾病：馬方綜合征，主動脈縮窄等動脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細胞動脈炎，SLE等創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等病因退行性疾?。耗倚灾心乃溃鲃用}夾層病理分類

ABCA：真性動脈瘤B：假性動脈瘤C：夾層動脈瘤病理分類A臨床表現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)腹痛：從上腹不適到劇烈腹痛不等搏動性包塊：最典型體征，常位于臍周血管雜音：收縮期雜音壓迫癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻等臨床表現(xiàn)不典型，常為體檢發(fā)現(xiàn)檢查腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）超聲CTMRI血管造影檢查腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征）腹部平片腹部平片CTCT血管造影血管造影腸系膜動脈阻塞Superior

mesenteric

artery

embolus腸系膜動脈阻塞Superior

mesenteric

art腸系膜動脈阻塞栓塞最常見（60%-70%），栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細菌性心內(nèi)膜炎血栓形成（約20%-30%），大多數(shù)在動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生，常累及整個腸系膜動脈，也有較局限者醫(yī)源性：外科手術(shù)、支架置入其他腸系膜動脈阻塞栓塞最常見（60%-70%），栓子多來自于心臟ClinicalManifestation腹痛

劇烈而沒有相應體征的腹痛基礎病器質(zhì)性心臟病和并發(fā)心房纖顫的心臟病伴隨癥胃腸排空障礙表現(xiàn)如腹瀉血便ClinicalManifestation腹痛劇烈早診斷意義發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為12h．故及早診斷，及早治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵，尤其在基層醫(yī)院。早診斷意義發(fā)生腸系膜上動脈栓塞腸管缺血耐受時間為Diagnosis多有心臟病史或動脈栓塞病史病史突發(fā)劇烈腹痛而體征輕微，伴有嘔吐和暗紅色血便臨床特點白細胞升高，血清LDH、ALT、AST、CPK升高。D2-聚體↑實驗室檢查影像學腸系膜動脈CRA或選擇性動脈DSADiagnosis多有心臟病史病史突發(fā)劇烈腹痛臨床白細胞升高腸系膜血管正常CTA表現(xiàn)腸系膜血管正常CTA表現(xiàn)腸系膜動脈阻塞CTA表現(xiàn)腸系膜動脈阻塞CTA表現(xiàn)急性腹痛的鑒別診斷課件急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成急性腸系膜靜脈、肝門靜脈或肝靜脈血栓形成失去最佳治療時機

無特異癥狀體征死亡率高達20%-50%誤診率高達90%-95%

特點腸系膜靜脈血栓形成發(fā)病率低失去最佳治療時機無特異死亡率誤診腸系膜靜脈血栓形成機制腸系膜靜脈血栓形成機制腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周即有腹部不適、食欲不振，腹瀉，腹痛逐漸加重，伴惡心嘔吐、中度發(fā)熱等，如發(fā)生腸管壞死，便進入循環(huán)衰竭狀態(tài)繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓發(fā)病較突然，上腹部或臍周痙攣性疼痛，伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張、有壓痛及反跳痛，并迅速進入循環(huán)衰竭狀態(tài)。占75%-81%。病因原發(fā)性繼發(fā)性沒有任何其他疾病及誘發(fā)因素有易患因素，包括腹部手術(shù)、腹部鈍傷、口服避孕藥、感染、門脈高壓或高凝狀態(tài)等腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)原發(fā)性腸系膜靜脈血栓繼發(fā)性腸系膜靜脈血腸系膜靜脈血栓診斷首先：提高對本病的認識其次：要重視臨床表現(xiàn)的分析第三：選擇恰當?shù)妮o助檢查腸系膜靜脈血栓診斷首先：提高對本病的認識其次：要重視臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓影像學彩超聲準確性達50%-80%，敏感性為80%作為AMVT的首選檢查手段螺旋CT三維重建清楚發(fā)現(xiàn)AMVT的部位及范圍準確性達100%.敏感性可達100%選擇性腸系膜上動脈造影

診斷率達63%-91%

腸系膜靜脈血栓影像學彩超聲準確性達50%-80%，敏感腸系膜靜脈血栓形成正常解剖腸系膜靜脈血栓形成正常解剖腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成腸系膜靜脈血栓形成，側(cè)枝循環(huán)建立腸系膜靜脈血栓形成，側(cè)枝循環(huán)建立布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS）

是指肝與右心房之間的HV或(和)IVC發(fā)生阻塞而引起HV回流受阻，由此產(chǎn)生一系列癥候群

充血性心力衰竭所致的功能性HV流出道阻塞不在本病范疇之內(nèi)布加綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS布加綜合征病因1、小肝靜脈廣泛性阻塞2、大肝靜脈阻塞

⑴紅細胞增多癥和骨髓異常增多癥⑵抗磷脂綜合癥

⑶口服避孕藥和妊娠

⑷PNH－陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

⑸外傷、感染等導致的血液高凝狀態(tài)

⑹血小板活化3、下腔靜脈阻塞

以肝后段的膜性阻塞（MOVC）多見，早期認為MOVC是下腔靜脈的先天發(fā)育異常，最近的組織學研究表明，MOVC是一種血栓機化后改變。布加綜合征病因1、小肝靜脈廣泛性阻塞肝臟的病理生理學改變

肝靜脈流出道阻塞，導致進行性肝后性門脈高壓，進而出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血、大量腹水、惡液質(zhì)和腎功能衰竭，是導致病人死亡的主要原因。足夠側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，腹水可逐漸消失。肝臟的病理生理學改變肝靜脈流出道阻塞，導致進行性肝后性門脈肝靜脈阻塞

食欲不振-惡心、嘔吐（常見于有大量腹水的病人）

腹水－為漏出液，早期利尿劑有效，病程延長，效果變差；重者腹水量可以多達20000ml以上

肝臟腫大－普遍存在的體征，但肝臟淤血持續(xù)存在加重導致結(jié)節(jié)性肝硬化時，肝體積縮小，提示預后不佳

腹痛、腹脹－肝大，腹水所致肝靜脈阻塞食欲不振-惡心、嘔吐（常肝靜脈阻塞

脾臟腫大－大多為輕中度，中度以上時可出現(xiàn)脾亢

黃疸－為肝細胞性黃疸，提示肝功損害或合并消化道出血－肝靜脈阻塞導致門脈高壓、食管和胃底靜脈曲張破裂的直接后果腹壁靜脈曲張－門脈高壓引起，多局限在前腹壁

肝昏迷－病程長，肝硬化和肝功能衰竭，常為死亡前兆

肝靜脈阻塞脾臟腫大－大多為輕中度，中度以上時可出現(xiàn)脾急性腹痛的鑒別診斷課件下腔靜脈阻塞

壓力增高－下腔靜脈高壓（新概念）以雙下肢靜脈血液循環(huán)障礙為特征：雙側(cè)對稱和同時發(fā)生①

雙下肢水腫－以小腿顯著，重者可波及大腿和會陰部。②

雙下肢靜脈曲張下腔靜脈阻塞

壓力