二甲醫(yī)院輸血評(píng)審評(píng)審要求-課件

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則臨床輸血檢查內(nèi)容解析

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級(jí)醫(yī)院1提綱一、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血內(nèi)容解析二、新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》提綱一、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血內(nèi)容解析2（一)檢查人員及時(shí)間

（二）檢查內(nèi)容（三）檢查方法（四）檢查專家共識(shí)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血內(nèi)容解析（一)檢查人員及時(shí)間

（二）檢查內(nèi)容二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血3臨床輸血檢查人員及時(shí)間安排12檢查時(shí)間：臨床輸血一人檢查,

檢查時(shí)間為兩天檢查范圍：輸血科(血庫(kù))、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等12檢查時(shí)間：臨床輸血一人檢查,檢查范圍：輸血科(血庫(kù))、臨4臨床輸血檢查人員及時(shí)間安排第一天：先聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查輸血科(血庫(kù))基本情況（人員配備、功能任務(wù)、硬件、軟件、服務(wù)及質(zhì)量管理等內(nèi)容）和醫(yī)務(wù)處對(duì)全院臨床用血管理情況。第二天上午：查臨床合理用血情況并抽查病歷。第二天下午：進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。第一天：先聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查輸血科第二天上午：查臨床合5檢查內(nèi)容第十八章輸血的管理與持續(xù)改進(jìn)七大項(xiàng)18小項(xiàng)內(nèi)容涉及輸血科(血庫(kù))臨床各用血科室手術(shù)室麻醉科醫(yī)務(wù)部護(hù)理部檢查內(nèi)容第十八章七大項(xiàng)內(nèi)容涉及輸血科6檢查方法檢查方法醫(yī)務(wù)部輸血科(血庫(kù))臨床用血科室檢查方法檢查方法醫(yī)務(wù)部輸血科(血庫(kù))臨床用血科室7檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范1.輸血不良反應(yīng)處理及處理預(yù)案2.應(yīng)急用血預(yù)案3.臨床用血申請(qǐng)4.標(biāo)本采集5.教育培訓(xùn)制度6.臨床合理用血評(píng)價(jià)及公示7.臨床輸血核對(duì)、輸血過(guò)程的血液管理制度8.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及考核辦法9.醫(yī)院輸血適應(yīng)征的管理等制度文件檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范8檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面二、輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及用血權(quán)限1.臨床用血相關(guān)知識(shí)全員培訓(xùn)記錄2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于

個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面9檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面三、職能部門督查記錄1.輸血不良反應(yīng)2.輸血感染疾病3.緊急用血預(yù)案4.輸血前檢查與核對(duì)5.血液儲(chǔ)存出入庫(kù)管理及輸血相容性檢測(cè)6.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法以及輸血過(guò)程血液管理制度等四、醫(yī)院用血趨勢(shì)分析報(bào)告檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面三、職能部門督查記錄10檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科的滿意度調(diào)查您好：首先感謝貴科室對(duì)我科的信任和大力支持。為了更好的做好臨床用血的服務(wù)工，我們編印了此調(diào)查表，希望您能在百忙中填寫，以便于我們改進(jìn)工作。謝謝您的合作！以下問(wèn)題請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)框內(nèi)打“√”1您科室在與輸血科聯(lián)系用血時(shí)的感覺(jué)——對(duì)我科工作人員接電話的服務(wù)態(tài)度、溝通能力等方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□2您科室對(duì)輸血科送血人員的服務(wù)是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□3您科室對(duì)輸血科提供血液的質(zhì)量是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□4您科室對(duì)輸血科提供血液的能力是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□5您科室對(duì)輸血科在處理臨床建議方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□6您科室對(duì)輸血科供血服務(wù)的意見(jiàn)和建議：7您科室認(rèn)為輸血科需要在哪些方面加強(qiáng)工作：

填表科室（蓋章）：簽字：年月日檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科的滿意度調(diào)查您好：11檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科(血庫(kù))的滿意度調(diào)查臨床滿意度調(diào)查(二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)至少每半年一次)輸血科(血庫(kù))將問(wèn)題的整改措施反饋給臨床1.保存相關(guān)資料2.監(jiān)督輸血科整改檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科(血庫(kù))的滿意度調(diào)查12檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談?dòng)涗洐z查方法—醫(yī)務(wù)部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談?dòng)涗?3檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關(guān)資料1.科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應(yīng)處理及控制輸血感染規(guī)范2.應(yīng)急用血預(yù)案3.用血申請(qǐng)、使用管理及血液出入庫(kù)管理4.輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)5.血液儲(chǔ)存及相容性檢測(cè)制度及相關(guān)記錄6.血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與制度及相關(guān)記錄7.溫度監(jiān)測(cè)記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)記錄8.輸血感染疾病登記報(bào)告相關(guān)制度及記錄9.輸血感染病例調(diào)查處理通報(bào)記錄10科室室內(nèi)質(zhì)控記錄及室間質(zhì)評(píng)記錄11.查征求臨床對(duì)輸血管理意見(jiàn)及改進(jìn)實(shí)例12.現(xiàn)場(chǎng)抽查臨床輸血申請(qǐng)單、大量用血申請(qǐng)單，合格率和保存完整率為90%。檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關(guān)資料14檢查方法—輸血科層面等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備檢查方法—輸血科層面等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備15檢查方法—輸血科層面4．18．5．2輸血前，對(duì)從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。4．18．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。4．18．5．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。三個(gè)核心制度（重點(diǎn)）檢查方法—輸血科層面4．18．5．24．18．5．1416檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場(chǎng)查看：輸血科(血庫(kù))建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設(shè)備、信息系統(tǒng)、培訓(xùn)記錄及分區(qū)和消毒措施。三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)抽取2名工作人員詢問(wèn)對(duì)國(guó)家輸血相關(guān)的法律法規(guī)醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場(chǎng)查看：17檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷5份病歷檢查內(nèi)容輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查

輸血治療同意書輸血適應(yīng)癥輸血治療病程記錄完成整性臨床用血科室用血評(píng)價(jià)記錄檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷5份病歷18檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關(guān)檢查4．18．7．1【Ｃ】準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

該規(guī)定執(zhí)行率100%。檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關(guān)檢查4．18．7．119檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人民醫(yī)院輸血治療知情同意書姓名：性別：（男/女）年齡：住院號(hào)：科別：輸血史：有/無(wú)孕產(chǎn)史：無(wú)/有（孕產(chǎn)）輸血目的：輸血成分：臨床診斷：輸血次數(shù)：□1次□2次□3次及以上輸血方式：自體輸血異體輸血自體輸血加異體輸血輸血前檢查：ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；

HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；

Anti-HCV；梅毒：；Anti-HIV1/2；檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人20檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應(yīng)癥4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛】符合“C”，并職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應(yīng)癥4.18.3.1【C21檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．7．2(三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn))【Ｃ】輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范：

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．22檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)（4.18.3.2）

臨床用血評(píng)價(jià)臨床科室對(duì)每月醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)輸血科每月對(duì)臨床合理用血評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核1.科室質(zhì)量管理評(píng)定2.醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)（4.23檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)合肥市第一人民醫(yī)院

科

年

月臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)表患者姓名住院號(hào)輸血時(shí)間輸注血液

品種輸血量輸血前相關(guān)適應(yīng)癥指標(biāo)檢測(cè)輸血后相關(guān)指標(biāo)評(píng)估（療效）輸血評(píng)價(jià)（合理性）臨床醫(yī)師

臨床科室主任意見(jiàn)年月日簽章醫(yī)務(wù)部

審核年月日簽章⑴⑵臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)與個(gè)人業(yè)績(jī)考核相關(guān)文件規(guī)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)合肥市24檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查醫(yī)務(wù)部、輸血科每月20號(hào)左右進(jìn)行臨床病歷督查醫(yī)務(wù)部和相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)審核檢查結(jié)果內(nèi)網(wǎng)通報(bào)檢查結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)處罰1.臨床科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)整改2.每月10號(hào)前將整改措施交至醫(yī)務(wù)部及輸血科檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查醫(yī)務(wù)部、25檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床輸血病歷檢查及處罰標(biāo)準(zhǔn)1輸血治療同意書執(zhí)行情況1.1無(wú)同意書扣5分1.2無(wú)患者或家屬簽字扣2分1.3檢測(cè)項(xiàng)目填寫不正確扣1分1.4無(wú)簽字時(shí)間扣1分1.5無(wú)醫(yī)師簽字扣1分1.6急診輸血檢測(cè)結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明扣1分

特別提示：

扣分情況將于醫(yī)師獎(jiǎng)金掛鉤，

每扣1分按5元標(biāo)準(zhǔn)處罰，累計(jì)計(jì)算。檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床輸血病歷檢查及處罰標(biāo)準(zhǔn)26檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測(cè)執(zhí)行情況2.1輸血前未檢測(cè)扣5分2.2檢測(cè)項(xiàng)目不全扣2分2.3已檢測(cè)，但報(bào)告單未入病歷扣1分3輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況3.1有輸血治療，但病程記錄（包括護(hù)理記錄）無(wú)輸血相關(guān)記載扣2分3.2有輸血治療，但病程記錄（包括護(hù)理記錄）不完整扣1分3.3手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄無(wú)出入量記錄扣2分3.4手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄不相符扣1分檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測(cè)執(zhí)行情況3輸血治療相關(guān)27檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況4.1無(wú)輸血指征或輸血指征掌握不合理扣2分4.2輸血前無(wú)輸血指征檢測(cè)或評(píng)估扣1分4.3輸血后無(wú)療效評(píng)價(jià)扣1分5輸血記錄單5.1病案輸血記錄單丟失扣2分6輸血不良反應(yīng)6.1有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，但病案中無(wú)相關(guān)記錄扣1分6.2病案中有相關(guān)記錄，但未填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單扣1分檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況28檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（一）患者老年女性，血常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞1.54×1012/L，血紅蛋白39g/L，為重度貧血，具有輸注懸浮紅細(xì)胞的指征，輸入O型Rh（D）陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞2u,于15點(diǎn)輸血結(jié)束，輸血過(guò)程中無(wú)皮膚過(guò)敏反應(yīng)、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼、血尿、抽搐等不良反應(yīng)，明日復(fù)查血常規(guī)了解輸血療效，患者病情較重，繼觀。

醫(yī)生：×××

×年×月×日×?xí)r×分輸血病程記錄檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程29檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（二）2019年6月11日病程記錄：輸注A型Rh(D)陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞，血小板2019年6月12日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞，血小板2019年6月14日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞，血小板××科室××病人

檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程30檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)臨床醫(yī)護(hù)人員1.輸血相關(guān)的制度2.輸血適應(yīng)癥3.輸血治療同意書4.輸血不良反應(yīng)的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案

及流程等制度及規(guī)范檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)臨床醫(yī)護(hù)人員1.輸血相31檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握選取輸血病例詢問(wèn)管床醫(yī)師輸血適應(yīng)癥等相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格及有無(wú)資質(zhì)有無(wú)培訓(xùn)及落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握32檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理選取當(dāng)日輸血病例輸血申請(qǐng)單合理性評(píng)估輸血知情同意和告知情況申請(qǐng)者的資質(zhì)輸血科血液儲(chǔ)存檢測(cè)和發(fā)放臨床領(lǐng)取血液的過(guò)程臨床輸血的過(guò)程臨床醫(yī)師對(duì)輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理選取33檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報(bào)不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實(shí)不良事件的處理情況詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)制度的知曉率追查職能部門的登記與上報(bào)記錄查職能部門的相關(guān)記錄查相關(guān)培訓(xùn)記錄查職能部門的監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報(bào)不良事34專家共識(shí)：由于有些內(nèi)容把握需要所有評(píng)審專家具有同一個(gè)尺度，充

分體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的基本管理理念，提出以下基本評(píng)審要求。專家共識(shí)檢查材料時(shí)間段：2019.1至今；病歷時(shí)間段:檢查前一個(gè)月病歷。醫(yī)院層面檢查:臨床輸血專項(xiàng)或醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容臨床科室自查：臨床輸血專項(xiàng)自查或在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容專家共識(shí)：由于有些內(nèi)容把握需要所有評(píng)審專家具有同一個(gè)尺度，充35

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

內(nèi)容解析新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》36

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號(hào)令）2019年3月19日衛(wèi)生部審議通過(guò)，2019年8月1起正式實(shí)施。衛(wèi)生部于2019年1月5日公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時(shí)廢止。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血37

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無(wú)章22條無(wú)罰責(zé)規(guī)范用血新版部長(zhǎng)令六章41條法律責(zé)任安全、有效新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無(wú)章238

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》技術(shù)規(guī)范《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)《輸血相容性檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人39

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨樹(shù)立血液是人類稀缺資源臨床需安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨建40

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委員會(huì)的工作職責(zé)（第二章第九條）（1）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)

規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并

監(jiān)督實(shí)施；（2）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（3）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血

質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

（4）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

（5）指導(dǎo)并推動(dòng)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（6）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委41

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2.臨床用血管理的核心制度或?qū)嵤┘?xì)則（第二章第九條）內(nèi)容至少包括臨床用血原則、輸血指征、用血申請(qǐng)、知情告知、血液入庫(kù)、發(fā)血、取血、相容性檢測(cè)、配合性輸血、急救輸血、大量輸血、輸血記錄、輸血不良監(jiān)測(cè)、用血評(píng)估等相關(guān)管理要求或原則。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2.臨床用血管理的42

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》234561溶血性輸血反應(yīng)細(xì)菌污染輸血相關(guān)性傳染性疾病過(guò)度輸血超申請(qǐng)量用血產(chǎn)生嚴(yán)重后果輸血相關(guān)情況用血不良事件3.用血不良事件（第二章第九條）新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》234561溶血性43

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》3.臨床用血申請(qǐng)管理制度（第三章第二十條）臨床用血申請(qǐng)管理制度同一患者一天申請(qǐng)備血﹤800ml1.中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)2.上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)同一患者一天申請(qǐng)備血800ml-1600ml同一患者一天申請(qǐng)備血﹥1600ml1.中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)2.上級(jí)醫(yī)師審核1.中級(jí)以上醫(yī)師申請(qǐng)科主任核準(zhǔn)簽發(fā)科主任核準(zhǔn)簽發(fā)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)注：急診不需要補(bǔ)辦手續(xù)新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》3.臨床用血申請(qǐng)管44

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

1.申請(qǐng)備血量包括：全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿不包括：血小板2.備血量的計(jì)算1U全血：200ml1U紅細(xì)胞懸液：100ml1U新鮮冰凍血漿:100ml3.依據(jù)《全血及成分血質(zhì)量要求》GB18469-2019新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1.申請(qǐng)備血量45

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

1.輸血量的統(tǒng)計(jì)比較2.平均每次輸血數(shù)量3.輸血前的檢測(cè)比例4.輸血前檢測(cè)指標(biāo)的平均值5.不同輸血指標(biāo)的用血比例6.患者輸血百分比7.不同輸血量的患者比例8.紅細(xì)胞輸注不合理輸血的百分比9.FFP輸注不合理輸血的百分比10.血小板輸注不合理輸血的百分比11.血液發(fā)出的庫(kù)存天數(shù)的比例科室用血評(píng)價(jià)指標(biāo)新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1.輸血量的46

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》臨床輸血治療輸血治療方案有效輸注輸血治療決策輸血治療保護(hù)原則輸血指征控制輸血效果評(píng)價(jià)輸血時(shí)效+輸血最小量+遠(yuǎn)期效果+近期療效血液是稀缺人類資源資源與療效資源與療效新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》臨床輸血治療輸血治47

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制狀態(tài)分級(jí)庫(kù)存積壓正常偏少緊缺嚴(yán)重短缺庫(kù)存預(yù)警線≥15天用血量10-14天用血量7-9天用血量4-6天用血量≤3天用血量懸浮紅細(xì)胞A型302515105B型302515105O型302515105AB型86421預(yù)警分級(jí)紫色預(yù)警紅色預(yù)警橙色預(yù)警黃色預(yù)警黑色預(yù)警新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制狀態(tài)分48

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》組建醫(yī)院無(wú)償獻(xiàn)血應(yīng)急志愿者隊(duì)伍為了在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等突發(fā)事件和季節(jié)性缺血和血液偏型時(shí)，保障醫(yī)療用血需求。希望大家捐一份熱血，獻(xiàn)一片愛(ài)心，積極報(bào)名參加我院的志愿者應(yīng)急獻(xiàn)血隊(duì)伍新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》組建醫(yī)院無(wú)償獻(xiàn)血應(yīng)49

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

（一）未設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施

情況進(jìn)行評(píng)估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度的；

（四）未建立臨床用血申請(qǐng)管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對(duì)輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)的；

（八）違反本辦法的其他行為。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》50謝謝大家！關(guān)愛(ài)生命

科學(xué)合理用血謝謝大家！關(guān)愛(ài)生命51合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則臨床輸血檢查內(nèi)容解析

合肥市第一人民醫(yī)院輸血科衛(wèi)生部二級(jí)醫(yī)院52提綱一、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血內(nèi)容解析二、新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》提綱一、二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血內(nèi)容解析53（一)檢查人員及時(shí)間

（二）檢查內(nèi)容（三）檢查方法（四）檢查專家共識(shí)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血內(nèi)容解析（一)檢查人員及時(shí)間

（二）檢查內(nèi)容二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則輸血54臨床輸血檢查人員及時(shí)間安排12檢查時(shí)間：臨床輸血一人檢查,

檢查時(shí)間為兩天檢查范圍：輸血科(血庫(kù))、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等12檢查時(shí)間：臨床輸血一人檢查,檢查范圍：輸血科(血庫(kù))、臨55臨床輸血檢查人員及時(shí)間安排第一天：先聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查輸血科(血庫(kù))基本情況（人員配備、功能任務(wù)、硬件、軟件、服務(wù)及質(zhì)量管理等內(nèi)容）和醫(yī)務(wù)處對(duì)全院臨床用血管理情況。第二天上午：查臨床合理用血情況并抽查病歷。第二天下午：進(jìn)行評(píng)分，撰寫檢查總結(jié)。第一天：先聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后查輸血科第二天上午：查臨床合56檢查內(nèi)容第十八章輸血的管理與持續(xù)改進(jìn)七大項(xiàng)18小項(xiàng)內(nèi)容涉及輸血科(血庫(kù))臨床各用血科室手術(shù)室麻醉科醫(yī)務(wù)部護(hù)理部檢查內(nèi)容第十八章七大項(xiàng)內(nèi)容涉及輸血科57檢查方法檢查方法醫(yī)務(wù)部輸血科(血庫(kù))臨床用血科室檢查方法檢查方法醫(yī)務(wù)部輸血科(血庫(kù))臨床用血科室58檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范1.輸血不良反應(yīng)處理及處理預(yù)案2.應(yīng)急用血預(yù)案3.臨床用血申請(qǐng)4.標(biāo)本采集5.教育培訓(xùn)制度6.臨床合理用血評(píng)價(jià)及公示7.臨床輸血核對(duì)、輸血過(guò)程的血液管理制度8.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及考核辦法9.醫(yī)院輸血適應(yīng)征的管理等制度文件檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面一、醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范59檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面二、輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及用血權(quán)限1.臨床用血相關(guān)知識(shí)全員培訓(xùn)記錄2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于

個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面60檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面三、職能部門督查記錄1.輸血不良反應(yīng)2.輸血感染疾病3.緊急用血預(yù)案4.輸血前檢查與核對(duì)5.血液儲(chǔ)存出入庫(kù)管理及輸血相容性檢測(cè)6.臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法以及輸血過(guò)程血液管理制度等四、醫(yī)院用血趨勢(shì)分析報(bào)告檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面三、職能部門督查記錄61檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科的滿意度調(diào)查您好：首先感謝貴科室對(duì)我科的信任和大力支持。為了更好的做好臨床用血的服務(wù)工，我們編印了此調(diào)查表，希望您能在百忙中填寫，以便于我們改進(jìn)工作。謝謝您的合作！以下問(wèn)題請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)框內(nèi)打“√”1您科室在與輸血科聯(lián)系用血時(shí)的感覺(jué)——對(duì)我科工作人員接電話的服務(wù)態(tài)度、溝通能力等方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□2您科室對(duì)輸血科送血人員的服務(wù)是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□3您科室對(duì)輸血科提供血液的質(zhì)量是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□4您科室對(duì)輸血科提供血液的能力是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□5您科室對(duì)輸血科在處理臨床建議方面是否滿意？滿意□較滿意□一般□較不滿意□不滿意□6您科室對(duì)輸血科供血服務(wù)的意見(jiàn)和建議：7您科室認(rèn)為輸血科需要在哪些方面加強(qiáng)工作：

填表科室（蓋章）：簽字：年月日檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科的滿意度調(diào)查您好：62檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科(血庫(kù))的滿意度調(diào)查臨床滿意度調(diào)查(二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)至少每半年一次)輸血科(血庫(kù))將問(wèn)題的整改措施反饋給臨床1.保存相關(guān)資料2.監(jiān)督輸血科整改檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面五、臨床對(duì)輸血科(血庫(kù))的滿意度調(diào)查63檢查方法—醫(yī)務(wù)部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談?dòng)涗洐z查方法—醫(yī)務(wù)部層面輸血滿意度調(diào)查反饋訪談?dòng)涗?4檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關(guān)資料1.科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應(yīng)處理及控制輸血感染規(guī)范2.應(yīng)急用血預(yù)案3.用血申請(qǐng)、使用管理及血液出入庫(kù)管理4.輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)5.血液儲(chǔ)存及相容性檢測(cè)制度及相關(guān)記錄6.血液儲(chǔ)存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與制度及相關(guān)記錄7.溫度監(jiān)測(cè)記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)記錄8.輸血感染疾病登記報(bào)告相關(guān)制度及記錄9.輸血感染病例調(diào)查處理通報(bào)記錄10科室室內(nèi)質(zhì)控記錄及室間質(zhì)評(píng)記錄11.查征求臨床對(duì)輸血管理意見(jiàn)及改進(jìn)實(shí)例12.現(xiàn)場(chǎng)抽查臨床輸血申請(qǐng)單、大量用血申請(qǐng)單，合格率和保存完整率為90%。檢查方法—輸血科層面一、輸血科相關(guān)資料65檢查方法—輸血科層面等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備檢查方法—輸血科層面等級(jí)醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備66檢查方法—輸血科層面4．18．5．2輸血前，對(duì)從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。4．18．5．1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。4．18．5．5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。三個(gè)核心制度（重點(diǎn)）檢查方法—輸血科層面4．18．5．24．18．5．1467檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場(chǎng)查看：輸血科(血庫(kù))建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設(shè)備、信息系統(tǒng)、培訓(xùn)記錄及分區(qū)和消毒措施。三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)：隨機(jī)抽取2名工作人員詢問(wèn)對(duì)國(guó)家輸血相關(guān)的法律法規(guī)醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。檢查方法—輸血科層面二、現(xiàn)場(chǎng)查看：68檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷5份病歷檢查內(nèi)容輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查

輸血治療同意書輸血適應(yīng)癥輸血治療病程記錄完成整性臨床用血科室用血評(píng)價(jià)記錄檢查方法—臨床用血科室一、抽查病歷：現(xiàn)場(chǎng)抽查病歷5份病歷69檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關(guān)檢查4．18．7．1【Ｃ】準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

該規(guī)定執(zhí)行率100%。檢查方法—臨床用血科室1.輸血前相關(guān)檢查4．18．7．170檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人民醫(yī)院輸血治療知情同意書姓名：性別：（男/女）年齡：住院號(hào)：科別：輸血史：有/無(wú)孕產(chǎn)史：無(wú)/有（孕產(chǎn)）輸血目的：輸血成分：臨床診斷：輸血次數(shù)：□1次□2次□3次及以上輸血方式：自體輸血異體輸血自體輸血加異體輸血輸血前檢查：ALTU/L：HBsAg；Anti-HBs；

HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc；

Anti-HCV；梅毒：；Anti-HIV1/2；檢查方法—臨床用血科室2.輸血治療知情同意書合肥市第一人71檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應(yīng)癥4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理?！綜】1.醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛】符合“C”，并職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。檢查方法—臨床用血科室3.輸血適應(yīng)癥4.18.3.1【C72檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．7．2(三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn))【Ｃ】輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范：

（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容。

（2）不同輸血方式的選擇與記錄。

（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。

（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。檢查方法—臨床用血科室4.輸血病程記錄的完整性4．19．73檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)（4.18.3.2）

臨床用血評(píng)價(jià)臨床科室對(duì)每月醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)輸血科每月對(duì)臨床合理用血評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核1.科室質(zhì)量管理評(píng)定2.醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)（4.74檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)合肥市第一人民醫(yī)院

科

年

月臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)表患者姓名住院號(hào)輸血時(shí)間輸注血液

品種輸血量輸血前相關(guān)適應(yīng)癥指標(biāo)檢測(cè)輸血后相關(guān)指標(biāo)評(píng)估（療效）輸血評(píng)價(jià)（合理性）臨床醫(yī)師

臨床科室主任意見(jiàn)年月日簽章醫(yī)務(wù)部

審核年月日簽章⑴⑵臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)與個(gè)人業(yè)績(jī)考核相關(guān)文件規(guī)定檢查方法—臨床用血科室5.臨床用血科室用血記錄評(píng)價(jià)合肥市75檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查醫(yī)務(wù)部、輸血科每月20號(hào)左右進(jìn)行臨床病歷督查醫(yī)務(wù)部和相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)審核檢查結(jié)果內(nèi)網(wǎng)通報(bào)檢查結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)處罰1.臨床科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)整改2.每月10號(hào)前將整改措施交至醫(yī)務(wù)部及輸血科檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查醫(yī)務(wù)部、76檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床輸血病歷檢查及處罰標(biāo)準(zhǔn)1輸血治療同意書執(zhí)行情況1.1無(wú)同意書扣5分1.2無(wú)患者或家屬簽字扣2分1.3檢測(cè)項(xiàng)目填寫不正確扣1分1.4無(wú)簽字時(shí)間扣1分1.5無(wú)醫(yī)師簽字扣1分1.6急診輸血檢測(cè)結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明扣1分

特別提示：

扣分情況將于醫(yī)師獎(jiǎng)金掛鉤，

每扣1分按5元標(biāo)準(zhǔn)處罰，累計(jì)計(jì)算。檢查方法—臨床用血科室醫(yī)務(wù)部對(duì)臨床輸血病歷檢查及處罰標(biāo)準(zhǔn)77檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測(cè)執(zhí)行情況2.1輸血前未檢測(cè)扣5分2.2檢測(cè)項(xiàng)目不全扣2分2.3已檢測(cè)，但報(bào)告單未入病歷扣1分3輸血治療相關(guān)病程記錄執(zhí)行情況3.1有輸血治療，但病程記錄（包括護(hù)理記錄）無(wú)輸血相關(guān)記載扣2分3.2有輸血治療，但病程記錄（包括護(hù)理記錄）不完整扣1分3.3手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄無(wú)出入量記錄扣2分3.4手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄不相符扣1分檢查方法—臨床用血科室2輸血前檢測(cè)執(zhí)行情況3輸血治療相關(guān)78檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況4.1無(wú)輸血指征或輸血指征掌握不合理扣2分4.2輸血前無(wú)輸血指征檢測(cè)或評(píng)估扣1分4.3輸血后無(wú)療效評(píng)價(jià)扣1分5輸血記錄單5.1病案輸血記錄單丟失扣2分6輸血不良反應(yīng)6.1有輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，但病案中無(wú)相關(guān)記錄扣1分6.2病案中有相關(guān)記錄，但未填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單扣1分檢查方法—臨床用血科室4輸血指征掌握情況79檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（一）患者老年女性，血常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞1.54×1012/L，血紅蛋白39g/L，為重度貧血，具有輸注懸浮紅細(xì)胞的指征，輸入O型Rh（D）陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞2u,于15點(diǎn)輸血結(jié)束，輸血過(guò)程中無(wú)皮膚過(guò)敏反應(yīng)、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰疼、血尿、抽搐等不良反應(yīng)，明日復(fù)查血常規(guī)了解輸血療效，患者病情較重，繼觀。

醫(yī)生：×××

×年×月×日×?xí)r×分輸血病程記錄檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程80檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程記錄案例（二）2019年6月11日病程記錄：輸注A型Rh(D)陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞，血小板2019年6月12日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞，血小板2019年6月14日病程記錄：輸注O型Rh(D)陽(yáng)性懸浮紅細(xì)胞，血小板××科室××病人

檢查方法—臨床用血科室二、醫(yī)務(wù)部對(duì)輸血病歷的督查輸血病程81檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)臨床醫(yī)護(hù)人員1.輸血相關(guān)的制度2.輸血適應(yīng)癥3.輸血治療同意書4.輸血不良反應(yīng)的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案

及流程等制度及規(guī)范檢查方法—臨床用血科室三、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)臨床醫(yī)護(hù)人員1.輸血相82檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握選取輸血病例詢問(wèn)管床醫(yī)師輸血適應(yīng)癥等相關(guān)知識(shí)了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格及有無(wú)資質(zhì)有無(wú)培訓(xùn)及落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握83檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理選取當(dāng)日輸血病例輸血申請(qǐng)單合理性評(píng)估輸血知情同意和告知情況申請(qǐng)者的資質(zhì)輸血科血液儲(chǔ)存檢測(cè)和發(fā)放臨床領(lǐng)取血液的過(guò)程臨床輸血的過(guò)程臨床醫(yī)師對(duì)輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之二：臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理選取84檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報(bào)不良事件登記本調(diào)取一例病人調(diào)閱該病人的住院病歷核實(shí)不良事件的處理情況詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)制度的知曉率追查職能部門的登記與上報(bào)記錄查職能部門的相關(guān)記錄查相關(guān)培訓(xùn)記錄查職能部門的監(jiān)管記錄檢查方法—追蹤檢查追蹤檢查之三：不良事件登記與上報(bào)不良事85專家共識(shí)：由于有些內(nèi)容把握需要所有評(píng)審專家具有同一個(gè)尺度，充

分體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的基本管理理念，提出以下基本評(píng)審要求。專家共識(shí)檢查材料時(shí)間段：2019.1至今；病歷時(shí)間段:檢查前一個(gè)月病歷。醫(yī)院層面檢查:臨床輸血專項(xiàng)或醫(yī)院質(zhì)量檢查中包括臨床輸血內(nèi)容臨床科室自查：臨床輸血專項(xiàng)自查或在科室自查中包括臨床輸血內(nèi)容專家共識(shí)：由于有些內(nèi)容把握需要所有評(píng)審專家具有同一個(gè)尺度，充86

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

內(nèi)容解析新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》87

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部第85號(hào)令）2019年3月19日衛(wèi)生部審議通過(guò)，2019年8月1起正式實(shí)施。衛(wèi)生部于2019年1月5日公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時(shí)廢止。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血88

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無(wú)章22條無(wú)罰責(zé)規(guī)范用血新版部長(zhǎng)令六章41條法律責(zé)任安全、有效新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》老版部發(fā)文無(wú)章289

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》技術(shù)規(guī)范《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)《輸血相容性檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》法律、法規(guī)《中華人90

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨樹(shù)立血液是人類稀缺資源臨床需安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》主旨建91

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委員會(huì)的工作職責(zé)（第二章第九條）（1）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)

規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并

監(jiān)督實(shí)施；（2）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（3）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血

質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

（4）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

（5）指導(dǎo)并推動(dòng)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（6）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1.臨床用血管理委92

新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2.臨床用血管理的核心制度或?qū)嵤┘?xì)則（第二章