功能失調(diào)性子宮出血的診斷與治療指南

關(guān)于功能失調(diào)性子宮出血的診斷與治療指南第一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日前言國(guó)際上對(duì)功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過(guò)多的定義認(rèn)識(shí)不一致。盡管我國(guó)大陸婦科內(nèi)分泌界對(duì)功血的定義較為一致，但在不同醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作者之間對(duì)定義的理解也不盡相同。這不但給交流造成了障礙，也使得患者和醫(yī)生的利益得不到有效的保障。對(duì)于功血的種類和發(fā)生率國(guó)內(nèi)外學(xué)者的理解也有一定的差別臨床上對(duì)不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機(jī)制給予不同程度及方式的處理,對(duì)月經(jīng)過(guò)多應(yīng)用一般止血藥、激素或手術(shù)治療、有無(wú)排卵的不同處理原則,均顯得繁雜因此,制定中國(guó)大陸規(guī)范化的功血診治規(guī)范化診治原則勢(shì)在必行第二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血概述功血的診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血的診治第三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血概述第四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)第五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)概念正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml常見(jiàn)概念：異常子宮出血（AUB)

月經(jīng)過(guò)多（Menorrhagia）功能性子宮出血（DUB)第六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SOGC）

AUB：月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變DUB沒(méi)有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過(guò)多，時(shí)間延長(zhǎng)，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無(wú)排卵月經(jīng)過(guò)多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的月經(jīng)出血過(guò)多MBL>80ml作為月經(jīng)過(guò)多的客觀標(biāo)準(zhǔn)第七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)功血＝?jīng)]有器質(zhì)性病變的無(wú)排卵性出血

出血來(lái)源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變第八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日歐洲當(dāng)過(guò)多的子宮出血（包括經(jīng)量過(guò)大、經(jīng)期延長(zhǎng)或行經(jīng)周期縮短）不是由于可證實(shí)的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時(shí)，即可以診斷為功血月經(jīng)過(guò)多：為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個(gè)規(guī)則周期的BML過(guò)多，各觀測(cè)量>80ml生殖器官器質(zhì)性病變３０％血液?。?lt;５％全身內(nèi)分泌疾?。?lt;5%第九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日英國(guó)英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所(NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence[NICE])月經(jīng)過(guò)多的定義為：當(dāng)月經(jīng)期出血量影響婦女的身體、情緒、社會(huì)和物質(zhì)生活質(zhì)量，無(wú)輪單獨(dú)發(fā)生還是與其它癥狀伴發(fā)，就可診斷月經(jīng)過(guò)多英國(guó)第十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

中國(guó)臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強(qiáng)調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血

婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂(lè)杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血分為無(wú)排卵性和有排卵性兩類第十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

中國(guó)中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過(guò)多及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（menorrhagia）、和間隔時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，不可預(yù)計(jì)、或出血量不多但淋漓不止強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常

第十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)第十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？第十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)第十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個(gè)部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)第十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日正常月經(jīng)的自限機(jī)制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng)第十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤(rùn)月經(jīng)出血的機(jī)理第十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日退變(Day1-2)溶酶體酶

PGF2(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子纖溶再生(Day3-4)退變內(nèi)膜排出內(nèi)膜再生完全愈合 月經(jīng)停止第十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾病：凝血功能障礙妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血無(wú)排卵性；無(wú)周期性排卵青春期無(wú)排卵性功血絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵性功血第二十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長(zhǎng)圍排卵期出血第二十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血概述功血的定義功血的分類功血的流行病學(xué)第二十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的流行病學(xué)功能失調(diào)性子宮出血目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國(guó)外資料多為月經(jīng)過(guò)多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過(guò)多，其最常見(jiàn)的原因?yàn)楣ρ绹?guó)10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多，隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國(guó)30～49歲婦女中，因月經(jīng)過(guò)多就診的比例是5％第二十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)報(bào)告整群分層隨機(jī)抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過(guò)月經(jīng)過(guò)多在15個(gè)省市的100個(gè)社區(qū)，對(duì)9951名女性進(jìn)行婦科常見(jiàn)病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過(guò)多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無(wú)器質(zhì)性疾病。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，收集主訴月經(jīng)量多、功能性有排卵性月經(jīng)過(guò)多的患病率。第二十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)各類功血的比例功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無(wú)排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期（20％）*絕經(jīng)過(guò)渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（圍排卵期）出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過(guò)多第二十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷和治療第二十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷和治療功血的診斷功血的治療第二十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷總論診斷依據(jù)診斷流程各論各類型功血的診斷無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵性功血月經(jīng)過(guò)多經(jīng)間出血第二十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－總論診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因第二十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷依據(jù)－病史年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)則、經(jīng)量多或少或不定、經(jīng)期天數(shù)是否延長(zhǎng)、每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定、不正常月經(jīng)發(fā)生時(shí)間婚育史避孕措施相關(guān)病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等第三十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷依據(jù)－臨床表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多但月經(jīng)周期正常，且基礎(chǔ)體溫雙相型者，若除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因?yàn)樽訉m內(nèi)膜止血機(jī)制異常，為月經(jīng)過(guò)多停經(jīng)一段時(shí)間后突發(fā)月經(jīng)過(guò)多但出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無(wú)排卵功血月經(jīng)不規(guī)則及經(jīng)期延長(zhǎng)多由于無(wú)排卵的雌激素波動(dòng)；月經(jīng)周期規(guī)則，基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出血需除外器質(zhì)性宮腔病變臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要的依據(jù)第三十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷依據(jù)－體格檢查檢查有無(wú)貧血及內(nèi)分泌疾病：如甲減、甲亢、雄激素過(guò)多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽(yáng)性體征婦科檢查：明確出血來(lái)源，排除肛門和尿道出血，排除陰道或?qū)m頸病變及了解子宮大小正?；蛟龃?輪廓光滑，及對(duì)稱或不規(guī)則,質(zhì)地硬或軟及壓痛，注意出血來(lái)自宮頸糜爛面局部還是來(lái)自頸管第三十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷依據(jù)－輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒鲇∠笮栽\斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥全血細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗(yàn)盆腔超聲檢查診斷性刮宮或?qū)m腔鏡血激素檢查基礎(chǔ)體溫測(cè)定第三十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷流程診斷依據(jù)診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因第三十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過(guò)渡期按周期及經(jīng)期分有無(wú)規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）排卵期按出血量分月經(jīng)出血過(guò)多異常子宮出血月經(jīng)有無(wú)規(guī)律無(wú)排卵型功血有排卵型功血月經(jīng)量>80ml月經(jīng)過(guò)多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查其他對(duì)癥治療是是否否無(wú)有且BBT雙相第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷總論診斷依據(jù)診斷流程各論各類型功血的診斷無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第三十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－各論無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第三十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)排卵型功血主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期少數(shù)發(fā)生于生殖期、流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時(shí)期第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)排卵型功血的病理生理基礎(chǔ)卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無(wú)排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血第三十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－各論無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日青春期功能失調(diào)性子宮出血青春期所發(fā)生的功血為青春期功血，絕大多數(shù)是一種無(wú)排卵型的功血第四十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日

青春期HPO軸始建過(guò)程初潮是青春期來(lái)臨的標(biāo)志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟青春期約需要1.5~6年時(shí)間(平均4.2年)青春期的中晚期正反饋機(jī)制成熟.

第四十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日從初潮至下丘腦-垂體-卵巢軸建立正常的復(fù)雜關(guān)系所需的時(shí)間有時(shí)長(zhǎng)達(dá)5年或更長(zhǎng)雌激素對(duì)下丘腦－垂體的正反饋機(jī)制建立不完善無(wú)法誘導(dǎo)垂體的黃體生成素（LH）峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對(duì)垂體促卵泡素（FSH）的負(fù)反饋存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血由于內(nèi)膜沒(méi)有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時(shí)間或長(zhǎng)或短之不規(guī)律出血第四十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日青春期無(wú)排卵型功血的臨床癥狀－－完全沒(méi)有周期規(guī)律的子宮出血出血前閉經(jīng)出血頻發(fā)出血量或多或少出血時(shí)間或長(zhǎng)或短貧血癥狀下腹墜脹、浮腫、精神狀態(tài)改變婦科檢查均屬正常范圍多囊卵巢綜合癥患者可有卵巢多囊表現(xiàn)或男性毛發(fā)分布青春期功血的癥狀與體征第四十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長(zhǎng)短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時(shí)間有無(wú)全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測(cè)定青春期少女BBT單相的無(wú)規(guī)律的子宮出血可以同時(shí)合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷第四十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－各論無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第四十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)過(guò)渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能發(fā)育成熟導(dǎo)致無(wú)排卵型功血第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過(guò)程月經(jīng)周期開(kāi)始不規(guī)律，提示已開(kāi)始進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期，自過(guò)渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開(kāi)始衰退，出現(xiàn)無(wú)排卵周期，約20％的絕經(jīng)過(guò)渡期婦女出現(xiàn)無(wú)排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無(wú)排卵相間隔的一個(gè)階段，無(wú)排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無(wú)排卵的第四十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)過(guò)渡期功血的臨床表現(xiàn)40歲左右婦女，從有規(guī)律的月經(jīng)周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或錯(cuò)后，或出血不止BBT單相可以同時(shí)合并其它器質(zhì)性病變?cè)谝豁?xiàng)絕經(jīng)過(guò)渡期女性的研究中，82％女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和/或月經(jīng)過(guò)少，18％存在月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)完全沒(méi)有周期規(guī)律的子宮出血第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)過(guò)渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測(cè)定等均可輔助診斷第五十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－各論無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第五十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過(guò)渡期較為多見(jiàn)臨床表現(xiàn)呈月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期的不同時(shí)期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長(zhǎng)月經(jīng)過(guò)多第五十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－各論無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第五十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血

黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血

黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)—子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過(guò)多，或內(nèi)膜對(duì)雌激素波動(dòng)過(guò)度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動(dòng)所致第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血－經(jīng)間出血功能性病因圍排卵期出血：機(jī)理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng)或排卵前血E2水平下降過(guò)多或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過(guò)度敏感黃體期出血（經(jīng)前出血）月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過(guò)早退化，不能維持內(nèi)膜完整性卵泡期出血（經(jīng)期延長(zhǎng)）BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長(zhǎng)，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全第五十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵性功血－經(jīng)間出血臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期≤7天，

血停數(shù)天又出血，量少，持續(xù)1～3天，時(shí)有時(shí)無(wú)經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血，持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時(shí)停止月經(jīng)期長(zhǎng)（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天第五十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵性功血－經(jīng)間出血黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時(shí)間短卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見(jiàn)分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢第五十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷－各論無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第五十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血－月經(jīng)過(guò)多定義：連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見(jiàn)于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定，每周期失血量>80ml事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測(cè)量符合主觀上講，月經(jīng)過(guò)多可定義為患者對(duì)連續(xù)幾個(gè)月經(jīng)期血量過(guò)多的主訴此定義為我國(guó)指南中的定義第五十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血－月經(jīng)過(guò)多約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過(guò)多困擾經(jīng)量過(guò)多影響女性的身體健康、情緒、社會(huì)活動(dòng)以及生活質(zhì)量，它可單獨(dú)出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和社會(huì)問(wèn)題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬(wàn)行子宮切除術(shù)的原因1.HallbergL,H?gdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,20053.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334第六十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)過(guò)多或特發(fā)性月經(jīng)過(guò)多的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴(kuò)張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進(jìn)其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達(dá)增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放、bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達(dá)過(guò)強(qiáng)等第六十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷：特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病，必要

時(shí)可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病

有排卵型功血－月經(jīng)過(guò)多的診斷第六十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的診斷和治療功血的診斷功血的治療第六十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.(1)減少出血(2)預(yù)防癌變第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的治療無(wú)排卵型功血的治療青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵型功血的治療經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第六十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日青春期功血治療目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無(wú)排卵引起的長(zhǎng)期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量第六十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療第六十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮第六十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止3天后按每三天減量不超過(guò)1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退第六十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血（避孕藥）同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)第七十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血后的治療調(diào)整周期左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)手術(shù)治療第七十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血后的治療－調(diào)整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個(gè)周期口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法第七十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血后的治療調(diào)整周期左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)手術(shù)治療第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血后的治療－左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙并較長(zhǎng)難治性無(wú)排卵功血,病人近期內(nèi)已不再考慮保留生育功能,可選擇宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂(lè)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)含左炔諾孕酮52mg釋放速率20ug/天使用年限5年＋安全延長(zhǎng)時(shí)間第七十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日功血的治療無(wú)排卵型功血的治療青春期絕經(jīng)過(guò)渡期有排卵型功血的治療經(jīng)間出血月經(jīng)過(guò)多第七十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問(wèn)前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮第七十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血的治療止血調(diào)節(jié)周期手術(shù)治療宮腔鏡內(nèi)膜去除術(shù)全子宮切除術(shù)支持療法第七十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日止血（內(nèi)膜萎縮法）多用于絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長(zhǎng)期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日其他方法（慎用）垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片需要補(bǔ)鉀第七十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)孕激素口服避孕藥雌、孕激素序貫法第七十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)對(duì)月經(jīng)的調(diào)節(jié)可有效治療功血，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)。臨床證實(shí)能有效減少經(jīng)血量達(dá)97％。初期會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)間期出血隨后的使用期間，由于對(duì)子宮內(nèi)膜很強(qiáng)的抑制作用，使月經(jīng)出血持續(xù)時(shí)間及出血量減少3個(gè)月后出血量減少86%112個(gè)月后出血量減少97%月經(jīng)血量減少常發(fā)展為月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)

1年時(shí)17%的使用者閉經(jīng)25年時(shí)27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999第八十頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過(guò)多的治療第八十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日月經(jīng)周期間出血的治療建議先對(duì)患者進(jìn)行1~2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)圍排卵期出血：對(duì)癥止血經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無(wú)生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補(bǔ)充孕激素小劑量HCG注射，月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d第八十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，2022年，8月28日有排卵型功血的治療經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過(guò)多的治療第八十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，20