前列腺癌的超聲診斷

關(guān)于前列腺癌的超聲診斷第一頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的解剖

前列腺位于膀胱頸部下方，包繞尿道的前列腺部，外形如栗子，尖向下底朝上。正常前列腺左右徑4cm，上下徑3cm，前后徑2cm。，體積約12ml，重約20g，由30-50個管泡狀腺集合而成，有15-30條排泄管開口于精阜的兩側(cè)。第二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的解剖前列腺大小和重量隨年齡而變化，隨青春期的發(fā)育而增長，24歲時達高峰，進入老年后逐漸退化、萎縮。第三頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的解剖前列腺周圍有包膜包圍。包膜有四個薄弱處：左右射精管開口處、兩側(cè)神經(jīng)血管叢穿入前列腺處、前列腺與膀胱頸連接處、前列腺膜尖部（無包膜）。―――在前列腺癌時有重要意義！第四頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的分葉及分區(qū)1.按解剖分區(qū)法（傳統(tǒng)的分葉法Lowsley1912年）：將前列腺分為左右側(cè)葉，后葉，中葉和前葉，左右側(cè)葉最大，位于前列腺的兩側(cè)，是前列腺增生的好發(fā)部位，，側(cè)葉增大，容易壓迫尿道，引起排尿困難。后葉位于前列腺的后部，易為肛檢捫到，很少發(fā)生增生，卻是前列腺癌的好發(fā)部位。中葉位于精阜上方，尿道與射精管之間。中葉增生時，向上發(fā)展突入膀胱，時尿道內(nèi)口的后唇隆起，容易影響排尿。前葉甚小，無臨床重要性。第五頁，共七十八頁，2022年，8月28日第六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第七頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的分葉及分區(qū)2.按內(nèi)外腺劃分法（Franks等1954年）：按前列腺的腺體對性激素的敏感性分為內(nèi)腺和外腺兩組帶區(qū)。前者對性激素（包括男性激素和女性激素）敏感，是前列腺增生的好發(fā)部位，后者對女性激素不敏感，僅對男性激素敏感，是前列腺癌的好發(fā)部位。第八頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的分葉及分區(qū)3.按區(qū)帶劃分法（McNeal1968年）：尿道周圍組織包繞近段前列腺尿道周圍，為一薄層，僅占前列腺組織的1％，移行區(qū)位于精阜上方的近段前列腺尿道周圍組織，在正常前列腺，僅占腺組織的5％，以上了二者是良性前列腺增生的好發(fā)部位。第九頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的分葉及分區(qū)中央?yún)^(qū)位于精阜平面以上，近段前列腺尿道的后方，二側(cè)射精管之間，射精管通入中央?yún)^(qū)，約占腺體組織的25％。周緣區(qū)主要位于前列腺的后下側(cè)，包繞前列腺的后面及兩側(cè)，上起前列腺底部后緣，下至前列腺膜尖部，約占前列腺組織的70％，為前列腺癌的好發(fā)部位。第十頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺的分葉及分區(qū)前列腺除上述腺組織之外尚有非腺體組織，只要為前纖維肌質(zhì)，位于前列腺前部，一般部發(fā)生病變。第十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日第十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日內(nèi)外腺劃分法與區(qū)帶劃分法之間的關(guān)系第十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日探測方法

1.探測前準備經(jīng)腹壁探測前列腺，不要求過分充盈膀胱，膀胱內(nèi)有半量或更少的一些的尿液就足夠，充盈太多反而使探測不便，且前列腺增生的患者，過度充盈膀胱會誘發(fā)尿潴留。經(jīng)直腸內(nèi)探測時，膀胱內(nèi)有少量尿液就足夠，充盈太多雖然能進行前列腺檢查，但不能了解膀胱的全貌。經(jīng)直腸檢查前需排空大便。第十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日探測方法2.恥骨上經(jīng)腹壁探測法仰臥位，探頭橫置于恥骨上區(qū)，側(cè)動探頭，使聲束逐漸從膀胱三角區(qū)移向前列腺，，可觀察到一系列的前列腺橫切面聲像圖，然后探頭旋轉(zhuǎn)90度，作矢狀掃查，即可得到一幅膀胱底部和前列腺的縱切聲像圖。第十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日探測方法3.經(jīng)直腸探測法取截石位、左側(cè)臥位、膝胸位或坐位。以左側(cè)臥位最常用，截石位用于前列腺穿刺時。第十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日探測方法4.經(jīng)尿道探測法僅在經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)中附帶進行，以了解殘留前列腺的厚度。第十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日探測方法5.經(jīng)會陰探測法取膝胸位或左側(cè)位為宜，在會陰部或肛門前緣探測，作矢狀切、冠狀切和斜冠狀切，其中冠狀切面圖是其他幾種途徑探測說不能獲得的切面圖，加之不需特殊儀器，故受到重視。直腸Miles氏手術(shù)后，由于肛門閉鎖，不能行直腸法探測前列腺者，尤為實用。其不足之處是得到的圖像不夠清晰。第十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺正常聲像圖前列腺橫切面聲像圖正常前列腺橫切面圖呈左右對稱的栗子形，包膜回聲呈形態(tài)整齊的增強光帶，內(nèi)部回聲為散在的細小光點，均勻分布。一般不顯示尿道，但有時可顯示尿道周圍組織，呈甚低回聲，可清晰顯示移行區(qū)和周緣區(qū)，正常比例為1：1。前列腺基底部的兩側(cè)，各有一個低回聲區(qū)，是為精囊腺，由此切面再向上作橫切掃查，前列腺消失，僅見精囊回聲，位于膀胱后方兩側(cè)，不可認為是輸尿管積水。前列腺后方常見到圓形增強回聲，周圍繞有一圈環(huán)形低回聲，此是肛門橫切面回聲。

第十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺正常聲像圖前列腺縱切面聲像圖恥骨上經(jīng)腹壁前列腺縱切面圖，往往不能顯示整個前列腺，其尖端容易受恥骨聲影遮蓋。正常前列腺呈橢圓形或慈菇形，其尖端向后下方。正中矢狀切面圖可見尿道內(nèi)口的微微凹入，前列腺經(jīng)線應(yīng)該在此標準切面上測量（上下經(jīng)×前后徑）。將聲束掃查方向移向兩側(cè)，在膀胱底部的后方見到左右精囊腺的回聲，呈條狀低回聲區(qū)，其上端略尖入山羊角。第二十頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺正常聲像圖前列腺正常值經(jīng)腹途徑往往前后徑偏大（所以一定要在縱切面上測量），上下徑由于顯示不完整，經(jīng)常偏?。ㄋ晕覀兛梢赃m當(dāng)將測量經(jīng)線延長，通過經(jīng)直腸探測法比較，上下徑經(jīng)常與左右徑相當(dāng)），只有左右徑最可靠（但膀胱不能過度充盈）。正常測值：經(jīng)腹途徑左右徑4.13±0.62cm，上下徑2.88±0.52cm，前后徑2.75±0.44cm（張武，1985）。第二十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺正常聲像圖前列腺正常值與年齡有很大關(guān)系，在二三十歲的年輕人，前列腺的左右徑經(jīng)常會很大，甚至可以超過5cm，但其他徑線不大。前列腺的測值和體積是隨著年齡而增大的，不能單憑前列腺的測值判斷是否有前列腺增生，需結(jié)合其他聲像圖表現(xiàn)和患者的癥狀。第二十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌

前列腺癌的病理分期：Jewett-Whitmore-Prout(A、B、C、D，1986，修正)分期系統(tǒng)：A期（Ⅰ期）：前列腺潛伏癌或偶發(fā)癌。A1：組織學(xué)檢查，腫瘤≤3個高倍視野。A2：組織學(xué)檢查，腫瘤>3個高倍視野。B期（Ⅱ期）：直腸指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)局限于前列腺內(nèi)，此期占15％。B1:孤立結(jié)節(jié)局限于前列腺一葉之內(nèi)（或直徑≤1.5cm）。B2：多個結(jié)節(jié)，侵犯范圍超過一葉（或直徑>1.5cm）。第二十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日C期（Ⅲ期）：腫瘤侵犯鄰近器官，如精囊，此期占40-50％。C1：腫瘤突破前列腺被膜，但沒有侵犯精囊。C2：腫瘤侵犯精囊或盆壁。D期（Ⅳ期）：腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)、遠處淋巴結(jié)或遠處臟器轉(zhuǎn)移，此期占35-40％。D1：腫瘤侵犯腹主動脈分叉以下的盆腔淋巴結(jié)。D2：腫瘤侵犯腹主動脈分叉以上的淋巴結(jié)和/或遠處臟器轉(zhuǎn)移。第二十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的臨床表現(xiàn)

前列腺癌早期無任何癥狀，癌腫發(fā)展到晚期出現(xiàn)局部癥狀和遠處轉(zhuǎn)移癥狀。局部癥狀有尿道梗阻癥狀，類似與前列腺增生所致的排尿障礙，但血尿的發(fā)生率多于前列腺增生。還有約40％的患者以急性尿潴留為首發(fā)癥狀，晚期病例出現(xiàn)腰、髖、臀部等處的疼痛。遠處轉(zhuǎn)移中骨轉(zhuǎn)移是最常見的癥狀，有時可以是唯一表現(xiàn)（前列腺隱匿癌），骨盆和腰椎是最長累及的部位。第二十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的臨床分類

前列腺潛伏癌（latentcarcinoma）：指生前沒有前列腺疾病的癥狀和體征，死后尸檢中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)于前列腺的腺癌。多發(fā)生于中央?yún)^(qū)和周緣區(qū)，常為分化良好的腺癌。病理分期多為A期。第二十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的臨床分類前列腺偶發(fā)癌(incidentalcarcinoma)：以良性前列腺增生為主要癥狀，在切除的前列腺增生組織中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。病理分期為A期（A1,A2期），主要依據(jù)癌腫的體積來劃分。偶發(fā)癌多發(fā)生于移行區(qū)，為高分化腺癌，生長速度緩慢，很少發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。第二十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的臨床分類前列腺隱匿癌（occultcarcinoma）：無前列腺疾病的癥狀和體征，但在淋巴結(jié)活檢或骨穿時病理檢查證實為前列腺癌，可經(jīng)前列腺穿刺活檢得到證實?；颊哐迩傲邢偎嵝粤姿崦福≒AP）和/或前列腺特異抗原（PSA）水平增高，其臨床病理分期一定是D期。第二十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的臨床分類前列腺臨床癌：臨床檢查（指檢、超聲、CT、MRI等）診斷為前列腺癌，并經(jīng)穿刺活檢和病理學(xué)檢查證實，也可以血清PAP或PSA的升高來協(xié)助診斷，病理分期為B期至D期。第二十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺特異抗原（prostate-specificantigenPSA）測定血清PSA的放射免疫檢驗是一種敏感的前列腺癌的實驗室檢查診斷法，具有很高的敏感性，是前列腺癌最重要的腫瘤標志物。第三十頁，共七十八頁，2022年，8月28日血清PSA前列腺特異抗原（PSA）是一種單鏈糖蛋白，可以分解精囊腺分泌的精液凝固蛋白，使凝固的精液再次液化。PSA由前列腺上皮細胞在雄激素的刺激下合成，正常情況下，由于上皮細胞結(jié)構(gòu)的完整，與血循環(huán)之間存在由幾層細胞構(gòu)成的屏障，絕大多數(shù)PSA只能通過導(dǎo)管分泌到前列腺腺泡中，很少進入血液。

第三十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日血清PSA在患有前列腺癌時，分泌性上皮細胞的極性和上述屏障遭到破壞，大量PSA滲漏到血液中，導(dǎo)致PSA水平增高。

第三十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日血清PSA血清PSA測定：血清PSA（Hyhritech法，單克隆法），正常值為<4ng/ml，>10ng/ml時對前列腺癌有診斷價值。

第三十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日血清PSA但各種良性病變?nèi)纾呵傲邢僭錾Y，前列腺炎，以及任何引起前列腺組織明顯損傷的操作，如前列腺直腸法、前列腺穿刺活檢、經(jīng)尿道前列腺切除、前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管等都會引起PSA的升高。

第三十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日血清PSA某些藥物（如保列治）的服用，可使血清PSA的水平降低。因此，在檢測血清PSA之前一段時間（一般為10-14天），必須避免前列腺按摩、留置導(dǎo)尿管和經(jīng)直腸前列腺超聲檢查及穿刺活檢，并停服5-α還原酶抑制劑（如保列治）。第三十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日PSA密度（PSAdensityPSAD）測定PSA的產(chǎn)生與前列腺大小有關(guān)，正常前列腺每毫升組織使血清PSA上升0.12ng/ml。

第三十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日PSA密度（PSAdensityPSAD）測定前列腺增生患者，由于前列腺體積增大，血清PSA隨前列腺體積增大而上升，必然導(dǎo)致血清PSA的升高。PSAD為血清PSA除前列腺容積，正常值為0.12。當(dāng)血清PSA>4ng/ml時，若PSAD>0.12,則前列腺癌的可能性為10％，應(yīng)作進一步檢查。

第三十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日PSA預(yù)計值PSA預(yù)計值（PPSA）=前列腺容積×0.12，當(dāng)PSA>PPSA時，應(yīng)作進一步檢查。第三十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日移行區(qū)PSAD移行區(qū)PSAD：為血清PSA與前列腺移行區(qū)容積的比值。當(dāng)PSA在4-10ng/ml之間時，若移行區(qū)PSAD>0.35，則前列腺癌的可能性大。第三十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日PSA速度（PSAvelocityPSAV）當(dāng)患者經(jīng)過系統(tǒng)的檢查后，仍不能確定前列腺癌的情況下，作長期隨訪，比較血清PSA在一年中的上升的速度，稱為PSAV，，若連續(xù)幾年P(guān)SAV≥0.75或≥20％，即使PSA在正常范圍，前列腺癌的可能性仍很大。第四十頁，共七十八頁，2022年，8月28日游離PSA（freePSAfPSA）血清PSA大部分以結(jié)合狀態(tài)存在，小部分以游離態(tài)存在，正常fPSA/PSA>20％，fPSA/PSA降低時，前列腺癌的可能性大。第四十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日年齡特異性PSA（agespecificPSA）隨著年齡的增大，前列腺體積增大，故血清PSA隨之增高。故年齡不同，PSA的參考值亦不同，40～49歲，PSA≤2.0ng/ml;50～59歲,PSA≤3.0ng/ml;60～69歲,PSA≤4.0ng/ml;70～79歲PSA≤5.0ng/ml。第四十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的超聲探測方法

經(jīng)腹部探測法（操作簡單，但癌腫檢出率低）經(jīng)直腸探測法（最實用，癌腫檢出率高）分為：①端射式掃查，②雙平面掃查，③徑向掃查加機械支架。前兩者最常用。經(jīng)尿道探測法（少用）經(jīng)會陰探測法（少用）第四十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日探頭種類

經(jīng)腹凸陣探頭（左）端射式探頭（右）第四十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日探頭種類雙平面探頭第四十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)

1.內(nèi)部回聲：前列腺內(nèi)部出現(xiàn)邊界模糊不清的低回聲，其中周緣區(qū)占68%，中央?yún)^(qū)占8%，移行區(qū)占24%。

第四十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)第四十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)第四十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)第四十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)少數(shù)內(nèi)部出現(xiàn)點狀、斑狀、團狀不規(guī)則的強回聲，伴或不伴聲影。第五十頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)結(jié)節(jié)型或結(jié)節(jié)－浸潤型表現(xiàn)為低回收區(qū)，邊界較清晰，浸潤型腺癌無明顯邊界，易漏診，

第五十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)前列腺癌的超聲分型，左圖結(jié)節(jié)型，中圖結(jié)節(jié)浸潤型，右圖浸潤型

第五十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)3.彩色血流圖：前列腺癌血流較豐富，在癌灶的低回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)明顯血流增多時，對診斷更有幫助。

第五十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)彩色直方圖（BCR）:將在屏幕上圖像內(nèi)所選定的區(qū)域，自動計算出彩色信號占選定區(qū)域面積的百分比（blackandwhitecolorratio),BCR=彩色信號面積(Ac)/

選定區(qū)域面積(Ab)×100％。

第五十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)前列腺癌患者，BCR＝18.32％

第五十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)前列腺癌時BCR高于正常前列腺和前列腺增生。第五十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日第五十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日第五十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)3.硬度增加：對可疑部位，用探頭輕壓，癌性結(jié)節(jié)質(zhì)硬，壓之不變形。4.左右不對稱：前列腺兩側(cè)葉大小和形態(tài)不對稱，但出現(xiàn)此表現(xiàn)時已屬于晚期。第五十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)5.邊界回聲異常：晚期病例邊界不整齊，高低不平。早期病例在病變區(qū)往往可見到前列腺邊界局部隆起，這是由于前列腺癌大部分發(fā)生于周緣區(qū)且距邊緣3cm以內(nèi)的原因。第六十頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)6.鄰近組織浸潤：腫瘤浸潤前列腺包膜、精囊、膀胱頸部、膀胱三角區(qū)、前列腺周圍淋巴結(jié)等部位。7.前列腺增大和凸向膀胱：前列腺增大程度不如前列腺增生，如使用過雌激素資料的患者，前列腺體積往往不大，甚至縮小，因此凸向膀胱也不明顯。第六十一頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)8.下尿路梗阻綜合癥：前列腺癌造成膀胱頸部及后尿路梗阻不如前列腺增生嚴重，且病程也沒有前列腺增生長。第六十二頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的聲像圖分期系統(tǒng)

UA期：病變小于1cm，局限性，不侵犯包膜。UB期：病變局限根據(jù)侵犯范圍分：UB1期，腫瘤直徑1-1.5cm；UB2期：腫瘤直徑>1.5cm,浸潤范圍<50％；UB3期：腫瘤直徑>1.5cm,浸潤范圍>50％。UC期：腫瘤侵犯包膜，引起包膜回聲中斷：UC1期，病變浸潤腺體<50％；UC2期,病變浸潤腺體>50％。第六十三頁，共七十八頁，2022年，8月28日第六十四頁，共七十八頁，2022年，8月28日早期前列腺癌聲像圖（A期、B期）

腫塊通常為低回聲結(jié)節(jié)，多位于周緣區(qū)，病變較大者可呈等回聲、高回聲或混合回聲。多數(shù)腫塊邊界不清，較大結(jié)節(jié)可有包膜外隆起，CDFI及BCR：可見腫塊局部血流明顯增加。第六十五頁，共七十八頁，2022年，8月28日進展期前列腺癌聲像圖

前列腺不規(guī)則增大，包膜凹凸不平，其強回聲帶連續(xù)性中斷，兩側(cè)不對稱。腫塊內(nèi)部回聲強弱不均，移行區(qū)與周緣區(qū)分界不清。精囊、膀胱頸部或直腸等毗鄰器官侵犯聲像圖特征：如精囊頸部增寬，兩側(cè)不對稱等。第六十六頁，共七十八頁，2022年，8月28日經(jīng)直腸超聲（TRUS）盡管進展期前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)典型，但對于各種早期前列腺癌，經(jīng)直腸超聲（TRUS）有時仍不能很好地發(fā)現(xiàn)病變，尤其是移行區(qū)的結(jié)節(jié)，有時無法與前列腺增生結(jié)節(jié)相鑒別，因此超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢顯得尤為重要，很多情況下可以省去病人手術(shù)的痛苦，也能對可疑病人作出確定的診斷。第六十七頁，共七十八頁，2022年，8月28日經(jīng)直腸超聲（TRUS）超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，適應(yīng)癥為：（1）直腸指檢（DRE）：前列腺可觸及硬結(jié)，前列腺質(zhì)地變硬，前列腺左右不對稱；（2）PSA增高而不能用其他原因解釋；（3）TRUS前列腺檢查有異常發(fā)現(xiàn)：前列腺低回聲結(jié)節(jié)，前列腺局部血流異常豐富，前列腺超聲造影異常發(fā)現(xiàn)；（4）其他:如治療后評價,進行前列腺癌分級等。第六十八頁，共七十八頁，2022年，8月28日經(jīng)直腸超聲（TRUS）由于前列腺癌的多中心性，故前列腺穿刺應(yīng)多點穿刺，穿刺點數(shù)的選擇各家醫(yī)院不同，有8點、10點、12點等，同時可對可疑區(qū)域增加穿刺點數(shù)。第六十九頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的診斷步驟

PSA升高（>10ng/ml）DRE:觸及硬結(jié)，質(zhì)硬，無彈性TRUS：發(fā)現(xiàn)可疑回聲區(qū)TRUSGBiopsy第七十頁，共七十八頁，2022年，8月28日前列腺癌的診斷標準

PSA升高（>10ng/ml）DRE:觸及硬結(jié)，質(zhì)硬，無彈性前列腺左右