工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)評估申請表_第1頁
工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)評估申請表_第2頁
工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)評估申請表_第3頁
工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)評估申請表_第4頁
工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)評估申請表_第5頁
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文檔簡介

——大型醫(yī)療設(shè)備設(shè)備名稱規(guī)格使用情況說明CT是或否MRIＥＣＴSPECT超聲診斷設(shè)備（含彩色多普勒）心臟及血管造影X線機醫(yī)用直線加速器其他：列舉式申報材料清單序號名稱說明

四、申報、審核意見申報單位意見（蓋章）年月日所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)意見（蓋章）年月日評估專家組意見專家組簽名：年月日備注：1.此表用于醫(yī)療機構(gòu)申請納入工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)時填報。2.工傷醫(yī)療有關(guān)科室主要是指在工傷傷情治療（救治）或職業(yè)病防治方面具有技術(shù)優(yōu)勢的科室，如骨傷科、外科、眼科、燒傷科等。3.申請表一式五份，申請單位、省人力資源社會保障行政部門、市人力資源社會保障行政部門、省級社保經(jīng)辦機構(gòu)、當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)各一份。4.第二、三項相關(guān)表格頁面不足可另附頁。

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