功能性消化不良的診治規(guī)范

關(guān)于功能性消化不良的診治規(guī)范第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日消化不良的定義消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD)器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia,OD)起源于胃十二指腸區(qū)域血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋病因一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等…

第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日功能性胃腸?。‵GIDs）分類D.功能性腹痛E.膽囊和Oddi括約肌功能障礙F.功能性肛門直腸病C.功能性腸病C1腸易激綜合征(IBS)C2功能性腹脹C3功能性便秘C4功能性腹瀉C5非特異性腸功能紊亂Ａ.功能性食管病B1功能性消化不良(FD)B2功能性噯氣癥B3功能性惡心和嘔吐癥B4成人反芻綜合征B.功能性胃十二脂腸病第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日相關(guān)研究1993年美國。D.ADrossman教授應(yīng)用羅馬Ι標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查5430居民，六大類FGIDs分別占42.5%，25.4%，44.1%，2.2%，1.5%和26.8%我國在北京市大學(xué)生47萬人群中隨機(jī)抽取9800人進(jìn)行FGIDs問卷，六大類FGIDs分別占4.68%，12.60%，63.64%，0.02%，0%和2.73%第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日功能性消化不良概念消化不良定義告訴我們：①消化不良主要包括4種癥狀，即上腹部疼痛、燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感；②消化不良不是一種獨(dú)立的疾病，而是上述癥狀之一或這些癥狀的組合。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日病因①動(dòng)力障礙②內(nèi)臟感覺過敏③胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降：早飽④精神和社會(huì)因素目前機(jī)制不清，多種因素？第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日動(dòng)力障礙Constriction（normal）asynchronismGastricAntrum（胃竇）

Duodenum（十二指腸）

GastricAntrum（胃竇）

duodenum（十二指腸）

正常異常第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日精神社會(huì)因素個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人精神社會(huì)因素第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌及胃酸與FD的關(guān)系HP：沒有明確相關(guān)性第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日（羅馬標(biāo)準(zhǔn)）近二十年，羅馬工作小組，發(fā)表了一系列的羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬I、羅馬II、羅馬III標(biāo)準(zhǔn))Manning標(biāo)準(zhǔn)1978年RomeI1992年RomeII1999年RomeIII2006年第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日FD分型（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)）兩個(gè)臨床亞型：①上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感②餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽兩型可有重疊第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日餐后飽脹:

食物長時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感早飽感: 進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐上腹痛:

胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)人域疼痛上腹燒灼感:局部的灼熱感（與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）FD的常見癥狀描述（羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)）：第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日診斷程序FD為一排除性診斷“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。必須進(jìn)行徹底檢査直至找到病因。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日診斷程序45歲以下無“報(bào)警癥狀和體征”者，實(shí)驗(yàn)室、胃鏡檢查、經(jīng)驗(yàn)性治療2?4周觀察療效。無效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日消化不良的診治流程第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷需要鑒別的疾病食管、胃和十二指腸疾?。合詽儭⑽赴┑雀鞣N肝膽胰疾病由全身性或其他系統(tǒng)疾?。喝缣悄虿?、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等藥物：非甾體類消炎藥胃食管反流病、腸易激綜合征等第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療目的：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量原則：綜合治療和個(gè)體化治療第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療主要是對(duì)癥治療.綜合和個(gè)體化治療；一般治療；藥物治療：無特效藥經(jīng)驗(yàn)性治療易反復(fù)第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，（煙、酒及非留體抗炎藥）；誘發(fā)癥狀的食物、心理治療；失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療藥物治療：無特效藥+經(jīng)驗(yàn)性治療1、抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼熱感；主要H2受體拮抗劑及PPI2、促胃腸動(dòng)力：餐后飽脹、早飽為主；主要多巴胺受體拮抗劑、5-HT4受體激動(dòng)劑、3、助消化藥物，消化酶，胰酶4、抗抑郁藥：療效欠佳伴隨精神癥狀（黛力新）第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日治療難治性功能性消化不良（FD）經(jīng)驗(yàn)分享

第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日胃粘膜病理特征與癥狀的關(guān)系病理狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)可能機(jī)制機(jī)制癥狀聯(lián)系治療關(guān)鍵慢性炎癥淋巴細(xì)胞（輕度為正常）胃酸、Hp或膽汁反流有聯(lián)系，無正相關(guān)抑酸、根除Hp粘膜保護(hù)、莫沙必利？活動(dòng)性炎癥中性粒細(xì)胞胃酸、Hp或膽汁反流有聯(lián)系，部分正相關(guān)抑酸、根除Hp、粘膜保護(hù)、莫沙必利？萎縮胃腺體減少年齡相關(guān)（區(qū)分部位）無聯(lián)系？腸化生腸上皮特征（杯狀細(xì)胞）炎癥、膽汁反流，可做分型無聯(lián)系去病因，化學(xué)干預(yù)？不典型增生（上皮內(nèi)瘤變）細(xì)胞或排列異質(zhì)性不穩(wěn)定修復(fù)無聯(lián)系去病因，化學(xué)干預(yù)？幽門螺桿菌光鏡或銀染色經(jīng)口感染不確定根除治療明顯的粘膜炎癥可能與癥狀有相關(guān)性粘膜修復(fù)狀態(tài)與癥狀沒有直接相關(guān)性粘膜病理狀態(tài)與癥狀類型有共同GI病理生理學(xué)基礎(chǔ)第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日根除Hp對(duì)FD癥狀改善的療效：亞太地區(qū)Helicobacter2007;12:541-6JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.地理位置臨床研究數(shù)總共納入受試者NNT95％可信區(qū)間東方9100752～8西方14323112.58～25TurkJGastroenterol.2012Jun;23(3):212-9.第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日食物因素相關(guān)GI癥狀的針對(duì)性干預(yù)可能有效的干預(yù)措施：限制食物成分，減少進(jìn)食量改善小腸消化吸收（適當(dāng)?shù)南福┮嫔ê线m的種類）針對(duì)食物成分或腦腸肽的藥物針對(duì)神經(jīng)胃腸病學(xué)緩解或神經(jīng)遞質(zhì)的治療（中樞作用和外周作用）敏感食物的確認(rèn)：癥狀類型患者經(jīng)驗(yàn)食物過敏原確認(rèn)專業(yè)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)推薦酸相關(guān)癥狀：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物動(dòng)力或消化效率相關(guān)：豆制品、粗糧。。。JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.DigDisSci.2012Jun30.第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日PPI治療FD的療效：東方vs.西方地理位置臨床研究數(shù)總共納入受試者NNT95％可信區(qū)間東方1453N/AN/A西方14302710.58～25Helicobacter2007;12:541-6JNeurogastroenterolMotil.2012Apr;18(2):150-68.TherapAdvGastroenterol.2012Jul;5(4):219-32.第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日促動(dòng)力藥治療FD的療效：東方vs.西方地理位置臨床研究數(shù)總共納入受試者NNT95％可信區(qū)間東方481532～25西方19667496～19AdditionaldatafromHiyamaTetal.JGastroHepatol2007;22:304-10促動(dòng)力藥的反應(yīng)率為42％（根除Hp：38％；PPI：34％）第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日胃竇幽門(開放90%)食糜流量51030

100cmHgcmHgcmHg10s胃竇十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的生理意義膽汁和胰液流量FD是胃竇和十二指腸運(yùn)動(dòng)紊亂，食物傳輸?shù)某屑{關(guān)系紊亂。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日5-HT4受體作用

最能改善口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)效率張麗妍等。胃腸病學(xué)2012胃腸動(dòng)力?？诙隧摚踩彭?，2022年，8月28日WorldJGastroenterol2005;11(3):372-376補(bǔ)充胰酶促進(jìn)CF協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日益生菌改善胃排空第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日FD治療中神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥伴有心理和精神表現(xiàn)，或者判斷存在心理和精神應(yīng)激的病因

（識(shí)別心理和精神因素的常用方法：精神應(yīng)激病史、睡眠、興趣和癥狀特點(diǎn)）常規(guī)GI藥物療效不理想作用機(jī)制：試圖消除精神和心理因素第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日FD治療中神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的應(yīng)用神經(jīng)遞質(zhì)的胃腸道作用（運(yùn)動(dòng)、感覺和分泌）常用藥物黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受體作用藥作用特點(diǎn)個(gè)體化治療反應(yīng)，較難掌握；推薦使用起效迅速、不良反應(yīng)少見的制劑聯(lián)合用藥AlimentPharmacolTher.2012Jul;36(1):3-15.JPediatrGastroenterolNutr.2011Sep;53(3):260-4.ContempClinTrials.2012May;33(3):523-33第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日黛力新治療中國患者

FD癥狀的療效分析田徐露等中華消化雜志<inpress>第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日黛力新能夠解決FD的什么問題改善FD患者伴隨的情感和精神障礙表現(xiàn)，改善恐癌心理對(duì)餐后飽脹、早飽、上腹痛和燒灼感均有一定改善作用對(duì)惡心嘔吐癥狀有改善作用對(duì)非特異性伴隨癥狀（排氣、排便習(xí)慣改變、不明原因輕度間接膽紅素升高等）有一定緩解作用體會(huì)第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日FD療效研究的安慰劑對(duì)照RCTs總結(jié)藥物研究數(shù)量療效促動(dòng)力藥190.67（0.55－0.82）PPI100.87（0.80－0.96）H2RA120.77（0.65－0.92）鉍劑60.60（0.35－1.03）硫糖鋁20.71（0.36－1.40）消化酶、益生菌或短期的抗生素//抗焦慮抑郁藥40.55（0.36－0.85）第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日Step1?？萍?jí)Step2專家級(jí)聯(lián)合使用針對(duì)心理精神因素和內(nèi)臟高敏感因素，選用合適的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥分析癥狀的病理生理環(huán)節(jié)，個(gè)體化選擇改善動(dòng)力紊亂策略，消化酶、益生菌、抗生素根除Hp、生活方式和膳食的改變；抑酸藥、促動(dòng)力藥和粘膜保護(hù)劑FD處置策略和治療水平階梯Step3高級(jí)專家級(jí)AlimentPharmacolTher2012;36:3–15第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日FD經(jīng)驗(yàn)治療的策略和療效概況AlimentPharmacolTher2012;36:3–15第三十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日難治性FD的經(jīng)驗(yàn)處理消化生理環(huán)節(jié)藥物：抑酸促動(dòng)力粘膜保護(hù)改善消化效率（消化酶）改善腸道環(huán)境（益生菌）其他治療（