疼痛藥物治療新進展課件整理

疼痛藥物治療新進展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。疼痛藥物治療新進展疼痛藥物治療新進展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張健疼痛治療的現(xiàn)代觀念*疼痛是一種疾病*疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療*疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神—心理改變*慢性疼痛治療更強調(diào)綜合療法，包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷等一、課外閱讀如此重要，那學(xué)生們是否在進行課外閱讀1.大部分初中生經(jīng)?？凑n外書。43%的同學(xué)平均每兩周去一次書店，29%的同學(xué)每周去一次。只有6%的同學(xué)很少去書店，在被調(diào)查人中，占了小部分。說明在當(dāng)今社會里，知識有著至關(guān)重要的地位，許多學(xué)生都積極地從課外書中汲取新知識。但是，有些學(xué)生不經(jīng)?？凑n外書，認(rèn)為忙于學(xué)業(yè)、游戲，沒有時間。2.現(xiàn)在初中生的課外閱讀面很廣。體裁上，有相當(dāng)一部分學(xué)生喜歡小說，因為小說貼近生活，但對詩歌、散文等也有一定的閱讀量；內(nèi)容上，文學(xué)、歷史、地理、軍事，包羅萬象。另外，外國名著對農(nóng)村初中生吸引力較小。對中國名著、名家精品的閱讀還不夠一定的數(shù)量。學(xué)生接觸名著的機會比較多的是在暑假中的電視劇場，閱讀整部名著的人較少。3.大部分學(xué)生是自己挑選課外書。可見，現(xiàn)在的家長對孩子的課外讀書比較理解、支持，也不會干涉孩子選書的自由。但有一部分學(xué)生的書是由家長、老師挑選，排除師長“參考”的原因，主要是由于這些學(xué)生對讀書缺乏主動性。學(xué)生挑選的課外書主要集中在輔導(dǎo)書上，否則得不到家長的支持。二、調(diào)查結(jié)果表明：表明的現(xiàn)象首先大語文教育觀尚未確立。大語文教育觀要求改革單一的語文教學(xué)模式，建立一個課堂內(nèi)外相互結(jié)合的新的語文課程體系，實行教學(xué)內(nèi)容的開放性，把“小課堂”與“大課堂”緊密結(jié)合起來，讓學(xué)生多渠道地獲取知識，發(fā)展能力，學(xué)會學(xué)習(xí)。但有相當(dāng)一部分學(xué)校和教師未能真正確立這一點，對課外閱讀的作用缺乏足夠的認(rèn)識，重課內(nèi)灌輸，輕課外閱讀。其次，有些學(xué)生家長往往認(rèn)為課外書是“閑書”，讀“閑書”是不務(wù)正業(yè)，會影響考試分?jǐn)?shù)，因而對學(xué)生看“閑書”也大多持否定態(tài)度（當(dāng)然，這也有唯恐學(xué)生缺乏分辨能力而誤入歧途的考慮），也給課外閱讀設(shè)置了障礙。即使“通情達理”的家長，這也往往局限于讓學(xué)生讀“作文選”之類，豈不知這不僅無益于學(xué)生的能力培養(yǎng)，反而禁錮了學(xué)生的思維和創(chuàng)新意識。除此之外，一些學(xué)校忽視語文環(huán)境建設(shè)，沒有一定的圖書配備，加之社會上公共圖書館的開放率低以及影視作品的沖擊等，也一定程度上影響了課外閱讀的開展。那么，怎樣才能改變目前的現(xiàn)狀，切實開展好課外閱讀呢？三、如何認(rèn)識課外閱讀的作用1.課外閱讀與課堂教學(xué)的互補作用。一方面，在課外閱讀過程中學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣、愛好、特長選擇自己的閱讀天地，可以自由思考，自由發(fā)表見解，使課堂上所學(xué)的知識和技能內(nèi)化在自己的精神世界中，從而既拓展學(xué)習(xí)的空間，積累寫作的素材；同時又可以自覺不自覺地把課內(nèi)學(xué)到的知識與方法加以實踐應(yīng)用――印證、對照、比較、揣摩，促進知識和能力的遷移，有助于自學(xué)能力的形成，達到“不待老師教”的目的。另一方面，通過課外閱讀又可以促進學(xué)生對課堂所學(xué)知識的理解與把握，學(xué)習(xí)一些閱讀的方法、技能等，尋求一把開啟閱讀天地的金鑰匙，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，強化課堂教學(xué)，做到課內(nèi)帶動課外，課外促進課內(nèi)，二者優(yōu)勢互補，相得益彰。2.有助于落實語文教學(xué)的素質(zhì)教育要求。語文課外閱讀以其實踐性、自主性的特點，可以補課堂教學(xué)專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化帶來的不足，同時又有其相對獨立的價值，可以陶冶學(xué)生的情操，發(fā)展健全的人格，從而使課外閱讀與課堂教學(xué)的目標(biāo)共同指向于學(xué)生的全面發(fā)展和素質(zhì)的提高，有助于實現(xiàn)素質(zhì)教育的要求。四、培養(yǎng)學(xué)生“不動筆墨不讀書”的閱讀習(xí)慣這可以說是提高學(xué)生的課外閱讀質(zhì)量的關(guān)鍵。我們知道，課外閱讀本身具有一種自我生成的內(nèi)在機制。在閱讀過程中，學(xué)生與學(xué)生、文本與與生活之間實現(xiàn)著多種視界的融通，并在一定程度上使各自的認(rèn)識偏見得以克服，產(chǎn)生新的視界；隨著閱讀的深入，往往會產(chǎn)生出更加深邃的、新穎的、富有啟發(fā)性和創(chuàng)造性的思維火花。但是這種思維常常只是混亂、粗疏、零碎而飄忽的，還不能算是閱讀者自己的東西，必須經(jīng)過自己的重新篩選、組織，“用自己的語言敘述過──那種知識、思想方可算是你的了?！狈駝t，一切書籍的閱覽、一切思考、一切感想，都有可能成為過眼云煙。因此，教師不僅要鼓勵學(xué)生隨時記下“智慧的火花”，寫下課外閱讀內(nèi)容的提要、體會、報告、編寫、擴寫、改寫、組寫等等，還要在這方面做出表率，最好能定時在課外閱讀的內(nèi)容、感想等方面與學(xué)生進行交流、切磋。這樣，學(xué)生的課外閱讀可及時得到教師的幫助、指點，并及時體驗發(fā)現(xiàn)的快樂、創(chuàng)造的快樂，充分感受到閱讀積累對于自身提高的作用，從而長久地保持閱讀興趣，形成良好的閱讀習(xí)慣。課外閱讀諸多方面應(yīng)該更多地激發(fā)學(xué)生的上進心，使他們產(chǎn)生主動閱讀的內(nèi)驅(qū)力，逐步養(yǎng)成主動閱讀的習(xí)慣。語文閱讀能力的提高不是一朝一夕的事情，教師還應(yīng)不斷地創(chuàng)新教學(xué)，在實踐中不斷摸索和總結(jié)。隨著新課程改革的不斷深入，初中化學(xué)教學(xué)的教育思想、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式、教學(xué)方法以及評價方式正發(fā)生著巨大的變化。在當(dāng)前新教育理念逐步被廣大教師所接受和原有的教學(xué)思想被揚棄的關(guān)鍵時期，如何追求課堂教學(xué)的高效化，有效教學(xué)理念和策略的研究顯得尤為重要。一.注重學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)教師在教學(xué)過程中應(yīng)因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)他們及時排除不利于發(fā)展學(xué)生認(rèn)識興趣的因素，有針對性地幫助他們掃除學(xué)習(xí)中的障礙，喚起他們對學(xué)習(xí)的興趣，興趣一旦形成，將會轉(zhuǎn)化為積極、主動、自覺的學(xué)習(xí)動力。我們根據(jù)初中學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性更多地依賴于學(xué)習(xí)興趣，其形象識記能力超過抽象識記能力，喜歡動手，再造想象力比較豐富的特點，成立了化學(xué)科技興趣小組，目的即為鍛煉學(xué)生動腦、動手、動筆、動口能力，從激發(fā)興趣著眼，訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)思維和創(chuàng)新思維，發(fā)動學(xué)生利用小藥瓶、塑料袋、鐵絲、蠟燭等廣泛開展小制作、小實驗活動。在教學(xué)中我們還借助于網(wǎng)絡(luò)、模型、多媒體等手段進行直觀教學(xué)。這些活動的開展消除了初中學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的畏難情緒，使學(xué)生感到化學(xué)有趣，樂意學(xué)，使智力和能力同時得到了發(fā)展。二.注重與學(xué)生的交流要解決課堂教學(xué)有效性問題，我覺得要在心理上貼近學(xué)生，了解學(xué)生在你的課上想什么，怕什么，喜歡什么，希望聽到什么，哪些知識點學(xué)生容易掌握，哪些知識點學(xué)生不容易掌握，容易忽略。只有跟學(xué)生多做交流，在教學(xué)中多思考，才能有針對的進行教學(xué)，提高課堂教學(xué)的有效性。1.知道想什么學(xué)生課上在想什么，這是每位老師非常關(guān)心的問題。在學(xué)生沒有表露出自己的想法時，老師要及時的洞察學(xué)生的心理，及時探測和巧妙地點出其想法，更好地實現(xiàn)與他們心理上的溝通，比如在講二氧化錳催化雙氧水分解制氧氣時，學(xué)生觀察到二氧化錳加入雙氧水后，迅速產(chǎn)生大量氣泡，很容易產(chǎn)生別的物質(zhì)能不能催化雙氧水這樣的疑惑，教師可以順著學(xué)生的思路，一起思考，通過課后實驗幫助學(xué)生認(rèn)識一個反應(yīng)可以有多種催化劑，不但解決了學(xué)生的疑惑，通過實驗還鍛煉了學(xué)生的動手能力，使學(xué)生強化了“催化劑”的概念。2.知道怕什么學(xué)生在平時學(xué)習(xí)中遇到令他們頭疼的問題，在老師看來都很簡單，但教師還是應(yīng)該站在學(xué)生的角度再思考一下，在學(xué)生現(xiàn)有的知識層次上能否理解你所講的內(nèi)容，如何更快的掌握，如何用比較直觀的方法幫學(xué)生去理解，幫助他們實現(xiàn)由難到易的轉(zhuǎn)化。比如：，在講化合價時，面對十幾種常見元素的化合價，學(xué)生記憶起來比較麻煩，而這個內(nèi)容又是初中化學(xué)中非?；A(chǔ)的知識點，掌握的好與壞直接影響到學(xué)生化學(xué)式的書寫及以后更多更復(fù)雜化學(xué)知識的學(xué)習(xí)，因此教師在授課時可以以朗朗上口的口訣的形式教給學(xué)生，幫助學(xué)生理解和記憶，實現(xiàn)知識點由難到易，由抽象到具體的轉(zhuǎn)變。3.知道喜歡什么平時上化學(xué)課時大家一定注意到什么時候?qū)W生熱情最高漲，注意力最集中，那就是在老師做演示實驗或?qū)W生分組實驗的時候，所以增強課堂教學(xué)有效性我認(rèn)為做好每一個實驗也是至關(guān)重要的，并且對于一些簡單的，現(xiàn)象明顯的，危險性不高的實驗盡可能由學(xué)生去完成，在實驗前提出相關(guān)的問題，讓學(xué)生帶著問題去做實驗，觀察實驗現(xiàn)象，去思考，本著以解決問題的目的去做實驗，可以最大限度的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，提高課堂效率。4.知道哪里容易犯錯在作業(yè)或考試中，學(xué)生總會犯這樣或那樣的一些錯誤，面對這些錯誤，教師應(yīng)該多做總結(jié)，不但要及時的進行講解，糾正，還要經(jīng)常進行鞏固，避免學(xué)生再次出現(xiàn)同樣的問題。很多情況下，幫學(xué)生糾正錯誤不需要通過教師直接指出他的錯誤的方式，而是可以引導(dǎo)他找出自己的錯誤所在，從而在今后的學(xué)習(xí)中避免同樣問題的再次發(fā)生。由于化學(xué)知識比較細(xì)碎，所以學(xué)生的遺忘率會比較高，在授課的過程中，教師要把握好節(jié)奏，設(shè)置好情境，注意經(jīng)常性的對已有及易錯知識進行鞏固，強化，以實現(xiàn)課堂教學(xué)有效性的最大化。三.精心教學(xué)設(shè)計1.集體備課。①主講：由備課中心發(fā)言人在教研活動會上以“說課”的形式成發(fā)言。說教材、大綱、教學(xué)目標(biāo)、重難點、教學(xué)方法、教學(xué)過程、課件準(zhǔn)備、習(xí)題精選、教學(xué)理論等。②合作交流：由每位教師發(fā)言交流。③整合：由備課人根據(jù)大家意見，小結(jié)備課情況，完成集體備課教案—講學(xué)稿。2.實施教學(xué)方案。統(tǒng)一時間組織本組教師聽課，觀察。有條件者全程錄音錄像。讓研究課真正回歸到日常教學(xué)中來。3.教學(xué)反思。執(zhí)教教師執(zhí)教后對教學(xué)觀念、教學(xué)行為、學(xué)生表現(xiàn)以及教學(xué)的成功與失敗進行理性分析，教學(xué)反思是教學(xué)過程的一個必要環(huán)節(jié)，是提高教學(xué)效果的重要途徑。4.形成新教案。同一教案多層次，多次上課。多次教學(xué)反思，反復(fù)討論。結(jié)合本班級的實情，最終討論定稿。把上次研究積累的經(jīng)驗作為下一次實踐的起點。實現(xiàn)螺旋式上升。四、精講多練進行課堂的有效教學(xué)是教學(xué)的基本要求，是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。教學(xué)是師生的共同活動。在教學(xué)過程中應(yīng)調(diào)動學(xué)生主體學(xué)習(xí)的積極性，如果教學(xué)中形成滿堂灌、注入式的局面，或者教師放任自流，學(xué)生各行其是，都不能保證教學(xué)質(zhì)量。所謂精講，既要配合教材內(nèi)容，又要面向全體學(xué)生。精就是要突破重點，帶過一般，設(shè)疑破難，創(chuàng)造思維情境。練是鞏固知識的途徑之一，練要練到點子上，要精心設(shè)計一些針對性較強的問題，引導(dǎo)學(xué)生在分析研究這些問題的過程中，掌握所學(xué)知識。能讓他們親自動手操作的或口頭表達練習(xí)的，就盡可能讓他們動手動口實踐，以達到真正掌握知識，舉一反三的目的。例如學(xué)完堿的性質(zhì)后，我們組織學(xué)生將酸和堿的性質(zhì)作對比分析，進而形成知識體系。所謂多練，并不是采取題海戰(zhàn)術(shù)，把有關(guān)輔導(dǎo)材料上的練習(xí)一條不拉的解決，是應(yīng)針對所教學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)生的實際，設(shè)計學(xué)生通過認(rèn)真學(xué)習(xí)能夠解決的。實驗證明，只有在合理地安排知識體系的基礎(chǔ)上，通過精講多練，才能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高他們的學(xué)習(xí)主動性和自覺性，還可使課堂教學(xué)目標(biāo)集中，有利于抓住重點、突破難點，大面積提高化學(xué)教學(xué)質(zhì)量。疼痛藥物治療新進展56、死去何所道，托體同山阿。疼痛藥物治療1疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張健疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2疼痛治療的現(xiàn)代觀念*疼痛是一種疾病*疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療*疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神—心理改變*慢性疼痛治療更強調(diào)綜合療法，包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷等疼痛治療的現(xiàn)代觀念3感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機制感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機制42傳導(dǎo)對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點不同2傳導(dǎo)1轉(zhuǎn)換4下行調(diào)節(jié)3感知Adaptedfrom5非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用非甾類消炎藥有多種分類方法，如－根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制劑－根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類－根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為乙酸類、丙酸類、烯酸類、昔康類、昔布類等－根據(jù)作用時間和強度可分為如高強度長時間、低強度短時間等通過抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛、消炎、解熱的主要作用機制非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用非甾類消炎藥有多種分類方法，如6非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用酸性非甾類消炎藥的共同特征－pka3.5-5.5－血漿蛋白結(jié)合率高(95%-99.7%)－解熱鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng)－消化道毒性和心血管潛在風(fēng)險沒有封頂效應(yīng)故臨床上不能同時使用兩種非甾類消炎藥，也不能超過規(guī)定劑量使用藥物非酸類非甾類消炎藥包括對乙酰氨基酚和萘丁美酮等非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用酸性非甾類消炎藥的共同特征7非甾體類抗炎藥（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化酶(COX)（有兩種COX異構(gòu)體）

COX-I結(jié)構(gòu)酶存在于多種組織人體正常成分誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等可保護胃粘膜

COX-II誘導(dǎo)酶存在于炎癥部位炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥非甾體類抗炎藥（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化8COX途徑和NSAIDs,COX-2花生四烯酸(一種脂肪酸)COX-1COX-2正常組成腦腎臟卵巢子宮可誘導(dǎo)的炎癥某些腫瘤發(fā)熱COX-2抑制劑NSAIDs(-)(-)胃的細(xì)胞保護作用腎鈉/水平衡血小板凝集糖皮質(zhì)激素(阻斷mRNA表達)(-)正常組成消化道潰瘍/出血和心肌缺血/中風(fēng)危險因素COX途徑和NSAIDs,COX-2花生四烯酸COX-9劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–關(guān)注安全性劑量依賴的毒性上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓抗血小板作用血10GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–胃腸毒性每年在美國由于NSAIDs引起的胃腸并發(fā)癥住院>100,000估計引起15,000～16,500死亡

每年在英國18,000例上消化道急癥住院直接與NSAIDs使用有關(guān)(總數(shù)的30%)估計引起2,500患者死亡

Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997GraumlichJF.PostgradMed.2011VIGOR:血栓、心血管副反應(yīng)出現(xiàn)不良事件的患者數(shù)VIGOR:血栓、心血管副反應(yīng)出現(xiàn)不良事件的患者數(shù)12心血管相關(guān)死亡事件的危害比（95%可信區(qū)間）0122.063546酮洛芬吡羅昔康吲哚美辛萘普生布洛芬1.612.861.702.261.841.90阿司匹林任何NSAIDs4227107412SudboJetal.2005.Manuscriptsubmitted.NSAIDs增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險2005年的一項基于人群的對照研究選取了1975～2003年間454名斯堪的那維亞口腔癌患者以及性別、年齡相匹配的454名對照受試者心血管相關(guān)死亡事件數(shù)心血管相關(guān)死亡事件的危害比（95%可信區(qū)間）0122.0613FDA關(guān)于NSAIDs與CV/GI風(fēng)險的決議FDA要求所有處方類NSAIDs的說明書加以“黑框警示”，告知患者此類藥有潛在的發(fā)生CV和嚴(yán)重的、甚至危及生命的GI出血風(fēng)險FDA要求廠家修改所有非處方類NSAIDs的說明書，增加有潛在CV和GI風(fēng)險的內(nèi)容FDA要求修訂NSAIDs的用藥指南，應(yīng)告知患者此類藥物存在嚴(yán)重的潛在的CV/GI風(fēng)險這些藥包括我們常用的扶他林、芬必得、西樂葆等美國食品藥品管理局新藥、藥物流行與統(tǒng)計辦公室負(fù)責(zé)人備忘錄--2005年4月6日科學(xué)雜志公布FDA關(guān)于NSAIDs與CV/GI風(fēng)險的決議FDA要求所有處14是非酸類非甾類消炎藥－pKa為中性－血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無抗炎作用易于透過血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物－嚴(yán)重副作用發(fā)生率低，主要表現(xiàn)在肝臟,以中樞作用為主－劑量不超過4克/天或合劑不超過2克/天－當(dāng)大劑量（10-15克）使用時，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟副作用對乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥對乙酰氨基酚(APAP)15阿片及非阿片機制阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)曲馬多及其主要代謝物通過作為激動劑與mu受體結(jié)合非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；曲馬多(Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果阿片及非阿片機制曲馬多(Tramadol)是非阿片16不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性女性>男性（20%）非煙民>煙民（20%）與年齡相關(guān)老年人、女性、體弱者是較容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的人群！曲馬多(Tramadol)*此類不良反應(yīng)都是一過性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受*作用機制不涉及前列腺素，沒有潛在消化道或心血管損傷危險惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方法低劑量起步，首劑1片甚至0.5片，逐步加量服用后減少活動或睡前服用加用胃復(fù)安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐劑不良反應(yīng)曲馬多(Tramadol)*此類不良反應(yīng)都是一過17及通安(氨酚曲馬多)每片含37.5mg曲馬多+325mg對乙酰氨基酚用于中到重度疼痛短期治療沒有NSAIDs和COX-2相關(guān)的胃腸道和心血管副反應(yīng)（GI/CV風(fēng)險）不是國家二類精神藥品，處方方便1–2片，q4–6或按需給藥,每天不超過6片及通安(氨酚曲馬多)每片含37.5mg曲馬多+325mg對乙18疼痛治療很不充分疼痛發(fā)病廣泛，治療不充分，影響深遠(yuǎn)2004年歐洲一項針對慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個問題只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生參與調(diào)研的國家有英國、法國、德國、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時和盧森堡疼痛治療很不充分疼痛發(fā)病廣泛，治療不充分，影響深遠(yuǎn)19就診時患者NRS評分中度以上占67.0％骨科門診患者目前疼痛指數(shù)中國醫(yī)師學(xué)會2007年骨科疼痛調(diào)研報告n=5866就診時患者NRS評分中度以上占67.0％骨科門診患者目前疼2012%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%50%60%70%鎮(zhèn)痛效果不佳起效慢消化道不良反應(yīng)心血管不良反應(yīng)肝腎損害其它n=2164患者對NSAIDs類藥物的評價中國醫(yī)師學(xué)會2007年骨科疼痛調(diào)研報告12%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%21NSAIDs不能滿足OA患者需求64～75％OA病情無改善患者63～76％復(fù)發(fā)OA疼痛無改善患者經(jīng)COX-2治療后，64％～75％OA患者病情無改變經(jīng)COX-2治療后，63％～76％復(fù)發(fā)OA患者疼痛無改變BensenWG,MayoClinProc1999;74:1095-105;ZhaoSZ,Pharmacotherapy1999;19:1269-78NSAIDs不能滿足OA患者需求64～75％63～76％經(jīng)C22疼痛治療的新視角疼痛治療是疾病治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質(zhì)量有研究表明，全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存在慢性疼痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物可用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應(yīng)選擇作用時間短、可控性強的藥物疼痛治療的新視角疼痛治療是疾病治療的重要組成部分23鎮(zhèn)痛治療的新理念多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛的產(chǎn)生過程復(fù)雜，單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少多模式鎮(zhèn)痛方案，通過不同鎮(zhèn)痛機理的藥物相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾類消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》鎮(zhèn)痛治療的新理念多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉24聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)勢KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.PlayfordRJ,etal.Digestion.1991;49:198-203.由于鎮(zhèn)痛機制互補，協(xié)同作用，增強鎮(zhèn)痛效果減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量可能減輕每種藥物的副反應(yīng)阿片類/曲馬多NSAIDs

對乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)勢KehletH,DahlJB.Anest25鎮(zhèn)痛治療的新理念超前性抗抑郁治療鎮(zhèn)痛治療的新理念超前性26及通安的作用機制多位點阻滯

疼痛傳導(dǎo)階段（APAP、曲馬多）疼痛調(diào)節(jié)階段（曲馬多，APAP）疼痛感知階段（曲馬多）良好的疼痛緩解及通安的作用機制多位點阻滯疼痛傳導(dǎo)階段（APAP、曲馬多）27術(shù)后鎮(zhèn)痛的四個歷程1.上世紀(jì)70年代前治療不足階段肌注度冷丁是主要治療方法2.上世紀(jì)80年代到90年代硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的時代3.上世紀(jì)90年代后PCA時代4.當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛.超前鎮(zhèn)痛.和PCA時代術(shù)后鎮(zhèn)痛的四個歷程1.上世紀(jì)70年代前治療不足階段28急性疼痛治療PCA仍是術(shù)后疼痛最重要的治療方法多模式鎮(zhèn)痛廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是門診手術(shù)鎮(zhèn)痛，采用的藥物包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多及氨酚曲馬多（及通安）為減低有創(chuàng)給藥帶來的血管內(nèi)導(dǎo)管移位，血管并發(fā)癥，病人制動引起的不適和術(shù)后即刻止痛藥銜接不當(dāng)產(chǎn)生的空隙，無創(chuàng)給藥法是發(fā)展方向之一急性疼痛治療PCA仍是術(shù)后疼痛最重要的治療方法29急性疼痛管理的未來急性疼痛管理的未來30PCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好在歐洲和美國已有超過5,000名病人參加研究試驗2007年11月22日，強生公司IONSYS在歐洲正式上市PCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑31慢性疼痛和持續(xù)性疼痛定義：持續(xù)性疼痛是指中度到重度，在特定情況下不能自行緩解的疼痛，可能伴有抑郁、焦慮等改變，如不及時治療，持續(xù)6個月以上，即成為慢性疼痛。對患者影響：生活質(zhì)量降低，軀體功能障礙，殘疾，常伴有焦慮、抑郁甚至自殺企圖治療目的：減輕疼痛，改善功能慢性疼痛和持續(xù)性疼痛32慢性疼痛的最常見原因：背痛、頸痛、頭痛、口面痛神經(jīng)病理性疼痛纖維肌性疼痛骨骼肌和風(fēng)濕痛慢性疼痛的最常見原因：33慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注付作用副作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的性質(zhì)（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物多模式鎮(zhèn)痛慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注付作用34慢性疼痛的治療阿片類藥物仍是主要的鎮(zhèn)痛藥，不同劑型給藥和聯(lián)合激動藥與小劑量拮抗藥，激動拮抗藥糾正其副作用是主要的關(guān)注點對COX2的中樞機制，曲馬多及新的中樞鎮(zhèn)痛藥的中樞機制，抗驚厥藥加巴噴丁和普加巴林的鈣通道抑制作用在疼痛中的應(yīng)用價值慢性疼痛的治療阿片類藥物仍是主要的鎮(zhèn)痛藥，不同劑型給藥和聯(lián)合35謝謝大家！謝謝大家周末愉快感謝西安楊森公司提供學(xué)術(shù)支持謝謝大家！謝謝大家感謝西安楊森公司提供學(xué)術(shù)支持36END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓37疼痛藥物治療新進展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。疼痛藥物治療新進展疼痛藥物治療新進展56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張健疼痛治療的現(xiàn)代觀念*疼痛是一種疾病*疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療*疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神—心理改變*慢性疼痛治療更強調(diào)綜合療法，包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷等一、課外閱讀如此重要，那學(xué)生們是否在進行課外閱讀1.大部分初中生經(jīng)常看課外書。43%的同學(xué)平均每兩周去一次書店，29%的同學(xué)每周去一次。只有6%的同學(xué)很少去書店，在被調(diào)查人中，占了小部分。說明在當(dāng)今社會里，知識有著至關(guān)重要的地位，許多學(xué)生都積極地從課外書中汲取新知識。但是，有些學(xué)生不經(jīng)常看課外書，認(rèn)為忙于學(xué)業(yè)、游戲，沒有時間。2.現(xiàn)在初中生的課外閱讀面很廣。體裁上，有相當(dāng)一部分學(xué)生喜歡小說，因為小說貼近生活，但對詩歌、散文等也有一定的閱讀量；內(nèi)容上，文學(xué)、歷史、地理、軍事，包羅萬象。另外，外國名著對農(nóng)村初中生吸引力較小。對中國名著、名家精品的閱讀還不夠一定的數(shù)量。學(xué)生接觸名著的機會比較多的是在暑假中的電視劇場，閱讀整部名著的人較少。3.大部分學(xué)生是自己挑選課外書?？梢?，現(xiàn)在的家長對孩子的課外讀書比較理解、支持，也不會干涉孩子選書的自由。但有一部分學(xué)生的書是由家長、老師挑選，排除師長“參考”的原因，主要是由于這些學(xué)生對讀書缺乏主動性。學(xué)生挑選的課外書主要集中在輔導(dǎo)書上，否則得不到家長的支持。二、調(diào)查結(jié)果表明：表明的現(xiàn)象首先大語文教育觀尚未確立。大語文教育觀要求改革單一的語文教學(xué)模式，建立一個課堂內(nèi)外相互結(jié)合的新的語文課程體系，實行教學(xué)內(nèi)容的開放性，把“小課堂”與“大課堂”緊密結(jié)合起來，讓學(xué)生多渠道地獲取知識，發(fā)展能力，學(xué)會學(xué)習(xí)。但有相當(dāng)一部分學(xué)校和教師未能真正確立這一點，對課外閱讀的作用缺乏足夠的認(rèn)識，重課內(nèi)灌輸，輕課外閱讀。其次，有些學(xué)生家長往往認(rèn)為課外書是“閑書”，讀“閑書”是不務(wù)正業(yè)，會影響考試分?jǐn)?shù)，因而對學(xué)生看“閑書”也大多持否定態(tài)度（當(dāng)然，這也有唯恐學(xué)生缺乏分辨能力而誤入歧途的考慮），也給課外閱讀設(shè)置了障礙。即使“通情達理”的家長，這也往往局限于讓學(xué)生讀“作文選”之類，豈不知這不僅無益于學(xué)生的能力培養(yǎng)，反而禁錮了學(xué)生的思維和創(chuàng)新意識。除此之外，一些學(xué)校忽視語文環(huán)境建設(shè)，沒有一定的圖書配備，加之社會上公共圖書館的開放率低以及影視作品的沖擊等，也一定程度上影響了課外閱讀的開展。那么，怎樣才能改變目前的現(xiàn)狀，切實開展好課外閱讀呢？三、如何認(rèn)識課外閱讀的作用1.課外閱讀與課堂教學(xué)的互補作用。一方面，在課外閱讀過程中學(xué)生可以根據(jù)自己的興趣、愛好、特長選擇自己的閱讀天地，可以自由思考，自由發(fā)表見解，使課堂上所學(xué)的知識和技能內(nèi)化在自己的精神世界中，從而既拓展學(xué)習(xí)的空間，積累寫作的素材；同時又可以自覺不自覺地把課內(nèi)學(xué)到的知識與方法加以實踐應(yīng)用――印證、對照、比較、揣摩，促進知識和能力的遷移，有助于自學(xué)能力的形成，達到“不待老師教”的目的。另一方面，通過課外閱讀又可以促進學(xué)生對課堂所學(xué)知識的理解與把握，學(xué)習(xí)一些閱讀的方法、技能等，尋求一把開啟閱讀天地的金鑰匙，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，強化課堂教學(xué)，做到課內(nèi)帶動課外，課外促進課內(nèi)，二者優(yōu)勢互補，相得益彰。2.有助于落實語文教學(xué)的素質(zhì)教育要求。語文課外閱讀以其實踐性、自主性的特點，可以補課堂教學(xué)專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化帶來的不足，同時又有其相對獨立的價值，可以陶冶學(xué)生的情操，發(fā)展健全的人格，從而使課外閱讀與課堂教學(xué)的目標(biāo)共同指向于學(xué)生的全面發(fā)展和素質(zhì)的提高，有助于實現(xiàn)素質(zhì)教育的要求。四、培養(yǎng)學(xué)生“不動筆墨不讀書”的閱讀習(xí)慣這可以說是提高學(xué)生的課外閱讀質(zhì)量的關(guān)鍵。我們知道，課外閱讀本身具有一種自我生成的內(nèi)在機制。在閱讀過程中，學(xué)生與學(xué)生、文本與與生活之間實現(xiàn)著多種視界的融通，并在一定程度上使各自的認(rèn)識偏見得以克服，產(chǎn)生新的視界；隨著閱讀的深入，往往會產(chǎn)生出更加深邃的、新穎的、富有啟發(fā)性和創(chuàng)造性的思維火花。但是這種思維常常只是混亂、粗疏、零碎而飄忽的，還不能算是閱讀者自己的東西，必須經(jīng)過自己的重新篩選、組織，“用自己的語言敘述過──那種知識、思想方可算是你的了。”否則，一切書籍的閱覽、一切思考、一切感想，都有可能成為過眼云煙。因此，教師不僅要鼓勵學(xué)生隨時記下“智慧的火花”，寫下課外閱讀內(nèi)容的提要、體會、報告、編寫、擴寫、改寫、組寫等等，還要在這方面做出表率，最好能定時在課外閱讀的內(nèi)容、感想等方面與學(xué)生進行交流、切磋。這樣，學(xué)生的課外閱讀可及時得到教師的幫助、指點，并及時體驗發(fā)現(xiàn)的快樂、創(chuàng)造的快樂，充分感受到閱讀積累對于自身提高的作用，從而長久地保持閱讀興趣，形成良好的閱讀習(xí)慣。課外閱讀諸多方面應(yīng)該更多地激發(fā)學(xué)生的上進心，使他們產(chǎn)生主動閱讀的內(nèi)驅(qū)力，逐步養(yǎng)成主動閱讀的習(xí)慣。語文閱讀能力的提高不是一朝一夕的事情，教師還應(yīng)不斷地創(chuàng)新教學(xué)，在實踐中不斷摸索和總結(jié)。隨著新課程改革的不斷深入，初中化學(xué)教學(xué)的教育思想、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式、教學(xué)方法以及評價方式正發(fā)生著巨大的變化。在當(dāng)前新教育理念逐步被廣大教師所接受和原有的教學(xué)思想被揚棄的關(guān)鍵時期，如何追求課堂教學(xué)的高效化，有效教學(xué)理念和策略的研究顯得尤為重要。一.注重學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)教師在教學(xué)過程中應(yīng)因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)他們及時排除不利于發(fā)展學(xué)生認(rèn)識興趣的因素，有針對性地幫助他們掃除學(xué)習(xí)中的障礙，喚起他們對學(xué)習(xí)的興趣，興趣一旦形成，將會轉(zhuǎn)化為積極、主動、自覺的學(xué)習(xí)動力。我們根據(jù)初中學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性更多地依賴于學(xué)習(xí)興趣，其形象識記能力超過抽象識記能力，喜歡動手，再造想象力比較豐富的特點，成立了化學(xué)科技興趣小組，目的即為鍛煉學(xué)生動腦、動手、動筆、動口能力，從激發(fā)興趣著眼，訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)思維和創(chuàng)新思維，發(fā)動學(xué)生利用小藥瓶、塑料袋、鐵絲、蠟燭等廣泛開展小制作、小實驗活動。在教學(xué)中我們還借助于網(wǎng)絡(luò)、模型、多媒體等手段進行直觀教學(xué)。這些活動的開展消除了初中學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的畏難情緒，使學(xué)生感到化學(xué)有趣，樂意學(xué)，使智力和能力同時得到了發(fā)展。二.注重與學(xué)生的交流要解決課堂教學(xué)有效性問題，我覺得要在心理上貼近學(xué)生，了解學(xué)生在你的課上想什么，怕什么，喜歡什么，希望聽到什么，哪些知識點學(xué)生容易掌握，哪些知識點學(xué)生不容易掌握，容易忽略。只有跟學(xué)生多做交流，在教學(xué)中多思考，才能有針對的進行教學(xué)，提高課堂教學(xué)的有效性。1.知道想什么學(xué)生課上在想什么，這是每位老師非常關(guān)心的問題。在學(xué)生沒有表露出自己的想法時，老師要及時的洞察學(xué)生的心理，及時探測和巧妙地點出其想法，更好地實現(xiàn)與他們心理上的溝通，比如在講二氧化錳催化雙氧水分解制氧氣時，學(xué)生觀察到二氧化錳加入雙氧水后，迅速產(chǎn)生大量氣泡，很容易產(chǎn)生別的物質(zhì)能不能催化雙氧水這樣的疑惑，教師可以順著學(xué)生的思路，一起思考，通過課后實驗幫助學(xué)生認(rèn)識一個反應(yīng)可以有多種催化劑，不但解決了學(xué)生的疑惑，通過實驗還鍛煉了學(xué)生的動手能力，使學(xué)生強化了“催化劑”的概念。2.知道怕什么學(xué)生在平時學(xué)習(xí)中遇到令他們頭疼的問題，在老師看來都很簡單，但教師還是應(yīng)該站在學(xué)生的角度再思考一下，在學(xué)生現(xiàn)有的知識層次上能否理解你所講的內(nèi)容，如何更快的掌握，如何用比較直觀的方法幫學(xué)生去理解，幫助他們實現(xiàn)由難到易的轉(zhuǎn)化。比如：，在講化合價時，面對十幾種常見元素的化合價，學(xué)生記憶起來比較麻煩，而這個內(nèi)容又是初中化學(xué)中非?；A(chǔ)的知識點，掌握的好與壞直接影響到學(xué)生化學(xué)式的書寫及以后更多更復(fù)雜化學(xué)知識的學(xué)習(xí)，因此教師在授課時可以以朗朗上口的口訣的形式教給學(xué)生，幫助學(xué)生理解和記憶，實現(xiàn)知識點由難到易，由抽象到具體的轉(zhuǎn)變。3.知道喜歡什么平時上化學(xué)課時大家一定注意到什么時候?qū)W生熱情最高漲，注意力最集中，那就是在老師做演示實驗或?qū)W生分組實驗的時候，所以增強課堂教學(xué)有效性我認(rèn)為做好每一個實驗也是至關(guān)重要的，并且對于一些簡單的，現(xiàn)象明顯的，危險性不高的實驗盡可能由學(xué)生去完成，在實驗前提出相關(guān)的問題，讓學(xué)生帶著問題去做實驗，觀察實驗現(xiàn)象，去思考，本著以解決問題的目的去做實驗，可以最大限度的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，提高課堂效率。4.知道哪里容易犯錯在作業(yè)或考試中，學(xué)生總會犯這樣或那樣的一些錯誤，面對這些錯誤，教師應(yīng)該多做總結(jié)，不但要及時的進行講解，糾正，還要經(jīng)常進行鞏固，避免學(xué)生再次出現(xiàn)同樣的問題。很多情況下，幫學(xué)生糾正錯誤不需要通過教師直接指出他的錯誤的方式，而是可以引導(dǎo)他找出自己的錯誤所在，從而在今后的學(xué)習(xí)中避免同樣問題的再次發(fā)生。由于化學(xué)知識比較細(xì)碎，所以學(xué)生的遺忘率會比較高，在授課的過程中，教師要把握好節(jié)奏，設(shè)置好情境，注意經(jīng)常性的對已有及易錯知識進行鞏固，強化，以實現(xiàn)課堂教學(xué)有效性的最大化。三.精心教學(xué)設(shè)計1.集體備課。①主講：由備課中心發(fā)言人在教研活動會上以“說課”的形式成發(fā)言。說教材、大綱、教學(xué)目標(biāo)、重難點、教學(xué)方法、教學(xué)過程、課件準(zhǔn)備、習(xí)題精選、教學(xué)理論等。②合作交流：由每位教師發(fā)言交流。③整合：由備課人根據(jù)大家意見，小結(jié)備課情況，完成集體備課教案—講學(xué)稿。2.實施教學(xué)方案。統(tǒng)一時間組織本組教師聽課，觀察。有條件者全程錄音錄像。讓研究課真正回歸到日常教學(xué)中來。3.教學(xué)反思。執(zhí)教教師執(zhí)教后對教學(xué)觀念、教學(xué)行為、學(xué)生表現(xiàn)以及教學(xué)的成功與失敗進行理性分析，教學(xué)反思是教學(xué)過程的一個必要環(huán)節(jié)，是提高教學(xué)效果的重要途徑。4.形成新教案。同一教案多層次，多次上課。多次教學(xué)反思，反復(fù)討論。結(jié)合本班級的實情，最終討論定稿。把上次研究積累的經(jīng)驗作為下一次實踐的起點。實現(xiàn)螺旋式上升。四、精講多練進行課堂的有效教學(xué)是教學(xué)的基本要求，是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。教學(xué)是師生的共同活動。在教學(xué)過程中應(yīng)調(diào)動學(xué)生主體學(xué)習(xí)的積極性，如果教學(xué)中形成滿堂灌、注入式的局面，或者教師放任自流，學(xué)生各行其是，都不能保證教學(xué)質(zhì)量。所謂精講，既要配合教材內(nèi)容，又要面向全體學(xué)生。精就是要突破重點，帶過一般，設(shè)疑破難，創(chuàng)造思維情境。練是鞏固知識的途徑之一，練要練到點子上，要精心設(shè)計一些針對性較強的問題，引導(dǎo)學(xué)生在分析研究這些問題的過程中，掌握所學(xué)知識。能讓他們親自動手操作的或口頭表達練習(xí)的，就盡可能讓他們動手動口實踐，以達到真正掌握知識，舉一反三的目的。例如學(xué)完堿的性質(zhì)后，我們組織學(xué)生將酸和堿的性質(zhì)作對比分析，進而形成知識體系。所謂多練，并不是采取題海戰(zhàn)術(shù)，把有關(guān)輔導(dǎo)材料上的練習(xí)一條不拉的解決，是應(yīng)針對所教學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)生的實際，設(shè)計學(xué)生通過認(rèn)真學(xué)習(xí)能夠解決的。實驗證明，只有在合理地安排知識體系的基礎(chǔ)上，通過精講多練，才能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高他們的學(xué)習(xí)主動性和自覺性，還可使課堂教學(xué)目標(biāo)集中，有利于抓住重點、突破難點，大面積提高化學(xué)教學(xué)質(zhì)量。疼痛藥物治療新進展56、死去何所道，托體同山阿。疼痛藥物治療38疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張健疼痛藥物治療新進展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院39疼痛治療的現(xiàn)代觀念*疼痛是一種疾病*疼痛永遠(yuǎn)是惡性的，需要治療*疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內(nèi)分泌、代謝、免疫和精神—心理改變*慢性疼痛治療更強調(diào)綜合療法，包括：藥物、心理治療、物理治療、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)切斷等疼痛治療的現(xiàn)代觀念40感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機制感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機制412傳導(dǎo)對乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類3感知阿片類曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點不同2傳導(dǎo)1轉(zhuǎn)換4下行調(diào)節(jié)3感知Adaptedfrom42非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用非甾類消炎藥有多種分類方法，如－根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制劑－根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類－根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為乙酸類、丙酸類、烯酸類、昔康類、昔布類等－根據(jù)作用時間和強度可分為如高強度長時間、低強度短時間等通過抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛、消炎、解熱的主要作用機制非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用非甾類消炎藥有多種分類方法，如43非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用酸性非甾類消炎藥的共同特征－pka3.5-5.5－血漿蛋白結(jié)合率高(95%-99.7%)－解熱鎮(zhèn)痛有封頂效應(yīng)－消化道毒性和心血管潛在風(fēng)險沒有封頂效應(yīng)故臨床上不能同時使用兩種非甾類消炎藥，也不能超過規(guī)定劑量使用藥物非酸類非甾類消炎藥包括對乙酰氨基酚和萘丁美酮等非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用酸性非甾類消炎藥的共同特征44非甾體類抗炎藥（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化酶(COX)（有兩種COX異構(gòu)體）

COX-I結(jié)構(gòu)酶存在于多種組織人體正常成分誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等可保護胃粘膜

COX-II誘導(dǎo)酶存在于炎癥部位炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥非甾體類抗炎藥（NSAIDs）花生四烯酸前列腺素催化酶環(huán)氧化45COX途徑和NSAIDs,COX-2花生四烯酸(一種脂肪酸)COX-1COX-2正常組成腦腎臟卵巢子宮可誘導(dǎo)的炎癥某些腫瘤發(fā)熱COX-2抑制劑NSAIDs(-)(-)胃的細(xì)胞保護作用腎鈉/水平衡血小板凝集糖皮質(zhì)激素(阻斷mRNA表達)(-)正常組成消化道潰瘍/出血和心肌缺血/中風(fēng)危險因素COX途徑和NSAIDs,COX-2花生四烯酸COX-46劑量依賴的毒性不能耐受,消化不良胃腸出血潰瘍，出血/穿孔上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓腎功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用血管性水腫,支氣管痙攣促使血液丟失高致敏性NSAIDs–關(guān)注安全性劑量依賴的毒性上消化道腎液體潴留,浮腫，高血壓抗血小板作用血47GraumlichJF.PostgradMed.2001;109(5):117-20,123-8.NSAIDs–胃腸毒性每年在美國由于NSAIDs引起的胃腸并發(fā)癥住院>100,000估計引起15,000～16,500死亡

每年在英國18,000例上消化道急癥住院直接與NSAIDs使用有關(guān)(總數(shù)的30%)估計引起2,500患者死亡

Calculatedfrom:BlowerALetal.,AlimentPharmacolTher,1997GraumlichJF.PostgradMed.2048VIGOR:血栓、心血管副反應(yīng)出現(xiàn)不良事件的患者數(shù)VIGOR:血栓、心血管副反應(yīng)出現(xiàn)不良事件的患者數(shù)49心血管相關(guān)死亡事件的危害比（95%可信區(qū)間）0122.063546酮洛芬吡羅昔康吲哚美辛萘普生布洛芬1.612.861.702.261.841.90阿司匹林任何NSAIDs4227107412SudboJetal.2005.Manuscriptsubmitted.NSAIDs增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險2005年的一項基于人群的對照研究選取了1975～2003年間454名斯堪的那維亞口腔癌患者以及性別、年齡相匹配的454名對照受試者心血管相關(guān)死亡事件數(shù)心血管相關(guān)死亡事件的危害比（95%可信區(qū)間）0122.0650FDA關(guān)于NSAIDs與CV/GI風(fēng)險的決議FDA要求所有處方類NSAIDs的說明書加以“黑框警示”，告知患者此類藥有潛在的發(fā)生CV和嚴(yán)重的、甚至危及生命的GI出血風(fēng)險FDA要求廠家修改所有非處方類NSAIDs的說明書，增加有潛在CV和GI風(fēng)險的內(nèi)容FDA要求修訂NSAIDs的用藥指南，應(yīng)告知患者此類藥物存在嚴(yán)重的潛在的CV/GI風(fēng)險這些藥包括我們常用的扶他林、芬必得、西樂葆等美國食品藥品管理局新藥、藥物流行與統(tǒng)計辦公室負(fù)責(zé)人備忘錄--2005年4月6日科學(xué)雜志公布FDA關(guān)于NSAIDs與CV/GI風(fēng)險的決議FDA要求所有處51是非酸類非甾類消炎藥－pKa為中性－血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無抗炎作用易于透過血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物－嚴(yán)重副作用發(fā)生率低，主要表現(xiàn)在肝臟,以中樞作用為主－劑量不超過4克/天或合劑不超過2克/天－當(dāng)大劑量（10-15克）使用時，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟副作用對乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥對乙酰氨基酚(APAP)52阿片及非阿片機制阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)曲馬多及其主要代謝物通過作為激動劑與mu受體結(jié)合非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；曲馬多(Tramadol)是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果阿片及非阿片機制曲馬多(Tramadol)是非阿片53不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性女性>男性（20%）非煙民>煙民（20%）與年齡相關(guān)老年人、女性、體弱者是較容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的人群！曲馬多(Tramadol)*此類不良反應(yīng)都是一過性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受*作用機制不涉及前列腺素，沒有潛在消化道或心血管損傷危險惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方法低劑量起步，首劑1片甚至0.5片，逐步加量服用后減少活動或睡前服用加用胃復(fù)安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐劑不良反應(yīng)曲馬多(Tramadol)*此類不良反應(yīng)都是一過54及通安(氨酚曲馬多)每片含37.5mg曲馬多+325mg對乙酰氨基酚用于中到重度疼痛短期治療沒有NSAIDs和COX-2相關(guān)的胃腸道和心血管副反應(yīng)（GI/CV風(fēng)險）不是國家二類精神藥品，處方方便1–2片，q4–6或按需給藥,每天不超過6片及通安(氨酚曲馬多)每片含37.5mg曲馬多+325mg對乙55疼痛治療很不充分疼痛發(fā)病廣泛，治療不充分，影響深遠(yuǎn)2004年歐洲一項針對慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個問題只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生參與調(diào)研的國家有英國、法國、德國、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時和盧森堡疼痛治療很不充分疼痛發(fā)病廣泛，治療不充分，影響深遠(yuǎn)56就診時患者NRS評分中度以上占67.0％骨科門診患者目前疼痛指數(shù)中國醫(yī)師學(xué)會2007年骨科疼痛調(diào)研報告n=5866就診時患者NRS評分中度以上占67.0％骨科門診患者目前疼5712%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%50%60%70%鎮(zhèn)痛效果不佳起效慢消化道不良反應(yīng)心血管不良反應(yīng)肝腎損害其它n=2164患者對NSAIDs類藥物的評價中國醫(yī)師學(xué)會2007年骨科疼痛調(diào)研報告12%2%18%49%4%58%0%10%20%30%40%58NSAIDs不能滿足OA患者需求64～75％OA病情無改善患者63～76％復(fù)發(fā)OA疼痛無改善患者經(jīng)COX-2治療后，64％～75％OA患者病情無改變經(jīng)COX-2治療后