急性心肌梗死的緊急救治課件

急性心肌梗死的緊急救治

急性心肌梗死的緊急救治

時間就是生命，時間就是心?。”M快的心電圖檢查。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始溶栓時間：<30min。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)——開始球囊擴張：<90min。

STEMI最重要的信息時間就是生命，時間就是心??！STEMI最重要的信息

美國每年約110萬人

22.5萬人（25%）因之死亡

12.5萬人（50%）死于院前絕大部分死亡發(fā)生在1年內

1/4—1/3患者在6年內發(fā)生心衰急性心肌梗死的危害

急性心肌梗死的危害

急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定義

指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標志物升高，心電圖有動態(tài)改變。

急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定義指冠狀動脈血胸痛心電圖改變心肌損傷標志物急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）心電圖心肌急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）急性ST段抬高型心肌梗死心電圖心電圖

心電圖特征性變化（STEMI）

心電圖動態(tài)演變（STEMI）

梗死范圍定位

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置急性ST段抬高型心肌梗死心電圖心心電圖特征性心電圖動態(tài)梗死范血清生化標志物

肌紅蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標志物血清生化肌紅蛋白（MYO）肌酸激酶同工酶肌鈣蛋白I或T急心肌標志物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1-2121-22-424-4810-143-411-247--10416-243--4心肌標志物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI臨床表現(xiàn)梗死前表現(xiàn)

50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變化；約50%患者無任何異常。誘因

50%有誘因：晨起交感神經興奮、飽餐、情緒激動、用力大便等急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）臨床表現(xiàn)梗死前表現(xiàn)50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變心肌梗死常見癥狀

胸痛

全身癥狀

上消化道癥狀

特點：疼痛程度重、時間長，休息及含服硝甘多不能緩解。常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死感。

發(fā)熱、心動過速，白細胞增高，血沉快頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛心肌梗死胸痛全身癥狀上消化道癥狀特點：疼痛程度重、心肌梗死常見癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

緩慢心律失?？焖傩穆墒СＲ允倚孕穆墒С３Ｒ娦菘耍盒脑葱浴⑸窠浄瓷湫浴⒀萘坎蛔阈呐K泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫心肌梗死心律失常心力衰竭低血壓或休克緩慢心律失常休克：以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓注意AMI的特殊表現(xiàn)

以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫注意AMI的特殊表現(xiàn)

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）

鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺栓塞主動脈夾層急腹癥胸痛時間多在15’內ECG廣泛ST弓背向下抬高ECGSIQIIITIII胸痛劇烈，無ECG變化有腹部體征，ECG無變化急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）鑒別診斷心絞痛1、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2、心電圖兩個相鄰胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導阻滯的患者（請注意右胸導聯(lián)）；3、心肌損傷標記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。

急性ST段抬高型心肌梗死的診斷

（符合以下2項即可）1、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；急立即的心電圖檢查；心電監(jiān)護，隨時準備除顫；對疑診STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？嗎啡？與前方醫(yī)院的聯(lián)系，最好是能行急診PCI的醫(yī)院，尤其高?；虬l(fā)病3小時以上的患者，首選急診PCI。最短的時間，最快的速度?。?！STEMI院前急救要做的事

立即的心電圖檢查；STEMI院前急救要做的事

近85%胸痛患者12導聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值行心電圖檢查僅需0—4分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死院外心電圖的重要性

近85%胸痛患者12導聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值院外心電

許多研究表明，院外行12導聯(lián)ECG的患者，院內溶栓治療前所需時間縮短可達20—55分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內開展治療，而不是在CCU。無論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢。院外心電圖的重要性

許多研究表明，院外行12導聯(lián)ECG的患者，院內溶栓治療前所時間就是心肌時間就是生命重視STEMI早期再灌注治療時間就是心肌重視STEMI早期再灌注治療STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時間

應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。STEMI的急救流程2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸到相關醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90min內能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內進行。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。溶栓治療2．適應證（1）發(fā)病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。2．適應證3．禁忌證

絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]。3．禁忌證

相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內）或持續(xù)＞10min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]。急性心肌梗死的緊急救治課件4．溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯(lián)合應用肝素（24～48h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應（表2）。4．溶栓劑選擇5．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質量＜60kg，劑量為30mg；體質量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內靜脈滴完。5．劑量和用法6．療效評估溶栓開始后60～180min內應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。6．療效評估7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3～24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異?？勺们檩斎?～8U血小板。7．溶栓后處理介入治療開展急診介入的心導管室每年PCI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應全天候應診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90min。直接PCI根據以下情況作出直接PCI決策。Ⅰ類推薦（1）發(fā)病12h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者（證據水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h者（證據水平B）；（3）常規(guī)支架置入（證據水平A）；（4）一般患者優(yōu)先選擇經橈動脈入路（證據水平B），重癥患者可考慮經股動脈入路。介入治療對所有發(fā)病12h內的STEMI患者采用介入方法直接開通梗死相關血管(IRA)稱為直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應大力提倡。及時(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3級)和持久(較低的再閉塞率)是成功的關鍵。

經皮冠狀動脈介入指南（2009）直接PCI對所有發(fā)病12h內的STEMI患者采用介入方法直接開通梗死直接PCI對靜脈溶栓的優(yōu)勢

●梗死相關血管再通率高

●復發(fā)性心肌缺血、再梗死和需要緊急血運重建比率低●減少顱內出血，降低死亡率●明顯降低長時間心肌缺血或溶栓失敗相關的并發(fā)癥●縮短住院時間●顯著提高高?；颊叩纳媛?/p>

直接PCI對靜脈溶栓的優(yōu)勢●梗死相關血管再通率高盡可能縮短FMC時間是關鍵，F(xiàn)MC優(yōu)先選擇直接PCI時間≤90min。越危重的患者獲益越顯著(如心源性休克)。直接PCI

盡可能縮短FMC時間是關鍵，F(xiàn)MC優(yōu)先選擇直接PCI時間≤9不能因延緩或等待PCI而失去盡早再灌注治療的時間，尤其是發(fā)病3h以上患者，如需延遲PCI而患者無溶栓禁忌證則應立即行靜脈溶栓治療

。直接PCI

不能因延緩或等待PCI而失去盡早再灌注治療的時間，尤其是發(fā)病急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10分鐘內完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病小于12小時PCI醫(yī)院直接PCI非PCI醫(yī)院評估120min內可轉至PCI醫(yī)院靜脈溶栓評估溶栓成功3-24h轉院行冠脈造影檢查盡早轉運至PCI醫(yī)院挽救性PCI是否是否急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門1病例1：72歲男性患者，因“突發(fā)胸痛1小時”入院。病例1：72歲男性患者，因“突發(fā)胸痛1小時”入院。急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件病例2：54歲女性患者，因“活動后頸部疼痛3年，突發(fā)胸痛1小時”入院。病例2：54歲女性患者，因“活動后頸部疼痛3年，突發(fā)胸痛1小急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件急性心肌梗死的緊急救治課件謝謝謝謝

急性心肌梗死的緊急救治

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STEMI最重要的信息時間就是生命，時間就是心?。TEMI最重要的信息

美國每年約110萬人

22.5萬人（25%）因之死亡

12.5萬人（50%）死于院前絕大部分死亡發(fā)生在1年內

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急性心肌梗死的危害

急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定義

指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、血清心肌損傷標志物升高，心電圖有動態(tài)改變。

急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定義指冠狀動脈血胸痛心電圖改變心肌損傷標志物急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）心電圖心肌急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）急性ST段抬高型心肌梗死心電圖心電圖

心電圖特征性變化（STEMI）

心電圖動態(tài)演變（STEMI）

梗死范圍定位

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置急性ST段抬高型心肌梗死心電圖心心電圖特征性心電圖動態(tài)梗死范血清生化標志物

肌紅蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）建議于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h測定血清心臟標志物血清生化肌紅蛋白（MYO）肌酸激酶同工酶肌鈣蛋白I或T急心肌標志物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續(xù)時間（d）1-2121-22-424-4810-143-411-247--10416-243--4心肌標志物檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI臨床表現(xiàn)梗死前表現(xiàn)

50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變化；約50%患者無任何異常。誘因

50%有誘因：晨起交感神經興奮、飽餐、情緒激動、用力大便等急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）臨床表現(xiàn)梗死前表現(xiàn)50%有梗死前心絞痛或伴有心電圖的明顯變心肌梗死常見癥狀

胸痛

全身癥狀

上消化道癥狀

特點：疼痛程度重、時間長，休息及含服硝甘多不能緩解。常煩躁、出汗、恐懼或有瀕死感。

發(fā)熱、心動過速，白細胞增高，血沉快頻繁惡心、嘔吐、上腹脹痛心肌梗死胸痛全身癥狀上消化道癥狀特點：疼痛程度重、心肌梗死常見癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓或休克

緩慢心律失?？焖傩穆墒СＲ允倚孕穆墒С３Ｒ娦菘耍盒脑葱?、神經反射性、血容量不足心臟泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水腫心肌梗死心律失常心力衰竭低血壓或休克緩慢心律失常休克：以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓注意AMI的特殊表現(xiàn)

以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫注意AMI的特殊表現(xiàn)

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）

鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺栓塞主動脈夾層急腹癥胸痛時間多在15’內ECG廣泛ST弓背向下抬高ECGSIQIIITIII胸痛劇烈，無ECG變化有腹部體征，ECG無變化急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）鑒別診斷心絞痛1、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2、心電圖兩個相鄰胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導阻滯的患者（請注意右胸導聯(lián)）；3、心肌損傷標記物（CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白）異常升高注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。

急性ST段抬高型心肌梗死的診斷

（符合以下2項即可）1、持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；急立即的心電圖檢查；心電監(jiān)護，隨時準備除顫；對疑診STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？嗎啡？與前方醫(yī)院的聯(lián)系，最好是能行急診PCI的醫(yī)院，尤其高危或發(fā)病3小時以上的患者，首選急診PCI。最短的時間，最快的速度?。?！STEMI院前急救要做的事

立即的心電圖檢查；STEMI院前急救要做的事

近85%胸痛患者12導聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值行心電圖檢查僅需0—4分鐘，但卻具有重大臨床意義院外行ECG檢查較病人到院的再行ECG檢查，可以更快診斷心肌梗死院外心電圖的重要性

近85%胸痛患者12導聯(lián)心電圖具有較高的心梗診斷價值院外心電

許多研究表明，院外行12導聯(lián)ECG的患者，院內溶栓治療前所需時間縮短可達20—55分鐘院外行ECG診斷AMI的患者，多在急診室內開展治療，而不是在CCU。無論在急診室還是CCU，院外行ECG患者有更早接受治療的趨勢。院外心電圖的重要性

許多研究表明，院外行12導聯(lián)ECG的患者，院內溶栓治療前所時間就是心肌時間就是生命重視STEMI早期再灌注治療時間就是心肌重視STEMI早期再灌注治療STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時間

應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。STEMI的急救流程2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸到相關醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90min內能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國大部分地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內進行。決定是否溶栓治療時，應綜合分析預期風險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。溶栓治療2．適應證（1）發(fā)病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療（Ⅲ，B）；（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）。2．適應證3．禁忌證

絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]。3．禁忌證

相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內）或持續(xù)＞10min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]。急性心肌梗死的緊急救治課件4．溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關動脈再阻塞需聯(lián)合應用肝素（24～48h）。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應（表2）。4．溶栓劑選擇5．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質量＜60kg，劑量為30mg；體質量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內靜脈滴完。5．劑量和用法6．療效評估溶栓開始后60～180min內應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。6．療效評估7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3～24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。8．出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和