第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉課件

第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉1優(yōu)選第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉優(yōu)選第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉2教學(xué)要求（一）了解常見的內(nèi)分泌病人的病理生理改變和麻醉特點(diǎn)。

（二）了解甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉前估計、麻醉前用藥和麻醉選擇。（三）掌握甲狀腺手術(shù)麻醉的意外和并發(fā)癥的防治。

（四）掌握嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測。

（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇和管理方法，了解胰島素的應(yīng)用和血糖監(jiān)測方法以及急診手術(shù)的麻醉處理。

教學(xué)要求3

教學(xué)內(nèi)容（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。（二）嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉處理。（三）皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理。（四）糖尿病病人的麻醉處理。

教學(xué)內(nèi)容4第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉課件5內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞激素內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

分泌正常分泌異常內(nèi)分泌疾病概述內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞激素內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定6內(nèi)分泌疾患病因1.先天的（原發(fā)性功能不全）；2.自體免疫性的； 3.感染；4.遺傳，發(fā)育；5.增生/腫瘤（引起激素過度分泌或不足）；6.其他（醫(yī)源性）。

內(nèi)分泌疾患病因1.先天的（原發(fā)性功能不全）；7內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生不足垂體功能低下（無功能瘤）；甲狀腺/甲狀旁腺功能低下；糖尿??；腎上腺皮質(zhì)功能不全；

內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生不足8內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生過度垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；甲狀腺功能或甲旁亢；Cushing’s綜合征；醛固酮增多癥；胰島素瘤；嗜鉻細(xì)胞瘤。內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生過度9常見疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，hyperthyreosis）嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）皮質(zhì)醇增多癥（cushingsyndrome）糖尿?。―iabetesmellitus，DM）原發(fā)性醛固酮增多癥垂體瘤肥胖癥甲低重癥肌無力類癌常見疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，hyperthyreosi10（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障高血壓伴有三聯(lián)征，特異性很強(qiáng)男性，45歲，患上腹部腫塊，擬在全麻下，行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。精神緊張情緒不穩(wěn)的病人嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，高血壓病史，一般情況尚可，體重70kg。糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障入室病人血壓145/80mmHg,HR95次/分鐘，無不適，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。注意術(shù)中并發(fā)癥或合并癥的處理他巴唑60~100mg/d口服病情允許等待，應(yīng)積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血?dú)?；麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重糖尿病合并妊娠有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。注意及時補(bǔ)充失血量糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂第一節(jié)甲亢手術(shù)的麻醉一、病因?qū)W（原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤）Graves病

毒性節(jié)結(jié)型甲狀腺腫

甲狀腺炎

TSH分泌垂體瘤功能性甲狀腺瘤

甲狀腺激素替代治療過度（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。第一節(jié)甲亢手術(shù)11二、臨床特征1.臨床表現(xiàn)女性多于男性，2040歲多見食欲好但體重降低、乏力、多汗CNS情緒易激動、失眠、手顫循環(huán)系統(tǒng)心率100次/min以上，脈壓大、心悸、甲亢心、雜音、心房纖顫、心力衰竭突眼征甲狀腺彌漫腫大可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽痿、脫發(fā)等二、臨床特征1.臨床表現(xiàn)12基礎(chǔ)代謝率[basalmetabolicrate，BMR=（脈率+脈壓）111]BMR正常±10%輕度甲亢+1530%中度甲亢+3060%重度甲亢+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正常或↓2.實(shí)驗(yàn)室檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查133.治療方法藥物治療（硫氧咪啶和咪唑類藥物）手術(shù)治療放射性治療（131I）3.治療方法藥物治療（硫氧咪啶和咪唑類藥物）14三、術(shù)前評估1.甲亢手術(shù)時機(jī)臨床癥狀消失體重增加，恢復(fù)至正常心率維持正常（90次以下）血中甲狀腺素水平將之正常BMR±20%三、術(shù)前評估1.甲亢手術(shù)時機(jī)15三、術(shù)前評估2.急診手術(shù)輸注esmolol控制循環(huán)亢進(jìn)，但心衰病人要注意。容量和電解質(zhì)的正常。3.了解氣管受壓迫范圍和程度CT，氣管插管通?？赏ㄟ^氣道狹窄處；病程長，術(shù)后易引起氣管塌陷。4.甲亢合并妊娠擇期手術(shù)治療在妊娠的46月進(jìn)行。三、術(shù)前評估2.急診手術(shù)16垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；原發(fā)醛固酮增多癥(Conn'ssyndrome)用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和控制高血壓危象血中甲狀腺素水平將之正常功能性甲狀腺瘤

甲狀腺激素替代治療過度血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高（>2000pg/ml）2）輸入糖液3、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)5ml（1mmolNaHCO3≈1.一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯糖尿病合并妊娠有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重（一）了解常見的內(nèi)分泌病人的病理生理改變和麻醉特點(diǎn)。酚妥拉明1~5mgi.麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫入室病人血壓165/85mmHg,HR70次/分鐘，無不適，即行右側(cè)頸深叢阻滯+左側(cè)頸淺叢阻滯（0.低血鉀低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者宜采用清醒氣管插管或纖支鏡引導(dǎo)插管調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定四、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前抗甲亢藥物治療術(shù)前34W心得安40mgtid，但禁用于哮喘、慢性氣管炎、糖尿病、妊娠病人術(shù)前2W口服硫脲類藥物（如甲基硫氧嘧）和盧戈氏液（10滴tid）術(shù)前1W停用或減量硫脲類藥物至術(shù)前1d垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；四、術(shù)前準(zhǔn)備17術(shù)前訪視明確是否最佳手術(shù)時機(jī)ECG檢查，以確定有無心律失常和心室肥厚氣道檢查，以明確甲狀腺腫大的程度，氣管是否受壓以及受壓的程度麻醉前用藥無氣管受壓者東莨菪堿/鹽酸戊己奎醚+鎮(zhèn)靜藥氣管受壓者慎用鎮(zhèn)靜藥禁用阿托品術(shù)前訪視18五、麻醉方法頸叢神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，尤其是頸淺叢神經(jīng)麻醉+浸潤麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C67或C7T1）1%利多卡因舒適性和安全性較差，使用比例逐漸下降。五、麻醉方法19五、麻醉方法全身麻醉適應(yīng)癥精神緊張情緒不穩(wěn)的病人甲亢尚未滿意控制的病人有氣管受壓癥狀的病人注意事項(xiàng)巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者宜采用清醒氣管插管或纖支鏡引導(dǎo)插管避免應(yīng)用氯胺酮避免應(yīng)用泮庫溴銨謹(jǐn)慎氣管拔管五、麻醉方法全身麻醉20術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)甲狀腺手術(shù):頭高位1020度

鋼絲加強(qiáng)管通過腫大的甲狀腺避免刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)小心低血容量>誘導(dǎo)低血壓心肌病和重癥肌無力發(fā)病率較高術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測21六、圍術(shù)期意外和并發(fā)癥的防治（重點(diǎn)）1.甲狀腺危象原因甲亢癥狀未充分控制、手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放、精神緊張、感染表現(xiàn)多在術(shù)后6~18h發(fā)生突然高熱，T≥40℃心動過速120~200bpm、BP增高、室早、房顫嚴(yán)重惡心嘔吐、腹瀉大汗、煩躁、譫妄、昏迷、衰竭、死亡六、圍術(shù)期意外和并發(fā)癥的防治（重點(diǎn)）22盧戈氏液3~4ml/div或口服30滴他巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi.m./4~8h心動過速者心得安20~40mg口服/4h對癥吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持可用腎上腺皮質(zhì)激素、丹曲洛林麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫處理處理232.雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹原因手術(shù)操作、局麻藥單側(cè)>聲嘶

雙測>失聲、嘯鳴、窒息考慮立刻纖支鏡檢查可能須重新插管、手術(shù)探查預(yù)防一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯雙側(cè)均施行頸淺叢神經(jīng)組織術(shù)中隨時詢問病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)停止該步手術(shù)操作禁忌采用雙側(cè)頸深叢阻滯2.雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹24CVP、直接動脈壓、血糖、血?dú)饨桓羞^激癥狀情緒煩躁、頭疼、頭暈、手足陣顫、出汗、怕熱、便秘、血糖輕度升高起病時多飲多尿、惡心嘔吐，隨后嗜睡、抽搐，昏迷，脫水休克。心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)6:15入室病人血壓130/85mmHg,HR140次/分鐘，配血，擴(kuò)容治療，7:05后病人血壓120/80mmHg,HR125次/分鐘，即行全麻插管麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)+病側(cè)輸卵管切除術(shù)。甲亢尚未滿意控制的病人硝酸甘油1～6ug/kg/min麻醉藥物對糖代謝的影響局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有氯胺酮、依托咪酯、乙醚Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）酚妥拉明1~5mgi.甲狀腺/甲狀旁腺功能低下；麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重尿糖陽性者，應(yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽痿、脫發(fā)等心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)(1)直接動脈測壓動脈粥樣硬化或動脈硬化手術(shù)刺激腎上腺時，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常對癥吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持而麻醉藥物本身有可加重β受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會帶來困難，在處理低血糖時應(yīng)考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性3.呼吸道梗阻（進(jìn)行性呼吸困難）喉返神經(jīng)麻痹與損傷氣管軟化塌陷喉水腫喉痙攣術(shù)后傷口嚴(yán)重出血包扎過緊CVP、直接動脈壓、血糖、血?dú)?5第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理疾病與手術(shù)特點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤好發(fā)部位腎上腺髓質(zhì)占90%交感或副交感節(jié)、腹主動脈前、腸系膜下靜脈、膀胱壁、卵巢、睪丸等部位占10%第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理疾病與手術(shù)特點(diǎn)26典型臨床表現(xiàn)

頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時怕熱,大汗淋漓面色蒼白，四肢發(fā)涼高血壓伴有三聯(lián)征，特異性很強(qiáng)典型臨床表現(xiàn)頭痛:較劇烈27基本病理生理變化

內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達(dá)200~300mmHg以上以腎上腺素分泌為主者心率快、收縮壓明顯升高以去甲腎上腺素為主者心率慢、收縮壓和舒張同時升高，舒張壓可高于130mmHg基本病理生理變化

內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多高血28高血壓危象SBP≥250mmHg大于1min表現(xiàn)劇烈頭痛、大汗、心慌、皮膚蒼白、四肢厥冷誘因麻醉因素全麻誘導(dǎo)、插管、肌肉震顫、咳嗽手術(shù)因素擠壓腫瘤、手術(shù)探查、分離腫瘤腹壓增高、改變體位缺氧和二氧化碳蓄積精神因素緊張、恐懼高血壓危象29低血壓、休克腫瘤突然出血壞死，停止兒茶酚胺釋放大量兒茶酚胺導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常心功能不全α受體阻滯藥酚妥拉明導(dǎo)致血管突然擴(kuò)張腫瘤血管被阻斷或切除后，兒茶酚胺停止釋放心律失常代謝異常（主要以分泌腎上腺素為主）血糖異常腫瘤切除前高血糖、糖尿腫瘤切除喉低血糖性休克基礎(chǔ)代謝率增加、低熱低血壓、休克30診斷陣發(fā)性或持續(xù)高血壓（持續(xù)數(shù)分鐘或12h）、心動過速、難治性、體位性低血壓（血容量減少）交感過激癥狀情緒煩躁、頭疼、頭暈、手足陣顫、出汗、怕熱、便秘、血糖輕度升高心臟竇速、室早、心肌病、心衰、心悸腎上腺腫物超聲、CT（>1cm）、MRI血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高（>2000pg/ml）24小時尿兒茶酚胺超過正常值對確診有重要意義診斷陣發(fā)性或持續(xù)高血壓（持續(xù)數(shù)分鐘或12h）、心動過速、難治31手術(shù)死亡率50年代初期的手術(shù)死亡率3045%現(xiàn)在<2%。原因術(shù)前充分的準(zhǔn)備術(shù)中正確麻醉處理手術(shù)死亡率50年代初期的手術(shù)死亡率3045%32一、麻醉前準(zhǔn)備（一般療程為714天）（重點(diǎn)）調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定應(yīng)用α、β受體阻滯藥酚妥拉明（芐胺唑林）主訴鼻堵是阻滯有效的證據(jù)短效α受體阻滯藥5~10mgiv維持510min用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和控制高血壓危象酚芐明（苯芐胺）長效α受體阻滯藥10mgbid或tid維持3~4d主要用于術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓、補(bǔ)充血容量、預(yù)防腫瘤切除后的低血壓一、麻醉前準(zhǔn)備（一般療程為714天）（重點(diǎn)）33美托洛爾中效β受體阻滯藥；主要用于α受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動過速、心律失常艾司洛爾短效β1受體阻滯藥主要用于突發(fā)的心動過速阿替洛爾（氨酰心胺）長效β受體阻滯藥主要用于α受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動過速、心律失常糾正血容量Hct下降4447%至4043%應(yīng)在α受體阻滯藥后補(bǔ)充1/3膠體＋2/3晶體體重增加是術(shù)前準(zhǔn)備有效的指征美托洛爾34麻醉前用藥

消除應(yīng)激反應(yīng)，以免引起大量兒茶酚胺的釋放和交感活性增強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥＋東莨菪堿/戊己奎醚慎用/禁用嗎啡、阿托品、氟哌定麻醉前用藥

消除應(yīng)激反應(yīng)，以免引起大量兒茶酚胺的釋放和交感活35二、麻醉管理要點(diǎn)總的原則保持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧和二氧化碳蓄積，以及并發(fā)癥的防治。手術(shù)時機(jī)血壓＜165/90mmHg穩(wěn)定48h以上，如有直立性低血壓，血壓＞80/45mHg以上ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上室性早博每5min少于1次二、麻醉管理要點(diǎn)36麻醉選擇全麻、硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于術(shù)中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓全麻則對腫瘤切除后的低血壓無明顯影響一般，選擇全身麻醉較之硬膜外麻醉優(yōu)越麻醉選擇37術(shù)中監(jiān)測(1)直接動脈測壓(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)SwanGanz(e.g.兒茶酚胺心肌病)(7)體溫、置尿管術(shù)中監(jiān)測381.高血壓危象處理

收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上，常出現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)期、手術(shù)期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄積。酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min硝普鈉0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效硝酸甘油1～6ug/kg/min心率增快者合用艾司洛爾注意及時補(bǔ)充失血量1.高血壓危象處理

收縮壓高于250mmHg并持續(xù)392.低血壓的處理（兒茶酚胺分泌降低）腫瘤切除前逾量補(bǔ)充血容量輸入膠體、晶體（12~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。補(bǔ)充時機(jī)控制性降壓期間預(yù)先配好升壓藥0.01%去甲腎上腺素、20%多巴胺腫瘤切除后0.01%去甲腎上腺素靜脈點(diǎn)滴如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常加快輸液速度，但應(yīng)心衰、肺水腫必要時（肺水腫）可給予速尿利尿2.低血壓的處理（兒茶酚胺分泌降低）403.低血糖的處理原因兒茶酚胺分泌降低和胰島素分泌升高。癥狀低血糖性休克.處理1）血糖監(jiān)測2）輸入糖液3.低血糖的處理原因兒茶酚胺分泌降低和胰島素分泌升高。41三、麻醉后處理要點(diǎn)監(jiān)測下轉(zhuǎn)運(yùn)入ICU三、麻醉后處理要點(diǎn)監(jiān)測下轉(zhuǎn)運(yùn)入ICU42第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥的麻醉處理第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥的麻醉處理43鹽皮質(zhì)激素過多臨床癥狀

病因原發(fā)醛固酮增多癥(Conn'ssyndrome)單側(cè)醛固酮瘤(50%)雙側(cè)(40%)分泌醛固酮癌(adrenalgland)2.繼發(fā)性(通過reninangiotensissystem)心衰肝硬化伴有腹水腎病綜合癥腎動脈狹窄癥狀

高血容量

高血壓

低鉀

腎濃縮功能障礙，多尿

代堿，使離子鈣減少抽搐

肌無力

鹽皮質(zhì)激素過多臨床癥狀病因癥狀44麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.01%去甲腎上腺素靜脈點(diǎn)滴術(shù)中隨時詢問病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)停止該步手術(shù)操作單側(cè)>聲嘶

雙測>失聲、嘯鳴、窒息腎上腺皮質(zhì)功能不全；01%去甲腎上腺素、20%多巴胺內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達(dá)200~300mmHg以上6~10mmol/L)心動過速者心得安20~40mg口服/4h利血平1~3mgi.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人訴頭暈測血壓200/105mmHg，HR110次/分。注意及時補(bǔ)充失血量8:45病人出現(xiàn)粉紅色泡沫痰9:30重插管。如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關(guān)，多見于青少年；ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備麻醉要點(diǎn)

糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

補(bǔ)鉀

安體舒通(有鉀節(jié)儉功能的抗高血壓藥)麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，麻醉要點(diǎn)糾正水、45糖皮質(zhì)激素過多癥狀

病因

外源性激素使用

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(e.g.,腎上腺皮質(zhì)腺瘤)非垂體瘤分泌ACTH(異位ACTH綜合癥)Cushing‘sdisease(垂體腺瘤分泌ACTH亢進(jìn))癥狀(Cushing'ssyndrome)肌肉質(zhì)量減少、肌無力

骨質(zhì)疏松

向心肥胖

腹部紋

耐糖性降低

高血壓

精神狀態(tài)改變

糖皮質(zhì)激素過多癥狀病因癥狀(Cushing'ssyn462、Cushing綜合征麻醉前準(zhǔn)備代謝紊亂的糾正低血鉀低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒高血糖腎上腺切除后又可發(fā)生低血糖向心性肥胖

腎上腺切除后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象的預(yù)防血壓嚴(yán)重下降、脈博快細(xì)弱、四肢濕冷、紫紺、虛脫煩躁、譫妄、意識喪失或驚厥少尿、無尿、腎功能障礙、氮質(zhì)血癥或者急性腎功能衰竭全身無力、脫水、高熱2、Cushing綜合征麻醉前準(zhǔn)備47麻醉藥物耐受性差藥物應(yīng)按正常人1/3或1/2計算心血管收縮壓和舒張壓均升高，一般為150/100mmHg，少數(shù)病人可顯著升高長期高血壓有左心室肥大、心肌勞損、心律失常手術(shù)刺激腎上腺時，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常抵抗力低下，容易感染情緒障礙情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠麻醉藥物耐受性差483、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)控制高血壓、心力衰竭糾正低血鉀糖尿病的處理防治感染麻醉前用藥術(shù)前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以預(yù)防腎上腺危象常規(guī)術(shù)前用藥按正常人的1/3或1/2用3、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備49麻醉選擇全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用1）全身麻醉藥物選擇無絕對禁忌全麻藥物避免選用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

全麻時應(yīng)做困難氣道的準(zhǔn)備麻醉選擇全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用1）全身麻醉502）硬膜外麻醉穿刺間隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血壓波動由于手術(shù)體位的原因需適當(dāng)鎮(zhèn)靜及吸氧氣胸的預(yù)防2）硬膜外麻醉51加強(qiáng)監(jiān)測CVP、直接動脈壓、血糖、血?dú)庑g(shù)中低血壓處理如果血壓下降過快過猛，則立即升壓+擴(kuò)容。去氧腎上腺素0.1mgiv疑腎上腺危象或經(jīng)升壓無好轉(zhuǎn)，則立即應(yīng)用氫化可的松腎上腺素危象處理氫化可的松100~300mgiv；術(shù)后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日減量，持續(xù)用藥1~2w糾正水電解質(zhì)失衡補(bǔ)液（第1d2000~4000ml，可用5%補(bǔ)糖補(bǔ)鉀糾酸高熱者宜物理降溫急性腎功能衰竭者宜對癥處理防治感染，預(yù)防病理性骨折加強(qiáng)監(jiān)測52第四節(jié)糖尿病病人的手術(shù)麻醉一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關(guān)，多見于青少年；繼發(fā)性常見于以下情況嗜鉻細(xì)胞瘤Cushing綜合征妊娠長期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療等血糖過高或糖尿第四節(jié)糖尿病病人的手術(shù)麻醉一、糖尿病人的病理生理53全身臟器發(fā)生改變胰島玻璃樣變動脈粥樣硬化或動脈硬化冠心病，腦血管意外，下肢動脈病變?nèi)缣弁础⒏杏X異常、間隙性跛行、壞疽等糖尿病性腎小球病變腎小球硬化癥、腎功能衰竭）糖尿病性神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)和皮膚病變肢體遠(yuǎn)端感覺異常寰樞關(guān)節(jié)固定糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張、微血管瘤、出血、失明可并發(fā)糖尿病危象酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重全身臟器發(fā)生改變54二、糖尿病臨床特征癥狀“三多一少”，多飲、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染分型Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）發(fā)病急，年齡輕，癥狀重有酮癥史適用胰島素治療Ⅱ型（非胰島素依賴型，NIDDM）有一定胰島素分泌但不足年齡大，多肥胖，癥狀輕無酮癥傾向慢性病變重二、糖尿病臨床特征55診斷糖尿病癥狀＋空腹血糖兩次以上＞7.8mmol/L任意時間的血糖＞11.1mmol/L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)。服糖后2小時血糖超過11.1mmol/L治療口服降糖藥和皮下注射胰島素診斷56并發(fā)癥評估肢體運(yùn)動障礙如肌肉萎縮癱瘓者，應(yīng)慎重選用去極化肌松藥如琥珀膽堿，因此時可能導(dǎo)致血鉀增高，而致麻醉意外高血壓抗高血壓藥物如β受體阻滯藥，在糖尿病低血糖時可加重心動過緩，且血糖恢復(fù)緩慢；而麻醉藥物本身有可加重β受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會帶來困難，在處理低血糖時應(yīng)考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性腎功能衰竭宜降低胰島素的用量，因?yàn)榇藭r胰島素的代謝是降低的糖尿病合并妊娠有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。妊娠合并糖尿病一般均用胰島素治療，而不采用口服降糖藥治療合并感染、外傷、消化道疾病等時容易誘發(fā)酮癥酸中毒，術(shù)中宜嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)測手段，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予處理并發(fā)癥評估57他巴唑60~100mg/d口服6~10mmol/L)單側(cè)>聲嘶

雙測>失聲、嘯鳴、窒息縮短術(shù)前禁食時間，手術(shù)盡量安排在早上3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常甲亢尚未滿意控制的病人糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤食欲好但體重降低、乏力、多汗多見于老年（50~70歲）、無糖尿病史或輕度糖尿病患者尿糖陽性者，應(yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.硬膜外麻醉有助于術(shù)中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，高血壓病史，一般情況尚可，體重70kg。垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；加快輸液速度，但應(yīng)心衰、肺水腫疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)。小心低血容量>誘導(dǎo)低血壓嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤長期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療等三、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前治療目的糾正體內(nèi)代謝異常，防止酮癥酸中毒增加糖原儲備，促進(jìn)胰島等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常，增加對手術(shù)麻醉的耐受力術(shù)前糖尿病病人控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L無酮血癥，尿酮陰性尿糖陰性或弱陽性擇期手術(shù)的準(zhǔn)備縮短術(shù)前禁食時間，手術(shù)盡量安排在早上門診手術(shù)的NIDDM病人術(shù)前不需要特別治療血糖控制良好的IDDM病人術(shù)前不需要調(diào)整胰島素用量，控制不好的病人應(yīng)提前住院治療口服降糖藥至手術(shù)前頭一天晚上，二甲雙胍可用到麻醉前，大手術(shù)前一天改用常規(guī)胰島素他巴唑60~100mg/d口服三、麻醉前準(zhǔn)備58糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備術(shù)前血糖應(yīng)維持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允許等待，應(yīng)積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血?dú)猓荒蛱顷栃哉?，?yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.5~1h，好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)如果病情不允許等待，則應(yīng)邊準(zhǔn)備、邊麻醉、邊手術(shù)、邊治療留下血、尿標(biāo)本，完成相應(yīng)的檢查在麻醉、手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖尿糖q2h合并酮癥酸中毒者，宜盡早應(yīng)用胰島素治療注意術(shù)中并發(fā)癥或合并癥的處理糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備59四、麻醉方法麻醉方式及麻醉藥物選擇原則依據(jù)手術(shù)要求和對糖代謝干擾最小的原則麻醉方式對糖代謝的影響局麻＜椎管內(nèi)麻醉＜全身麻醉麻醉藥物對糖代謝的影響局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降壓和低溫麻醉可使血糖升高，非必要時，應(yīng)慎用糖尿病并發(fā)神經(jīng)性病變（如肢體肌肉萎縮、癱瘓等）時禁忌用琥珀膽堿全麻蘇醒延遲宜注意與低血糖、高血糖鑒別麻醉期和圍術(shù)期的管理加強(qiáng)血糖監(jiān)測1～2次/h血糖控制要求5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)合理應(yīng)用胰島素和葡萄糖麻醉中對阿托品和麻黃素反應(yīng)無效的心動過緩和低血壓，應(yīng)立即應(yīng)用腎上腺素四、麻醉方法60胰島素、葡萄糖和氯化鉀在糖尿病人麻醉期的合理應(yīng)用血糖（mmol/L）胰島素葡萄糖10%KCL血糖監(jiān)測6.6~100.5~1U/h5~10g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次/1～2h＜4.4停止輸注30min25ml50%葡萄糖iv1次/30min＜5.6加快葡萄糖輸注4.4~6.6減少0.3U/h1次/1～2h6.6~10用量不變1次/1～2h10~12.2增加0.3U/h1次/1～2h＞12.2增加0.5U/h1次/1～2h＞13.95~10Uiv體外循環(huán)10U/h1次/1～2h胰島素、葡萄糖和氯化鉀在糖尿病人麻醉期的合理應(yīng)用血糖胰島素葡61麻醉后糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防酮癥酸中毒癥狀與體征多見于中重型糖尿病誘發(fā)因素治療不規(guī)范；麻醉手術(shù)刺激；妊娠；分娩；感染等臨床表現(xiàn)癥狀加重；呼氣中有酮味（爛蘋果味）；脫水、休克；昏迷血糖升高16.8~28~56mmol/L（300~500~1000mmol/dl）；尿酮強(qiáng)陽性；血PH＜6.8~7.25~7.35，BE＞2.3mEq/L；血鉀正?；蚱?，但治療后如補(bǔ)鉀不足可致低鉀＜3mmolL處理補(bǔ)液治療如果輸液后休克病人的休克不能糾正是可輸入膠體液；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）時，應(yīng)輸入5%G.S或以防止低血糖麻醉后糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防62胰島素治療負(fù)荷劑量10~20ui.v+0.1u/kg/hiv→治療2h血糖無下降，則胰島素劑量加倍→血糖降至13.9mmol/L時，改用皮下注射，q4~6h糾酸補(bǔ)鉀PH＜7.1時，則使用NaHCO350mmol+KCl30mmol，30min輸完，即5%NaHCO380ml+10%KCl22.5ml（1mmolNaHCO3≈1.6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.75ml10%KCl)PH＜7.0時，則使用NaHCO3100mmol+KCl26mmol，45min輸完，即5%NaHCO3160ml+10%KCl19.5mlPH≥7.2時，則應(yīng)停止補(bǔ)堿無尿應(yīng)禁忌補(bǔ)鉀胰島素治療63高滲性昏迷癥狀與體征少見。多見于老年（50~70歲）、無糖尿病史或輕度糖尿病患者誘發(fā)因素體外循環(huán)、感染、嚴(yán)重?zé)齻?、靜脈高營養(yǎng)、利尿藥、糖皮質(zhì)激素、大量葡萄糖液、大量飲用橘子水等起病時多飲多尿、惡心嘔吐，隨后嗜睡、抽搐，昏迷，脫水休克。常常表現(xiàn)為突發(fā)性昏迷無酮癥酸中毒嚴(yán)重高血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）高滲性脫水。血漿滲透壓330~460mOsm/L，一般均＞350mOsm/L處理低張鹽水小劑量胰島素，使血糖降至16.6mmol/L以下補(bǔ)鉀高滲性昏迷64病例1.男性，72歲，患右側(cè)甲狀腺腺瘤，擬在頸叢阻滯下，行甲狀腺次全切除術(shù)。病人體廋，頸長，既往有高血壓病史六年。正規(guī)降壓治療。一般情況略差。ASA評級2級。入室病人血壓165/85mmHg,HR70次/分鐘，無不適，即行右側(cè)頸深叢阻滯+左側(cè)頸淺叢阻滯（0.8%利多卡因0.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人訴頭暈測血壓200/105mmHg，HR110次/分。考慮病人緊張，給予咪唑安定2mg,芬太尼50ug，吸氧，5Min后病人癥狀無緩解，測血壓230/125mmHg，HR130次/分，立即給予硝甘0.5mg,艾司洛爾25mg，持續(xù)泵注硝甘0.51ug/kg.min面罩吸氧，30min后，病人血壓180/95mmHg，HR85次/分逐漸蘇醒。病例1.65病例2.女性，24歲，患異位妊娠，失血性貧血，擬在全身麻醉下，行腹腔鏡探查術(shù)+病側(cè)輸卵管切除術(shù)。一般情況差。貧血貌，痛苦面容。ASA評級2級。6:15入室病人血壓130/85mmHg,HR140次/分鐘，配血，擴(kuò)容治療，7:05后病人血壓120/80mmHg,HR125次/分鐘，即行全麻插管麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)+病側(cè)輸卵管切除術(shù)。7:55手術(shù)結(jié)束，術(shù)中輸林格1000ml，賀斯500ml，紅懸液400ml，血漿400ml.病人腹腔積血2000ml,尿100ml。8:10病人蘇醒拔管，8:30回復(fù)蘇室后訴心慌，胸悶。8:45病人出現(xiàn)粉紅色泡沫痰9:30重插管。期間病人血壓140180/8595mmHg,HR140170次/分鐘.病例2.66病例3男性，45歲，患上腹部腫塊，擬在全麻下，行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。病人體廋，既往偶有頭痛、頭暈使，入院測血壓偶有145/90mmHg。一般情況略好。ASA評級1級。入室病人血壓145/80mmHg,HR95次/分鐘，無不適，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。在剖腹探查腫瘤時病人血壓升至200/115mmHg，HR130次/分?？紤]病人麻醉較淺，囑暫停手術(shù)，加深麻醉，血壓心率下降，繼續(xù)探查病人血壓升至200/110mmHg，HR120次/分。病例3男性，45歲，患上腹部腫塊，擬在全麻下，行剖腹探查+腫67病例4.75歲男性，糖尿病合并左小腿干性壞疽，在硬膜外麻醉下行左大腿下1/4處截肢。術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，高血壓病史，一般情況尚可，體重70kg。在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，使用1%利多卡因0.25%地卡因120萬腎上腺素5ml，追加10ml，麻醉平面T8。病例4.68術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，高血壓病史，一般情況尚可，體重70kg。麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重入室病人血壓145/80mmHg,HR95次/分鐘，無不適，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。注意及時補(bǔ)充失血量糾正血容量Hct下降4447%至4043%原則依據(jù)手術(shù)要求和對糖代謝干擾最小的原則5ug/kg/min在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，使用1%利多卡因0.,腎上腺皮質(zhì)腺瘤)3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）術(shù)前血糖應(yīng)維持在11.一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤低血鉀低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備癥狀(Cushing'ssyndrome)病例4.麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，病人口唇紫紺，SPO2下降，此時血壓降低，收縮壓80mmHg，ECG；IIST段明顯壓低，心率加快。面罩加壓輔助呼吸，SPO2恢復(fù)到95%以上；同時麻黃堿15mg和多巴胺2mgiv，收縮壓維持在100mmHg，隨即氯胺酮100mg靜脈，行氣管插管，機(jī)械通氣。術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，69第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉70優(yōu)選第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉優(yōu)選第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉71教學(xué)要求（一）了解常見的內(nèi)分泌病人的病理生理改變和麻醉特點(diǎn)。

（二）了解甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉前估計、麻醉前用藥和麻醉選擇。（三）掌握甲狀腺手術(shù)麻醉的意外和并發(fā)癥的防治。

（四）掌握嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備，了解麻醉藥物與麻醉方法的選擇，熟悉麻醉手術(shù)期間的監(jiān)測。

（五）熟悉糖尿病病人的麻醉前準(zhǔn)備、麻醉選擇和管理方法，了解胰島素的應(yīng)用和血糖監(jiān)測方法以及急診手術(shù)的麻醉處理。

教學(xué)要求72

教學(xué)內(nèi)容（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。（二）嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)的麻醉處理。（三）皮質(zhì)醇增多癥手術(shù)的麻醉處理。（四）糖尿病病人的麻醉處理。

教學(xué)內(nèi)容73第二十六章內(nèi)分泌病人的麻醉課件74內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞激素內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

分泌正常分泌異常內(nèi)分泌疾病概述內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞激素內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定75內(nèi)分泌疾患病因1.先天的（原發(fā)性功能不全）；2.自體免疫性的； 3.感染；4.遺傳，發(fā)育；5.增生/腫瘤（引起激素過度分泌或不足）；6.其他（醫(yī)源性）。

內(nèi)分泌疾患病因1.先天的（原發(fā)性功能不全）；76內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生不足垂體功能低下（無功能瘤）；甲狀腺/甲狀旁腺功能低下；糖尿??；腎上腺皮質(zhì)功能不全；

內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生不足77內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生過度垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；甲狀腺功能或甲旁亢；Cushing’s綜合征；醛固酮增多癥；胰島素瘤；嗜鉻細(xì)胞瘤。內(nèi)分泌疾患分類激素產(chǎn)生過度78常見疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，hyperthyreosis）嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）皮質(zhì)醇增多癥（cushingsyndrome）糖尿?。―iabetesmellitus，DM）原發(fā)性醛固酮增多癥垂體瘤肥胖癥甲低重癥肌無力類癌常見疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢，hyperthyreosi79（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障高血壓伴有三聯(lián)征，特異性很強(qiáng)男性，45歲，患上腹部腫塊，擬在全麻下，行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。精神緊張情緒不穩(wěn)的病人嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，高血壓病史，一般情況尚可，體重70kg。糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障入室病人血壓145/80mmHg,HR95次/分鐘，無不適，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+腫瘤切除術(shù)。注意術(shù)中并發(fā)癥或合并癥的處理他巴唑60~100mg/d口服病情允許等待，應(yīng)積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血?dú)?；麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重糖尿病合并妊娠有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。注意及時補(bǔ)充失血量糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂第一節(jié)甲亢手術(shù)的麻醉一、病因?qū)W（原發(fā)性、繼發(fā)性、高功能腺瘤）Graves病

毒性節(jié)結(jié)型甲狀腺腫

甲狀腺炎

TSH分泌垂體瘤功能性甲狀腺瘤

甲狀腺激素替代治療過度（一）甲狀腺功能亢進(jìn)病人的麻醉處理。第一節(jié)甲亢手術(shù)80二、臨床特征1.臨床表現(xiàn)女性多于男性，2040歲多見食欲好但體重降低、乏力、多汗CNS情緒易激動、失眠、手顫循環(huán)系統(tǒng)心率100次/min以上，脈壓大、心悸、甲亢心、雜音、心房纖顫、心力衰竭突眼征甲狀腺彌漫腫大可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽痿、脫發(fā)等二、臨床特征1.臨床表現(xiàn)81基礎(chǔ)代謝率[basalmetabolicrate，BMR=（脈率+脈壓）111]BMR正?！?0%輕度甲亢+1530%中度甲亢+3060%重度甲亢+60%以上T3、T4、FT3、FT4↑TSH正常或↓2.實(shí)驗(yàn)室檢查2.實(shí)驗(yàn)室檢查823.治療方法藥物治療（硫氧咪啶和咪唑類藥物）手術(shù)治療放射性治療（131I）3.治療方法藥物治療（硫氧咪啶和咪唑類藥物）83三、術(shù)前評估1.甲亢手術(shù)時機(jī)臨床癥狀消失體重增加，恢復(fù)至正常心率維持正常（90次以下）血中甲狀腺素水平將之正常BMR±20%三、術(shù)前評估1.甲亢手術(shù)時機(jī)84三、術(shù)前評估2.急診手術(shù)輸注esmolol控制循環(huán)亢進(jìn)，但心衰病人要注意。容量和電解質(zhì)的正常。3.了解氣管受壓迫范圍和程度CT，氣管插管通常可通過氣道狹窄處；病程長，術(shù)后易引起氣管塌陷。4.甲亢合并妊娠擇期手術(shù)治療在妊娠的46月進(jìn)行。三、術(shù)前評估2.急診手術(shù)85垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；原發(fā)醛固酮增多癥(Conn'ssyndrome)用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和控制高血壓危象血中甲狀腺素水平將之正常功能性甲狀腺瘤

甲狀腺激素替代治療過度血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高（>2000pg/ml）2）輸入糖液3、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)5ml（1mmolNaHCO3≈1.一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯糖尿病合并妊娠有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重（一）了解常見的內(nèi)分泌病人的病理生理改變和麻醉特點(diǎn)。酚妥拉明1~5mgi.麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫入室病人血壓165/85mmHg,HR70次/分鐘，無不適，即行右側(cè)頸深叢阻滯+左側(cè)頸淺叢阻滯（0.低血鉀低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者宜采用清醒氣管插管或纖支鏡引導(dǎo)插管調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定四、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前抗甲亢藥物治療術(shù)前34W心得安40mgtid，但禁用于哮喘、慢性氣管炎、糖尿病、妊娠病人術(shù)前2W口服硫脲類藥物（如甲基硫氧嘧）和盧戈氏液（10滴tid）術(shù)前1W停用或減量硫脲類藥物至術(shù)前1d垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；四、術(shù)前準(zhǔn)備86術(shù)前訪視明確是否最佳手術(shù)時機(jī)ECG檢查，以確定有無心律失常和心室肥厚氣道檢查，以明確甲狀腺腫大的程度，氣管是否受壓以及受壓的程度麻醉前用藥無氣管受壓者東莨菪堿/鹽酸戊己奎醚+鎮(zhèn)靜藥氣管受壓者慎用鎮(zhèn)靜藥禁用阿托品術(shù)前訪視87五、麻醉方法頸叢神經(jīng)阻滯+局部浸潤麻醉，尤其是頸淺叢神經(jīng)麻醉+浸潤麻醉最常用高位硬膜外麻醉（C67或C7T1）1%利多卡因舒適性和安全性較差，使用比例逐漸下降。五、麻醉方法88五、麻醉方法全身麻醉適應(yīng)癥精神緊張情緒不穩(wěn)的病人甲亢尚未滿意控制的病人有氣管受壓癥狀的病人注意事項(xiàng)巨大甲狀腺腫和呼吸道梗阻者宜采用清醒氣管插管或纖支鏡引導(dǎo)插管避免應(yīng)用氯胺酮避免應(yīng)用泮庫溴銨謹(jǐn)慎氣管拔管五、麻醉方法全身麻醉89術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)甲狀腺手術(shù):頭高位1020度

鋼絲加強(qiáng)管通過腫大的甲狀腺避免刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)小心低血容量>誘導(dǎo)低血壓心肌病和重癥肌無力發(fā)病率較高術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測90六、圍術(shù)期意外和并發(fā)癥的防治（重點(diǎn)）1.甲狀腺危象原因甲亢癥狀未充分控制、手術(shù)麻醉刺激甲狀腺素釋放、精神緊張、感染表現(xiàn)多在術(shù)后6~18h發(fā)生突然高熱，T≥40℃心動過速120~200bpm、BP增高、室早、房顫嚴(yán)重惡心嘔吐、腹瀉大汗、煩躁、譫妄、昏迷、衰竭、死亡六、圍術(shù)期意外和并發(fā)癥的防治（重點(diǎn)）91盧戈氏液3~4ml/div或口服30滴他巴唑60~100mg/d口服利血平1~3mgi.m./4~8h心動過速者心得安20~40mg口服/4h對癥吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持可用腎上腺皮質(zhì)激素、丹曲洛林麻醉期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫處理處理922.雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹原因手術(shù)操作、局麻藥單側(cè)>聲嘶

雙測>失聲、嘯鳴、窒息考慮立刻纖支鏡檢查可能須重新插管、手術(shù)探查預(yù)防一側(cè)頸深叢＋另一側(cè)頸淺叢阻滯雙側(cè)均施行頸淺叢神經(jīng)組織術(shù)中隨時詢問病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)停止該步手術(shù)操作禁忌采用雙側(cè)頸深叢阻滯2.雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹93CVP、直接動脈壓、血糖、血?dú)饨桓羞^激癥狀情緒煩躁、頭疼、頭暈、手足陣顫、出汗、怕熱、便秘、血糖輕度升高起病時多飲多尿、惡心嘔吐，隨后嗜睡、抽搐，昏迷，脫水休克。心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)6:15入室病人血壓130/85mmHg,HR140次/分鐘，配血，擴(kuò)容治療，7:05后病人血壓120/80mmHg,HR125次/分鐘，即行全麻插管麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)+病側(cè)輸卵管切除術(shù)。甲亢尚未滿意控制的病人硝酸甘油1～6ug/kg/min麻醉藥物對糖代謝的影響局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有氯胺酮、依托咪酯、乙醚Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）酚妥拉明1~5mgi.甲狀腺/甲狀旁腺功能低下；麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重尿糖陽性者，應(yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂可以有腹瀉、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、陽痿、脫發(fā)等心血管功能

體溫

保護(hù)眼睛(Graves病，突眼)(1)直接動脈測壓動脈粥樣硬化或動脈硬化手術(shù)刺激腎上腺時，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常對癥吸氧、降溫、鎮(zhèn)靜、支持而麻醉藥物本身有可加重β受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會帶來困難，在處理低血糖時應(yīng)考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性3.呼吸道梗阻（進(jìn)行性呼吸困難）喉返神經(jīng)麻痹與損傷氣管軟化塌陷喉水腫喉痙攣術(shù)后傷口嚴(yán)重出血包扎過緊CVP、直接動脈壓、血糖、血?dú)?4第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理疾病與手術(shù)特點(diǎn)嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤好發(fā)部位腎上腺髓質(zhì)占90%交感或副交感節(jié)、腹主動脈前、腸系膜下靜脈、膀胱壁、卵巢、睪丸等部位占10%第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理疾病與手術(shù)特點(diǎn)95典型臨床表現(xiàn)

頭痛:較劇烈心悸:伴胸悶，壓榨感多汗:平時怕熱,大汗淋漓面色蒼白，四肢發(fā)涼高血壓伴有三聯(lián)征，特異性很強(qiáng)典型臨床表現(xiàn)頭痛:較劇烈96基本病理生理變化

內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達(dá)200~300mmHg以上以腎上腺素分泌為主者心率快、收縮壓明顯升高以去甲腎上腺素為主者心率慢、收縮壓和舒張同時升高，舒張壓可高于130mmHg基本病理生理變化

內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多高血97高血壓危象SBP≥250mmHg大于1min表現(xiàn)劇烈頭痛、大汗、心慌、皮膚蒼白、四肢厥冷誘因麻醉因素全麻誘導(dǎo)、插管、肌肉震顫、咳嗽手術(shù)因素擠壓腫瘤、手術(shù)探查、分離腫瘤腹壓增高、改變體位缺氧和二氧化碳蓄積精神因素緊張、恐懼高血壓危象98低血壓、休克腫瘤突然出血壞死，停止兒茶酚胺釋放大量兒茶酚胺導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常心功能不全α受體阻滯藥酚妥拉明導(dǎo)致血管突然擴(kuò)張腫瘤血管被阻斷或切除后，兒茶酚胺停止釋放心律失常代謝異常（主要以分泌腎上腺素為主）血糖異常腫瘤切除前高血糖、糖尿腫瘤切除喉低血糖性休克基礎(chǔ)代謝率增加、低熱低血壓、休克99診斷陣發(fā)性或持續(xù)高血壓（持續(xù)數(shù)分鐘或12h）、心動過速、難治性、體位性低血壓（血容量減少）交感過激癥狀情緒煩躁、頭疼、頭暈、手足陣顫、出汗、怕熱、便秘、血糖輕度升高心臟竇速、室早、心肌病、心衰、心悸腎上腺腫物超聲、CT（>1cm）、MRI血漿去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高（>2000pg/ml）24小時尿兒茶酚胺超過正常值對確診有重要意義診斷陣發(fā)性或持續(xù)高血壓（持續(xù)數(shù)分鐘或12h）、心動過速、難治100手術(shù)死亡率50年代初期的手術(shù)死亡率3045%現(xiàn)在<2%。原因術(shù)前充分的準(zhǔn)備術(shù)中正確麻醉處理手術(shù)死亡率50年代初期的手術(shù)死亡率3045%101一、麻醉前準(zhǔn)備（一般療程為714天）（重點(diǎn)）調(diào)節(jié)并維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定應(yīng)用α、β受體阻滯藥酚妥拉明（芐胺唑林）主訴鼻堵是阻滯有效的證據(jù)短效α受體阻滯藥5~10mgiv維持510min用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷和控制高血壓危象酚芐明（苯芐胺）長效α受體阻滯藥10mgbid或tid維持3~4d主要用于術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓、補(bǔ)充血容量、預(yù)防腫瘤切除后的低血壓一、麻醉前準(zhǔn)備（一般療程為714天）（重點(diǎn)）102美托洛爾中效β受體阻滯藥；主要用于α受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動過速、心律失常艾司洛爾短效β1受體阻滯藥主要用于突發(fā)的心動過速阿替洛爾（氨酰心胺）長效β受體阻滯藥主要用于α受體阻滯藥后導(dǎo)致的心動過速、心律失常糾正血容量Hct下降4447%至4043%應(yīng)在α受體阻滯藥后補(bǔ)充1/3膠體＋2/3晶體體重增加是術(shù)前準(zhǔn)備有效的指征美托洛爾103麻醉前用藥

消除應(yīng)激反應(yīng)，以免引起大量兒茶酚胺的釋放和交感活性增強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥＋東莨菪堿/戊己奎醚慎用/禁用嗎啡、阿托品、氟哌定麻醉前用藥

消除應(yīng)激反應(yīng)，以免引起大量兒茶酚胺的釋放和交感活104二、麻醉管理要點(diǎn)總的原則保持循環(huán)穩(wěn)定，避免缺氧和二氧化碳蓄積，以及并發(fā)癥的防治。手術(shù)時機(jī)血壓＜165/90mmHg穩(wěn)定48h以上，如有直立性低血壓，血壓＞80/45mHg以上ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上室性早博每5min少于1次二、麻醉管理要點(diǎn)105麻醉選擇全麻、硬膜外麻醉均可硬膜外麻醉有助于術(shù)中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓全麻則對腫瘤切除后的低血壓無明顯影響一般，選擇全身麻醉較之硬膜外麻醉優(yōu)越麻醉選擇106術(shù)中監(jiān)測(1)直接動脈測壓(2)CVP(3)EKG(4)SpO2(5)EtCO2(6)SwanGanz(e.g.兒茶酚胺心肌病)(7)體溫、置尿管術(shù)中監(jiān)測1071.高血壓危象處理

收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1min以上，常出現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)期、手術(shù)期及病人合并缺氧或二氧化碳蓄積。酚妥拉明1~5mgi.v.或0.5~1.5ug/kg/min硝普鈉0.5~1.5ug/kg/min，2~3min起效硝酸甘油1～6ug/kg/min心率增快者合用艾司洛爾注意及時補(bǔ)充失血量1.高血壓危象處理

收縮壓高于250mmHg并持續(xù)1082.低血壓的處理（兒茶酚胺分泌降低）腫瘤切除前逾量補(bǔ)充血容量輸入膠體、晶體（12~3）甚至全血，一般可逾量500~1000ml。補(bǔ)充時機(jī)控制性降壓期間預(yù)先配好升壓藥0.01%去甲腎上腺素、20%多巴胺腫瘤切除后0.01%去甲腎上腺素靜脈點(diǎn)滴如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常加快輸液速度，但應(yīng)心衰、肺水腫必要時（肺水腫）可給予速尿利尿2.低血壓的處理（兒茶酚胺分泌降低）1093.低血糖的處理原因兒茶酚胺分泌降低和胰島素分泌升高。癥狀低血糖性休克.處理1）血糖監(jiān)測2）輸入糖液3.低血糖的處理原因兒茶酚胺分泌降低和胰島素分泌升高。110三、麻醉后處理要點(diǎn)監(jiān)測下轉(zhuǎn)運(yùn)入ICU三、麻醉后處理要點(diǎn)監(jiān)測下轉(zhuǎn)運(yùn)入ICU111第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥的麻醉處理第三節(jié)皮質(zhì)醇增多癥的麻醉處理112鹽皮質(zhì)激素過多臨床癥狀

病因原發(fā)醛固酮增多癥(Conn'ssyndrome)單側(cè)醛固酮瘤(50%)雙側(cè)(40%)分泌醛固酮癌(adrenalgland)2.繼發(fā)性(通過reninangiotensissystem)心衰肝硬化伴有腹水腎病綜合癥腎動脈狹窄癥狀

高血容量

高血壓

低鉀

腎濃縮功能障礙，多尿

代堿，使離子鈣減少抽搐

肌無力

鹽皮質(zhì)激素過多臨床癥狀病因癥狀113麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，6ml5%NaHCO3，1mmolKCl≈0.01%去甲腎上腺素靜脈點(diǎn)滴術(shù)中隨時詢問病人發(fā)聲情況，一旦發(fā)生異常應(yīng)停止該步手術(shù)操作單側(cè)>聲嘶

雙測>失聲、嘯鳴、窒息腎上腺皮質(zhì)功能不全；01%去甲腎上腺素、20%多巴胺內(nèi)分泌系統(tǒng)=內(nèi)分泌腺+散在內(nèi)分泌細(xì)胞Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）呈陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，可達(dá)200~300mmHg以上6~10mmol/L)心動過速者心得安20~40mg口服/4h利血平1~3mgi.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人訴頭暈測血壓200/105mmHg，HR110次/分。注意及時補(bǔ)充失血量8:45病人出現(xiàn)粉紅色泡沫痰9:30重插管。如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關(guān)，多見于青少年；ECG的ST段、T波保持與正常范圍至少2W以上糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備麻醉要點(diǎn)

糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

補(bǔ)鉀

安體舒通(有鉀節(jié)儉功能的抗高血壓藥)麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，麻醉要點(diǎn)糾正水、114糖皮質(zhì)激素過多癥狀

病因

外源性激素使用

腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)(e.g.,腎上腺皮質(zhì)腺瘤)非垂體瘤分泌ACTH(異位ACTH綜合癥)Cushing‘sdisease(垂體腺瘤分泌ACTH亢進(jìn))癥狀(Cushing'ssyndrome)肌肉質(zhì)量減少、肌無力

骨質(zhì)疏松

向心肥胖

腹部紋

耐糖性降低

高血壓

精神狀態(tài)改變

糖皮質(zhì)激素過多癥狀病因癥狀(Cushing'ssyn1152、Cushing綜合征麻醉前準(zhǔn)備代謝紊亂的糾正低血鉀低鉀性（或低鉀低氯性）堿中毒高血糖腎上腺切除后又可發(fā)生低血糖向心性肥胖

腎上腺切除后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象的預(yù)防血壓嚴(yán)重下降、脈博快細(xì)弱、四肢濕冷、紫紺、虛脫煩躁、譫妄、意識喪失或驚厥少尿、無尿、腎功能障礙、氮質(zhì)血癥或者急性腎功能衰竭全身無力、脫水、高熱2、Cushing綜合征麻醉前準(zhǔn)備116麻醉藥物耐受性差藥物應(yīng)按正常人1/3或1/2計算心血管收縮壓和舒張壓均升高，一般為150/100mmHg，少數(shù)病人可顯著升高長期高血壓有左心室肥大、心肌勞損、心律失常手術(shù)刺激腎上腺時，可出現(xiàn)血壓急劇升高或心律失常抵抗力低下，容易感染情緒障礙情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠麻醉藥物耐受性差1173、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)控制高血壓、心力衰竭糾正低血鉀糖尿病的處理防治感染麻醉前用藥術(shù)前1天醋酸可的松25~125mgi.m.，以預(yù)防腎上腺危象常規(guī)術(shù)前用藥按正常人的1/3或1/2用3、Cushing綜合征麻醉處理要點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備118麻醉選擇全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用1）全身麻醉藥物選擇無絕對禁忌全麻藥物避免選用氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯

全麻時應(yīng)做困難氣道的準(zhǔn)備麻醉選擇全身麻醉、硬膜外麻醉均可選用1）全身麻醉1192）硬膜外麻醉穿刺間隙T10~11麻醉平面T6~L1，避免血壓波動由于手術(shù)體位的原因需適當(dāng)鎮(zhèn)靜及吸氧氣胸的預(yù)防2）硬膜外麻醉120加強(qiáng)監(jiān)測CVP、直接動脈壓、血糖、血?dú)庑g(shù)中低血壓處理如果血壓下降過快過猛，則立即升壓+擴(kuò)容。去氧腎上腺素0.1mgiv疑腎上腺危象或經(jīng)升壓無好轉(zhuǎn)，則立即應(yīng)用氫化可的松腎上腺素危象處理氫化可的松100~300mgiv；術(shù)后醋酸可的松50~100mg/8h，逐日減量，持續(xù)用藥1~2w糾正水電解質(zhì)失衡補(bǔ)液（第1d2000~4000ml，可用5%補(bǔ)糖補(bǔ)鉀糾酸高熱者宜物理降溫急性腎功能衰竭者宜對癥處理防治感染，預(yù)防病理性骨折加強(qiáng)監(jiān)測121第四節(jié)糖尿病病人的手術(shù)麻醉一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰島β細(xì)胞分泌功能減弱或缺乏,胰島素相對或絕對不足,引起血液循環(huán)種葡萄糖濃度顯著升高,脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂原發(fā)性糖尿病多與遺傳因素有關(guān)，多見于青少年；繼發(fā)性常見于以下情況嗜鉻細(xì)胞瘤Cushing綜合征妊娠長期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療等血糖過高或糖尿第四節(jié)糖尿病病人的手術(shù)麻醉一、糖尿病人的病理生理122全身臟器發(fā)生改變胰島玻璃樣變動脈粥樣硬化或動脈硬化冠心病，腦血管意外，下肢動脈病變?nèi)缣弁?、感覺異常、間隙性跛行、壞疽等糖尿病性腎小球病變腎小球硬化癥、腎功能衰竭）糖尿病性神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)和皮膚病變肢體遠(yuǎn)端感覺異常寰樞關(guān)節(jié)固定糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障視網(wǎng)膜小靜脈擴(kuò)張、微血管瘤、出血、失明可并發(fā)糖尿病危象酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷麻醉和手術(shù)刺激可誘發(fā)病情加重全身臟器發(fā)生改變123二、糖尿病臨床特征癥狀“三多一少”，多飲、多食、多尿、消瘦抗感染能力低下，容易感染分型Ⅰ型（胰島素依賴型，IDDM）發(fā)病急，年齡輕，癥狀重有酮癥史適用胰島素治療Ⅱ型（非胰島素依賴型，NIDDM）有一定胰島素分泌但不足年齡大，多肥胖，癥狀輕無酮癥傾向慢性病變重二、糖尿病臨床特征124診斷糖尿病癥狀＋空腹血糖兩次以上＞7.8mmol/L任意時間的血糖＞11.1mmol/L疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)。服糖后2小時血糖超過11.1mmol/L治療口服降糖藥和皮下注射胰島素診斷125并發(fā)癥評估肢體運(yùn)動障礙如肌肉萎縮癱瘓者，應(yīng)慎重選用去極化肌松藥如琥珀膽堿，因此時可能導(dǎo)致血鉀增高，而致麻醉意外高血壓抗高血壓藥物如β受體阻滯藥，在糖尿病低血糖時可加重心動過緩，且血糖恢復(fù)緩慢；而麻醉藥物本身有可加重β受體阻滯藥的作用，因此給麻醉期間的管理會帶來困難，在處理低血糖時應(yīng)考慮到這一因素的存在，以提高麻醉處理中的安全性腎功能衰竭宜降低胰島素的用量，因?yàn)榇藭r胰島素的代謝是降低的糖尿病合并妊娠有巨大兒、胎兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖癥甚至胎兒昏迷，術(shù)中宜常規(guī)監(jiān)測血糖，以警惕低血糖尤其是新生兒低血糖的發(fā)生。妊娠合并糖尿病一般均用胰島素治療，而不采用口服降糖藥治療合并感染、外傷、消化道疾病等時容易誘發(fā)酮癥酸中毒，術(shù)中宜嚴(yán)密加強(qiáng)監(jiān)測手段，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予處理并發(fā)癥評估126他巴唑60~100mg/d口服6~10mmol/L)單側(cè)>聲嘶

雙測>失聲、嘯鳴、窒息縮短術(shù)前禁食時間，手術(shù)盡量安排在早上3mmol/L（600mg/dl），尿糖（++++），但尿酮（）或（±）麻醉滿意后開始手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到離斷股骨時，如果血壓驟降，可加用20%多巴胺靜脈點(diǎn)滴，視血壓的高低調(diào)整滴速，一直到心功能恢復(fù)正常甲亢尚未滿意控制的病人糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性白內(nèi)障嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤食欲好但體重降低、乏力、多汗多見于老年（50~70歲）、無糖尿病史或輕度糖尿病患者尿糖陽性者，應(yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.硬膜外麻醉有助于術(shù)中降壓，但腫瘤切除后又可能加重低血壓術(shù)前病人長時間臥床，ECGII，III和aVFST段低平，高血壓病史，一般情況尚可，體重70kg。垂體瘤（ACTH，GH，PRL）；加快輸液速度，但應(yīng)心衰、肺水腫疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)。小心低血容量>誘導(dǎo)低血壓嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻細(xì)胞所形成能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤長期使用腎上腺皮質(zhì)激素治療等三、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前治療目的糾正體內(nèi)代謝異常，防止酮癥酸中毒增加糖原儲備，促進(jìn)胰島等內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常，增加對手術(shù)麻醉的耐受力術(shù)前糖尿病病人控制標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖＜8.4（最高11.2)mmol/L無酮血癥，尿酮陰性尿糖陰性或弱陽性擇期手術(shù)的準(zhǔn)備縮短術(shù)前禁食時間，手術(shù)盡量安排在早上門診手術(shù)的NIDDM病人術(shù)前不需要特別治療血糖控制良好的IDDM病人術(shù)前不需要調(diào)整胰島素用量，控制不好的病人應(yīng)提前住院治療口服降糖藥至手術(shù)前頭一天晚上，二甲雙胍可用到麻醉前，大手術(shù)前一天改用常規(guī)胰島素他巴唑60~100mg/d口服三、麻醉前準(zhǔn)備127糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備術(shù)前血糖應(yīng)維持在11.1mmol/L（200mg/L）左右病情允許等待，應(yīng)積極處理糖尿病，檢查血糖、尿糖、酮體、血生化、血?dú)?；尿糖陽性者，?yīng)短暫推遲手術(shù)，應(yīng)用胰島素治療、補(bǔ)鉀和擴(kuò)容，觀察0.5~1h，好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)如果病情不允許等待，則應(yīng)邊準(zhǔn)備、邊麻醉、邊手術(shù)、邊治療留下血、尿標(biāo)本，完成相應(yīng)的檢查在麻醉、手術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖尿糖q2h合并酮癥酸中毒者，宜盡早應(yīng)用胰島素治療注意術(shù)中并發(fā)癥或合并癥的處理糖尿病人急癥手術(shù)的準(zhǔn)備128四、麻醉方法麻醉方式及麻醉藥物選擇原則依據(jù)手術(shù)要求和對糖代謝干擾最小的原則麻醉方式對糖代謝的影響局麻＜椎管內(nèi)麻醉＜全身麻醉麻醉藥物對糖代謝的影響局麻藥＜全麻藥，其中明顯使血糖增高的全麻藥有氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降壓和低溫麻醉可使血糖升高，非必要時，應(yīng)慎用糖尿病并發(fā)神經(jīng)性病變（如肢體肌肉萎縮、癱瘓等）時禁忌用琥珀膽堿全麻蘇醒延遲宜注意與低血糖、高血糖鑒別麻醉期和圍術(shù)期的管理加強(qiáng)血糖監(jiān)測1～2次/h血糖控制要求5.6~11.1mmol/L（6.6~10mmol/L)合理應(yīng)用胰島素和葡萄糖麻醉中對阿托品和麻黃素反應(yīng)無效的心動過緩和低血壓，應(yīng)立即應(yīng)用腎上腺素四、麻醉方法129胰島素、葡萄糖和氯化鉀在糖尿病人麻醉期的合理應(yīng)用血糖（mmol/L）胰島素葡萄糖10%KCL血糖監(jiān)測6.6~100.5~1U/h5~10g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次/1～2h＜4.4停止輸注30min25ml50%葡萄糖iv1次/30min＜5.6加快葡萄糖輸注4.4~6.6減少0.3U/h1次/1～2h6.6~10用量不變1次/1～2h10~12.2