職工生育保險管理辦法課件

蘇州市勞動和社會保障局生育保險

1《蘇州市職工生育保險管理辦法》施行時間

——2007年4月1日1997年6月10日發(fā)布的《蘇州市職工生育保險暫行辦法》同時廢止

《蘇州市職工生育保險管理辦法》施行時間2

基金征繳生育保險為國家強制性社會保險。按照屬地原則實行社會統(tǒng)籌。繳費比例：生育保險基金用人單位按全部職工工資總額的1%的比例按月繳納，參保職工個人不繳費。生育保險費的列支渠道為：行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體按原資金渠道解決；定額或定項管理的全民所有制事業(yè)單位，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其他繳費單位列入企業(yè)管理費用，在稅前列支?；鹫骼U生育保險為國家強制性社會保險。按3參保對象本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織、外地駐蘇單位及其職工都是生育保險的參保范圍與對象。參保對象本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體4

基金組成用人單位繳納的生育保險費生育保險基金的利息等增值收入生育保險費滯納金依法納入生育保險基金的其他資金基金組成用人單位繳納的生育保險費5基金支付范圍生育醫(yī)療費生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼生育津貼一次性生育補貼計劃生育手術(shù)費政府規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其他費用基金支付范圍生育醫(yī)療費6享受條件必須同時具備以下條件：符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定生育條件參保職工生育或計劃生育手術(shù)時，用人單位參加生育保險并已為其正常不間斷連續(xù)繳費滿10個月以上享受條件必須同時具備以下條件：7生育醫(yī)療費生育基金結(jié)付范圍：生育檢查費、接生費、手術(shù)費以及符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定藥費和住院醫(yī)療費；生育并發(fā)癥醫(yī)療費用醫(yī)療費由社保經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)院按病種定額結(jié)付生育醫(yī)療費生育基金結(jié)付范圍：8計劃生育手術(shù)費計劃生育手術(shù)費用：是指因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費用；參保職工發(fā)生計劃生育手術(shù)費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)付；計劃生育手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)外的婦科及其它疾病的治療，退休人員取環(huán)費按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定劃卡結(jié)付。計劃生育手術(shù)費計劃生育手術(shù)費用：是指因計劃生育需要，實施放置9

生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)生育津貼標(biāo)準(zhǔn)女職工妊娠7個月（含7個月）以上順產(chǎn)分娩或妊娠不足7個月早產(chǎn)，享受三個月生育津貼；難產(chǎn)及實施剖宮產(chǎn)手術(shù)三個半月生育津貼；多胞胎生育每多生一個嬰兒，增加半個月生育津貼；妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受一個半月的生育津貼；生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)生育津貼標(biāo)準(zhǔn)10生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)妊娠3個月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受一個月的生育津貼；生育津貼以本人產(chǎn)前或計劃生育手術(shù)前12個月的生育保險月平均繳費工資為計發(fā)基數(shù)生育津貼由社保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼申領(lǐng)后直接撥付至用人單位。生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)妊娠3個月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受一個月的11生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼

補貼對象與補貼標(biāo)準(zhǔn)90天以及90天以上產(chǎn)假的生育女職工可享受生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼。具體定額補助標(biāo)準(zhǔn)為：營養(yǎng)補貼300元、保健補貼700元。女職工圍產(chǎn)保健檢查費，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定劃卡結(jié)付。生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼補貼對象與補貼標(biāo)準(zhǔn)12生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼補貼發(fā)放方法女職工在醫(yī)院進(jìn)行生育住院費用結(jié)付時，醫(yī)院應(yīng)告知職工，可在產(chǎn)后費用結(jié)付后6個月內(nèi)，持本人身份證、就醫(yī)證卡、出院小結(jié)、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》，到所在社區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼申領(lǐng)手續(xù)。生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼補貼發(fā)放方法13生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼“所在社區(qū)”是指：戶籍在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工，為戶籍所在社區(qū)；戶籍在市區(qū)統(tǒng)籌范圍外、但居住在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工，為居住地所在社區(qū)；戶籍地和居住地均不在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工，為單位所在社區(qū)。生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼“所在社區(qū)”是指：14一次性生育補貼女職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間分娩，可申領(lǐng)一次性生育醫(yī)療補貼；補貼標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元；參保男職工，其配偶未列入生育保險范圍，且配偶生育第一胎時，可按照第一項的補貼標(biāo)準(zhǔn)享受50%的一次性生育醫(yī)療補貼。一次性生育補貼女職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間分娩，可申領(lǐng)一次性生15一次性生育補貼領(lǐng)取憑證《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》或《勞動手冊》、《身份證》、生育保險聯(lián)系單或節(jié)育手術(shù)證明、《出生醫(yī)學(xué)證明》、出院小結(jié)、結(jié)算單據(jù)；男職工還應(yīng)提供戶口簿、結(jié)婚證以及配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障管理部門出具的無工作單位、無固定收入證明，到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理一次性生育補貼的申領(lǐng)手續(xù)一次性生育補貼領(lǐng)取憑證16用人單位責(zé)任女職工妊娠后，用人單位應(yīng)開具女職工婚育證明；女職工憑本人《身份證》、《結(jié)婚證》，外地流動人口同時出具《婚育證明》，到單位所在地街道（鎮(zhèn)）計生部門審核確認(rèn)符合計劃生育政策規(guī)定的，由計生部門出具《生育保險聯(lián)系單》。單位婚育證明可在市人口計生網(wǎng)上下載。用人單位責(zé)任女職工妊娠后，用人單位應(yīng)開具女職工婚育證明；女職17用人單位責(zé)任女職工在節(jié)育手術(shù)假、產(chǎn)假期間工資由用人單位按照《江蘇省工資支付條例》第二十九規(guī)定發(fā)放；因用人單位未參加生育保險、中斷繳納生育保險、生育保險繳費時間不足以及未按規(guī)定開具婚育證明而影響參保職工享受相應(yīng)生育保險待遇的，其生育保險待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付。用人單位責(zé)任女職工在節(jié)育手術(shù)假、產(chǎn)假期間工資由用人單位按照《18

職工婚育證明

編號:

本單位參保職工______，社保個人編號□□□□□□□□

身份證號_____________________，是（非）蘇州市區(qū)戶籍，于______年___月登記結(jié)婚，系初育（或再生育一個孩子）。

特此證明。

________單位(公章)

年月日

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職工婚育證明存根聯(lián)：

編號:

職工姓名：________，登記結(jié)婚日期___年___月。

經(jīng)辦人：

年月日

職工婚育證明

編號:

本單位參保職工______19職工節(jié)育手術(shù)證明

編號:

本單位參保職工______，社保個人編號□□□□□□□□

身份證號_____________________，是（非）蘇州市區(qū)戶籍，擬行計劃生育手術(shù)，請在下列選項框中打√:

1、計劃生育手術(shù):□放環(huán)

□取環(huán)

□流產(chǎn)術(shù)

□引產(chǎn)術(shù)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□復(fù)通術(shù)

2、本次流引術(shù)前采取的是何種節(jié)育措施：

□放環(huán)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□藥具

□其他

□無措施

特此證明。

________單位(公章)

年月日

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節(jié)育手術(shù)證明存根聯(lián)：編號:

職工姓名：________，擬行計劃生育手術(shù)（□放環(huán)

□取環(huán)

□流產(chǎn)術(shù)

□引產(chǎn)術(shù)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□復(fù)通術(shù)；本次流引術(shù)前采取的是何種措施：□放環(huán)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□藥具

□其他

□無措施）

經(jīng)辦人：年月日

職工節(jié)育手術(shù)證明

編號:

本單位參保職工______，社20生育保險基金不予結(jié)付范圍(1)違法生育的費用在自然年度內(nèi)第二次及以上終止妊娠的費用（采取長效避孕措施除外）妊娠、分娩、產(chǎn)假期間因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、醫(yī)療事故、交通事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費用生育保險基金不予結(jié)付范圍(1)21生育保險基金不予結(jié)付范圍(2)5.除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費用6.因生育及計劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故所發(fā)生的費用7.在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用8.超出生育保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費用生育保險基金不予結(jié)付范圍(2)5.除新生兒常規(guī)處理以外22

蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（1）

病種項目內(nèi)涵單位三類二類一類宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)含常規(guī)藥品費及普通節(jié)育器費

次100100100宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)含常規(guī)藥品費。

次808080避孕藥皮下埋植術(shù)

含麻醉及常規(guī)藥品費

次100100100避孕藥皮下埋植取出術(shù)

含麻醉及常規(guī)藥品費

次100100100藥物性流產(chǎn)術(shù)

含藥流全過程的體檢、藥品費、留觀、耗材及清宮費用

次300300300人工流產(chǎn)

含宮頸擴張及常規(guī)檢查、藥品費.無痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉監(jiān)護(hù)、麻醉藥品及麻醉材料等費用生育保險基金不予結(jié)付次300300300中期門診引產(chǎn)

含水囊引產(chǎn)和催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)及觀察宮縮、產(chǎn)程常規(guī)藥品費與醫(yī)療費

次600500400 蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（1）

病種項23

蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（2）

病種項目內(nèi)涵單位三類二類一類順產(chǎn)接生

包括正常順產(chǎn)、頭（臀）位順產(chǎn)。含產(chǎn)程觀察、陰道或肛門檢查，胎心監(jiān)測及臍帶處理，會陰裂傷修補及側(cè)切及住院醫(yī)療費用。次230020001600難產(chǎn)接生

包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引、胎頭旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。含產(chǎn)程觀察、陰道或肛門檢查，胎心監(jiān)測及臍帶處理，會陰裂傷修補及側(cè)切及住院醫(yī)療費用

次300025002000剖宮產(chǎn)術(shù)含剖宮產(chǎn)術(shù)及住院費，包括古典式、子宮下段及腹膜外剖宮取胎術(shù)的住院醫(yī)療費用。次450040003000輸卵管絕育術(shù)含麻醉及常規(guī)藥品費，包括藥物粘堵法次300300300輸精管結(jié)扎術(shù)

含麻醉及常規(guī)藥品費次300300300輸卵管吻合

含住院檢查、治療與藥品費

次20002000/輸精管吻合含住院檢查、治療與藥品費次12001200/ 蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（2）

病種項目24定點管理生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍包括:衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)人口計生部門認(rèn)定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)愿意承擔(dān)生育保險定點服務(wù)的醫(yī)院應(yīng)在3月15日前將申請表送交市勞動保障局醫(yī)保處。定點管理生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制25經(jīng)辦管理

社保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)：與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)按照協(xié)議和定額標(biāo)準(zhǔn)及時與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)付相關(guān)費用,并對有關(guān)費用使用情況進(jìn)行核查

簡化經(jīng)辦流程，提高辦事效率，不斷提升管理服務(wù)水平經(jīng)辦管理社保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)：26

就醫(yī)管理（1）首次在生育保險定點醫(yī)院進(jìn)行妊娠檢查時，醫(yī)院應(yīng)及時為其建立《圍產(chǎn)保健卡》，倡導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎兒缺陷篩查，女職工圍產(chǎn)期檢查醫(yī)保規(guī)定劃卡結(jié)付，其圍產(chǎn)檢查的資料在所有醫(yī)院間可以共享。定點醫(yī)療機構(gòu)在為女職工提供服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真核對“就醫(yī)證卡”、及生育保險聯(lián)系單，并通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)其生育保險待遇資格就醫(yī)管理（1）首次在生育保險定點醫(yī)院進(jìn)行妊娠27就醫(yī)管理（2）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅持因病施治的原則，合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范收費。對擬行計劃生育手術(shù)和分娩的參保職工，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫《參保職工生育與計劃生育手術(shù)費用告知單》,（醫(yī)院、職工一式兩份）。在使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行書面告知義務(wù)，自費藥品及特需服務(wù)項目（如：家庭式產(chǎn)房、陪伴分娩、尿布、牛奶、嬰兒撫觸、嬰兒保健帶、產(chǎn)后訪視、伙食費、出生證、洗澡等）的費用，由參保職工在定點醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)付。就醫(yī)管理（2）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：28就醫(yī)管理（3）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：醫(yī)務(wù)人員為參保職工做計劃生育手術(shù)時，病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、規(guī)范；對術(shù)后確需使用抗生素、止血藥物的，用藥量為3-5天，同種藥品不得超過2種，嚴(yán)禁搭車配藥，超量配藥。門診符合規(guī)定的計劃生育手術(shù)費應(yīng)一次性結(jié)算，不得分解收費。就醫(yī)管理（3）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：29就醫(yī)管理（4）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：各定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)”制定本院生育保險臨床單病種路徑,合理控制醫(yī)療費用。對臨床確因病情需要使用單病種路徑外的醫(yī)保藥品或自費藥品時，應(yīng)由副主任以上醫(yī)師或科室主任填寫《生育保險特殊用藥申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核批復(fù)后使用。各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制自費藥品的使用，住院藥品自費率應(yīng)當(dāng)控制在5%以內(nèi)。就醫(yī)管理（4）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：30費用結(jié)付女職工妊娠后或擬行計劃生育手術(shù)前，由用人單位開具證明，憑本人《身份證》、《結(jié)婚證》，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》、夫妻雙方《身份證》，到戶籍或居住所在地街道（鎮(zhèn)）人口計生部門審核確認(rèn)符合計劃生育政策規(guī)定的，由人口計生部門出具計劃生育聯(lián)系單，錄入計劃生育管理系統(tǒng)，并及時傳輸至社保經(jīng)辦機構(gòu)。女職工生育住院與計劃生育手術(shù)，在定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保藥品及醫(yī)療收費項目為生育保險基金結(jié)付范圍。費用結(jié)付女職工妊娠后或擬行計劃生育手術(shù)31費用結(jié)付3.計劃生育手術(shù)費用：職工持本人就醫(yī)證卡、《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》到生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診。醫(yī)療機構(gòu)核對并經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn)符合享受生育保險待遇資格的，經(jīng)治醫(yī)生填寫《參保職工生育與計劃生育手術(shù)費用告知單》，并經(jīng)參保職工本人簽字確認(rèn)。參保職工完成手術(shù)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)賬時，只需向定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金支付自費費用，其余符合規(guī)定的計劃生育手術(shù)費用，由市社保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)于次月結(jié)算后定額結(jié)付。費用結(jié)付3.計劃生育手術(shù)費用：32費用結(jié)付4.生育醫(yī)療費用：經(jīng)治醫(yī)生填寫《參保職工生育與計劃生育手術(shù)費用告知單》，并經(jīng)女職工本人簽字確認(rèn)。女職工生育或因病理原因流產(chǎn)后結(jié)賬時，由定點醫(yī)療機構(gòu)打印其生育費用明細(xì)結(jié)算單。女職工只需向定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)金支付自費費用，其余符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育并發(fā)癥醫(yī)療費用，由市社保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)于次月結(jié)算后按規(guī)定結(jié)付費用結(jié)付4.生育醫(yī)療費用：經(jīng)治醫(yī)生填寫33費用結(jié)付5.定點醫(yī)院應(yīng)于每月5日前，持參保職工《生育保險聯(lián)系單》、《節(jié)育手術(shù)服務(wù)聯(lián)系單》、《參保職工生育與計劃生育手術(shù)費用告知單》、《月度費用匯總表》，到市社保中心工傷生育保險科辦理上月費用結(jié)算手續(xù)。女職工計劃內(nèi)生育，出現(xiàn)胎兒、新生兒或產(chǎn)婦死亡的，可按規(guī)定享受生育保險相關(guān)待遇。費用結(jié)付34費用結(jié)付6.女職工分娩時并發(fā)羊水栓塞、難治型產(chǎn)后大出血、妊娠期急性脂肪肝、彌漫性微血管內(nèi)凝血（DIC）時，實際發(fā)生醫(yī)療費用超過定額標(biāo)準(zhǔn)時，定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)同時提供住院病歷復(fù)印件、出院結(jié)算單及費用清單，經(jīng)市社保中心工傷生育保險科審核后，由生育保險基金按規(guī)定結(jié)付。費用結(jié)付6.女職工分娩時并發(fā)羊水栓塞35費用結(jié)付7.女職工到外地分娩或因緊急情況在非本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的分娩及流產(chǎn)醫(yī)療費用由女職工現(xiàn)金結(jié)付后，憑就醫(yī)證卡、出院小結(jié)、計劃生育聯(lián)系單、醫(yī)療費用清單、結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)。按同類醫(yī)院的定額標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)付，其中低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實報銷，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的部分不予結(jié)付。8.參保職工因疾病、保胎、宮外孕、葡萄胎終止妊娠與計劃生育手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的門診及住院醫(yī)療費用按醫(yī)療保險規(guī)定結(jié)付。費用結(jié)付7.女職工到外地分娩或因緊急情況在非本市生育保險定點36違規(guī)處理參保職工及其親屬虛報冒領(lǐng)、騙取生育保險待遇的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并可根據(jù)情節(jié)輕重處以1000元以下的罰款。社保經(jīng)辦機構(gòu)、生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)和其他有關(guān)部門的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金損失的，由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回?fù)p失的生育保險基金，并對相關(guān)人員根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。違規(guī)處理參保職工及其親屬虛報冒領(lǐng)、37爭議處理產(chǎn)生異議：所在單位查詢或向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)查發(fā)生爭議：向當(dāng)?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請仲裁對仲裁裁決不服，向人民法院提起訴訟爭議處理產(chǎn)生異議：38謝謝各位！謝謝各位！39

蘇州市勞動和社會保障局生育保險

40《蘇州市職工生育保險管理辦法》施行時間

——2007年4月1日1997年6月10日發(fā)布的《蘇州市職工生育保險暫行辦法》同時廢止

《蘇州市職工生育保險管理辦法》施行時間41

基金征繳生育保險為國家強制性社會保險。按照屬地原則實行社會統(tǒng)籌。繳費比例：生育保險基金用人單位按全部職工工資總額的1%的比例按月繳納，參保職工個人不繳費。生育保險費的列支渠道為：行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體按原資金渠道解決；定額或定項管理的全民所有制事業(yè)單位，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；其他繳費單位列入企業(yè)管理費用，在稅前列支。基金征繳生育保險為國家強制性社會保險。按42參保對象本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織、外地駐蘇單位及其職工都是生育保險的參保范圍與對象。參保對象本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體43

基金組成用人單位繳納的生育保險費生育保險基金的利息等增值收入生育保險費滯納金依法納入生育保險基金的其他資金基金組成用人單位繳納的生育保險費44基金支付范圍生育醫(yī)療費生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼生育津貼一次性生育補貼計劃生育手術(shù)費政府規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其他費用基金支付范圍生育醫(yī)療費45享受條件必須同時具備以下條件：符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定生育條件參保職工生育或計劃生育手術(shù)時，用人單位參加生育保險并已為其正常不間斷連續(xù)繳費滿10個月以上享受條件必須同時具備以下條件：46生育醫(yī)療費生育基金結(jié)付范圍：生育檢查費、接生費、手術(shù)費以及符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定藥費和住院醫(yī)療費；生育并發(fā)癥醫(yī)療費用醫(yī)療費由社保經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)院按病種定額結(jié)付生育醫(yī)療費生育基金結(jié)付范圍：47計劃生育手術(shù)費計劃生育手術(shù)費用：是指因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費用；參保職工發(fā)生計劃生育手術(shù)費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)定額結(jié)付；計劃生育手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用、計劃生育手術(shù)外的婦科及其它疾病的治療，退休人員取環(huán)費按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定劃卡結(jié)付。計劃生育手術(shù)費計劃生育手術(shù)費用：是指因計劃生育需要，實施放置48

生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)生育津貼標(biāo)準(zhǔn)女職工妊娠7個月（含7個月）以上順產(chǎn)分娩或妊娠不足7個月早產(chǎn)，享受三個月生育津貼；難產(chǎn)及實施剖宮產(chǎn)手術(shù)三個半月生育津貼；多胞胎生育每多生一個嬰兒，增加半個月生育津貼；妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受一個半月的生育津貼；生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)生育津貼標(biāo)準(zhǔn)49生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)妊娠3個月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受一個月的生育津貼；生育津貼以本人產(chǎn)前或計劃生育手術(shù)前12個月的生育保險月平均繳費工資為計發(fā)基數(shù)生育津貼由社保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼申領(lǐng)后直接撥付至用人單位。生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)妊娠3個月以內(nèi)因病理原因流產(chǎn)的，享受一個月的50生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼

補貼對象與補貼標(biāo)準(zhǔn)90天以及90天以上產(chǎn)假的生育女職工可享受生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼。具體定額補助標(biāo)準(zhǔn)為：營養(yǎng)補貼300元、保健補貼700元。女職工圍產(chǎn)保健檢查費，在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定劃卡結(jié)付。生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼補貼對象與補貼標(biāo)準(zhǔn)51生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼補貼發(fā)放方法女職工在醫(yī)院進(jìn)行生育住院費用結(jié)付時，醫(yī)院應(yīng)告知職工，可在產(chǎn)后費用結(jié)付后6個月內(nèi)，持本人身份證、就醫(yī)證卡、出院小結(jié)、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》，到所在社區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼申領(lǐng)手續(xù)。生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼補貼發(fā)放方法52生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼“所在社區(qū)”是指：戶籍在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工，為戶籍所在社區(qū)；戶籍在市區(qū)統(tǒng)籌范圍外、但居住在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工，為居住地所在社區(qū)；戶籍地和居住地均不在市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的參保職工，為單位所在社區(qū)。生育營養(yǎng)補貼與圍產(chǎn)保健補貼“所在社區(qū)”是指：53一次性生育補貼女職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間分娩，可申領(lǐng)一次性生育醫(yī)療補貼；補貼標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)400元、順產(chǎn)2400元、難產(chǎn)和多胞胎生育4000元；參保男職工，其配偶未列入生育保險范圍，且配偶生育第一胎時，可按照第一項的補貼標(biāo)準(zhǔn)享受50%的一次性生育醫(yī)療補貼。一次性生育補貼女職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間分娩，可申領(lǐng)一次性生54一次性生育補貼領(lǐng)取憑證《失業(yè)保險金領(lǐng)取證》或《勞動手冊》、《身份證》、生育保險聯(lián)系單或節(jié)育手術(shù)證明、《出生醫(yī)學(xué)證明》、出院小結(jié)、結(jié)算單據(jù)；男職工還應(yīng)提供戶口簿、結(jié)婚證以及配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障管理部門出具的無工作單位、無固定收入證明，到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理一次性生育補貼的申領(lǐng)手續(xù)一次性生育補貼領(lǐng)取憑證55用人單位責(zé)任女職工妊娠后，用人單位應(yīng)開具女職工婚育證明；女職工憑本人《身份證》、《結(jié)婚證》，外地流動人口同時出具《婚育證明》，到單位所在地街道（鎮(zhèn)）計生部門審核確認(rèn)符合計劃生育政策規(guī)定的，由計生部門出具《生育保險聯(lián)系單》。單位婚育證明可在市人口計生網(wǎng)上下載。用人單位責(zé)任女職工妊娠后，用人單位應(yīng)開具女職工婚育證明；女職56用人單位責(zé)任女職工在節(jié)育手術(shù)假、產(chǎn)假期間工資由用人單位按照《江蘇省工資支付條例》第二十九規(guī)定發(fā)放；因用人單位未參加生育保險、中斷繳納生育保險、生育保險繳費時間不足以及未按規(guī)定開具婚育證明而影響參保職工享受相應(yīng)生育保險待遇的，其生育保險待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付。用人單位責(zé)任女職工在節(jié)育手術(shù)假、產(chǎn)假期間工資由用人單位按照《57

職工婚育證明

編號:

本單位參保職工______，社保個人編號□□□□□□□□

身份證號_____________________，是（非）蘇州市區(qū)戶籍，于______年___月登記結(jié)婚，系初育（或再生育一個孩子）。

特此證明。

________單位(公章)

年月日

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈

職工婚育證明存根聯(lián)：

編號:

職工姓名：________，登記結(jié)婚日期___年___月。

經(jīng)辦人：

年月日

職工婚育證明

編號:

本單位參保職工______58職工節(jié)育手術(shù)證明

編號:

本單位參保職工______，社保個人編號□□□□□□□□

身份證號_____________________，是（非）蘇州市區(qū)戶籍，擬行計劃生育手術(shù)，請在下列選項框中打√:

1、計劃生育手術(shù):□放環(huán)

□取環(huán)

□流產(chǎn)術(shù)

□引產(chǎn)術(shù)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□復(fù)通術(shù)

2、本次流引術(shù)前采取的是何種節(jié)育措施：

□放環(huán)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□藥具

□其他

□無措施

特此證明。

________單位(公章)

年月日

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節(jié)育手術(shù)證明存根聯(lián)：編號:

職工姓名：________，擬行計劃生育手術(shù)（□放環(huán)

□取環(huán)

□流產(chǎn)術(shù)

□引產(chǎn)術(shù)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□復(fù)通術(shù)；本次流引術(shù)前采取的是何種措施：□放環(huán)

□皮埋術(shù)

□絕育術(shù)

□藥具

□其他

□無措施）

經(jīng)辦人：年月日

職工節(jié)育手術(shù)證明

編號:

本單位參保職工______，社59生育保險基金不予結(jié)付范圍(1)違法生育的費用在自然年度內(nèi)第二次及以上終止妊娠的費用（采取長效避孕措施除外）妊娠、分娩、產(chǎn)假期間因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、醫(yī)療事故、交通事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費用生育保險基金不予結(jié)付范圍(1)60生育保險基金不予結(jié)付范圍(2)5.除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費用6.因生育及計劃生育手術(shù)造成的醫(yī)療事故所發(fā)生的費用7.在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用8.超出生育保險規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費用生育保險基金不予結(jié)付范圍(2)5.除新生兒常規(guī)處理以外61

蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（1）

病種項目內(nèi)涵單位三類二類一類宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)含常規(guī)藥品費及普通節(jié)育器費

次100100100宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)含常規(guī)藥品費。

次808080避孕藥皮下埋植術(shù)

含麻醉及常規(guī)藥品費

次100100100避孕藥皮下埋植取出術(shù)

含麻醉及常規(guī)藥品費

次100100100藥物性流產(chǎn)術(shù)

含藥流全過程的體檢、藥品費、留觀、耗材及清宮費用

次300300300人工流產(chǎn)

含宮頸擴張及常規(guī)檢查、藥品費.無痛人流所涉及的麻醉操作、麻醉監(jiān)護(hù)、麻醉藥品及麻醉材料等費用生育保險基金不予結(jié)付次300300300中期門診引產(chǎn)

含水囊引產(chǎn)和催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)及觀察宮縮、產(chǎn)程常規(guī)藥品費與醫(yī)療費

次600500400 蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（1）

病種項62

蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（2）

病種項目內(nèi)涵單位三類二類一類順產(chǎn)接生

包括正常順產(chǎn)、頭（臀）位順產(chǎn)。含產(chǎn)程觀察、陰道或肛門檢查，胎心監(jiān)測及臍帶處理，會陰裂傷修補及側(cè)切及住院醫(yī)療費用。次230020001600難產(chǎn)接生

包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引、胎頭旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。含產(chǎn)程觀察、陰道或肛門檢查，胎心監(jiān)測及臍帶處理，會陰裂傷修補及側(cè)切及住院醫(yī)療費用

次300025002000剖宮產(chǎn)術(shù)含剖宮產(chǎn)術(shù)及住院費，包括古典式、子宮下段及腹膜外剖宮取胎術(shù)的住院醫(yī)療費用。次450040003000輸卵管絕育術(shù)含麻醉及常規(guī)藥品費，包括藥物粘堵法次300300300輸精管結(jié)扎術(shù)

含麻醉及常規(guī)藥品費次300300300輸卵管吻合

含住院檢查、治療與藥品費

次20002000/輸精管吻合含住院檢查、治療與藥品費次12001200/ 蘇州市生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)（2）

病種項目63定點管理生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍包括:衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)人口計生部門認(rèn)定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)愿意承擔(dān)生育保險定點服務(wù)的醫(yī)院應(yīng)在3月15日前將申請表送交市勞動保障局醫(yī)保處。定點管理生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理制64經(jīng)辦管理

社保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)：與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂生育保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)按照協(xié)議和定額標(biāo)準(zhǔn)及時與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)付相關(guān)費用,并對有關(guān)費用使用情況進(jìn)行核查

簡化經(jīng)辦流程，提高辦事效率，不斷提升管理服務(wù)水平經(jīng)辦管理社保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)：65

就醫(yī)管理（1）首次在生育保險定點醫(yī)院進(jìn)行妊娠檢查時，醫(yī)院應(yīng)及時為其建立《圍產(chǎn)保健卡》，倡導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎兒缺陷篩查，女職工圍產(chǎn)期檢查醫(yī)保規(guī)定劃卡結(jié)付，其圍產(chǎn)檢查的資料在所有醫(yī)院間可以共享。定點醫(yī)療機構(gòu)在為女職工提供服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真核對“就醫(yī)證卡”、及生育保險聯(lián)系單，并通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)確認(rèn)其生育保險待遇資格就醫(yī)管理（1）首次在生育保險定點醫(yī)院進(jìn)行妊娠66就醫(yī)管理（2）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)堅持因病施治的原則，合理檢查，合理治療，合理用藥，規(guī)范收費。對擬行計劃生育手術(shù)和分娩的參保職工，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫《參保職工生育與計劃生育手術(shù)費用告知單》,（醫(yī)院、職工一式兩份）。在使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行書面告知義務(wù)，自費藥品及特需服務(wù)項目（如：家庭式產(chǎn)房、陪伴分娩、尿布、牛奶、嬰兒撫觸、嬰兒保健帶、產(chǎn)后訪視、伙食費、出生證、洗澡等）的費用，由參保職工在定點醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)付。就醫(yī)管理（2）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：67就醫(yī)管理（3）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：醫(yī)務(wù)人員為參保職工做計劃生育手術(shù)時，病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、規(guī)范；對術(shù)后確需使用抗生素、止血藥物的，用藥量為3-5天，同種藥品不得超過2種，嚴(yán)禁搭車配藥，超量配藥。門診符合規(guī)定的計劃生育手術(shù)費應(yīng)一次性結(jié)算，不得分解收費。就醫(yī)管理（3）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：68就醫(yī)管理（4）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：各定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)“生育保險單病種結(jié)付定額標(biāo)準(zhǔn)”制定本院生育保險臨床單病種路徑,合理控制醫(yī)療費用。對臨床確因病情需要使用單病種路徑外的醫(yī)保藥品或自費藥品時，應(yīng)由副主任以上醫(yī)師或科室主任填寫《生育保險特殊用藥申請表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核批復(fù)后使用。各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制自費藥品的使用，住院藥品自費率應(yīng)當(dāng)控制在5%以內(nèi)。就醫(yī)管理（4）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：69費用結(jié)付女職工妊娠后或擬行計劃生育手術(shù)前，由用人單位開具證明，憑本人《身份證》、《結(jié)婚證》，流動人口同時出具《流動人口婚育證明》、夫妻雙方《身份證》，到戶籍或居住所在地街道（鎮(zhèn)）人口計生部門審核確認(rèn)符合計劃生育政策規(guī)