胰十二指腸切除熱點問題淺談培訓課件

胰十二指腸切除熱點問題淺談胰十二指腸切除熱點問題淺談1優(yōu)選胰十二指腸切除熱點問題淺談優(yōu)選胰十二指腸切除熱點問題淺談2胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。3膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點解剖特點①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；②區(qū)域臟器解剖關系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴展至鄰近的臟器；③區(qū)域臟器血供豐富，手術時易發(fā)生大量出血。④區(qū)域內(nèi)手術操作復雜，如胰十二指腸切除術，胰膽管在區(qū)域中走行，若術中誤傷或處理不當，術后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點解剖特點4膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全的去除病灶，而且還要完善的恢復消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。⑥區(qū)域中的結構特點十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠側膽道被纖維結締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。

膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全5膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，6胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2％。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展7就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術應由富有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行，手術是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動脈的可行性更大，安全性更高。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術安全性和徹底性，并有利于提高患者術后生存率和生活質(zhì)量。故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部的淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。⑥區(qū)域中的結構特點十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠側膽道被纖維結締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術量的大型綜合性醫(yī)院進行手術是降低胰頭十二指腸切除術死亡率的重要因素。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。第二站淋巴結一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全的去除病灶，而且還要完善的恢復消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。2011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預后，故主動姑息性切除應予避免；胰頭十二指腸切除術(Whipple手術）是治療胰頭癌的經(jīng)典術式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術被認為是難度極大地普外科手術之一。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術8作為Whipple術式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀30年代開創(chuàng)了手術治療胰腺癌的新紀元。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。在過去十幾年內(nèi)，隨著手術條件與術后護理的進步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術的死亡率已降至5％以下。作為Whipple術式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在9目前，基于Whipple手術的各種改良術式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(Beger術式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術等。普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術量的大型綜合性醫(yī)院進行手術是降低胰頭十二指腸切除術死亡率的重要因素。目前，對于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標準化、程序化。目前，基于Whipple手術的各種改良術式已普遍開展，包括保10胰十二指腸切除手術方式美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。第二站淋巴結一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。三、血管切除和重建的價值美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腺旁淋巴結分站為第一站淋巴結為胰頭前后淋巴結；⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。德國的一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術中保留胃幽門的影響，結果表明保留幽門的術式相比經(jīng)典的Whipple手術是安全、有效的。Whipple法和Child法胰十二指腸切除手術方式Whipple法和Child法112011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學科共同協(xié)作的觀點。2011年日本胰腺癌協(xié)會發(fā)表了關于胰腺癌的研究共識，包括25個臨床問題和39個推薦方案。規(guī)范化、標準化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術的療效大為提高。2011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalCompr12目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值手術切除入路的問題52341淋巴結的清掃范圍血管切除和重建的價值

聯(lián)合臟器切除的問題

胰腺鉤突的處理胃腸道重建方式與胰漏的關系

6785根治性腫瘤切除的術式

目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值手術切除入路的問題52313一、淋巴結清掃的范圍胰腺旁淋巴結分站為第一站淋巴結為胰頭前后淋巴結；第二站淋巴結一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；第三站為其他淋巴結。根據(jù)目前的文獻報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結轉移。普遍觀點認為，亞洲地區(qū)，主要包括中國、日本、韓國的胰頭癌根治術，至少應行第二站淋巴結清掃。一、淋巴結清掃的范圍14膽胰十二指腸區(qū)域示意圖膽胰十二指腸區(qū)域示意圖15淋巴結轉移已被認為是影響患者預后極重要的因素之一。一項來自約翰霍普斯金醫(yī)學院外科病理學研究表明，淋巴結轉移比(淋巴結陽性個數(shù)與切除淋巴結總數(shù)比例)是預測患者術后生存的獨立危險因素。隨著淋巴結轉移比的增大，患者的術后總體生存率不斷下降。相對于經(jīng)典的Whipple手術，各種改進的擴大性手術的目的主要是擴大淋巴結切除范圍，以求切除至無轉移的淋巴結站組。淋巴結轉移已被認為是影響患者預后極重要的因素之一。一項來自約16四、根治性腫瘤切除的術式另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間的手段，但血管切除重建的風險大，術中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；三、血管切除和重建的價值目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。六、聯(lián)合臟器切除的問題目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術式。美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。五、手術切除入路的問題目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學中心的Farnell等進行的RCT結果發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術與經(jīng)典的Whipple手術相比無明顯生存優(yōu)勢。四、根治性腫瘤切除的術式目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即17相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結果來看，擴大性根治術可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于《歐洲外科腫瘤學雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術能降低切緣陽性率，但患者術后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長期生存率差異無統(tǒng)計學意義口。相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但18二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值

對于局部進展期胰腺導管腺癌而言，術后局部復發(fā)仍是影響術后長期生存率的主要因素。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤腹膜后結締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結播散。目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值

對于局部進展期胰腺導管19日本學者通過研究75例胰腺侵襲性導管癌患者的術后病理切片發(fā)現(xiàn):存在胰周神經(jīng)叢浸潤的患者預后較差，而且受浸潤神經(jīng)與胰腺包膜距離的遠近也是影響患者術后生存率的獨立關鍵因素之一，距離>2．5mm的患者的預后更差。上述結果提示，胰腺癌周圍神經(jīng)組織的廓清對延長患者生存時間是非常必要的，尚待多中心前瞻性臨床研究證實。日本學者通過研究75例胰腺侵襲性導管癌患者的術后病理切片發(fā)現(xiàn)20三、血管切除和重建的價值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無法治療的地步。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間的手段，但血管切除重建的風險大，術中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。三、血管切除和重建的價值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者21膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖22三、血管切除和重建的價值

美國的Moliberg等對于胰周動脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中的地位與價值進行了分析，共納入26項高質(zhì)量的研究成果，發(fā)現(xiàn)胰周動脈聯(lián)合切除會顯著增加患者的圍手術期死亡率，并且術后l、3年生存率也顯著低于非動脈切除組。因此，可以由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師對胰周動脈已有轉移浸潤的患者進行手術切除，并且做好充分的術前準備和制定術后多學科治療、護理方案。三、血管切除和重建的價值

美國的Moliberg等對于胰周動23此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。對于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superiormesentericvein，SMV)浸潤的患者可以行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建的術式。2008年，德國一項研究對門靜脈或SMV浸潤的患者進行了靜脈切除及重建，結果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建的術后死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切24目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。國內(nèi)同時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除的根治性手術趨向于有更好的術后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術式，根治術的陽性切緣發(fā)生率更低。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。根據(jù)目前的文獻報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結轉移。目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結廓清術。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。五、手術切除入路的問題這種專門針對胰腺鉤突部位的操作平均時間為15min，避免了傳統(tǒng)胰腺鉤突處理的大切口與外科損傷。一項來自斯坦福大學附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結果來看，擴大性根治術可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。胰十二指腸切除手術方式五、手術切除入路的問題(3)雖然擴大淋巴結清掃不增加患者術中死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預后，故不應作為胰頭十二指腸切除術的常規(guī)步驟之一。⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全的去除病灶，而且還要完善的恢復消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術應由富有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行，手術是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動脈的可行性更大，安全性更高。目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者25四、根治性腫瘤切除的術式

根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對RO切除特別強調(diào)(1)清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結締組織；(2)清除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)若腫瘤局部浸潤門靜脈和(或)SMV時，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進行血管重建。四、根治性腫瘤切除的術式

根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切26胰十二指腸切除手術方式一、適應癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺腹周圍癌已有遠處轉移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計不能耐受重大手術者。①壺腹周圍癌；②嚴重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。胰十二指腸切除手術方式一、適應癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺27二、胰十二指腸切除手術方式

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胰十二指腸切除術是一種復雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。二、胰十二指腸切除手術方式*胰十二指腸切除術是一282011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預后，故主動姑息性切除應予避免；(2)如切除范圍以外存在淋巴結轉移，應視為不可切除；(3)雖然擴大淋巴結清掃不增加患者術中死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預后，故不應作為胰頭十二指腸切除術的常規(guī)步驟之一。近期，國外學者提出新的根治術概念—改進式全切術(modifiedenblocresection)，該術式概念的提出是基于規(guī)范的解剖學與臨床病理學研究，是之前的根治性切除術的改進與提升。2011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫29五、手術切除入路的問題

目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結廓清術。術中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結、神經(jīng)纖維板整塊切除。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動脈周圍，形成縱橫交錯的腹膜后軟組織結構，神經(jīng)叢被徹底切除后，動脈將如骨骼樣地裸露出來。我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術入路，均取得一定的效果。五、手術切除入路的問題

目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭301．肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結及神經(jīng)結締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動脈，清掃13a、17a組淋巴結，肝固有動脈、脾動脈和胃左動脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結；1．肝門部入路31(3)在門靜脈一SMV左側分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結及鉤突一并切除；(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部的淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。胰十二指腸切除熱點問題淺談培訓課件322．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術中非常重要的一環(huán)，順時針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側緣解剖出來，接著SMV也跟著從左側分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。2011年日本學者發(fā)表了一項關于從系膜根部血管的左后入路途徑的研究報告，該入路術式與傳統(tǒng)的入路術式(SMA最后才被解剖分離)比較，并沒有發(fā)生嚴重的術后并發(fā)癥，但前者3年生存率可達到52．8％口目。應用左后入路能夠簡化解剖位置，有助于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路333．經(jīng)胰腺鉤突入2010年，德國一項關于胰十二指腸部分切除術的研究報道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤的手術入路，即在分離第一空腸袢后馬上對鉤突進行處理，將離斷胰腺組織作為最后一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術式。3．經(jīng)胰腺鉤突入34六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國的一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術中保留胃幽門的影響，結果表明保留幽門的術式相比經(jīng)典的Whipple手術是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。國內(nèi)同時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除的根治性手術趨向于有更好的術后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術式，根治術的陽性切緣發(fā)生率更低。六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國的一項Meta分35六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的Whipple手術組1年與5年術后生存率分別為78％、25％，聯(lián)合胃體遠端切除的根治性手術組分別為76％、31％，兩組無論1年還是5年生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義。六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國約翰霍普斯金醫(yī)學36七、胰腺鉤突的處理

臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術的關鍵部位，有時發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術很難實施。七、胰腺鉤突的處理臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手37一項來自斯坦福大學附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征(1)鉤突部的胰腺癌患者更容易發(fā)生SMA的包繞和胰周神經(jīng)的浸潤；(2)膽總管與胰管擴張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；(3)若合并有胰頭其他部位的癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。一項來自斯坦福大學附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者38另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。此外，即使術中達到了R0切除，鉤突部的胰腺癌患者往往相對于非鉤突部的胰腺癌患者更早發(fā)生局部復發(fā)。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更39國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腸吻合均采用簡化的捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟40第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術安全性和徹底性，并有利于提高患者術后生存率和生活質(zhì)量。另外，血管吻合器在鉤突處理中能縮短手術時間和簡化手術過程，并且不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術治療胰41普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術量的大型綜合性醫(yī)院進行手術是降低胰頭十二指腸切除術死亡率的重要因素。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學中心的Farnell等進行的RCT結果發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術與經(jīng)典的Whipple手術相比無明顯生存優(yōu)勢。目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動脈周圍，形成縱橫交錯的腹膜后軟組織結構，神經(jīng)叢被徹底切除后，動脈將如骨骼樣地裸露出來。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術式。Whipple手術被認為是難度極大地普外科手術之一。三、血管切除和重建的價值(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部的淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。聯(lián)合臟器切除的問題胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2％。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。(3)在門靜脈一SMV左側分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結及鉤突一并切除；胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。(2)膽總管與胰管擴張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；④區(qū)域內(nèi)手術操作復雜，如胰十二指腸切除術，胰膽管在區(qū)域中走行，若術中誤傷或處理不當，術后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。2011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學科共同協(xié)作的觀點。五、手術切除入路的問題目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。聯(lián)合臟器切除的問題目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；Whipple手術被認為是難度極大地普外科手術之一。②嚴重的胰頭或十二指腸損傷；①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結及神經(jīng)結締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。術中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結、神經(jīng)纖維板整塊切除。(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部的淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。②區(qū)域臟器解剖關系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴展至鄰近的臟器；(5)若腫瘤局部浸潤門靜脈和(或)SMV時，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進行血管重建。淋巴結轉移已被認為是影響患者預后極重要的因素之一。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術式。五、手術切除入路的問題(3)在門靜脈一SMV左側分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結及鉤突一并切除；(3)雖然擴大淋巴結清掃不增加患者術中死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預后，故不應作為胰頭十二指腸切除術的常規(guī)步驟之一。(2)膽總管與胰管擴張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值優(yōu)選胰十二指腸切除熱點問題淺談一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2％。(3)在門靜脈左側斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結及神經(jīng)結締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；六、聯(lián)合臟器切除的問題⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。目前，對于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標準化、程序化。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。④區(qū)域內(nèi)手術操作復雜，如胰十二指腸切除術，胰膽管在區(qū)域中走行，若術中誤傷或處理不當，術后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結廓清術。根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。這種專門針對胰腺鉤突部位的操作平均時間為15min，避免了傳統(tǒng)胰腺鉤突處理的大切口與外科損傷。術后患者的平均住院時間僅需12．5d。普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術量的42胰十二指腸切除熱點問題淺談胰十二指腸切除熱點問題淺談43優(yōu)選胰十二指腸切除熱點問題淺談優(yōu)選胰十二指腸切除熱點問題淺談44胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。45膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點解剖特點①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；②區(qū)域臟器解剖關系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴展至鄰近的臟器；③區(qū)域臟器血供豐富，手術時易發(fā)生大量出血。④區(qū)域內(nèi)手術操作復雜，如胰十二指腸切除術，胰膽管在區(qū)域中走行，若術中誤傷或處理不當，術后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點解剖特點46膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全的去除病灶，而且還要完善的恢復消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。⑥區(qū)域中的結構特點十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠側膽道被纖維結締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。

膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全47膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，48胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2％。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展49就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術應由富有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行，手術是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動脈的可行性更大，安全性更高。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術安全性和徹底性，并有利于提高患者術后生存率和生活質(zhì)量。故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部的淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。⑥區(qū)域中的結構特點十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠側膽道被纖維結締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術量的大型綜合性醫(yī)院進行手術是降低胰頭十二指腸切除術死亡率的重要因素。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。第二站淋巴結一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全的去除病灶，而且還要完善的恢復消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。2011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預后，故主動姑息性切除應予避免；胰頭十二指腸切除術(Whipple手術）是治療胰頭癌的經(jīng)典術式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術被認為是難度極大地普外科手術之一。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術50作為Whipple術式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀30年代開創(chuàng)了手術治療胰腺癌的新紀元。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。在過去十幾年內(nèi)，隨著手術條件與術后護理的進步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術的死亡率已降至5％以下。作為Whipple術式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在51目前，基于Whipple手術的各種改良術式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(Beger術式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術等。普遍觀點認為，技術高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術量的大型綜合性醫(yī)院進行手術是降低胰頭十二指腸切除術死亡率的重要因素。目前，對于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標準化、程序化。目前，基于Whipple手術的各種改良術式已普遍開展，包括保52胰十二指腸切除手術方式美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。第二站淋巴結一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術，限制了手術治療胰腺癌的進展。三、血管切除和重建的價值美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腺旁淋巴結分站為第一站淋巴結為胰頭前后淋巴結；⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。德國的一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術中保留胃幽門的影響，結果表明保留幽門的術式相比經(jīng)典的Whipple手術是安全、有效的。Whipple法和Child法胰十二指腸切除手術方式Whipple法和Child法532011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學科共同協(xié)作的觀點。2011年日本胰腺癌協(xié)會發(fā)表了關于胰腺癌的研究共識，包括25個臨床問題和39個推薦方案。規(guī)范化、標準化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術的療效大為提高。2011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalCompr54目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值手術切除入路的問題52341淋巴結的清掃范圍血管切除和重建的價值

聯(lián)合臟器切除的問題

胰腺鉤突的處理胃腸道重建方式與胰漏的關系

6785根治性腫瘤切除的術式

目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值手術切除入路的問題52355一、淋巴結清掃的范圍胰腺旁淋巴結分站為第一站淋巴結為胰頭前后淋巴結；第二站淋巴結一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結、肝動脈淋巴結和肝十二指腸韌帶淋巴結；第三站為其他淋巴結。根據(jù)目前的文獻報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結轉移。普遍觀點認為，亞洲地區(qū)，主要包括中國、日本、韓國的胰頭癌根治術，至少應行第二站淋巴結清掃。一、淋巴結清掃的范圍56膽胰十二指腸區(qū)域示意圖膽胰十二指腸區(qū)域示意圖57淋巴結轉移已被認為是影響患者預后極重要的因素之一。一項來自約翰霍普斯金醫(yī)學院外科病理學研究表明，淋巴結轉移比(淋巴結陽性個數(shù)與切除淋巴結總數(shù)比例)是預測患者術后生存的獨立危險因素。隨著淋巴結轉移比的增大，患者的術后總體生存率不斷下降。相對于經(jīng)典的Whipple手術，各種改進的擴大性手術的目的主要是擴大淋巴結切除范圍，以求切除至無轉移的淋巴結站組。淋巴結轉移已被認為是影響患者預后極重要的因素之一。一項來自約58四、根治性腫瘤切除的術式另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間的手段，但血管切除重建的風險大，術中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；三、血管切除和重建的價值目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。六、聯(lián)合臟器切除的問題目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術式。美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。五、手術切除入路的問題目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即包括第三站的淋巴結清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，擴大性胰頭十二指腸切除術患者的5年生存率顯著提高。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學中心的Farnell等進行的RCT結果發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術與經(jīng)典的Whipple手術相比無明顯生存優(yōu)勢。四、根治性腫瘤切除的術式目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(即59相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結果來看，擴大性根治術可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于《歐洲外科腫瘤學雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術能降低切緣陽性率，但患者術后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長期生存率差異無統(tǒng)計學意義口。相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但60二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值

對于局部進展期胰腺導管腺癌而言，術后局部復發(fā)仍是影響術后長期生存率的主要因素。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤腹膜后結締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結播散。目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值

對于局部進展期胰腺導管61日本學者通過研究75例胰腺侵襲性導管癌患者的術后病理切片發(fā)現(xiàn):存在胰周神經(jīng)叢浸潤的患者預后較差，而且受浸潤神經(jīng)與胰腺包膜距離的遠近也是影響患者術后生存率的獨立關鍵因素之一，距離>2．5mm的患者的預后更差。上述結果提示，胰腺癌周圍神經(jīng)組織的廓清對延長患者生存時間是非常必要的，尚待多中心前瞻性臨床研究證實。日本學者通過研究75例胰腺侵襲性導管癌患者的術后病理切片發(fā)現(xiàn)62三、血管切除和重建的價值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無法治療的地步。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間的手段，但血管切除重建的風險大，術中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。三、血管切除和重建的價值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者63膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖64三、血管切除和重建的價值

美國的Moliberg等對于胰周動脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中的地位與價值進行了分析，共納入26項高質(zhì)量的研究成果，發(fā)現(xiàn)胰周動脈聯(lián)合切除會顯著增加患者的圍手術期死亡率，并且術后l、3年生存率也顯著低于非動脈切除組。因此，可以由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師對胰周動脈已有轉移浸潤的患者進行手術切除，并且做好充分的術前準備和制定術后多學科治療、護理方案。三、血管切除和重建的價值

美國的Moliberg等對于胰周動65此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。對于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superiormesentericvein，SMV)浸潤的患者可以行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建的術式。2008年，德國一項研究對門靜脈或SMV浸潤的患者進行了靜脈切除及重建，結果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建的術后死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。此外，廈門大學附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切66目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復發(fā)和遠處轉移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學特性——神經(jīng)浸潤。國內(nèi)同時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除的根治性手術趨向于有更好的術后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術式，根治術的陽性切緣發(fā)生率更低。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。根據(jù)目前的文獻報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結轉移。目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結廓清術。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。五、手術切除入路的問題這種專門針對胰腺鉤突部位的操作平均時間為15min，避免了傳統(tǒng)胰腺鉤突處理的大切口與外科損傷。一項來自斯坦福大學附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值故區(qū)域實施手術后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結果來看，擴大性根治術可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。胰十二指腸切除手術方式五、手術切除入路的問題(3)雖然擴大淋巴結清掃不增加患者術中死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預后，故不應作為胰頭十二指腸切除術的常規(guī)步驟之一。⑤在區(qū)域中實施手術，不僅應安全的去除病灶，而且還要完善的恢復消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術患者的術后生存時間相比亦無明顯差異。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術應由富有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行，手術是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動脈的可行性更大，安全性更高。目前，許多研究結果顯示，根治性手術后無淋巴結轉移的胰腺癌患者67四、根治性腫瘤切除的術式

根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對RO切除特別強調(diào)(1)清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結締組織；(2)清除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)若腫瘤局部浸潤門靜脈和(或)SMV時，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進行血管重建。四、根治性腫瘤切除的術式

根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切68胰十二指腸切除手術方式一、適應癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺腹周圍癌已有遠處轉移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計不能耐受重大手術者。①壺腹周圍癌；②嚴重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。胰十二指腸切除手術方式一、適應癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺69二、胰十二指腸切除手術方式

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胰十二指腸切除術是一種復雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。二、胰十二指腸切除手術方式*胰十二指腸切除術是一702011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預后，故主動姑息性切除應予避免；(2)如切除范圍以外存在淋巴結轉移，應視為不可切除；(3)雖然擴大淋巴結清掃不增加患者術中死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預后，故不應作為胰頭十二指腸切除術的常規(guī)步驟之一。近期，國外學者提出新的根治術概念—改進式全切術(modifiedenblocresection)，該術式概念的提出是基于規(guī)范的解剖學與臨床病理學研究，是之前的根治性切除術的改進與提升。2011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫71五、手術切除入路的問題

目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結廓清術。術中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結、神經(jīng)纖維板整塊切除。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動脈周圍，形成縱橫交錯的腹膜后軟組織結構，神經(jīng)叢被徹底切除后，動脈將如骨骼樣地裸露出來。我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術入路，均取得一定的效果。五、手術切除入路的問題

目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭721．肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結及神經(jīng)結締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動脈，清掃13a、17a組淋巴結，肝固有動脈、脾動脈和胃左動脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結；1．肝門部入路73(3)在門靜脈一SMV左側分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結及鉤突一并切除；(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結腸系膜根部的淋巴結及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結及l(fā)5組大部分淋巴結，整塊切除標本。胰十二指腸切除熱點問題淺談培訓課件742．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術中非常重要的一環(huán)，順時針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側緣解剖出來，接著SMV也跟著從左側分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。2011年日本學者發(fā)表了一項關于從系膜根部血管的左后入路途徑的研究報告，該入路術式與傳統(tǒng)的入路術式(SMA最后才被解剖分離)比較，并沒有發(fā)生嚴重的術后并發(fā)癥，但前者3年生存率可達到52．8％口目。應用左后入路能夠簡化解剖位置，有助于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路753．經(jīng)胰腺鉤突入2010年，德國一項關于胰十二指腸部分切除術的研究報道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤的手術入路，即在分離第一空腸袢后馬上對鉤突進行處理，將離斷胰腺組織作為最后一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術式。3．經(jīng)胰腺鉤突入76六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國的一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術中保留胃幽門的影響，結果表明保留幽門的術式相比經(jīng)典的Whipple手術是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術與保留幽門的胰頭十二指腸切除術均已在全球成為胰頭癌的標準術式。國內(nèi)同時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除的根治性手術趨向于有更好的術后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術式，根治術的陽性切緣發(fā)生率更低。六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國的一項Meta分77六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國約翰霍普斯金醫(yī)學院與印第安納大學醫(yī)學院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的Whipple手術組1年與5年術后生存率分別為78％、25％，聯(lián)合胃體遠端切除的根治性手術組分別為76％、31％，兩組無論1年還是5年生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義。六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國約翰霍普斯金醫(yī)學78七、胰腺鉤突的處理

臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術的關鍵部位，有時發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術很難實施。七、胰腺鉤突的處理臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手79一項來自斯坦福大學附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征(1)鉤突部的胰腺癌患者更容易發(fā)生SMA的包繞和胰周神經(jīng)的浸潤；(2)膽總管與胰管擴張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；(3)若合并有胰頭其他部位的癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。一項來自斯坦福大學附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者80另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術切除的可能性。此外，即使術中達到了R0切除，鉤突部的胰腺癌患者往往相對于非鉤突部的胰腺癌患者更早發(fā)生局部復發(fā)。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更81國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腸吻合均采用簡化的捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術的改進報道，華中科技大學同濟