非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件

非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施

非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)StageatDiagnosisSurvival(非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療局部晚期非小細胞肺癌的放射治療非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(Gy)總治療時間（天）腫瘤BED(Gy)局部失敗率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED與局部失敗率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.早期非小細胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(早期非小細胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的重點研究的主要問題：1、3DRT，IMRT，SRT2、劑量和劑量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治療實施的精確性：對靶區(qū)運動的監(jiān)控早期非小細胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的早期NSCLC放射治療的研究方向應用3DCRT和立體定向放射治療技術↓精確定位、精確計劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓早期NSCLC放射治療的研究方向應用3DCRT和立體定向放射局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治療模式的變化局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBRT局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時放化療（CCRT）放射治療技術：3DRT，IMRT正常組織保護：放射性肺炎、放射性食管炎局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時放化療（CCRT肺癌放療的劑量效應Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy肺癌放療的劑量效應Fletcher:3DRT是實現肺部腫瘤高劑量放療的技術途徑3DRT是實現肺部腫瘤高劑量放療的技術途徑肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高劑量能夠提高局部控制率(prostate,headandneck)肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高3-DCRT的劑量遞增時間作者例數分期劑量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F3-DCRT的劑量遞增時間作者例數分期劑量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

RTOG3DRTTrialsRTOG9311:3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成為肺癌的標準放射治療技術3DRThasbeenestablishedasa3DRT的實施三維適形放療在肺癌放療中應用越來越廣泛，替代常規(guī)放療已成為趨勢，但因其是一種高精度的放療實施過程應有嚴格的流程和技術規(guī)范

3DRT的實施三維適形放療在肺癌放療中應用越來越廣泛，替代常實施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計劃評估實施及療效毒性評價臨床資料的完善實施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料影像學檢查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內超聲臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉過頂。國內水解塑料成形技術，真空袋成形技術和液體混合發(fā)泡成形技術，國外尚有丁字架及肺板等固定裝置，兩個原則：一是病人的舒適性好，二是體位重復性強。體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉CT模擬定位機掃描掃描層厚應＜5mm治療中心應在掃描時確定靜脈增強的使用可減少22-34%的GTV體積靜脈增強對治療計劃系統的運算沒有明顯影響CT模擬定位機掃描掃描層厚應＜5mm應用能夠獲得的所有臨床信息：影像學信息：胸片、CT、MRI、PET其他檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內超聲GTV應用能夠獲得的所有臨床信息：GTV肺內病變在肺窗中勾畫，縱隔病變則應在縱隔窗中勾畫肺窗窗寬1600，窗位－600、縱隔窗窗寬400，窗位20時CT所示病變大小與實際大小最為接近縱隔淋巴結勾畫應根據改良Naruke縱隔淋巴結分區(qū)圖，短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結轉移的標準GTV肺內病變在肺窗中勾畫，縱隔病變則應在縱隔窗中勾畫GTVGTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用CTV鱗腺微小浸潤1.48mm2.69mm5毫米邊界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24CTV鱗腺微小浸潤1.48mm2.69mm5毫米邊界91%8CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切緣干凈，這個標準也適用于放療。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切預防性縱隔淋巴結照射:YesorNo!CTV區(qū)域復發(fā)提高劑量正常組織耐受預防性縱隔淋巴結照射:CTV區(qū)域復發(fā)正常組織耐受CTVN1/N2/LRR相對危險危險因素N1/N2/LRR發(fā)生率％低危（32例）氣管鏡陰性，腫瘤1～2級15.6低中危（227例）氣管鏡陰性，腫瘤3～4級35.2中高危（22例）氣管鏡陽性，腫瘤≤3㎝41.7高危（44例）氣管鏡陽性，腫瘤＞3㎝68.2臨床ⅠⅡ期術后N1、N2和或局部、區(qū)域復發(fā)的危險分組Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130CTVN1/N2/LRR相對危險危險因素N1/N2/LRR發(fā)CTV臨床Ⅰ期病例術后病理淋巴結轉移率為20-25%CT縱隔淋巴結<1cm,假陰性：20-30%CTV臨床Ⅰ期病例臨床證據不支持縱隔預防性淋巴結照射。局部失敗是主要的失敗原因化療對亞臨床病變療效的提高ENI使得靶區(qū)增大，阻礙劑量提高淋巴結區(qū)的incidentalirradiation臨床結果支持：區(qū)域淋巴結復發(fā)率10%CTV臨床證據不支持縱隔預防性淋巴結照射。CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預防性淋巴結照射CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預防性淋巴結照射CTV在以下情況下實施特定區(qū)域的預防性照射：

對于右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結受侵，隆突下淋巴結包入CTV.；對于左上葉病變，如果縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結受侵，主肺動脈窗的淋巴結包入CTV。如果隆突下淋巴結或者縱隔淋巴結受侵，同側肺門應包入CTV。CTV在以下情況下實施特定區(qū)域的預防性照射：CTV這是ICRU62號報告針對運動問題特別提出的一個概念，指由于運動而致的CTV體積和形狀變化的范圍。ITV這是ICRU62號報告針對運動問題特別提出的一個概念，指由在普通模擬定位機上測量運動的范圍慢速CT合成“運動GTV”，此基礎上勾畫出的CTV即為ITV普通CT多次掃描后進行圖像融合也可以獲得近似的效果，快速螺旋定位CT六次掃描后圖像融合所獲的“運動GTV”相似且重復性很強通過四維CT獲取ITVITV在普通模擬定位機上測量運動的范圍ITVPTV=ITV(CTV+器官運動)+擺位誤差腫瘤的運動的確定需要個體化擺位誤差的確定：各治療中心誤差水平離線校正在線校正應在ITV的基礎上形成PTV，由于運動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差應給ITV加上3-5mm的誤差范圍，另外再加上擺位誤差就形成PTV，也就是最終的照射靶區(qū)。PTVPTV=ITV(CTV+器官運動)+擺位誤差PTV原發(fā)灶呼吸運動器官運動包括呼吸運動及心血管搏動運動，前者是主要原因。既往研究顯示呼吸運動沒有規(guī)律，不同病人呼吸運動是不一樣的，而同一病人不同呼吸之間也會變異。有關原發(fā)灶呼吸運動的研究已很多，總的來說：頭腳方向的腫瘤位移大于前后及側方位移，下葉大于上葉原發(fā)灶呼吸運動器官運動包括呼吸運動及心血管搏動運動，前者是主主動呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸門控：Gating網罩固定如何減小呼吸運動對靶區(qū)的影響？主動呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸擺位誤差擺位誤差受機器設備、人員訓練、質控狀況等多種因素影響各個治療中心應測出各自的誤差值擺位誤差擺位誤差受機器設備、人員訓練、質控狀況等多種因素影響非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件隨機誤差（標準差）系統誤差（均數）側方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平轉動r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的擺位誤差隨機誤差系統誤差側方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)Set-updeviationsIJROBP1999,43治療計劃的評價DVH劑量分布治療計劃的評價DVH治療計劃的評價包括對靶區(qū)劑量的評估及風險器官劑量的評估兩個方面，劑量體積直方圖(DVH圖)是基本工具，治療計劃的評價包括對靶區(qū)劑量的評估及風險器官劑量的評估兩個方但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀看等劑量曲線在各個層面的分布及BEV來評價一個治療計劃。治療計劃的評價但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀對于靶區(qū)應盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點分布要求95%的PTV達到處方劑量，劑量均勻度95-107%以內臨床工作中因腫瘤的體積或位置等原因有時很難兼顧，臨床醫(yī)師須根據經驗決定取舍治療計劃的評估對于靶區(qū)應盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點分布治療風險器官的評估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風險器官。

已有的一系列研究顯示V20、V30及平均肺劑量（MLD）等DVH參數與放射性肺炎的發(fā)生明顯相關。而同步放化療與序貫放化療相比相同的V20意味著更高的放射性肺炎發(fā)生機率。風險器官的評估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風險器官。已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食管接受劑量≥45Gy的長度＞9.5cm、體重指數低及V50高等是重度放射性食管炎的高危因素。脊髓劑量不應當超過45Gy，大分割照射時脊髓劑量上限應為40Gy。有關心臟毒性研究還缺乏足夠的數據。風險器官的評估已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食劑量體積的一些規(guī)定單純放療同步放化療同步放化療＋手術脊髓45Gy45Gy45Gy肺20Gy（＜35%）20Gy（＜30%）10Gy（＜40%）15Gy（＜30%）20Gy（＜20%）心臟40Gy（＜100%）50Gy(＜50%)未知未知食管60Gy（＜50%）55Gy（＜50%）未知劑量體積的一些規(guī)定單純放療同步放化療同步放化療＋手術脊髓45適形放療的實施三維適形放療的實施應有可靠的質控手段，電子射野影像系統（EPID)可以用作在線和離線校正，可以有效地減少系統誤差，從而更準確地實施三維適形放療。而在線校正和離線校正相比對人員要求較高且顯著延長了治療時間。適形放療的實施三維適形放療的實施應有可靠的質控手段，電子射野離線校正離線校正是在數字重建影像（DRR)和EPID所攝圖像之間進行擬合（match）的過程。在圖像比較的過程中，前后位重復性最高的參考標記是胸壁和氣管，側位方向上則為椎體和胸骨。離線校正離線校正是在數字重建影像（DRR)和EPID所攝圖像離線校正Hans

c,IJROBP2001,49:857-868離線校正Hansc,IJROBP2001,49:857-8療效與毒性評估療效評估應采用RECIST標準毒性評估則應采用CTC3.0標準RTOG和SOMA-LENT分級系統仍有其臨床應用價值。療效與毒性評估療效評估應采用RECIST標準小結3DCRT物理確定性評價手段：Maths生物不確定性評價手段：Mechnism臨床很不確定性評價：循證醫(yī)學？小結3DCRT物理生物臨床？小結3DCRT是一種高精度放射治療，出現時間短，進展快，經驗不足不同治療中心之間肺癌3DCRT的實施標準及流程有差別根據國內現有的設備和人員狀況制定合理的肺癌3DCRT實施規(guī)范注重資料積累和經驗總結小結3DCRT是一種高精度放射治療，出現時間短，進展快，經驗謝謝！謝謝！后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內容直接刪除就行主要經營：網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經營：網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網一站式需求致力于數據挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施

非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000LungcancerstagedistributionStageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)StageatDiagnosisSurvival(非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療局部晚期非小細胞肺癌的放射治療非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(Gy)總治療時間（天）腫瘤BED(Gy)局部失敗率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)BED與局部失敗率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.早期非小細胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(早期非小細胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的重點研究的主要問題：1、3DRT，IMRT，SRT2、劑量和劑量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治療實施的精確性：對靶區(qū)運動的監(jiān)控早期非小細胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的早期NSCLC放射治療的研究方向應用3DCRT和立體定向放射治療技術↓精確定位、精確計劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓早期NSCLC放射治療的研究方向應用3DCRT和立體定向放射局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治療模式的變化局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBRT局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時放化療（CCRT）放射治療技術：3DRT，IMRT正常組織保護：放射性肺炎、放射性食管炎局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時放化療（CCRT肺癌放療的劑量效應Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy肺癌放療的劑量效應Fletcher:3DRT是實現肺部腫瘤高劑量放療的技術途徑3DRT是實現肺部腫瘤高劑量放療的技術途徑肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高劑量能夠提高局部控制率(prostate,headandneck)肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高3-DCRT的劑量遞增時間作者例數分期劑量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F3-DCRT的劑量遞增時間作者例數分期劑量1995ArmstRTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

RTOG3DRTTrialsRTOG9311:3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成為肺癌的標準放射治療技術3DRThasbeenestablishedasa3DRT的實施三維適形放療在肺癌放療中應用越來越廣泛，替代常規(guī)放療已成為趨勢，但因其是一種高精度的放療實施過程應有嚴格的流程和技術規(guī)范

3DRT的實施三維適形放療在肺癌放療中應用越來越廣泛，替代常實施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計劃評估實施及療效毒性評價臨床資料的完善實施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料影像學檢查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內超聲臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉過頂。國內水解塑料成形技術，真空袋成形技術和液體混合發(fā)泡成形技術，國外尚有丁字架及肺板等固定裝置，兩個原則：一是病人的舒適性好，二是體位重復性強。體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉CT模擬定位機掃描掃描層厚應＜5mm治療中心應在掃描時確定靜脈增強的使用可減少22-34%的GTV體積靜脈增強對治療計劃系統的運算沒有明顯影響CT模擬定位機掃描掃描層厚應＜5mm應用能夠獲得的所有臨床信息：影像學信息：胸片、CT、MRI、PET其他檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內超聲GTV應用能夠獲得的所有臨床信息：GTV肺內病變在肺窗中勾畫，縱隔病變則應在縱隔窗中勾畫肺窗窗寬1600，窗位－600、縱隔窗窗寬400，窗位20時CT所示病變大小與實際大小最為接近縱隔淋巴結勾畫應根據改良Naruke縱隔淋巴結分區(qū)圖，短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結轉移的標準GTV肺內病變在肺窗中勾畫，縱隔病變則應在縱隔窗中勾畫GTVGTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用CTV鱗腺微小浸潤1.48mm2.69mm5毫米邊界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24CTV鱗腺微小浸潤1.48mm2.69mm5毫米邊界91%8CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切緣干凈，這個標準也適用于放療。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切預防性縱隔淋巴結照射:YesorNo!CTV區(qū)域復發(fā)提高劑量正常組織耐受預防性縱隔淋巴結照射:CTV區(qū)域復發(fā)正常組織耐受CTVN1/N2/LRR相對危險危險因素N1/N2/LRR發(fā)生率％低危（32例）氣管鏡陰性，腫瘤1～2級15.6低中危（227例）氣管鏡陰性，腫瘤3～4級35.2中高危（22例）氣管鏡陽性，腫瘤≤3㎝41.7高危（44例）氣管鏡陽性，腫瘤＞3㎝68.2臨床ⅠⅡ期術后N1、N2和或局部、區(qū)域復發(fā)的危險分組Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130CTVN1/N2/LRR相對危險危險因素N1/N2/LRR發(fā)CTV臨床Ⅰ期病例術后病理淋巴結轉移率為20-25%CT縱隔淋巴結<1cm,假陰性：20-30%CTV臨床Ⅰ期病例臨床證據不支持縱隔預防性淋巴結照射。局部失敗是主要的失敗原因化療對亞臨床病變療效的提高ENI使得靶區(qū)增大，阻礙劑量提高淋巴結區(qū)的incidentalirradiation臨床結果支持：區(qū)域淋巴結復發(fā)率10%CTV臨床證據不支持縱隔預防性淋巴結照射。CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預防性淋巴結照射CTV目前臨床上普遍接受不做縱隔預防性淋巴結照射CTV在以下情況下實施特定區(qū)域的預防性照射：

對于右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結受侵，隆突下淋巴結包入CTV.；對于左上葉病變，如果縱隔淋巴結包括隆突下淋巴結受侵，主肺動脈窗的淋巴結包入CTV。如果隆突下淋巴結或者縱隔淋巴結受侵，同側肺門應包入CTV。CTV在以下情況下實施特定區(qū)域的預防性照射：CTV這是ICRU62號報告針對運動問題特別提出的一個概念，指由于運動而致的CTV體積和形狀變化的范圍。ITV這是ICRU62號報告針對運動問題特別提出的一個概念，指由在普通模擬定位機上測量運動的范圍慢速CT合成“運動GTV”，此基礎上勾畫出的CTV即為ITV普通CT多次掃描后進行圖像融合也可以獲得近似的效果，快速螺旋定位CT六次掃描后圖像融合所獲的“運動GTV”相似且重復性很強通過四維CT獲取ITVITV在普通模擬定位機上測量運動的范圍ITVPTV=ITV(CTV+器官運動)+擺位誤差腫瘤的運動的確定需要個體化擺位誤差的確定：各治療中心誤差水平離線校正在線校正應在ITV的基礎上形成PTV，由于運動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差應給ITV加上3-5mm的誤差范圍，另外再加上擺位誤差就形成PTV，也就是最終的照射靶區(qū)。PTVPTV=ITV(CTV+器官運動)+擺位誤差PTV原發(fā)灶呼吸運動器官運動包括呼吸運動及心血管搏動運動，前者是主要原因。既往研究顯示呼吸運動沒有規(guī)律，不同病人呼吸運動是不一樣的，而同一病人不同呼吸之間也會變異。有關原發(fā)灶呼吸運動的研究已很多，總的來說：頭腳方向的腫瘤位移大于前后及側方位移，下葉大于上葉原發(fā)灶呼吸運動器官運動包括呼吸運動及心血管搏動運動，前者是主主動呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸門控：Gating網罩固定如何減小呼吸運動對靶區(qū)的影響？主動呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸擺位誤差擺位誤差受機器設備、人員訓練、質控狀況等多種因素影響各個治療中心應測出各自的誤差值擺位誤差擺位誤差受機器設備、人員訓練、質控狀況等多種因素影響非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施課件隨機誤差（標準差）系統誤差（均數）側方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平轉動r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的擺位誤差隨機誤差系統誤差側方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)Set-updeviationsIJROBP1999,43治療計劃的評價DVH劑量分布治療計劃的評價DVH治療計劃的評價包括對靶區(qū)劑量的評估及風險器官劑量的評估兩個方面，劑量體積直方圖(DVH圖)是基本工具，治療計劃的評價包括對靶區(qū)劑量的評估及風險器官劑量的評估兩個方但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀看等劑量曲線在各個層面的分布及BEV來評價一個治療計劃。治療計劃的評價但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀對于靶區(qū)應盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點分布要求95%的PTV達到處方劑量，劑量均勻度95-107%以內臨床工作中因腫瘤的體積或位置等原因有時很難兼顧，臨床醫(yī)師須根據經驗決定取舍治療計劃的評估對于靶區(qū)應盡可能的提高劑量并兼顧其劑量